En el año 2000, la Sociedad Española de Cardiología publicó unas guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo que durante casi dos décadas fueron la referencia obligada en cualquier consulta de cardiología en español. Hoy, ese documento es historia clínica en el sentido literal: útil para entender de dónde venimos, pero peligroso si se usa tal cual para decidir sobre un paciente. Las guías ESC 2024 de síndrome coronario crónico han recolocado la ergometría convencional en un lugar muy distinto del algoritmo diagnóstico, con datos de sensibilidad y especificidad que ya no son los de entonces, y con el TC coronario y la imagen funcional ocupando el primer escalón que antes era suyo. Esta píldora reconstruye la prueba de esfuerzo de cero, contrastando cada indicación, cada contraindicación y cada criterio de interpretación del documento original de 2000 con la evidencia y las guías vigentes en 2026.
Síndrome coronario crónico ESC 2024 Diagnóstico Prueba de esfuerzo1 Qué mide realmente la prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo (ergometría) somete al corazón a una demanda de oxígeno creciente y registra cómo responde el sistema cardiovascular: el electrocardiograma, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los síntomas del paciente. La premisa fisiopatológica sigue siendo la misma que en 2000: cuando una estenosis coronaria limita el flujo por encima de un determinado nivel de esfuerzo, el subendocardio (la zona más vulnerable a la isquemia, porque recibe el flujo residual más bajo durante la sístole) sufre antes que el resto de la pared, y esa isquemia se traduce en descenso del segmento ST, alteraciones de la contractilidad (si se añade imagen) y, finalmente, síntomas.
Lo que sí ha cambiado es dónde se sitúa la ergometría dentro de la llamada cascada isquémica. Sabemos que las alteraciones de perfusión (visibles en SPECT, PET o resonancia de estrés) y de contractilidad regional (ecocardiografía de estrés) preceden a los cambios del ECG y a los síntomas. La ergometría convencional detecta la enfermedad en un punto relativamente tardío de esa cascada, lo cual explica buena parte de sus limitaciones diagnósticas frente a las técnicas de imagen. Esta relectura crítica de la ergometría resume bien la paradoja: llega tarde en la cascada isquémica, pero sigue siendo la prueba más disponible y barata del arsenal diagnóstico cardiovascular.
- Isquemia miocárdica: cambios del ST, angina inducida.
- Capacidad funcional: METs alcanzados, tiempo de ejercicio.
- Respuesta hemodinámica: presión arterial, frecuencia cardíaca, competencia cronotrópica.
- Estabilidad eléctrica: arritmias inducidas por el esfuerzo.
Una ergometría bien interpretada nunca se reduce al «ST positivo o negativo»: los otros tres dominios aportan, muchas veces, más información pronóstica que el ST por sí solo.
2 Dónde encaja hoy en el algoritmo diagnóstico: la revolución silenciosa de la ESC 2024
Este es el cambio más importante que cualquier cardiólogo formado antes de 2020 necesita interiorizar. Las guías ESC 2024 de síndrome coronario crónico sustituyen el antiguo modelo de probabilidad pretest de Diamond-Forrester (edad, sexo y tipo de dolor) por el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo (RF-CL, Risk-Factor-weighted Clinical Likelihood), que añade el número de factores de riesgo cardiovascular a la ecuación. El resultado clasifica a los pacientes en cinco categorías: muy baja (≤5%), baja (>5-15%), moderada (>15-50%), alta (>50-85%) y muy alta (>85%) probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva[2]. Puedes ver este modelo aplicado paso a paso en esta guía práctica de síndrome coronario crónico basada en la ESC 2024, que también explica el papel del score de calcio (CACS) para reclasificar a los pacientes de probabilidad baja.
Con este nuevo marco, la ergometría convencional ha dejado de ser la prueba de primera línea que era en el año 2000. El TC coronario (CCTA) y las técnicas de imagen funcional (ecocardiografía de estrés, SPECT, PET, resonancia de estrés) han demostrado mejor rendimiento diagnóstico y, en ensayos aleatorizados como SCOT-HEART, menos angina residual durante el seguimiento que una estrategia basada en ECG de esfuerzo[2]. La propia ESC 2024 lo dice sin rodeos: la ergometría tiene menor rendimiento diagnóstico que la imagen moderna y el TC coronario, y por eso estos deben preferirse como prueba de primera línea siempre que estén disponibles.
