Ranolazina: qué es, para qué sirve, dosis de 375, 500 y 750 mg, mecanismo de acción e interacciones (2026)

Q: ¿Para qué sirve la ranolazina de 500 mg? ¿Qué diferencia hay con la de 375 y la de 750 mg?

Las tres son comprimidos de liberación prolongada del mismo principio activo, con la misma indicación, la angina estable; sólo cambia la dosis. La de 375 mg es la de inicio, cada 12 horas durante 2-4 semanas. La de 500 mg es la dosis a la que la ficha técnica pide subir después, y una de las dos a las que se baja si aparecen mareos, náuseas o vómitos con una dosis mayor. La de 750 mg cada 12 horas es la dosis máxima recomendada, a la que se llega según la respuesta. En CIMA constan 37 presentaciones comercializadas de las tres dosis, 24 de ellas genéricas (10 de octubre de 2026).

Q: ¿Cuál es la dosis de ranolazina y cómo se toma?

Según la ficha técnica, 375 mg cada 12 horas al empezar; a las 2-4 semanas, 500 mg cada 12 horas; y, según la respuesta, hasta 750 mg cada 12 horas, la dosis máxima recomendada. Si aparecen mareos, náuseas o vómitos, se baja a 500 o 375 mg cada 12 horas, y si no ceden, se suspende. Los comprimidos se tragan enteros, sin machacarlos, romperlos ni masticarlos, con o sin alimentos, porque la comida no modifica la absorción; el estado estacionario se alcanza en unos 3 días. La subida debe ser más prudente, y puede hacer falta una dosis más baja, con inhibidores moderados del CYP3A4 o de la glicoproteína P, en la insuficiencia renal leve o moderada, en la hepática leve, en los adultos mayores, con peso de 60 kg o menos y en la insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA. Los grandes estudios usaron sobre todo 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la máxima autorizada en Europa.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción de la ranolazina?

Según la ficha técnica, el mecanismo de acción es prácticamente desconocido y el efecto antianginoso podría deberse a la inhibición de la corriente tardía de sodio (INa,L), la pequeña entrada de sodio que persiste durante la meseta del potencial de acción y que aumenta en la isquemia, la hipoxia y la insuficiencia cardiaca. Al reducirla disminuye la sobrecarga de sodio intracelular y, con ella, la entrada de calcio por el intercambiador sodio-calcio: la célula isquémica acumula menos calcio, mejora su relajación diastólica y genera menos tensión parietal. La ficha técnica recoge además que bloquea la corriente de potasio IKr, lo que explica que alargue el QTc. A diferencia de los betabloqueantes, los calcioantagonistas y los nitratos, apenas modifica la frecuencia cardiaca y la presión arterial: en el estudio MARISA sus efectos hemodinámicos fueron despreciables y en el estudio ERICA no se observaron cambios. En los primeros estudios se atribuía su efecto a una inhibición parcial de la oxidación de los ácidos grasos.

Q: ¿En qué se diferencia la ranolazina de los betabloqueantes, los calcioantagonistas y la ivabradina?

En el mecanismo y en el efecto hemodinámico. Los betabloqueantes, los calcioantagonistas y la ivabradina reducen el consumo de oxígeno bajando la frecuencia cardiaca, la contractilidad o la poscarga; la ranolazina actúa en el cardiomiocito isquémico y apenas cambia la frecuencia ni la presión arterial, por lo que puede añadirse cuando la bradicardia o una presión arterial baja impiden subir los otros. Aun así, la ficha técnica recoge la hipotensión como reacción adversa poco frecuente, más habitual a partir de los 75 años (5 % frente a 1 % en los más jóvenes, corregido por placebo) y con peso de 60 kg o menos. En la guía ESC 2024, el betabloqueante y el calcioantagonista son el tratamiento inicial (clase I, nivel B); la ranolazina, un añadido de clase IIa, nivel B; y la ivabradina sólo se considera con FEVI inferior al 40 %. Con el metoprolol hay además una interacción: la ranolazina a 750 mg cada 12 horas multiplicó por 1,8 sus concentraciones.

Q: ¿Qué efectos secundarios tiene la ranolazina?

Según la ficha técnica, suelen ser leves o moderados y aparecer en las 2 primeras semanas. Son frecuentes (1-10 %) el mareo, la cefalea, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y la astenia; poco frecuentes, entre otros, la anorexia, la ansiedad, el insomnio, la confusión, las alucinaciones, el síncope, los temblores, la visión borrosa, la diplopía, el vértigo, los acúfenos, los sofocos, la hipotensión, la disnea, el dolor abdominal, la sequedad de boca, el prurito, el edema periférico, el aumento de la creatinina y la prolongación del QTc; y raras, la hiponatremia, la hipotensión ortostática, la pancreatitis, el angioedema y la insuficiencia renal aguda. Son más frecuentes a partir de los 75 años, en la insuficiencia renal y con peso de 60 kg o menos: en este último grupo, las náuseas llegaron al 14 % frente al 2 % con más peso (corregido por placebo). En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, se notificaron más insuficiencia cardiaca (2,2 % frente a 1,0 %) y más accidentes isquémicos transitorios (1,0 % frente a 0,2 %) que con placebo, con una incidencia de ictus similar (1,7 % frente a 1,5 %). En la sobredosis, según la ficha técnica (apartado 4.9), aumentan los mareos, las náuseas y los vómitos, y pueden aparecer diplopía, letargia y síncope; se vigila al paciente con tratamiento sintomático y de soporte, la hemodiálisis no la elimina por completo y se han notificado sobredosis intencionadas mortales.

Q: ¿La ranolazina alarga el QT?

Sí, de forma dependiente de la dosis: bloquea la corriente IKr y, según la ficha técnica, alarga el QTc unos 2,4 ms por cada 1000 ng/mL de concentración, entre 2 y 7 ms en el rango de concentraciones de 500-1000 mg cada 12 horas; en la insuficiencia hepática moderada el alargamiento fue mayor. La ficha técnica pide prudencia en el síndrome de QT largo congénito o familiar, en la prolongación adquirida conocida del QT y con otros fármacos que alargan el QTc (algunos antihistamínicos, la quinidina, la disopiramida, la procainamida, la eritromicina y los antidepresivos tricíclicos), y contraindica los antiarrítmicos de clase Ia y III distintos de la amiodarona. En el estudio MERLIN-TIMI 36, la prolongación del QTc obligó a reducir la dosis intravenosa en el 0,9 % de los pacientes frente al 0,3 % con placebo, y las arritmias sintomáticas documentadas no difirieron (3,0 % frente a 3,1 %). La ficha técnica consultada no fija un calendario de electrocardiogramas (EKG).

Q: ¿Qué contraindicaciones tiene la ranolazina? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

Según la ficha técnica está contraindicada en la hipersensibilidad, en la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min), en la insuficiencia hepática moderada o grave, con los inhibidores potentes del CYP3A4 —itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina, telitromicina y nefazodona— y con los antiarrítmicos de clase Ia, como la quinidina, o de clase III, como la dofetilida o el sotalol, distintos de la amiodarona. Tampoco debe usarse con inductores del CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, hipérico), con los que pierde eficacia. En el embarazo hay pocos datos y los estudios en animales mostraron toxicidad embrionaria: no debería utilizarse salvo que sea claramente necesaria. En la lactancia no debe utilizarse, porque en ratas pasa a la leche y no puede excluirse un riesgo para el lactante.

Q: ¿Qué interacciones tiene la ranolazina?

Muchas, en los dos sentidos. Sus concentraciones aumentan con los inhibidores del CYP3A4: el ketoconazol multiplicó su exposición por 3,0-3,9, los inhibidores potentes están contraindicados y la ficha técnica cuenta el zumo de pomelo entre ellos; el diltiazem la multiplica por 1,5-2,4 y el verapamilo por 2,2, y con los inhibidores moderados del CYP3A4 y con los de la glicoproteína P se pide un ajuste cuidadoso, que puede obligar a reducir la dosis. La rifampicina reduce su concentración un 95 %. A la vez, la ranolazina aumenta la exposición de otros fármacos: la simvastatina (el doble; máximo 20 mg al día con cualquier dosis de ranolazina, por casos de rabdomiólisis), la atorvastatina (Cmáx 1,4 veces y AUC 1,3 veces; considerar limitar su dosis) y la lovastatina; la digoxina (1,5 veces; medir la digoxinemia al iniciar y al terminar la ranolazina); el tacrolimús, la ciclosporina, el sirolimús y el everolimús (vigilar sus niveles); el metoprolol (1,8 veces) y otros sustratos del CYP2D6, como la propafenona, la flecainida, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos; y la metformina (1,4 veces con 500 mg y 1,8 veces con 1000 mg cada 12 horas de ranolazina). Con los sustratos del CYP2B6 (bupropión, efavirenz, ciclofosfamida) se recomienda prudencia. Los inhibidores del CYP2D6 también la aumentan: la paroxetina multiplicó por 1,2 su concentración con 1000 mg cada 12 horas, sin necesidad de ajustar la dosis según la ficha técnica, que estima un aumento de alrededor del 62 % con 500 mg cada 12 horas.

Q: ¿Se puede tomar ranolazina con insuficiencia renal o hepática, o en los adultos mayores?

En la insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina de 30-80 mL/min se puede usar con un ajuste cuidadoso de la dosis; por debajo de 30 mL/min está contraindicada. La exposición es en promedio de 1,7 a 2 veces mayor en la insuficiencia renal leve, moderada y grave, la de un metabolito activo se multiplica por 5 en la grave y el efecto de la diálisis no se ha evaluado. La ficha técnica no fija un tope de dosis para cada tramo de función renal, pero pide controlarla a intervalos regulares, porque disminuye con la edad; la ranolazina puede subir un poco la creatinina sérica sin cambiar el filtrado glomerular, porque inhibe su secreción tubular. En la insuficiencia hepática leve se ajusta con cuidado; en la moderada o grave está contraindicada (en la moderada, la exposición aumentó 1,8 veces y el QT se alargó más). En los adultos mayores la exposición aumenta por la pérdida de función renal y los efectos adversos son más frecuentes, así que la subida de dosis se hace con prudencia. En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la autorizada, los pacientes de 75 años o más tuvieron más eventos cardiovasculares mayores con ranolazina que con placebo (17,0 % frente a 11,3 %) y una mortalidad total numéricamente mayor (9,2 % frente a 5,1 %; p=0,074), según la ficha técnica.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización octubre 2026

La ranolazina es un antianginoso que inhibe la corriente tardía de sodio (INa,L) del cardiomiocito: reduce la sobrecarga de sodio y de calcio de la célula isquémica y apenas modifica la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Su ficha técnica la autoriza en adultos como terapia complementaria para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable cuando los antianginosos de primera línea, como los betabloqueantes y los calcioantagonistas, no se toleran o no controlan los síntomas. Se empieza con 375 mg cada 12 horas, a las 2-4 semanas se sube a 500 mg cada 12 horas y, según la respuesta, hasta un máximo de 750 mg cada 12 horas; los comprimidos de liberación prolongada se tragan enteros, con o sin comida. Está contraindicada con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, en la insuficiencia hepática moderada o grave, con los inhibidores potentes del CYP3A4 y con los antiarrítmicos de clase Ia o III distintos de la amiodarona; alarga el QTc de forma dependiente de la dosis y aumenta la exposición a la simvastatina, la digoxina y la metformina. Esta ficha reúne la dosis, los ajustes, las interacciones, el QT, lo que mostraron los estudios y lo que dicen las guías en 2026.