El metaanálisis clásico de Gianrossi (147 estudios, más de 24.000 pacientes), la referencia que citaba el documento de 2000, situaba la sensibilidad de la ergometría en torno al 67% y la especificidad en el 72%, excluyendo a los pacientes postinfarto. Las guías ESC 2024, apoyándose en metaanálisis más recientes sobre poblaciones contemporáneas con menor prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva, la sitúan en 58% de sensibilidad y 62% de especificidad[2]. No es que la prueba «se haya vuelto peor»: lo que ha cambiado es la población que llega a la consulta, con menos enfermedad significativa de base y más comorbilidad que confunde el ST (hipertrofia ventricular, tratamiento con digital, alteraciones basales de la repolarización). Ese descenso de la prevalencia pretest es, en sí mismo, la razón principal por la que hoy conviene relativizar cualquier ECG de esfuerzo aislado.
Esto no significa que la ergometría haya perdido su sitio, sino que ese sitio es distinto y más concreto. Las guías ESC 2024 reconocen explícitamente tres escenarios donde sigue aportando valor real:
- Reclasificación en probabilidad baja (>5-15%): una ergometría negativa permite reclasificar al paciente a probabilidad muy baja (≤5%), lo que evita pruebas adicionales innecesarias.
- Ausencia de acceso a imagen o TC coronario: en regiones o centros sin disponibilidad de ecoestrés, SPECT, PET, resonancia de estrés o CCTA, la ergometría sigue siendo una alternativa razonable para el diagnóstico en probabilidad baja-moderada.
- Estratificación funcional en enfermedad coronaria ya conocida: síntomas, tolerancia al ejercicio, cambios del ST, arritmias, respuesta tensional y riesgo de eventos, con independencia de si aporta o no información diagnóstica nueva.
La figura siguiente resume ese nuevo mapa: qué prueba corresponde a cada categoría de probabilidad clínica, y en qué puntos concretos sigue teniendo sentido pedir una ergometría convencional en 2026.
3 Indicaciones vigentes: diagnóstica, pronóstica y funcional
El documento de 2000 organizaba las indicaciones por escenario clínico con clases I, IIa, IIb y III al estilo ACC/AHA de la época. Ese marco sigue siendo útil como estructura mental, pero varias de sus indicaciones concretas han cambiado de peso. La tabla siguiente resume las indicaciones actuales, contrastando el enfoque de 2000 con la postura de la ESC 2024 y del documento ACC/AHA/ASE/ASNC 2013 sobre criterios de uso apropiado, todavía vigente como marco de referencia estadounidense.
| Escenario clínico | Enfoque en 2000 | Enfoque actual (2026) |
|---|---|---|
| Sospecha de EAC, probabilidad intermedia | Prueba de elección, clase I | Alternativa si no hay CCTA o imagen funcional disponible; si las hay, estas son de primera línea |
| Probabilidad baja (>5-15%) | No contemplado en este marco | Ergometría o CACS para reclasificar a muy baja probabilidad |
| Probabilidad muy baja (≤5%) | No contemplado | Diferir pruebas si no hay signos de alarma |
| ECG basal no interpretable (BRIHH, marcapasos, WPW, digital) | «Difícil, mejor imagen» | Sin valor diagnóstico; imagen funcional obligada |
| Mujeres sintomáticas, riesgo bajo-intermedio | Menor sensibilidad, especificidad discutida | Ergometría sin imagen como primera opción razonable (ensayo WOMEN): resultados equivalentes a SPECT con menor coste |
| Postinfarto reciente | Ergometría submáxima 5-7 días, máxima a las 4-8 semanas | Rol reducido: la mayoría se revasculariza de forma precoz; útil sobre todo si manejo conservador o para capacidad funcional/rehabilitación |
| Seguimiento rutinario tras revascularización, asintomático | No indicado de forma rutinaria (clase III, coincide) | Sigue sin indicarse; recomendación «Choosing Wisely» explícita contra la ergometría anual sistemática |
| Preoperatorio de cirugía no cardíaca | No tratado en detalle | Innecesaria si el paciente alcanza ≥4 MET sin síntomas; considerar si <4 MET o cirugía vascular de alto riesgo |
| Cribado en asintomáticos sin cardiopatía conocida | Clase IIb en varones >40 años con múltiples factores de riesgo | No recomendado como cribado poblacional (USPSTF, Choosing Wisely); el ensayo DIAD no mostró beneficio en diabéticos asintomáticos |
Un matiz importante en probabilidad baja: la ESC 2024 subraya que el beneficio de cualquier prueba diagnóstica en este grupo es incierto, y que solo debe realizarse si los síntomas son limitantes y requieren aclaración. No se trata de pedir la ergometría «porque el paciente insiste», sino porque su resultado va a cambiar de verdad la conducta clínica.
4 Contraindicaciones absolutas y relativas
El documento de 2000 mezclaba las contraindicaciones generales de la prueba de esfuerzo con las específicas de la hipertensión arterial. La sistematización actual, recogida en el documento de la American Heart Association de 2013 (todavía la referencia consolidada sobre estándares de ejercicio) es más clara y prácticamente todos los puntos coinciden con el criterio clínico de siempre, aunque con matices en los umbrales de presión arterial.