Ranolazina: qué es, para qué sirve, dosis de 375, 500 y 750 mg, mecanismo de acción e interacciones (2026)

📌 Ranolazina de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): terapia complementaria para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable en adultos que no toleran o no se controlan con los antianginosos de primera línea (como betabloqueantes y/o calcioantagonistas). No está autorizada en monoterapia ni indicada para aliviar la crisis de angina, que se trata con nitratos de acción corta (guía ESC 2024, clase I, nivel B).
Presentaciones: comprimidos de liberación prolongada de 375, 500 y 750 mg. En CIMA constan 53 presentaciones autorizadas y 37 comercializadas, 24 de ellas genéricas (10 de octubre de 2026).
Dosis: 375 mg cada 12 horas; a las 2-4 semanas, 500 mg cada 12 horas; según la respuesta, hasta 750 mg cada 12 horas, la dosis máxima recomendada. Con mareos, náuseas o vómitos se baja a 500 o 375 mg cada 12 horas, y si no ceden, se suspende.
Cómo se toma: los comprimidos se tragan enteros, sin machacarlos, romperlos ni masticarlos, con o sin alimentos. El estado estacionario se alcanza en unos 3 días.
Ajuste cuidadoso de la dosis (ficha técnica): con inhibidores moderados del CYP3A4 (diltiazem, fluconazol, eritromicina) o de la glicoproteína P (verapamilo, ciclosporina); insuficiencia renal con aclaramiento de 30-80 mL/min; insuficiencia hepática leve; edad avanzada; peso de 60 kg o menos; insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA. Si se suman varios factores, vigilar los efectos adversos y bajar la dosis o suspender; el riesgo es mayor en los metabolizadores lentos del CYP2D6.
Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad; aclaramiento de creatinina <30 mL/min; insuficiencia hepática moderada o grave; inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina, telitromicina, nefazodona); antiarrítmicos de clase Ia (quinidina) o III (dofetilida, sotalol) distintos de la amiodarona.
Interacciones que obligan a actuar: simvastatina, máximo 20 mg al día; digoxina (concentraciones 1,5 veces mayores: medir la digoxinemia al iniciar y al terminar la ranolazina); tacrolimús, ciclosporina, sirolimús y everolimús (vigilar sus niveles); metoprolol (1,8 veces) y otros sustratos del CYP2D6; metformina (1,4-1,8 veces); inductores del CYP3A4, como la rifampicina (−95 %), con los que no se debe usar.
QT: alarga el QTc de 2 a 7 ms en el rango de concentraciones de 500-1000 mg cada 12 horas; prudencia en el QT largo congénito o adquirido y con otros fármacos que alargan el QTc.
Vigilancia: función renal a intervalos regulares; la creatinina puede subir algo sin cambios en el filtrado glomerular, porque la ranolazina inhibe su secreción tubular. Los efectos adversos son más frecuentes a partir de los 75 años, con bajo peso y en la insuficiencia renal. En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, los pacientes de 75 años o más tuvieron más eventos cardiovasculares mayores con ranolazina que con placebo (17,0 % frente a 11,3 %; ficha técnica, apartado 5.1).
Embarazo y lactancia: en el embarazo, sólo si es claramente necesaria; en la lactancia no debe utilizarse (ficha técnica, apartado 4.6).
Guías: ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase IIa con nivel de evidencia B, como añadido o como tratamiento inicial en casos seleccionados; ESC 2023 de miocardiopatías, clase IIb, nivel C, en la angina de la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva; la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no la recoge. Detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa

La ranolazina es una piperazina de formulación retardada aprobada en Europa como terapia complementaria en la angina estable crónica. Pertenece a un grupo farmacológico sin análogos en cardiología clínica: los inhibidores de la corriente tardía de sodio (INa,L). A diferencia de betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos, no actúa sobre la frecuencia cardiaca, la contractilidad ni el tono vascular. En su lugar, interfiere en un proceso eléctrico íntimo del cardiomiocito isquémico: la prolongación patológica de la apertura de los canales de sodio durante la fase de meseta del potencial de acción. El resultado es una célula con menos sodio y menos calcio intracelulares, que se relaja mejor y consume menos energía sin que el corazón tenga que latir más despacio ni la presión arterial descender.

Esta singularidad mecanística se traduce en cuatro beneficios clínicos documentados. En el programa CARISA, las dosis de 750 y 1000 mg/12h aumentaron significativamente la tolerancia al ejercicio, redujeron los episodios de angina en aproximadamente uno por semana y disminuyeron el consumo de nitroglicerina de rescate en comparación con placebo, todo ello añadido a betabloqueantes o calcioantagonistas a dosis estándar. En ERICA, incorporada a amlodipino a dosis máxima (10 mg/día), consiguió reducir de forma significativa la frecuencia de ataques anginosos (p=0,028) y el uso de nitroglicerina (p=0,014). En el gran estudio MERLIN-TIMI 36, aunque no alcanzó el objetivo principal en la población total de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, demostró una reducción significativa de la isquemia recurrente. Y en el subanálisis de angina previa, el beneficio fue sólido: reducción del evento combinado (hazard ratio 0,86; IC95% 0,75-0,97; p=0,017). Como efecto añadido no hemodinámico, reduce modestamente la hemoglobina glucosilada en pacientes diabéticos, un beneficio metabólico confirmado en varios ensayos.

Si ya prescribes ranolazina, lo que sigue te ayudará a identificar los perfiles de paciente donde el beneficio es mayor, a manejar las interacciones más relevantes y a interpretar correctamente lo que los ensayos demuestran y lo que no. Si todavía no la usas, la evidencia del Bloque II probablemente cambie esa situación, especialmente cuando leas sobre el paciente con angina y frecuencia cardiaca baja.

Ficha de la molécula · Ranolazina

Grupo farmacológico

Inhibidor selectivo de la corriente tardía de sodio (INa,L). Antianginoso sin efecto hemodinámico primario.

Mecanismo de acción

Bloquea INa,L → reduce [Na⁺]i → disminuye intercambio Na⁺/Ca²⁺ inverso → reduce [Ca²⁺]i → mejora relajación diastólica y consumo de O₂.

Vía de administración

Oral. Comprimidos de liberación prolongada de 375, 500 y 750 mg. No masticar ni fraccionar.

Dosis de inicio y máxima

Inicio: 375 mg/12h. Escalada a 500 mg/12h (2-4 sem). Máximo: 750 mg/12h. Sin ajuste por comidas.

Indicaciones aprobadas

Angina de pecho estable crónica como terapia complementaria en adultos intolerantes o insuficientemente controlados con antianginosos de primera línea.

Estudios clave

MARISA (monoterapia) · CARISA (combinación) · ERICA (añadida a amlodipino) · MERLIN-TIMI 36 (SCA-SEST) · RIVER-PCI (revascularización incompleta)

2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal

La indicación aprobada por la EMA y recogida en la ficha técnica española es única: terapia complementaria para el tratamiento sintomático de adultos con angina de pecho estable que sean intolerantes o que no se controlen adecuadamente con las terapias antianginosas de primera línea, entendidas estas como betabloqueantes y/o calcioantagonistas.

Las guías ESC 2024 sobre síndromes coronarios crónicos mantienen la clase que la ranolazina tenía en las guías de 2019: clase IIa con nivel de evidencia B. En 2019 figuraba como segunda línea junto a la ivabradina, el nicorandil y la trimetazidina; en 2024 comparte recomendación con los nitratos de acción prolongada, como tratamiento añadido cuando el control de los síntomas con betabloqueantes y/o calcioantagonistas es insuficiente, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados: intolerancia o contraindicación a betabloqueantes y/o calcioantagonistas, y angina microvascular. El nicorandil y la trimetazidina pasan a la clase IIb, nivel B, y la ivabradina se considera sólo con FEVI inferior al 40 % (clase IIa, nivel B). La figura 9 de la guía, de combinaciones de antianginosos, da como posible su combinación con cada uno de los otros seis grupos y la marca como indicada, salvo contraindicación concreta, en la enfermedad coronaria obstructiva y en la disfunción microvascular.

Perfil clínico	Razón principal para ranolazina	Fuente
Angina con FC baja (≤60 lpm)	No disminuye la FC; permite añadir antianginosis sin riesgo de bradicardia. La ivabradina está contraindicada en este escenario.	CARISA, MERLIN-TIMI 36
Angina con hipotensión o PA límite	Apenas modifica la presión arterial en los estudios (MARISA, ERICA), pero la ficha técnica recoge la hipotensión como reacción adversa poco frecuente, más habitual a partir de los 75 años (5 % frente a 1 %) y con peso de 60 kg o menos (4 % frente a 2 %).	MARISA, CARISA
Angina + diabetes tipo 2	Doble beneficio: antianginal y reducción modesta de HbA1c (0,4-0,7 % frente a placebo según estudio y dosis).	CARISA subanálisis diabético, RIVER-PCI DM substudy
Angina que persiste tras una ICP	En el subgrupo con angina previa del estudio MERLIN-TIMI 36, la isquemia recurrente bajó tanto en quienes recibieron una ICP en los 30 días siguientes al síndrome coronario agudo (HR 0,69) como en quienes no (HR 0,81). En el estudio RIVER-PCI, añadida de forma sistemática tras una revascularización incompleta, no redujo las revascularizaciones ni los ingresos por isquemia.	MERLIN-TIMI 36, angina previa con y sin ICP (Gutierrez 2015); RIVER-PCI
Angina con EPOC o asma	No tiene contraindicación respiratoria, y en los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias las reacciones adversas no aumentaron de forma relevante; la disnea y la tos son reacciones adversas poco frecuentes.	Ficha técnica (apartados 4.3 y 4.8)
Angina microvascular / INOCA	La guía ESC 2024 la incluye entre los fármacos de inicio en la angina microvascular (clase IIa, nivel B). Resultados dispares: en un metaanálisis de 8 ensayos pequeños aumentó la reserva de flujo coronario; en el estudio RWISE no mejoraron en conjunto la angina, la reserva de perfusión ni el llenado diastólico (sí con reserva de flujo coronario <2,5), y en el estudio piloto MARINA no mejoraron la angina ni la función microvascular.	ESC 2024; metaanálisis de Ling 2024; estudios RWISE y MARINA

⚕️ Perla clínica — el paciente arquetípico de ranolazina

Imagina al paciente de 72 años con cardiopatía isquémica crónica, en ritmo sinusal a 55 lpm, presión arterial de 110/70 mmHg, angina de esfuerzo dos veces por semana a pesar de bisoprolol 5 mg y amlodipino 10 mg. No puedes subir más el betabloqueante (bradicardia), la ivabradina está contraindicada con esa frecuencia cardiaca, y los nitratos de acción prolongada le producen cefalea. La ranolazina es una opción: empieza con 375 mg/12h y sube a 500 mg/12h a las 2-4 semanas. Apenas modifica la FC y la PA, pero la ficha técnica recoge la hipotensión como reacción adversa poco frecuente, más habitual a partir de los 75 años.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Angina estable (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos). Los nitratos de acción corta se recomiendan para el alivio inmediato de la angina (clase I, nivel B) y, en la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial con betabloqueante o calcioantagonista, o con los dos (clase I, nivel B). Si los síntomas no se controlan con uno de ellos, debe considerarse la combinación de betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico (clase IIa, nivel B). Los nitratos de acción prolongada o la ranolazina deben considerarse como tratamiento añadido cuando el control con betabloqueante o calcioantagonista es insuficiente, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados (clase IIa, nivel B); la nota de la tabla menciona la ranolazina para la intolerancia o contraindicación a betabloqueantes o calcioantagonistas y para la angina microvascular. El nicorandil y la trimetazidina quedan en clase IIb, nivel B. La ivabradina se considera sólo con FEVI inferior al 40 % (clase IIa, nivel B) y no se recomienda como añadido con FEVI superior al 40 % y sin insuficiencia cardiaca (clase III, nivel B). La clase de la ranolazina es la misma que en la guía de 2019, que la situaba en clase IIa, nivel B, como segunda línea (tabla 4 de la guía de 2024, de recomendaciones revisadas). El recorrido por perfil de paciente está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.

Angina microvascular y angina vasoespástica (guía ESC 2024). En la angina microvascular con reserva de flujo coronario o miocárdico reducida deben considerarse los antianginosos que previenen la isquemia por aumento de la demanda (clase IIa, nivel B), y la figura de tratamiento de la ANOCA/INOCA incluye la ranolazina, con el betabloqueante, el calcioantagonista, la trimetazidina y la ivabradina, entre los fármacos de la vasodilatación microvascular alterada. En la angina vasoespástica aislada, la guía recomienda los calcioantagonistas (clase I, nivel A) y los nitratos (clase IIa, nivel B); la ranolazina no figura en esas dos recomendaciones.

Miocardiopatía hipertrófica (guía ESC 2023 de miocardiopatías). Con dolor torácico de tipo anginoso sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, los betabloqueantes y el verapamilo o el diltiazem tienen clase IIa, nivel C, y pueden considerarse los nitratos orales y la ranolazina (clase IIb, nivel C). Detalle en la guía interactiva de miocardiopatía hipertrófica de CardioTeca.

Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). La ranolazina no figura en ninguna de las 28 tablas de recomendaciones ni en el suplemento. La ficha técnica pide prudencia al ajustar la dosis en la insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA, en la que las concentraciones son unas 1,3 veces mayores, y recoge que en el estudio RIVER-PCI se notificó más insuficiencia cardiaca con ranolazina que con placebo (2,2 % frente a 1,0 %).

Lo que aportan los estudios. En el estudio CARISA, 823 pacientes con angina crónica grave a pesar de atenolol, amlodipino o diltiazem recibieron 750 o 1000 mg cada 12 horas o placebo durante 12 semanas: la duración del ejercicio en el valle de concentraciones aumentó 115,6 segundos respecto al valor basal con ranolazina (las dos dosis juntas) y 91,7 segundos con placebo (p=0,01), y las crisis de angina y el consumo de nitroglicerina bajaron en alrededor de uno por semana frente a placebo. En el estudio ERICA, con 565 pacientes que tomaban 10 mg/día de amlodipino, la ranolazina a 1000 mg cada 12 horas durante 6 semanas redujo las crisis semanales (2,88 frente a 3,31 con placebo; p=0,028) y el consumo de nitroglicerina (2,03 frente a 2,68 comprimidos semanales; p=0,014). En el estudio TERISA, con 949 pacientes con diabetes tipo 2 y una dosis objetivo de 1000 mg cada 12 horas durante 8 semanas, hubo 3,8 crisis semanales frente a 4,3 con placebo (p=0,008). En el estudio MERLIN-TIMI 36, con 6.560 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la variable principal de muerte cardiovascular, infarto o isquemia recurrente no se redujo (21,8 % frente a 23,5 %; HR 0,92; p=0,11), sí la isquemia recurrente (HR 0,87; p=0,03), sin diferencias en la mortalidad total ni en las arritmias sintomáticas documentadas; en los 3.565 pacientes con angina previa, la variable principal fue menor (HR 0,86; IC 95 % 0,75-0,97). En el estudio RIVER-PCI, con 2.651 pacientes con revascularización incompleta tras una angioplastia, 1000 mg cada 12 horas no redujeron la revascularización ni la hospitalización por isquemia (26 % frente a 28 %; HR 0,95; p=0,48), y la angina mejoró por igual en los dos grupos después de la angioplastia. Las dosis de 1000 mg cada 12 horas de estos estudios superan la máxima autorizada en Europa, de 750 mg cada 12 horas.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Fase	Dosis	Duración mínima antes de escalar	Notas
Inicio	375 mg cada 12 horas	2-4 semanas	Evaluar tolerabilidad: mareos, náuseas, estreñimiento
Mantenimiento estándar	500 mg cada 12 horas	Según la respuesta	La ficha técnica pide subir a esta dosis tras 2-4 semanas con 375 mg. Los estudios principales usaron sobre todo 1000 mg/12h (CARISA, 750 y 1000; MARISA, 500 a 1500)
Dosis máxima	750 mg cada 12 horas	Indefinida si bien tolerada	Dosis máxima recomendada en la ficha técnica, según la respuesta; la fija en 750 mg porque en CARISA 750 y 1000 mg cada 12 horas tuvieron una eficacia similar y los efectos adversos dependen de la dosis. En MARISA (monoterapia, 1 semana por dosis), la duración del ejercicio aumentó 94, 103 y 116 s con 500, 1000 y 1500 mg/12h, frente a 70 s con placebo

Instrucciones de administración

Los comprimidos de liberación prolongada deben tragarse enteros. No masticar, romper ni triturar, ya que la matriz de liberación controlada quedaría destruida y se alteraría la farmacocinética. Pueden tomarse con o sin alimentos, lo que facilita la adherencia. La frecuencia es siempre cada 12 horas, aproximadamente a la misma hora del día.

Dosis olvidada

Según el prospecto, la dosis olvidada se toma en cuanto se recuerde, salvo que falten menos de 6 horas para la siguiente; en ese caso se salta y se sigue con la pauta habitual. Nunca se toma una dosis doble para compensar.

Ajustes en poblaciones especiales

En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina entre 30 y 80 ml/minuto), la escalada de dosis debe ser especialmente cauta: partir de 375 mg/12h y evaluar tolerabilidad en cada escalón. En pacientes con insuficiencia hepática leve, misma precaución. En las personas de edad avanzada y con peso de 60 kg o menos, la ficha técnica pide ajustar la dosis con prudencia: la exposición puede ser mayor (con la edad, por la pérdida de función renal; con 40 kg, unas 1,4 veces la de 70 kg) y los efectos adversos son más frecuentes; si aparecen, se baja a 500 o 375 mg cada 12 horas. En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la autorizada, los pacientes de 75 años o más tuvieron más eventos cardiovasculares mayores con ranolazina que con placebo (17,0 % frente a 11,3 %) y una mortalidad total numéricamente mayor (9,2 % frente a 5,1 %; p=0,074) (ficha técnica, apartado 5.1).

En pacientes que toman diltiazem, la exposición a ranolazina aumenta entre 1,5 y 2,4 veces según la dosis de diltiazem, y con verapamilo, 2,2 veces. La ficha técnica pide en estos casos un ajuste cuidadoso de la dosis y advierte de que puede ser necesario reducirla; no fija un tope.

⚕️ Perla clínica — la escalada paciente vale el esfuerzo

En la práctica clínica, la mayoría de los efectos adversos (mareos, náuseas) aparecen en las primeras semanas. Si tu paciente tolera bien 375 mg/12h durante un mes, la escalada a 500 mg tiene muchas probabilidades de ir bien también. La ficha técnica pide subir a 500 mg/12h tras 2-4 semanas y, según la respuesta, hasta 750 mg/12h; en el estudio MARISA el aumento de la duración del ejercicio fue mayor cuanto mayor la dosis (500, 1000 y 1500 mg/12h). No te quedes en la dosis de inicio si el paciente no ha tenido problemas: escala.

⚕️ Perla clínica — monitorización de la función renal

La función renal disminuye con la edad. En un paciente que tolera bien 750 mg/12h a los 70 años, a los 75 puede haber deteriorado suficientemente su filtrado como para acumular el fármaco. La ficha técnica pide controlar la función renal a intervalos regulares durante el tratamiento, ajustar la dosis con cuidado con aclaramiento de 30-80 ml/minuto y no usarla por debajo de 30 ml/minuto; no fija un tope de dosis para los tramos intermedios. La ranolazina puede subir un poco la creatinina sérica sin cambiar el filtrado glomerular, porque inhibe su secreción tubular.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

El perfil de tolerabilidad de la ranolazina es en general favorable. Las reacciones adversas son mayoritariamente leves a moderadas y aparecen en las primeras semanas de tratamiento. Están ligadas a la concentración plasmática y, por tanto, son más frecuentes en los grupos con mayor exposición: mayores de 75 años, bajo peso, insuficiencia renal leve o moderada y metabolizadores lentos del CYP2D6.