- Infarto de miocardio en los 2 días previos.
- Angina inestable no estabilizada con medicación.
- Arritmia cardíaca no controlada con compromiso hemodinámico.
- Estenosis aórtica grave sintomática.
- Insuficiencia cardíaca descompensada.
- Embolia pulmonar aguda, infarto pulmonar o trombosis venosa profunda.
- Miopericarditis o endocarditis activa aguda.
- Disección aórtica aguda.
- Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba de forma segura.
- Estenosis del tronco coronario izquierdo conocida.
- Valvulopatía moderada.
- Alteraciones electrolíticas significativas.
- Hipertensión arterial grave (presión sistólica >200 mmHg o diastólica >110 mmHg en reposo).
- Taquiarritmias o bradiarritmias.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente grave en reposo.
- Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
- Ictus o accidente isquémico transitorio reciente.
- Incapacidad para colaborar con el nivel de ejercicio requerido por limitación mental o física.
Las contraindicaciones relativas pueden saltarse cuando el beneficio de la información obtenida supera el riesgo, siempre con criterio clínico explícito y, si procede, con un protocolo submáximo. Este matiz ya estaba presente en el documento de 2000 y sigue siendo válido: «relativa» no significa «ignorable», significa «sopesable».
5 Protocolo y metódica: preparación, protocolos de esfuerzo, equipo y personal
La logística básica de la prueba apenas ha cambiado desde 2000: cicloergómetro o tapiz rodante, electrodos bien preparados sobre piel desengrasada, registro continuo de al menos tres derivaciones y ECG de 12 derivaciones al final de cada estadio y ante cualquier evento clínico relevante. Lo que sí conviene actualizar es la elección de protocolo y la preparación del paciente.
Preparación del paciente
Ayuno relativo de 3 horas antes de la prueba, evitar cafeína, alcohol y tabaco en las 3 horas previas, evitar ejercicio físico intenso en las 12 horas previas, ropa y calzado cómodos, y consentimiento informado explicando riesgos y beneficios. No es necesario suspender betabloqueantes para una prueba con finalidad diagnóstica rutinaria, aunque si el objetivo es maximizar la sensibilidad diagnóstica (por ejemplo, descartar isquemia inducible sin el efecto amortiguador del fármaco sobre la frecuencia cardíaca), puede plantearse su retirada de forma individualizada y consensuada.
Protocolos de esfuerzo
El protocolo de Bruce en tapiz rodante sigue siendo el más utilizado y el mejor validado, con buena correlación entre los METs alcanzados y el pronóstico. Para pacientes con baja condición física, ancianos o en fase precoz postinfarto, el Bruce modificado (con dos escalones de calentamiento previos) o el protocolo de Naughton, de progresión más suave, reducen la probabilidad de una prueba no diagnóstica por agotamiento muscular precoz.
| Protocolo | Estadio | Velocidad | Pendiente | METs aprox. |
|---|---|---|---|---|
| Bruce estándar (3 min/estadio) | 1 / 2 / 3 / 4 | 2,7 / 4,0 / 5,5 / 6,8 km/h | 10% / 12% / 14% / 16% | 4 / 7 / 10 / 13 |
| Bruce modificado | 1 / 2 (calentamiento) + Bruce estándar | 2,7 km/h | 0% / 5% | 2 / 3 |
| Naughton (2 min/estadio) | 1 a 7 | 1,6 a 3,2 km/h | 0% a 17,5% | 1 a 7 |
La duración óptima de la prueba sigue siendo de 6 a 12 minutos: por debajo, la valoración de la capacidad funcional se resiente; por encima, la fatiga muscular periférica limita la prueba antes de que aparezca isquemia. Los protocolos en rampa, con incrementos continuos en lugar de escalonados, reducen los saltos bruscos de carga y mejoran la estimación del consumo de oxígeno, aunque su uso en ergometría convencional sin análisis de gases es todavía minoritario en la práctica española.
Si dudas entre Bruce estándar y un protocolo más suave, una regla útil en consulta: si el paciente no puede subir dos tramos de escaleras seguidos sin pararse, empieza con Bruce modificado o Naughton. Si sube tres pisos sin problema, el Bruce estándar es apropiado. Documenta siempre qué protocolo has usado en el informe: comparar un Duke Treadmill Score obtenido con Naughton frente a uno con Bruce estándar sin ajustar induce a error, porque el tiempo de ejercicio no es directamente equiparable entre protocolos.