Efecto adverso	Frecuencia	Manejo
Mareos	Frecuente (≥1/100, <1/10)	Reducir un escalón de dosis. Suele resolverse en días.
Náuseas y vómitos	Frecuente	Bajar a 500 o 375 mg cada 12 horas; si no ceden, suspender (ficha técnica).
Estreñimiento	Frecuente	Incrementar fibra e hidratación. Rara vez obliga a suspender.
Cefalea	Frecuente	Como las demás reacciones, suele ser leve o moderada y aparecer en las 2 primeras semanas (ficha técnica).
Astenia	Frecuente (≥1/100, <1/10)	Vigilar en el contexto de acumulación (función renal).
Prolongación del QT	Dosis-dependiente: 2-7 ms en el rango de 500-1000 mg/12h; prolongación del QTc, poco frecuente	Ver alerta específica.
Visión borrosa / diplopia	Poco frecuente	Reducir dosis. Alertar al paciente sobre conducción.
Alucinaciones	Poco frecuente	Generalmente en mayores con dosis elevadas o insuficiencia renal. Suspender.

⚠️ Alerta — prolongación del QT

La ranolazina bloquea Ikr y prolonga el intervalo QTc de forma modesta y dosis-dependiente: 2-7 milisegundos en el rango de concentraciones que corresponde a 500-1000 mg/12h (la dosis máxima autorizada en Europa es de 750 mg/12h). Según la ficha técnica, el bloqueo de IKr alarga el potencial de acción ventricular y la inhibición de la corriente tardía de sodio lo acorta. En modelos experimentales reduce las posdespolarizaciones tempranas, y en el estudio MERLIN-TIMI 36 las arritmias sintomáticas documentadas no aumentaron (3,0 % frente a 3,1 %), aunque la prolongación del QTc obligó a reducir la dosis intravenosa en el 0,9 % de los pacientes, frente al 0,3 % con placebo. La ficha técnica pide prudencia en el síndrome de QT largo congénito o familiar, en la prolongación adquirida conocida del QT y con otros fármacos que alargan el QTc; en la insuficiencia hepática moderada, en la que está contraindicada, la prolongación del QT fue mayor.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

1. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto): la exposición a un metabolito activo se multiplica por 5 (ficha técnica, apartado 5.2).
2. Insuficiencia hepática moderada o grave (Child-Pugh B o C): en la moderada, la exposición aumentó 1,8 veces y el QT se alargó más (ficha técnica, apartado 5.2).
3. Inhibidores potentes del CYP3A4 concomitantes: ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir, lopinavir), claritromicina, telitromicina, nefazodona. El ketoconazol eleva la exposición 3-4 veces.
4. Antiarrítmicos clase Ia o clase III (excepto amiodarona): quinidina, dofetilida, sotalol. El riesgo combinado sobre el QT y la repolarización es inaceptable.
5. Zumo de pomelo: la ficha técnica lo cuenta entre los inhibidores potentes del CYP3A4. Hay que advertirlo explícitamente al paciente.
6. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Precauciones clínicamente relevantes

Inhibidores moderados del CYP3A4: diltiazem (eleva exposición a ranolazina 1,5-2,4 veces), eritromicina, fluconazol. Usar con precaución, escalando la dosis lentamente: la ficha técnica pide un ajuste cuidadoso y advierte de que puede ser necesario reducir la dosis, sin fijar un tope.

Inhibidores de la P-glucoproteína: verapamilo y ciclosporina aumentan los niveles plasmáticos de ranolazina (verapamilo 120 mg/8h eleva la exposición 2,2 veces). Ajuste cuidadoso de dosis.

Inductores del CYP3A4: rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, hipérico (hierba de San Juan). La rifampicina reduce los niveles de ranolazina en un 95%. Evitar esta combinación.

Embarazo y lactancia: en el embarazo hay datos limitados y los estudios en animales mostraron toxicidad embrionaria: no debería utilizarse salvo que sea claramente necesaria. En la lactancia no debe utilizarse (ficha técnica, apartado 4.6).

Síndrome de QT largo congénito o adquirido: extremar la precaución; la ranolazina prolonga el QT de forma modesta pero aditiva.

Digoxina: la ranolazina inhibe la P-gp y puede elevar los niveles de digoxina en torno a un 50%. Controla la digoxinemia después de iniciar y al terminar el tratamiento con ranolazina, como pide la ficha técnica.

Simvastatina: la ranolazina inhibe el CYP3A4 de forma débil. La dosis de simvastatina no debe superar 20 mg/día en combinación. Alternativa: la rosuvastatina, que la ficha técnica no incluye entre las estatinas afectadas. Con la atorvastatina, 1000 mg/12h de ranolazina aumentaron la Cmáx 1,4 veces y el AUC 1,3 veces, y la ficha técnica pide considerar limitar su dosis y vigilar; lo mismo con otras estatinas metabolizadas por el CYP3A4, como la lovastatina.

Sobredosis (ficha técnica, apartado 4.9): con dosis orales altas aumentaron, de forma dependiente de la dosis, los mareos, las náuseas y los vómitos, y en voluntarios sanos con sobredosis intravenosa se observaron además diplopía, letargia y síncope. Se vigila estrechamente al paciente, con tratamiento sintomático y de soporte. La ranolazina se une en un 62 % a las proteínas plasmáticas, por lo que no es probable eliminarla por completo con hemodiálisis. Tras la comercialización se han notificado sobredosis intencionadas, solas o con otros medicamentos, con desenlace mortal.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Ranolazina + betabloqueantes

En CARISA el tratamiento de base era atenolol, amlodipino o diltiazem, y en el subgrupo con angina previa de MERLIN-TIMI 36 el 89 % tomaba betabloqueantes. No se potencian los efectos sobre FC ni PA, pero con el metoprolol hay una interacción farmacocinética: la ranolazina a 750 mg/12h aumentó 1,8 veces sus concentraciones, porque inhibe débilmente el CYP2D6, y puede ser necesario reducir su dosis (ficha técnica, apartado 4.5). El mecanismo aditivo (betabloqueante reduce demanda de O₂ vía FC y contractilidad; ranolazina actúa directamente sobre la célula isquémica) justifica su combinación. La guía ESC 2024 da la misma clase (IIa, nivel B) a la ranolazina y a los nitratos de acción prolongada como añadido, y a la combinación de betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico.

Ranolazina + calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipino, felodipino)

También evaluada específicamente en CARISA y en ERICA. La ficha técnica no recoge interacción farmacocinética con los dihidropiridínicos. En ERICA, todos los pacientes tomaban amlodipino a 10 mg/día como tratamiento de base, y la ranolazina se comparó con placebo.

Ranolazina + diltiazem o verapamilo

Precaución farmacocinética: ambos son inhibidores moderados del CYP3A4 (diltiazem) o de la P-gp (verapamilo) y elevan los niveles de ranolazina. Si la combinación es necesaria clínicamente, empieza con 375 mg/12h y sube con cuidado, monitorizando efectos adversos dependientes de concentración (mareos, náuseas, QT): la ficha técnica advierte de que puede ser necesario reducir la dosis, sin fijar un tope. El beneficio potencial puede merecer el ajuste cuidadoso de dosis.

Ranolazina + nitratos de acción prolongada

La ficha técnica no recoge interacciones con los nitratos. El mecanismo es complementario: los nitratos mejoran la oferta coronaria vía vasodilatación; la ranolazina actúa sobre la célula isquémica independientemente del tono vascular. En CARISA no apareció tolerancia a la ranolazina (ficha técnica, apartado 5.1); con los nitratos de acción prolongada, la guía ESC 2024 pide considerar un intervalo libre de nitratos o con dosis bajas para reducir la tolerancia (clase IIa, nivel B).

Perspectiva del cardiólogo isquémico

Para el cardiólogo que sigue pacientes con síndrome coronario crónico, la ranolazina cubre el espacio terapéutico del paciente que "ya lo tiene todo" desde el punto de vista hemodinámico y sigue con angina. Su ausencia de efecto sobre FC y PA es una virtud, no un déficit: significa que puedes añadirla sin reajustar el resto del esquema. El paciente post-ICP con angina residual, especialmente si tiene cierto grado de disfunción microvascular, es un candidato excelente.

Perspectiva del endocrinólogo o del diabetólogo

El efecto reductor de HbA1c de la ranolazina, aunque modesto (0,4-0,7 % frente a placebo según la dosis y el estudio), puede ser un argumento adicional en el paciente coronario con diabetes que no llega a objetivo glucémico. No es su indicación y no debe prescribirse como hipoglucemiante. Si el paciente toma metformina, la exposición a la metformina aumenta 1,4 veces con 500 mg/12h de ranolazina y 1,8 veces con 1000 mg/12h (ficha técnica, apartado 4.5).

Perspectiva del nefrólogo

La ficha técnica pide un ajuste cuidadoso de la dosis con aclaramiento de creatinina de 30-80 ml/minuto y la contraindica por debajo de 30 ml/minuto; no fija topes de dosis intermedios. La exposición a la ranolazina es en promedio de 1,7 a 2 veces mayor en la insuficiencia renal leve, moderada y grave, y la de un metabolito activo se multiplica por 5 en la grave; el efecto de la diálisis no se ha evaluado. Como la función renal disminuye con la edad, la ficha técnica pide controlarla a intervalos regulares durante el tratamiento. Un ligero aumento de la creatinina sérica no indica por sí solo daño renal: la ranolazina inhibe su secreción tubular y reduce el aclaramiento de creatinina sin cambiar el filtrado glomerular.

💡 Concepto — coste-efectividad en la angina refractaria

La angina refractaria tiene un coste sanitario considerable: más urgencias, más ingresos, más intervenciones diagnósticas. La ranolazina, al reducir los episodios anginosos y el consumo de nitroglicerina de rescate, puede trasladar a reducciones de uso de recursos. El subanálisis de MERLIN-TIMI 36 mostró reducción en la intensificación del tratamiento antianginoso (HR 0,77; IC95% 0,64-0,92).

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los ensayos clínicos que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los ensayos, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá del mecanismo antianginoso principal

La ranolazina es un fármaco con efectos plurales que van más allá de su indicación antianginosa. Desde los primeros estudios clínicos se observaron señales metabólicas y electrofisiológicas que han generado un campo de investigación traslacional propio.

Factor / Sistema	Efecto observado	Fuente y magnitud estimada
Control glucémico (HbA1c)	Reducción de HbA1c en diabéticos tipo 2	CARISA (análisis post hoc en diabéticos): 0,48 % con 750 mg/12h y 0,70 % con 1000 mg/12h frente a placebo; RIVER-PCI DM: 0,42 % a 6 meses; MERLIN-TIMI 36: HbA1c de 7,5 % a 6,9 % a los 4 meses en diabéticos, y menos glucemias o HbA1c elevadas de nueva aparición en no diabéticos (31,8 % frente a 41,2 %)
Efecto antiarrítmico	Reducción de arritmias ventriculares y supraventriculares en monitorización Holter	MERLIN-TIMI 36, Holter de los 7 primeros días: TV de 8 latidos o más, 5,3 % frente a 8,3 %; TSV, 44,7 % frente a 55,0 %; pausas de 3 s o más, 3,1 % frente a 4,3 %. Las arritmias sintomáticas documentadas no difirieron (3,0 % frente a 3,1 %).
Función diastólica	Aumento de la relajación diastólica y menor rigidez del ventrículo izquierdo, como efecto esperado del mecanismo	Ficha técnica (apartado 5.1): mejora de la relajación diastólica en un estudio abierto de 5 pacientes con síndrome de QT largo tipo 3. En RWISE, el llenado diastólico no cambió.
Angina microvascular / INOCA	Aumento de la reserva de flujo coronario y de la perfusión miocárdica en ensayos pequeños; sin mejoría global de la angina en RWISE ni en MARINA	Metaanálisis de Ling 2024 (8 ensayos, 379 pacientes): reserva de flujo coronario a las 8-12 semanas, diferencia de medias estandarizada 1,16 (IC 95 % 0,4-1,89). RWISE: mejoría sólo con reserva de flujo coronario <2,5
Glucemia en monoterapia	Descenso de la HbA1c, de la glucemia en ayunas y posprandial y del glucagón en ayunas	Estudio de Eckel 2015, en 465 personas con diabetes tipo 2 tratadas sólo con dieta y ejercicio: HbA1c 0,56 % más baja que con placebo a las 24 semanas (p<0,0001); glucagón en ayunas, p=0,0003; insulina en ayunas sin diferencia significativa (p=0,0507)
Calidad de vida / angina	Mejora en cuestionario de Seattle (SAQ) en dominio de frecuencia de angina	MERLIN-TIMI 36: mejoría mínima a 12 meses en la frecuencia de angina y la calidad de vida en el conjunto (p<0,05); en el subgrupo con angina previa, en un análisis exploratorio, 3,4 puntos en la frecuencia de angina (p<0,001)

📊 Datos — efecto antiarrítmico en MERLIN-TIMI 36

En el Holter continuo de los 7 primeros días tras la aleatorización, evaluable en 6.351 pacientes (el 97 %), la ranolazina se asoció a menos episodios de taquicardia ventricular de 8 latidos o más (5,3 % frente a 8,3 %; p<0,001), de taquicardia supraventricular (44,7 % frente a 55,0 %; p<0,001) y de pausas de 3 segundos o más (3,1 % frente a 4,3 %; p=0,01); la fibrilación auricular de nueva aparición no alcanzó la significación estadística (1,7 % frente a 2,4 %; p=0,08). En el conjunto del estudio, las arritmias sintomáticas documentadas no difirieron (3,0 % frente a 3,1 %). El hallazgo es coherente con el bloqueo de la INa,L, y los autores concluyen que la ranolazina parece tener efectos antiarrítmicos y que hacen falta estudios diseñados para evaluarlos.

8 Mecanismo de acción en profundidad: la ranolazina y la corriente tardía de sodio

La ficha técnica describe el mecanismo de acción como prácticamente desconocido y señala que el efecto antianginoso podría deberse a la inhibición de la corriente tardía de sodio. Para entender por qué la ranolazina funciona sin modificar la frecuencia cardiaca ni la presión arterial hay que descender al nivel del canal iónico. En condiciones normales, el canal de sodio voltaje-dependiente (Nav1.5) se activa brevemente al inicio del potencial de acción y se inactiva casi de inmediato. Esta corriente sodio rápida (INa,t) es la responsable de la despolarización rápida de la fase 0. Existe, sin embargo, una pequeña corriente residual que persiste durante toda la fase de meseta: la corriente tardía de sodio o INa,L. En condiciones fisiológicas es mínima. En isquemia, hipoxia, acidosis, estrés oxidativo o insuficiencia cardiaca, la INa,L se amplifica de forma patológica.

💡 Concepto — la cascada iónica de la isquemia

La isquemia genera una cadena de eventos iónicos que el cardiólogo debe visualizar para entender a la ranolazina: INa,L aumentada → [Na⁺]i elevada → el intercambiador Na⁺/Ca²⁺ (NCX) trabaja en modo inverso exportando Na⁺ e importando Ca²⁺ → [Ca²⁺]i se eleva → la célula no relaja bien en diástole → aumenta la rigidez miocárdica diastólica → sube la presión de llenado del ventrículo izquierdo → disminuye la presión de perfusión coronaria subendocárdica → se agrava la isquemia. La ranolazina corta esta cascada en el primer paso.

Cuando la INa,L está aumentada, los cardiomiocitos isquémicos acumulan sodio intracelular. Para compensar, el intercambiador Na⁺/Ca²⁺ (NCX) cambia su modo de funcionamiento: en lugar de expulsar calcio y entrar sodio (modo normal), exporta el sodio excedente e importa calcio adicional (modo inverso). El resultado es una sobrecarga de calcio intracelular que impide la relajación ventricular diastólica, eleva la tensión diastólica parietal y comprime los vasos subendocárdicos: un círculo vicioso que amplifica la isquemia inicial.

La ranolazina bloquea selectivamente la INa,L sin afectar significativamente la INa,t (la corriente rápida). Esta selectividad es el fundamento de su seguridad: al no alterar la corriente rápida, no produce efectos sobre la conducción auriculoventricular ni deprime la contractilidad sistólica. El resultado práctico es una célula isquémica que relaja mejor, consume menos oxígeno en diástole y genera menos tensión parietal, todo ello sin modificar la frecuencia de latido.

Contexto fisiopatológico: por qué este mecanismo es tan relevante

Las estrategias antianginosas clásicas actúan sobre el balance oferta/demanda de oxígeno desde fuera: reducen la FC o la PA (betabloqueantes), dilatan las coronarias (nitratos), reducen la postcarga y la FC (calcioantagonistas) o disminuyen la FC directamente (ivabradina). La ranolazina actúa dentro de la célula y, de forma específica, en la célula que ya está en isquemia, donde la INa,L está amplificada. Es la base del interés por su uso en la isquemia sin estenosis obstructiva (angina microvascular, INOCA), donde los resultados de los estudios son dispares: el estudio RWISE y el estudio piloto MARINA no mostraron una mejoría global de la angina, y un metaanálisis de ensayos pequeños describió más reserva de flujo coronario.

9 El estudio MARISA (2004): tres dosis de ranolazina en monoterapia frente a placebo en la angina crónica

Diseño y población

MARISA (Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina) fue el estudio pivotal de dosis-respuesta en monoterapia. Incluyó 191 pacientes con angina crónica que limitaba el ejercicio, que suspendieron sus antianginosos. Era un diseño crossover aleatorizado de cuatro brazos: placebo y tres dosis de ranolazina (500, 1000 y 1500 mg/12h). La variable principal fue la duración del ejercicio limitado por síntomas en la muesca de las concentraciones mínimas (trough), 12 horas después de la última dosis, concepto fundamental para demostrar eficacia sostenida durante todo el intervalo de dosificación.

Resultados principales

Las tres dosis de ranolazina aumentaron significativamente la duración del ejercicio en el valle respecto a placebo: 94, 103 y 116 segundos con 500, 1000 y 1500 mg/12h, frente a 70 segundos con placebo (p<0,005 para cada dosis), con relación dosis-respuesta. El tiempo hasta el inicio de la angina y el tiempo hasta la depresión de 1 mm del segmento ST también aumentaron con la dosis (p<0,005). La eficacia se mantuvo en el punto de mínimas concentraciones plasmáticas, confirmando la cobertura de 12 horas. Los efectos sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial fueron despreciables.

La tasa de supervivencia al año en el estudio y su extensión en abierto fue del 96,3%, sin señal de exceso de mortalidad.

Implicación clínica práctica

MARISA mostró que la ranolazina en monoterapia aumenta la duración del ejercicio con las tres dosis estudiadas, más cuanto mayor es la dosis. Sus dosis no coinciden con las autorizadas en Europa: la ficha técnica fija un máximo de 750 mg/12h y autoriza la ranolazina sólo como tratamiento añadido, no en monoterapia. A efectos de prescripción: no te quedes en 375 mg/12h si el paciente lo tolera bien, porque la ficha técnica pide subir a 500 mg/12h a las 2-4 semanas.

💡 Concepto — por qué se eligió la ergometría en trough como variable principal

Los primeros estudios con ranolazina en formulación inmediata mostraban eficacia antiisquémica, pero la duración del efecto era inferior a 8 horas. Esto hacía impracticable un régimen de dosificación real. La formulación de liberación prolongada y la variable "ergometría en trough" resolvieron el problema: demostrar que a las 12 horas de la última dosis, el fármaco sigue siendo activo, garantiza cobertura clínica real en un régimen dos veces al día.

10 El estudio CARISA (2004): ranolazina añadida a atenolol, amlodipino o diltiazem frente a placebo

Diseño y población

CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) fue el estudio pivotal de combinación. Incluyó 823 adultos con angina estable grave sintomáticos a pesar de recibir betabloqueante (atenolol 50 mg/día), calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino 5 mg/día) o calcioantagonista no dihidropiridínico (diltiazem de liberación retardada 180 mg/día). Los pacientes se aleatorizaron a placebo, ranolazina 750 mg/12h o ranolazina 1000 mg/12h durante 12 semanas. La variable principal fue la duración del ejercicio en trough al final del periodo de tratamiento.