6 Criterios de finalización de la prueba
Saber cuándo parar es, en la práctica diaria, más importante que saber cuándo empezar. Los criterios de finalización se dividen en absolutos (obligan a detener la prueba sin excepción) y relativos (exigen valorar el contexto clínico).
- Descenso de la presión arterial sistólica >10 mmHg respecto al valor basal, pese a incremento de la carga, acompañado de otros signos de isquemia.
- Angina moderada o grave.
- Síntomas del sistema nervioso central (ataxia, mareo, presíncope).
- Signos de mala perfusión periférica (cianosis, palidez).
- Dificultad técnica para monitorizar el ECG o la presión arterial.
- Taquicardia ventricular sostenida u otra arritmia que comprometa el gasto cardíaco (incluido bloqueo AV de segundo o tercer grado).
- Elevación del ST >1 mm en derivaciones sin onda Q previa (excepto aVR, aVL y V1).
- Deseo explícito del paciente de detener la prueba.
- Descenso de la presión arterial sistólica >10 mmHg sin otros signos de isquemia.
- Respuesta hipertensiva exagerada (sistólica >250 mmHg o diastólica >115 mmHg).
- Descenso del ST marcado, horizontal o descendente, >2 mm.
- Dolor torácico creciente.
- Fatiga, disnea, claudicación o sibilancias.
- Arritmias distintas de la taquicardia ventricular sostenida (extrasistolia multifocal, tripletes, taquicardia supraventricular).
- Bloqueo de rama que no pueda distinguirse de inmediato de una taquicardia ventricular.
Alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica no es, por sí solo, un motivo para detener la prueba, aunque marca el umbral habitual de «prueba submáxima diagnóstica».
Un matiz que el documento de 2000 explicaba bien y sigue siendo válido: alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (220 menos la edad) es un indicador de esfuerzo adecuado, no un criterio de parada obligatoria. La AHA es explícita en que no debe usarse de forma aislada para terminar la prueba; el juicio clínico sobre síntomas, ECG y presión arterial siempre tiene prioridad.
7 Interpretación: ECG, presión arterial, síntomas y capacidad funcional
El segmento ST
El criterio clásico de positividad electrocardiográfica sigue siendo el descenso del punto J respecto al nivel basal de al menos 0,1 mV (1 mm), seguido de un segmento ST horizontal o descendente a los 60-80 ms. El descenso lentamente ascendente tiene menor especificidad. La elevación del ST >1 mm en derivaciones sin onda Q previa es un hallazgo infrecuente pero de alto valor: indica isquemia transmural, casi siempre por espasmo coronario o lesión crítica, y localiza el territorio afectado con mucha más precisión que el descenso del ST.
Sigue siendo cierto lo que decía el documento de 2000: el descenso del ST en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His no se correlaciona con isquemia y no tiene valor diagnóstico en ese contexto. Esto, junto con el ritmo estimulado por marcapasos, el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el descenso del ST ≥0,1 mV ya presente en el ECG basal y el tratamiento con digoxina, constituye el grupo de situaciones en las que la ergometría convencional carece de valor diagnóstico y debe sustituirse directamente por una prueba con imagen, según recoge de forma explícita la ESC 2024.
La respuesta de la presión arterial
La presión arterial sistólica debe aumentar de forma progresiva con la carga. La incapacidad de elevarla, o su descenso, sugiere disfunción ventricular izquierda o enfermedad coronaria extensa y es uno de los predictores de mal pronóstico mejor validados. En el extremo opuesto, la respuesta hipertensiva exagerada (sistólica >210 mmHg en varones o >190 mmHg en mujeres) se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado incluso en ausencia de hipertensión diagnosticada en reposo. Un dato que el documento de 2000 no podía anticipar: no es solo el valor pico lo que importa, sino la trayectoria del ascenso por estadios, que aporta información pronóstica adicional independiente del pico máximo. Un análisis reciente sobre casi 14.000 ergometrías con protocolo de Bruce muestra que los patrones de ascenso gradual desde una sistólica elevada en reposo concentran buena parte del exceso de eventos, incluso en pacientes que no llegan a cumplir los umbrales clásicos de «respuesta hipertensiva».
Capacidad funcional: el dato que más pesa
Si hay que quedarse con un único parámetro de toda la prueba, es la capacidad funcional expresada en METs (equivalentes metabólicos; 1 MET equivale a un consumo de oxígeno de 3,5 ml/kg/min en reposo). Alcanzar más de 10 METs se asocia a un pronóstico excelente prácticamente con independencia del resultado del ST, con una mortalidad cardíaca inferior al 1% anual en varias series, y la imagen adicional en ese grupo aumenta el coste sin mejorar la información pronóstica. En el extremo opuesto, cada MET adicional alcanzado reduce el riesgo de eventos cardíacos entre un 12 y un 18% según la edad, y la capacidad funcional resultó ser, en una cohorte de más de 6.200 varones remitidos a ergometría, un predictor de mortalidad más potente que cualquier factor de riesgo cardiovascular clásico, incluida la presencia de enfermedad coronaria conocida[7].