Resultados principales

Las dos dosis aumentaron la duración del ejercicio en el valle respecto a placebo en la semana 12, sin diferencias entre ellas: 24 segundos más que con placebo, según la ficha técnica; con las dos dosis juntas, el resumen da 115,6 segundos de aumento frente a 91,7 con placebo (p=0,01). Según la ficha técnica, con 1000 mg cada 12 horas la mejora de la duración del ejercicio en las mujeres fue de alrededor de un 33 % de la de los hombres, y la reducción de las crisis y del consumo de nitroglicerina fue similar en los dos sexos. La frecuencia de episodios de angina se redujo significativamente con ranolazina frente a placebo, así como el consumo de nitroglicerina de rescate. El beneficio fue consistente independientemente del antianginoso de base (betabloqueante, amlodipino o diltiazem), aunque en el caso de diltiazem hay que recordar la interacción farmacocinética ya comentada.

📊 Datos — CARISA en diabéticos

En el subanálisis de 189 pacientes diabéticos de CARISA, en un análisis post hoc, la ranolazina redujo la HbA1c frente a placebo un 0,48 % con 750 mg/12h (p=0,008) y un 0,70 % con 1000 mg/12h (p=0,0002), con una reducción dependiente de la dosis; la mejoría del ejercicio, de la angina y del consumo de nitroglicerina fue similar en diabéticos y no diabéticos. La supervivencia de los 750 pacientes que tomaron ranolazina en CARISA o en su extensión abierta fue del 98,4 % el primer año y del 95,9 % el segundo, sin señal de aumento de mortalidad.

Implicación clínica práctica

CARISA es el estudio que debes citar cuando justificas la adición de ranolazina en el paciente ya tratado. La ausencia de interacción farmacodinámica adversa con betabloqueantes y calcioantagonistas dihidropiridínicos es un punto fuerte para la combinación. La ausencia de tolerancia en 12 semanas diferencia a la ranolazina de los nitratos, y la ficha técnica recoge que tampoco hubo aumento de rebote de las crisis de angina tras la suspensión brusca.

11 El estudio ERICA (2006): ranolazina añadida a 10 mg de amlodipino frente a placebo

Diseño y población

ERICA (Efficacy of Ranolazine In Chronic Angina) abordó una pregunta clínicamente muy relevante: ¿sirve la ranolazina cuando el calcioantagonista de referencia ya está a dosis máxima? Se incluyeron 565 pacientes con angina estable y amlodipino a 10 mg/día (dosis máxima). Se aleatorizaron a ranolazina 1000 mg/12h o placebo durante 6 semanas. Podían mantener nitratos de acción prolongada. La variable principal fue la frecuencia de episodios de angina autorreferida durante la fase de tratamiento.

Resultados principales

La ranolazina redujo significativamente los episodios semanales de angina frente a placebo (p=0,028) y también el consumo semanal de nitroglicerina (p=0,014). En el subgrupo con más de 4,5 crisis semanales al inicio mejoraron también el consumo de nitroglicerina y el dominio de frecuencia de la angina del cuestionario de Seattle; con 4,5 o menos, sólo la frecuencia de las crisis. El resumen describe el efecto como consistente entre subgrupos, incluido el sexo; la ficha técnica estadounidense, en cambio, recoge que los efectos fueron considerablemente menores en las mujeres: en ERICA, la reducción media de crisis semanales fue de 0,3 en mujeres y de 1,3 en hombres.

Implicación clínica práctica

ERICA demuestra que el argumento "ya tiene amlodipino a 10 mg" no es razón suficiente para no añadir ranolazina. Cuando el paciente sigue sintomático con el calcioantagonista a dosis máxima, la ranolazina añade eficacia por un mecanismo completamente independiente. Las dos fichas técnicas recogen una respuesta menor en las mujeres: la estadounidense, en las crisis de angina de ERICA, y la europea, en la duración del ejercicio de CARISA.

12 El estudio MERLIN-TIMI 36 (2007): ranolazina frente a placebo en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST

Diseño y población

MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes) fue el estudio más grande de ranolazina, con 6.560 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, aleatorizados dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas. Según el artículo de diseño, se administró ranolazina primero en infusión intravenosa (200 mg en 1 h, seguidos de 80 mg/h, o de 40 mg/h con insuficiencia renal grave, hasta 96 horas) y luego en forma oral (1000 mg/12h) o placebo hasta el final del seguimiento (mediana de 348 días). La variable principal combinada fue tiempo hasta muerte cardiovascular, infarto de miocardio o isquemia recurrente.

Resultados principales

La variable principal no alcanzó significación estadística en la población total: 21,8% en el grupo ranolazina frente a 23,5% en placebo (HR 0,92; p=0,11). No hubo diferencias en muerte cardiovascular ni en infarto de miocardio. Sin embargo, la isquemia recurrente fue significativamente menor con ranolazina (13,9 % frente a 16,1 %; HR 0,87; p=0,03). No aumentaron las arritmias sintomáticas documentadas (3,0 % frente a 3,1 %); de hecho, la monitorización Holter continua mostró menor tasa de arritmias ventriculares con ranolazina.

📊 Datos — subanálisis de angina previa en MERLIN-TIMI 36

El análisis más relevante para la práctica clínica de este estudio fue el subanálisis de los 3.565 pacientes (54 % del total) con angina crónica previa al evento agudo. En este subgrupo, la variable combinada (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, isquemia recurrente) fue significativamente menor con ranolazina: HR 0,86 (IC95% 0,75-0,97; p=0,017), reducción debida en su totalidad a una disminución de la isquemia recurrente (HR 0,78; IC95% 0,67-0,91; p=0,002). También se redujeron el empeoramiento de la angina (HR 0,77; p=0,048) y la intensificación del tratamiento antianginoso (HR 0,77; p=0,005), y a los 8 meses la duración del ejercicio fue mayor (514 frente a 482 segundos; p=0,002); la muerte cardiovascular o el infarto no cambiaron (HR 0,97). La reducción de la isquemia recurrente se vio tanto en los que recibieron una ICP en los 30 días siguientes (HR 0,69) como en los que no (HR 0,81). Este subanálisis es el que sustenta el uso de ranolazina en el paciente coronario crónico sintomático, con un efecto de magnitud clínicamente relevante.

Implicación clínica práctica

MERLIN-TIMI 36 no consiguió demostrar que la ranolazina reduce muertes o infartos en el contexto agudo. Pero sí demostró que es segura en una población de muy alto riesgo (sin exceso de arritmias, sin exceso de mortalidad) y que en el subgrupo con angina crónica previa reduce la isquemia recurrente. La lección regulatoria es que MERLIN sustenta la seguridad del fármaco a largo plazo y refuerza la indicación en angina crónica, no que sirva como antianginoso agudo o como fármaco antiisquémico de urgencias.

💡 Concepto — Lo que midió MERLIN-TIMI 36 y lo que concluyeron sus autores

La variable principal de MERLIN-TIMI 36 combinaba muerte cardiovascular, infarto e isquemia recurrente, y sólo se redujo la isquemia recurrente (13,9 % frente a 16,1 %; HR 0,87; p=0,03); la muerte cardiovascular o el infarto no cambiaron (10,4 % frente a 10,5 %; HR 0,99), ni la mortalidad total (HR 0,99). En el subgrupo con angina previa, el tratamiento de base incluía ácido acetilsalicílico en el 95 %, estatinas en el 78 % y betabloqueantes en el 89 %, con una media de 2,9 antianginosos. Los autores concluyen que añadir ranolazina al tratamiento del síndrome coronario agudo no redujo los eventos cardiovasculares mayores, que no aumentó la mortalidad total ni las arritmias sintomáticas documentadas y que sus resultados apoyan la seguridad y la eficacia de la ranolazina como antianginoso.

13 El estudio RIVER-PCI (2016): ranolazina frente a placebo tras una ICP con revascularización incompleta

Diseño y población

RIVER-PCI (Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization post-PCI) evaluó una hipótesis clínicamente muy atractiva: en el paciente con coronariopatía multivaso que queda con revascularización incompleta tras una ICP, ¿puede la ranolazina reducir la necesidad de nuevas revascularizaciones o ingresos por isquemia? Se incluyeron 2.651 pacientes con historia de angina crónica, revascularización incompleta documentada (estenosis residual ≥50%) y seguimiento mediano de 643 días. Se aleatorizaron a ranolazina 1000 mg/12h o placebo. La variable principal fue tiempo hasta primera revascularización o ingreso por isquemia sin revascularización.

Resultados principales

La variable principal no fue significativamente diferente entre grupos: 26% en el grupo ranolazina frente a 28% en placebo (HR 0,95; IC95% 0,82-1,10; p=0,48). Tampoco se observaron diferencias en los componentes individuales ni en la calidad de vida medida por cuestionario de Seattle. La adherencia al fármaco fue inferior en el grupo activo, con un 27% de abandono a 12 meses frente a 21% en placebo (p<0,001). Según la ficha técnica (apartados 4.8 y 5.1), con 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la autorizada, se notificó más insuficiencia cardiaca (2,2 % frente a 1,0 %) y más accidentes isquémicos transitorios (1,0 % frente a 0,2 %) que con placebo, con una incidencia de ictus similar (1,7 % frente a 1,5 %); en los pacientes de 75 años o más, los eventos cardiovasculares mayores fueron más frecuentes con ranolazina (17,0 % frente a 11,3 %) y la mortalidad total fue numéricamente mayor (9,2 % frente a 5,1 %; p=0,074).

📊 Datos — efecto glucémico de RIVER-PCI en diabéticos

En el subanálisis de 961 pacientes diabéticos de RIVER-PCI, la ranolazina redujo significativamente la HbA1c: 0,42% a los 6 meses y 0,44% a los 12 meses respecto a placebo en diabéticos; y 0,19-0,20% en no diabéticos. Este efecto fue consistente con los datos de CARISA y MERLIN-TIMI 36, afianzando la evidencia del efecto metabólico de la ranolazina, aunque reiterar que no es su indicación.

Implicación clínica práctica

RIVER-PCI es el estudio "negativo" del programa de ranolazina y conviene conocerlo bien para mantener la honestidad clínica. Su mensaje es que añadir ranolazina de forma rutinaria a todos los pacientes con revascularización incompleta post-ICP no reduce las revascularizaciones ni las hospitalizaciones. Pero esto no quiere decir que no sirva: el paciente de RIVER-PCI tenía angina previa al ingreso y mejoró con la propia ICP (la puntuación de frecuencia de angina del SAQ pasó en el primer mes de 67,3 a 86,6 con ranolazina y de 69,7 a 85,8 con placebo). La ranolazina no puede añadir lo que la ICP ya había dado. Donde sí tiene sentido es en el paciente que, pese a la revascularización, sigue con síntomas: ahí el mecanismo independiente del tono vascular es el argumento.

Tabla resumen general

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Inhibición selectiva de la corriente tardía de sodio (INa,L) → reducción de sobrecarga de Na⁺ y Ca²⁺ → mejora relajación diastólica	Ficha técnica EMA; estudios mecanísticos
Indicación aprobada	Angina estable crónica como terapia complementaria en adultos intolerantes o no controlados con primera línea (betabloqueantes/calcioantagonistas)	Ficha técnica EMA; CIMA AEMPS
Posición en guías	Clase IIa, nivel B (ESC 2024, igual que en 2019), con los nitratos de acción prolongada: añadido a betabloqueante y/o calcioantagonista, o tratamiento inicial en casos seleccionados, incluida la angina microvascular. Nicorandil y trimetazidina, clase IIb; ivabradina, clase IIa sólo con FEVI <40 %. Combinaciones posibles con todos los antianginosos (figura 9 de la guía).	ESC 2024 CCS Guidelines; SEC-Tamargo/Barrios 2025
Eficacia antianginosa (CARISA)	Aumento significativo de tolerancia al ejercicio, reducción de episodios de angina (~1/semana) y nitroglicerina de rescate sobre betabloqueantes o calcioantagonistas	CARISA (JAMA 2004; PMID 14734593)
Eficacia añadida a amlodipino 10 mg (ERICA)	Reducción de ataques de angina (p=0,028) y nitroglicerina (p=0,014)	ERICA (JACC 2006; PMID 16875985)
Seguridad en SCA (MERLIN-TIMI 36)	Variable principal no significativa (HR 0,92; p=0,11). Reducción significativa de isquemia recurrente. Sin exceso de arritmias ni mortalidad.	MERLIN-TIMI 36 (JAMA 2007; PMID 17456819)
Beneficio en angina crónica previa (subanálisis MERLIN)	HR 0,86 (IC95% 0,75-0,97; p=0,017) para variable combinada; HR 0,78 (IC95% 0,67-0,91; p=0,002) para isquemia recurrente	MERLIN-TIMI 36 angina subgroup (JACC 2009; PMID 19389561)
Revascularización incompleta (RIVER-PCI)	Variable principal no significativa (HR 0,95; IC95% 0,82-1,10; p=0,48)	RIVER-PCI (Lancet 2016; PMID 26474810)
Efecto glucémico	Reducción de HbA1c de ~0,4-0,7 % frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2, según dosis y estudio	CARISA, MERLIN-TIMI 36, RIVER-PCI DM substudy
Dosis de inicio / máxima	375 mg/12h → 500 mg/12h → 750 mg/12h (máximo)	Ficha técnica EMA
Principales efectos adversos	Mareos, náuseas, estreñimiento, cefalea (generalmente leves y transitorios). Prolongación del QTc de 2-7 ms; en MERLIN-TIMI 36, sin aumento de las arritmias sintomáticas documentadas.	Ficha técnica; MERLIN-TIMI 36
Contraindicaciones clave	IR grave (<30 ml/min), IH moderada-grave, inhibidores potentes CYP3A4, antiarrítmicos clase Ia/III (excepto amiodarona)	Ficha técnica EMA
Guías 2023-2026	ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): nitratos de acción prolongada o ranolazina como añadido a betabloqueante o calcioantagonista, o como tratamiento inicial en casos seleccionados, entre ellos la angina microvascular (clase IIa, nivel B, igual que en 2019); nicorandil y trimetazidina, clase IIb, nivel B. ESC 2023 (miocardiopatías): ranolazina en la angina de la miocardiopatía hipertrófica sin obstrucción (clase IIb, nivel C). ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): no figura en ninguna tabla de recomendaciones.	Vrints et al. Eur Heart J 2024; Arbelo et al. Eur Heart J 2023; Køber et al. Eur Heart J 2026

Preguntas frecuentes sobre ranolazina

¿Qué es la ranolazina y para qué sirve?

La ranolazina es un antianginoso que inhibe la corriente tardía de sodio del cardiomiocito. Su ficha técnica la autoriza en adultos como terapia complementaria para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable cuando los antianginosos de primera línea —betabloqueantes, calcioantagonistas o los dos— no se toleran o no controlan los síntomas. En los estudios redujo las crisis de angina y el consumo de nitroglicerina y aumentó la tolerancia al esfuerzo. No está autorizada en monoterapia ni indicada para aliviar una crisis de angina, que se trata con nitroglicerina sublingual, y en los estudios MERLIN-TIMI 36 y RIVER-PCI no redujo el infarto, la mortalidad ni las revascularizaciones. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos la sitúa en clase IIa, nivel B, como tratamiento añadido o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados.

¿Para qué sirve la ranolazina de 500 mg? ¿Qué diferencia hay con la de 375 y la de 750 mg?

Las tres son comprimidos de liberación prolongada del mismo principio activo, con la misma indicación, la angina estable; sólo cambia la dosis. La de 375 mg es la de inicio, cada 12 horas durante 2-4 semanas. La de 500 mg es la dosis a la que la ficha técnica pide subir después, y una de las dos a las que se baja si aparecen mareos, náuseas o vómitos con una dosis mayor. La de 750 mg cada 12 horas es la dosis máxima recomendada, a la que se llega según la respuesta. En CIMA constan 37 presentaciones comercializadas de las tres dosis, 24 de ellas genéricas (10 de octubre de 2026).

¿Cuál es la dosis de ranolazina y cómo se toma?

Según la ficha técnica, 375 mg cada 12 horas al empezar; a las 2-4 semanas, 500 mg cada 12 horas; y, según la respuesta, hasta 750 mg cada 12 horas, la dosis máxima recomendada. Si aparecen mareos, náuseas o vómitos, se baja a 500 o 375 mg cada 12 horas, y si no ceden, se suspende. Los comprimidos se tragan enteros, sin machacarlos, romperlos ni masticarlos, con o sin alimentos, porque la comida no modifica la absorción; el estado estacionario se alcanza en unos 3 días. La subida debe ser más prudente, y puede hacer falta una dosis más baja, con inhibidores moderados del CYP3A4 o de la glicoproteína P, en la insuficiencia renal leve o moderada, en la hepática leve, en los adultos mayores, con peso de 60 kg o menos y en la insuficiencia cardiaca en clase III-IV de la NYHA. Los grandes estudios usaron sobre todo 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la máxima autorizada en Europa.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la ranolazina?

Según la ficha técnica, el mecanismo de acción es prácticamente desconocido y el efecto antianginoso podría deberse a la inhibición de la corriente tardía de sodio (INa,L), la pequeña entrada de sodio que persiste durante la meseta del potencial de acción y que aumenta en la isquemia, la hipoxia y la insuficiencia cardiaca. Al reducirla disminuye la sobrecarga de sodio intracelular y, con ella, la entrada de calcio por el intercambiador sodio-calcio: la célula isquémica acumula menos calcio, mejora su relajación diastólica y genera menos tensión parietal. La ficha técnica recoge además que bloquea la corriente de potasio IKr, lo que explica que alargue el QTc. A diferencia de los betabloqueantes, los calcioantagonistas y los nitratos, apenas modifica la frecuencia cardiaca y la presión arterial: en el estudio MARISA sus efectos hemodinámicos fueron despreciables y en el estudio ERICA no se observaron cambios. En los primeros estudios se atribuía su efecto a una inhibición parcial de la oxidación de los ácidos grasos.

¿En qué se diferencia la ranolazina de los betabloqueantes, los calcioantagonistas y la ivabradina?

En el mecanismo y en el efecto hemodinámico. Los betabloqueantes, los calcioantagonistas y la ivabradina reducen el consumo de oxígeno bajando la frecuencia cardiaca, la contractilidad o la poscarga; la ranolazina actúa en el cardiomiocito isquémico y apenas cambia la frecuencia ni la presión arterial, por lo que puede añadirse cuando la bradicardia o una presión arterial baja impiden subir los otros. Aun así, la ficha técnica recoge la hipotensión como reacción adversa poco frecuente, más habitual a partir de los 75 años (5 % frente a 1 % en los más jóvenes, corregido por placebo) y con peso de 60 kg o menos. En la guía ESC 2024, el betabloqueante y el calcioantagonista son el tratamiento inicial (clase I, nivel B); la ranolazina, un añadido de clase IIa, nivel B; y la ivabradina sólo se considera con FEVI inferior al 40 %. Con el metoprolol hay además una interacción: la ranolazina a 750 mg cada 12 horas multiplicó por 1,8 sus concentraciones.

¿Qué efectos secundarios tiene la ranolazina?

Según la ficha técnica, suelen ser leves o moderados y aparecer en las 2 primeras semanas. Son frecuentes (1-10 %) el mareo, la cefalea, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y la astenia; poco frecuentes, entre otros, la anorexia, la ansiedad, el insomnio, la confusión, las alucinaciones, el síncope, los temblores, la visión borrosa, la diplopía, el vértigo, los acúfenos, los sofocos, la hipotensión, la disnea, el dolor abdominal, la sequedad de boca, el prurito, el edema periférico, el aumento de la creatinina y la prolongación del QTc; y raras, la hiponatremia, la hipotensión ortostática, la pancreatitis, el angioedema y la insuficiencia renal aguda. Son más frecuentes a partir de los 75 años, en la insuficiencia renal y con peso de 60 kg o menos: en este último grupo, las náuseas llegaron al 14 % frente al 2 % con más peso (corregido por placebo). En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, se notificaron más insuficiencia cardiaca (2,2 % frente a 1,0 %) y más accidentes isquémicos transitorios (1,0 % frente a 0,2 %) que con placebo, con una incidencia de ictus similar (1,7 % frente a 1,5 %). En la sobredosis, según la ficha técnica (apartado 4.9), aumentan los mareos, las náuseas y los vómitos, y pueden aparecer diplopía, letargia y síncope; se vigila al paciente con tratamiento sintomático y de soporte, la hemodiálisis no la elimina por completo y se han notificado sobredosis intencionadas mortales.

¿La ranolazina alarga el QT?