Escala de Borg y percepción subjetiva del esfuerzo
La escala de Borg sigue siendo el complemento habitual para cuantificar el esfuerzo percibido, especialmente útil en pacientes ancianos, en protocolos submáximos o cuando la frecuencia cardíaca máxima teórica no es fiable, por ejemplo con tratamiento cronotrópico negativo. Existen dos versiones en uso clínico: la escala original de 15 grados (6 a 20) y la escala de categorías de 10 grados, más simple de aplicar y de explicar al paciente en consulta.
| Escala de 15 grados (6-20) | Escala de 10 grados (0-10) | Apreciación |
|---|---|---|
| 6 | 0 | Nada en absoluto |
| 7 | 0,5 | Muy muy leve (apenas apreciable) |
| 8 | ||
| 9 | 1 | Muy leve |
| 10 | 2 | Leve |
| 11 | Considerablemente leve | |
| 12 | 3 | Moderada |
| 13 | 4 | Medianamente dura / algo fuerte |
| 14 | ||
| 15 | 5 | Dura / fuerte o intensa |
| 16 | 6 | |
| 17 | 7 | Muy dura / muy fuerte |
| 18 | 8 | |
| 19 | 9 | Muy muy dura |
| 20 | 10 | Esfuerzo máximo (submáxima) |
- Pregunta al paciente por su percepción de esfuerzo al final de cada estadio, señalando la escala impresa: «¿cómo notas el esfuerzo ahora mismo, en este número?».
- Un valor de 15-17 en la escala de 15 grados (o 5-7 en la de 10 grados) suele coincidir con el umbral anaeróbico en sujetos no entrenados, útil como referencia indirecta cuando no hay análisis de gases.
- En rehabilitación cardíaca, la intensidad de entrenamiento se prescribe habitualmente entre 12 y 14 en la escala de 15 grados («algo dura», ni leve ni extenuante).
- Un Borg elevado (≥17, o ≥8 en la escala de 10) con una frecuencia cardíaca desproporcionadamente baja sugiere incompetencia cronotrópica o efecto de fármacos frenadores, y matiza la interpretación del resto de la prueba.
Respuesta cronotrópica y recuperación de la frecuencia cardíaca
Dos parámetros que el documento de 2000 apenas desarrollaba y que hoy forman parte del informe estándar de cualquier laboratorio de ergometría bien equipado. La incompetencia cronotrópica (incapacidad de alcanzar el 80% de la reserva cronotrópica esperada, en ausencia de fármacos frenadores) se asocia a peor pronóstico cardiovascular. La recuperación de la frecuencia cardíaca en el primer minuto tras el esfuerzo, cuando es inferior a 12 latidos por minuto, refleja un tono vagal deprimido y constituye un predictor independiente de mortalidad, con un valor pronóstico que en algunos estudios rivaliza con el del propio descenso del ST.
8 Puntuaciones de riesgo: el Duke Treadmill Score
El documento de 2000 mencionaba el score de Duke de pasada; hoy es, con diferencia, la herramienta de estratificación pronóstica más validada y más usada en la práctica. Combina tres variables fáciles de obtener en cualquier informe de ergometría en una única fórmula[6]:
DTS = tiempo de ejercicio (minutos, protocolo de Bruce) − (5 × desviación máxima del ST en mm) − (4 × índice de angina)
El índice de angina vale 0 si no hay angina, 1 si hay angina que no obliga a detener la prueba, y 2 si la angina obliga a finalizarla.
| Categoría | Puntuación | Supervivencia a 5 años (aprox.) | Implicación clínica |
|---|---|---|---|
| Riesgo bajo | ≥ +5 | ~93% | Pronóstico excelente; imagen adicional aporta poco |
| Riesgo moderado | −10 a +4 | Intermedia | Valorar prueba con imagen o CCTA según el contexto |
| Riesgo alto | ≤ −11 | ~67% | Considerar coronariografía; alta probabilidad de enfermedad grave |
El Duke Treadmill Score fue desarrollado en 2.842 pacientes con dolor torácico y sigue siendo válido hoy, aunque conviene recordar su limitación principal: se construyó a partir de protocolo de Bruce estándar, y su extrapolación directa a otros protocolos (Naughton, cicloergómetro) requiere cautela. También hay una versión validada específicamente en mayores de 75 años, con puntos de corte ajustados, que reconoce que la capacidad funcional basal decae con la edad de forma independiente de la enfermedad coronaria.
9 Poblaciones especiales
Mujeres
El documento de 2000 dedicaba un apartado extenso a justificar por qué la ergometría «rinde peor» en mujeres, apoyándose sobre todo en la menor prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva en mujeres premenopáusicas. Ese razonamiento sigue siendo válido en parte, pero el ensayo WOMEN, que comparó ergometría sin imagen frente a SPECT de esfuerzo en mujeres sintomáticas de riesgo bajo-intermedio, encontró una incidencia de eventos cardiovasculares mayores a 2 años prácticamente idéntica entre ambas estrategias, con un ahorro de coste significativo en el brazo de ergometría sin imagen[2]. La recomendación práctica actual, alineada con la ACC/AHA, es que la ergometría sin imagen sigue siendo una opción de primera línea razonable en mujeres sintomáticas de riesgo bajo-intermedio, no una prueba de segunda categoría.
Personas mayores
La frecuencia cardíaca máxima teórica pierde fiabilidad con la edad, y la capacidad de alcanzarla se reduce por degeneración del tejido de conducción y menor sensibilidad de los receptores betaadrenérgicos. Los protocolos de progresión suave (Naughton, Bruce modificado), con un calentamiento más prolongado y menores incrementos de carga por estadio, siguen siendo la elección razonable, tal y como recomendaba ya el documento de 2000.
Deportistas
El razonamiento original de 2000 sigue vigente: valorar aptitud deportiva, detectar cardiopatías silentes en deportistas con antecedentes familiares de muerte súbita, y prescribir cargas de entrenamiento. Lo que ha cambiado es el marco: la evaluación cardiovascular del deportista se rige hoy por las guías europeas de cardiología del deporte, que integran la ergometría dentro de un cribado más amplio (ECG de 12 derivaciones, ecocardiograma, historia familiar dirigida) y no como prueba aislada.
10 Escenarios clínicos concretos
Postinfarto de miocardio
Aquí es donde el contraste con el documento de 2000 es más marcado. En el año 2000, con trombólisis como reperfusión dominante y estancias hospitalarias más largas, la ergometría submáxima a los 5-7 días y máxima a las 4-8 semanas era el pilar de la estratificación postinfarto. Hoy, las guías ESC 2023 de síndrome coronario agudo asumen una estrategia invasiva precoz como estándar en la inmensa mayoría de los pacientes, con angiografía y revascularización completa realizadas durante el ingreso[3]. Esto reduce drásticamente la población en la que la ergometría postinfarto aporta información incremental: sigue teniendo sentido en pacientes manejados de forma conservadora (sin angiografía), para valorar la capacidad funcional antes del alta y diseñar el programa de rehabilitación cardíaca, pero ya no es la herramienta central de estratificación de riesgo que fue.
Revascularización: ni antes ni después, salvo indicación clara
El ensayo ISCHEMIA, publicado en 2020, cambió de forma sustancial cómo se entiende la isquemia inducible en la enfermedad coronaria estable: en pacientes con isquemia moderada o grave, una estrategia invasiva inicial no redujo la mortalidad ni el infarto no fatal frente al tratamiento médico óptimo con angiografía diferida solo si fallaba el tratamiento[9]. Esto refuerza lo que ya apuntaba el documento de 2000 en su clase III: la ergometría rutinaria en pacientes asintomáticos revascularizados no está indicada. La campaña Choosing Wisely lo formula sin ambigüedad: no realizar ergometría anual sistemática tras revascularización coronaria en ausencia de cambios clínicos o funcionales.
Valoración preoperatoria de cirugía no cardíaca
Un escenario que el documento de 2000 apenas trataba y que hoy tiene una regla clínica muy asentada: si el paciente puede alcanzar 4 METs sin síntomas (subir un tramo de escaleras sin pararse es el ejemplo habitual), la ergometría preoperatoria no está indicada, con independencia de los antecedentes cardíacos. La prueba sí aporta valor en pacientes con mala capacidad funcional (<4 METs) que van a someterse a cirugía vascular o a cirugía de alto riesgo, o en aquellos con síntomas cardíacos activos.
Hipertensión arterial
El documento de 2000 ya señalaba, con acierto, que no existen directrices sólidas sobre el papel de la ergometría en el diagnóstico de la hipertensión arterial en sí misma, más allá de detectar isquemia coincidente. Esa laguna sigue sin resolverse del todo: la respuesta hipertensiva al esfuerzo (sistólica >210 mmHg en varones, >190 mmHg en mujeres) predice el desarrollo de hipertensión establecida y mayor hipertrofia ventricular en personas «límítrofes», pero no hay un punto de corte universalmente aceptado ni una recomendación de cribado sistemático.