Sí, de forma dependiente de la dosis: bloquea la corriente IKr y, según la ficha técnica, alarga el QTc unos 2,4 ms por cada 1000 ng/mL de concentración, entre 2 y 7 ms en el rango de concentraciones de 500-1000 mg cada 12 horas; en la insuficiencia hepática moderada el alargamiento fue mayor. La ficha técnica pide prudencia en el síndrome de QT largo congénito o familiar, en la prolongación adquirida conocida del QT y con otros fármacos que alargan el QTc (algunos antihistamínicos, la quinidina, la disopiramida, la procainamida, la eritromicina y los antidepresivos tricíclicos), y contraindica los antiarrítmicos de clase Ia y III distintos de la amiodarona. En el estudio MERLIN-TIMI 36, la prolongación del QTc obligó a reducir la dosis intravenosa en el 0,9 % de los pacientes frente al 0,3 % con placebo, y las arritmias sintomáticas documentadas no difirieron (3,0 % frente a 3,1 %). La ficha técnica consultada no fija un calendario de electrocardiogramas (EKG).

¿Qué contraindicaciones tiene la ranolazina? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

Según la ficha técnica está contraindicada en la hipersensibilidad, en la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min), en la insuficiencia hepática moderada o grave, con los inhibidores potentes del CYP3A4 —itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina, telitromicina y nefazodona— y con los antiarrítmicos de clase Ia, como la quinidina, o de clase III, como la dofetilida o el sotalol, distintos de la amiodarona. Tampoco debe usarse con inductores del CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, hipérico), con los que pierde eficacia. En el embarazo hay pocos datos y los estudios en animales mostraron toxicidad embrionaria: no debería utilizarse salvo que sea claramente necesaria. En la lactancia no debe utilizarse, porque en ratas pasa a la leche y no puede excluirse un riesgo para el lactante.

¿Qué interacciones tiene la ranolazina?

Muchas, en los dos sentidos. Sus concentraciones aumentan con los inhibidores del CYP3A4: el ketoconazol multiplicó su exposición por 3,0-3,9, los inhibidores potentes están contraindicados y la ficha técnica cuenta el zumo de pomelo entre ellos; el diltiazem la multiplica por 1,5-2,4 y el verapamilo por 2,2, y con los inhibidores moderados del CYP3A4 y con los de la glicoproteína P se pide un ajuste cuidadoso, que puede obligar a reducir la dosis. La rifampicina reduce su concentración un 95 %. A la vez, la ranolazina aumenta la exposición de otros fármacos: la simvastatina (el doble; máximo 20 mg al día con cualquier dosis de ranolazina, por casos de rabdomiólisis), la atorvastatina (Cmáx 1,4 veces y AUC 1,3 veces; considerar limitar su dosis) y la lovastatina; la digoxina (1,5 veces; medir la digoxinemia al iniciar y al terminar la ranolazina); el tacrolimús, la ciclosporina, el sirolimús y el everolimús (vigilar sus niveles); el metoprolol (1,8 veces) y otros sustratos del CYP2D6, como la propafenona, la flecainida, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos; y la metformina (1,4 veces con 500 mg y 1,8 veces con 1000 mg cada 12 horas de ranolazina). Con los sustratos del CYP2B6 (bupropión, efavirenz, ciclofosfamida) se recomienda prudencia. Los inhibidores del CYP2D6 también la aumentan: la paroxetina multiplicó por 1,2 su concentración con 1000 mg cada 12 horas, sin necesidad de ajustar la dosis según la ficha técnica, que estima un aumento de alrededor del 62 % con 500 mg cada 12 horas.

¿Se puede tomar ranolazina con insuficiencia renal o hepática, o en los adultos mayores?

En la insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina de 30-80 mL/min se puede usar con un ajuste cuidadoso de la dosis; por debajo de 30 mL/min está contraindicada. La exposición es en promedio de 1,7 a 2 veces mayor en la insuficiencia renal leve, moderada y grave, la de un metabolito activo se multiplica por 5 en la grave y el efecto de la diálisis no se ha evaluado. La ficha técnica no fija un tope de dosis para cada tramo de función renal, pero pide controlarla a intervalos regulares, porque disminuye con la edad; la ranolazina puede subir un poco la creatinina sérica sin cambiar el filtrado glomerular, porque inhibe su secreción tubular. En la insuficiencia hepática leve se ajusta con cuidado; en la moderada o grave está contraindicada (en la moderada, la exposición aumentó 1,8 veces y el QT se alargó más). En los adultos mayores la exposición aumenta por la pérdida de función renal y los efectos adversos son más frecuentes, así que la subida de dosis se hace con prudencia. En el estudio RIVER-PCI, con 1000 mg cada 12 horas, una dosis por encima de la autorizada, los pacientes de 75 años o más tuvieron más eventos cardiovasculares mayores con ranolazina que con placebo (17,0 % frente a 11,3 %) y una mortalidad total numéricamente mayor (9,2 % frente a 5,1 %; p=0,074), según la ficha técnica.

¿Sirve la ranolazina en pacientes con diabetes? ¿Baja la hemoglobina glucosilada?

Sirve para la angina y, además, reduce algo la HbA1c, aunque no está autorizada como antidiabético. En el estudio TERISA, con 949 pacientes con diabetes tipo 2 y angina estable a pesar de uno o dos antianginosos, redujo las crisis semanales (3,8 frente a 4,3; p=0,008) y la nitroglicerina (1,7 frente a 2,1 dosis; p=0,003). En los pacientes con diabetes, la HbA1c bajó frente a placebo un 0,48 % y un 0,70 % con 750 y 1000 mg cada 12 horas en un análisis post hoc del estudio CARISA, y un 0,42 % a los 6 meses y un 0,44 % a los 12 en el estudio RIVER-PCI; en el estudio MERLIN-TIMI 36, la HbA1c de los diabéticos pasó de 7,5 % a 6,9 % a los 4 meses, sin más hipoglucemias. En monoterapia, en 465 personas con diabetes tipo 2 tratadas sólo con dieta y ejercicio, bajó la HbA1c un 0,56 % a las 24 semanas. La ranolazina aumenta la exposición a la metformina: 1,4 veces con 500 mg y 1,8 veces con 1000 mg cada 12 horas.

¿Sirve la ranolazina en la angina microvascular o en la INOCA?

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos la menciona para la angina microvascular dentro de la recomendación de los nitratos de acción prolongada o la ranolazina como tratamiento inicial en casos seleccionados (clase IIa, nivel B), y la incluye en su figura de tratamiento de la ANOCA/INOCA entre los fármacos de la vasodilatación microvascular alterada. Los estudios son pequeños y sus resultados, dispares. En el estudio RWISE, con 128 pacientes con disfunción microvascular coronaria sin enfermedad coronaria obstructiva (el 96 % mujeres) tratados 2 semanas, no mejoraron en conjunto la angina ni la reserva de perfusión miocárdica, y sí en los que tenían una reserva de flujo coronario inferior a 2,5. En el estudio piloto MARINA, con 26 pacientes durante 12 semanas, no mejoraron la angina ni la función microvascular. Un metaanálisis de 2024 con 8 ensayos y 379 pacientes describió un aumento de la reserva de flujo coronario a las 8-12 semanas y mejoría en algunas puntuaciones del cuestionario de Seattle, y sus autores piden ensayos grandes y con seguimiento largo. En la angina vasoespástica, la guía recomienda los calcioantagonistas y los nitratos; la ranolazina no figura en esas recomendaciones.

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Koh JS, Hung OY, Eshtehardi P, et al. Microvascular assessment of ranolazine in non-obstructive atherosclerosis: the MARINA randomized, double-blinded, controlled pilot trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(12):e008204. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008204 Estudio MARINA
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Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al.; ESC Scientific Document Group. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100 Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca
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Gutierrez JA, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, et al. Effects of ranolazine in patients with chronic angina in patients with and without percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Clin Cardiol. 2015;38(8):469-75. doi:10.1002/clc.22425 Estudio MERLIN-TIMI 36, angina previa con y sin ICP
Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, et al. Evaluation of a novel anti-ischemic agent in acute coronary syndromes: design and rationale for the Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-elevation acute coronary syndromes (MERLIN)-TIMI 36 trial. Am Heart J. 2006;151(6):1186.e1-9. doi:10.1016/j.ahj.2006.01.004 Estudio MERLIN-TIMI 36, diseño

La ranolazina es un antianginoso que inhibe la corriente tardía de sodio y se usa como tratamiento añadido de la angina estable. Esta ficha práctica de 2026 resume qué es y para qué sirve la ranolazina, para qué sirven los comprimidos de 375, 500 y 750 mg, la dosis y la posología, el mecanismo de acción, los efectos secundarios y el QT, las contraindicaciones, las interacciones con los inhibidores del CYP3A4, la simvastatina, la digoxina y la metformina, el ajuste en la insuficiencia renal y hepática, su efecto en la diabetes y en la angina microvascular, y lo que mostraron los estudios CARISA, ERICA, TERISA, MERLIN-TIMI 36 y RIVER-PCI.

Ranolazina: qué es, para qué sirve, dosis de 375, 500 y 750 mg, mecanismo de acción e interacciones (2026)

1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa

2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Instrucciones de administración

Dosis olvidada

Ajustes en poblaciones especiales

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Ranolazina + betabloqueantes

Ranolazina + calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipino, felodipino)

Ranolazina + diltiazem o verapamilo

Ranolazina + nitratos de acción prolongada

Perspectiva del cardiólogo isquémico

Perspectiva del endocrinólogo o del diabetólogo

Perspectiva del nefrólogo

7 Efectos más allá del mecanismo antianginoso principal

8 Mecanismo de acción en profundidad: la ranolazina y la corriente tardía de sodio

Contexto fisiopatológico: por qué este mecanismo es tan relevante

9 El estudio MARISA (2004): tres dosis de ranolazina en monoterapia frente a placebo en la angina crónica

Diseño y población

Resultados principales

Implicación clínica práctica

10 El estudio CARISA (2004): ranolazina añadida a atenolol, amlodipino o diltiazem frente a placebo

Diseño y población

Resultados principales

Implicación clínica práctica

11 El estudio ERICA (2006): ranolazina añadida a 10 mg de amlodipino frente a placebo

Diseño y población

Resultados principales

Implicación clínica práctica

12 El estudio MERLIN-TIMI 36 (2007): ranolazina frente a placebo en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST

Diseño y población

Resultados principales

Implicación clínica práctica

13 El estudio RIVER-PCI (2016): ranolazina frente a placebo tras una ICP con revascularización incompleta

Diseño y población

Resultados principales

Implicación clínica práctica

Tabla resumen general

Preguntas frecuentes sobre ranolazina

Referencias bibliográficas principales

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