Arritmias
El valor de la ergometría en arritmias sigue siendo, en gran medida, el que describía el documento de 2000: escaso en palpitaciones paroxísticas no relacionadas con el ejercicio, útil cuando los síntomas se desencadenan específicamente con el esfuerzo, en la valoración del riesgo del síndrome de Wolff-Parkinson-White (aunque nunca como único método) y en el estudio del efecto proarrítmico de fármacos de clase IC y IA.
Insuficiencia cardíaca y capacidad funcional: el puente hacia la ergoespirometría
Cuando la pregunta clínica va más allá de «¿hay isquemia?» y se convierte en «¿cuál es la reserva funcional real de este paciente y qué la limita?», la ergometría convencional se queda corta. Ahí es donde entra la ergoespirometría (prueba de esfuerzo cardiopulmonar, CPET), que añade el análisis de gases espirados al mismo protocolo de esfuerzo. El pico de VO₂ sigue siendo la variable central para decidir la inclusión en lista de trasplante cardíaco, con los umbrales actualizados de la ISHLT: ≤12 ml/kg/min en pacientes con betabloqueante bien tolerado, ≤14 ml/kg/min si el betabloqueante no se tolera, y un pico de VO₂ inferior al 50% del predicho como criterio alternativo en mujeres y en pacientes muy jóvenes o muy mayores, además de una pendiente VE/VCO₂ >35 como marcador adicional de mal pronóstico[8]. La propia ISHLT advierte explícitamente que no debe indicarse un trasplante basándose únicamente en el pico de VO₂ aislado. Si tu interés va en esta dirección, esta píldora sobre cuándo pedir una ergoespirometría desarrolla en detalle sus indicaciones, contraindicaciones y la preparación específica que exige esta prueba.
11 Seguridad de la prueba
El documento de 2000 citaba una mortalidad de 1 por cada 10.000 pruebas, una cifra que sigue siendo la más repetida en la literatura contemporánea: la American Heart Association, en su actualización de 2013, mantiene una incidencia combinada de muerte súbita u hospitalización en torno a 1 de cada 10.000 pruebas, con series antiguas que llegaban a describir hasta 1 de cada 2.500 en poblaciones de mayor riesgo. En la práctica actual, con una selección de pacientes más cuidadosa, personal entrenado y desfibrilador siempre disponible, el riesgo real en laboratorios bien organizados se sitúa en el extremo más bajo de ese rango.
Desfibrilador, carro de parada completo, oxígeno y personal entrenado en soporte vital avanzado deben estar disponibles en cualquier sala donde se realice una ergometría, sin excepción. La incidencia de complicaciones graves es baja, pero no es cero, y el margen de maniobra ante una arritmia maligna se mide en segundos.
12 Errores frecuentes y perlas del laboratorio de ergometría
- No pidas una ergometría «para curarte en salud» en un paciente con probabilidad muy baja (≤5%): el valor predictivo positivo de un resultado «positivo» en ese contexto es bajísimo y genera más falsos positivos que información útil.
- Registra siempre el protocolo usado, los METs alcanzados, la frecuencia cardíaca máxima como porcentaje de la teórica, el Duke Treadmill Score y la recuperación de la frecuencia cardíaca al minuto: un informe que solo dice «ST negativo» desperdicia la mitad del valor de la prueba.
- Ante un ECG basal con bloqueo de rama izquierda, WPW, ritmo de marcapasos o descenso del ST ≥0,1 mV en reposo, no pidas una ergometría convencional con intención diagnóstica: pide directamente una prueba con imagen.
- Si el paciente alcanza más de 10 METs con ST y clínica negativos, no añadas imagen «por si acaso»: el pronóstico ya es excelente y la imagen adicional solo incrementa el coste.
- No confundas alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica con un criterio de parada: es un umbral de adecuación diagnóstica, no una orden de detener la prueba.
Tabla resumen de conceptos clave
| Concepto | Punto clave |
|---|---|
| Sensibilidad / especificidad actuales | 58% / 62% en cohortes contemporáneas (ESC 2024), inferior a la del documento de 2000 |
| Lugar en el algoritmo diagnóstico | Reclasificación en probabilidad baja, alternativa sin acceso a imagen/CCTA, estratificación funcional en EAC conocida |
| Contraindicación diagnóstica por ECG basal | BRIHH, marcapasos, WPW, ST ≥0,1 mV en reposo, tratamiento con digital |
| Umbral de esfuerzo adecuado | 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (no es criterio de parada obligatoria) |
| Capacidad funcional protectora | >10 METs: pronóstico excelente, imagen adicional aporta poco |
| Duke Treadmill Score | Tiempo de ejercicio − (5 × ST mm) − (4 × índice de angina); ≥+5 bajo riesgo, ≤−11 alto riesgo |
| Postinfarto | Rol reducido tras la generalización de la estrategia invasiva precoz |
| Seguridad | ≈1 muerte por cada 10.000 pruebas en la práctica actual |
| Mujeres sintomáticas riesgo bajo-intermedio | Ergometría sin imagen sigue siendo primera opción razonable (ensayo WOMEN) |
| Cuándo pasar a ergoespirometría | Cuando la pregunta es capacidad funcional real, limitación cardiopulmonar o candidatura a trasplante |
Preguntas frecuentes sobre la prueba de esfuerzo
¿Cuánto dura una prueba de esfuerzo o ergometría?
Lo habitual es que dure entre 6 y 12 minutos de ejercicio efectivo, con un protocolo escalonado (el de Bruce es el más usado) que va aumentando la velocidad y la inclinación de la cinta cada 3 minutos. A esto hay que sumar la preparación previa con los electrodos y unos minutos de monitorización en la recuperación, así que el proceso completo en la consulta suele rondar los 30-45 minutos.
¿Es fiable la prueba de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria?
Es razonablemente fiable para descartar enfermedad coronaria grave, especialmente si el paciente alcanza más de 10 METs sin cambios en el ECG ni angina, pero su capacidad para confirmarla es más limitada: la sensibilidad y especificidad actuales rondan el 58% y el 62% respectivamente en cohortes contemporáneas. Por eso las guías europeas actuales sitúan el TC coronario y las pruebas de imagen (ecocardiografía de estrés, SPECT, resonancia de estrés) como primera opción cuando están disponibles, y reservan la ergometría convencional para escenarios más concretos.
¿Qué significa que la prueba de esfuerzo sea positiva?
Significa que durante el ejercicio han aparecido cambios sugestivos de isquemia miocárdica: normalmente un descenso del segmento ST de al menos 1 mm, horizontal o descendente, acompañado o no de angina. Un resultado positivo no equivale automáticamente a enfermedad coronaria grave: depende mucho de la probabilidad clínica previa del paciente, de la carga a la que aparece el cambio y de si se combina con otros signos de mal pronóstico, como una respuesta tensional plana o un Duke Treadmill Score de riesgo alto.
¿Se puede hacer una prueba de esfuerzo con betabloqueantes?
Sí, no es necesario suspenderlos para una ergometría con finalidad diagnóstica o de estratificación de riesgo habitual. Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca máxima alcanzada, lo que puede limitar ligeramente la sensibilidad de la prueba, pero mantener el tratamiento reproduce mejor la situación clínica real del paciente. Solo en casos concretos, cuando el objetivo específico es maximizar la sensibilidad diagnóstica para isquemia inducible, puede plantearse retirarlos de forma individualizada.
¿Qué diferencia hay entre una ergometría y una ergoespirometría?
La ergometría convencional analiza el ECG, la presión arterial y los síntomas durante un esfuerzo progresivo, y sirve sobre todo para valorar isquemia y capacidad funcional aproximada. La ergoespirometría (prueba de esfuerzo cardiopulmonar) añade un analizador de gases que mide el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono respiración a respiración, lo que permite diferenciar si una limitación al esfuerzo es de origen cardíaco, pulmonar o por desacondicionamiento muscular, y es la prueba de referencia para decidir la inclusión en lista de trasplante cardíaco.
¿Cuándo no se debe hacer una prueba de esfuerzo?
Está absolutamente contraindicada en el infarto de miocardio de menos de 2 días de evolución, la angina inestable no estabilizada, las arritmias no controladas con compromiso hemodinámico, la estenosis aórtica grave sintomática, la insuficiencia cardíaca descompensada, la embolia pulmonar aguda, la miopericarditis o endocarditis activas y la disección aórtica aguda. También carece de sentido pedirla con intención diagnóstica cuando el ECG basal ya impide interpretar el segmento ST, como ocurre con el bloqueo de rama izquierda, el ritmo de marcapasos, el síndrome de Wolff-Parkinson-White o un descenso del ST ya presente en reposo; en esos casos la alternativa correcta es una prueba con imagen.
La prueba de esfuerzo o ergometría sigue siendo, veinticinco años después de las guías de la Sociedad Española de Cardiología de 2000, una herramienta de primer nivel en cardiología, pero su lugar en el algoritmo diagnóstico del síndrome coronario crónico ha cambiado de forma sustancial con la llegada del TC coronario y las guías ESC 2024. Entender cuándo una ergometría reclasifica a un paciente de probabilidad baja a muy baja, cuándo debe sustituirse directamente por una prueba de imagen y qué información pronóstica aporta más allá del simple resultado del segmento ST es, hoy, el criterio que separa una prueba de esfuerzo bien indicada de una petición automática sin valor añadido.
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