Cribado de fibrilación auricular en el estudio STROKESTOP III: más participación, menos alcance

El cribado de fibrilación auricular en mayores de 75 años lleva una década atrapado en el mismo número: participa alrededor de la mitad de los invitados, y quien no participa suele ser precisamente quien más riesgo tiene. La idea de aprovechar la consulta para ofrecer el cribado en persona, en lugar de mandar una carta, parecía la salida natural a ese techo. El estudio STROKESTOP III la ha puesto a prueba por primera vez de forma aleatorizada [1], y el resultado tiene dos caras que conviene mirar juntas.

La primera es la esperada: ofrecer el cribado durante una visita convence a más gente. La segunda no lo es tanto, y es la que de verdad cambia cómo hay que diseñar un programa: al final del proceso, la estrategia oportunista había cribado a bastante menos población que la carta de toda la vida.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué hizo distinto el estudio STROKESTOP III
3. Participación frente a alcance poblacional
4. Dónde se pierde el cribado oportunista
5. A quién llega cada estrategia
6. Del CHA2DS2-VASc al CHA2DS2-VA
7. El denominador que condiciona la cifra
8. Lo que el estudio no podía medir
9. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

El cribado sistemático con registros de una derivación repetidos durante dos semanas detecta más fibrilación auricular que la práctica habitual. Eso está establecido. Lo que nunca ha terminado de despegar es la participación: en el estudio STROKESTOP, con 28.768 personas de 75 y 76 años aleatorizadas en Suecia, participó el 51,3% de los invitados, y tras una mediana de 6,9 años el beneficio sobre la variable combinada de ictus, embolia sistémica, hemorragia que requiere ingreso y muerte fue mínimo, con un cociente de riesgos de 0,96 (IC 95% 0,92-1,00) y una p de 0,045 [2].

Ese trabajo dejó además el dato que explica por qué el asunto no es sólo de logística: dentro del grupo invitado, quienes no acudieron tenían más comorbilidad, más fármacos y peores indicadores sociodemográficos que quienes sí acudieron. Su CHA2DS2-VASc medio era de 3,7 frente a 3,3; vivían solos el 57,3% frente al 45,0%; y habían nacido fuera de Suecia el 26,3% frente al 15,0%. El cribado poblacional, dicho sin rodeos, se lleva a los sanos.

Los intentos posteriores no han movido esa cifra. En el estudio STROKESTOP II, que añadió el NT-proBNP para dirigir el cribado prolongado, participó el 49,2% y no hubo diferencia en ictus o embolia sistémica frente al control (cociente de riesgos 0,96; IC 95% 0,86-1,06) [3]. En el estudio GUARD-AF, con parche continuo de 14 días en mayores de 70 años, el riesgo de ictus fue del 0,7% con cribado frente al 0,6% con atención habitual (cociente de riesgos 1,10; IC 95% 0,69-1,75) [4]. Y en el estudio CONSIDERING-AF, que seleccionaba con un modelo de aprendizaje automático a los mayores de 65 años con más riesgo, la participación en los brazos de invitación se quedó en el 43% [5].

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recoge ese estado de cosas con dos recomendaciones de peso distinto [6]:

Se recomienda la valoración rutinaria del ritmo cardiaco durante un contacto sanitario en todas las personas de 65 años o más para la detección precoz de la fibrilación auricular.

Guía ESC 2024 de fibrilación auricular, clase I, nivel de evidencia C

El cribado poblacional con registro prolongado no invasivo se queda un escalón por debajo, en clase IIa con nivel de evidencia B, para personas de 75 años o más, o de 65 con factores de riesgo adicionales del CHA2DS2-VA. Y la guía introduce una distinción que aquí resulta clave: la mayoría de los trabajos llamados «oportunistas» cribaban en un único momento y con registro corto, mientras que los sistemáticos usaban registro prolongado. Es decir, hasta ahora nadie había separado el método de invitación del tipo de registro. Se comparaban dos cosas a la vez.

Qué hizo distinto el estudio STROKESTOP III

El estudio STROKESTOP III separa esas dos variables. Es un ensayo aleatorizado por conglomerados en el que se asignaron 16 centros de atención primaria de la región sueca de Värmland, ocho a cada estrategia, estratificados por tamaño y por factores sociodemográficos. La población diana fueron las 2.916 personas nacidas en 1948 y 1949 residentes en el área de esos centros. El reclutamiento fue de mayo de 2024 a octubre de 2025.

Lo importante es que el cribado fue idéntico en los dos brazos: un registrador de una derivación, 30 segundos, tres veces al día durante dos semanas, más registros adicionales si aparecían palpitaciones. Lo único que cambiaba era cómo llegaba la invitación. En el brazo sistemático, por carta, con un recordatorio a quien no respondía. En el oportunista, verbalmente durante una visita al centro, o por teléfono después si en la consulta no había tiempo. El cribado oportunista lo realizó el personal habitual del centro tras una formación, sin personal adicional ni apoyo externo.

Los criterios de exclusión fueron fibrilación auricular ya conocida, anticoagulación oral en curso y deterioro cognitivo. Aquí hay un detalle metodológico que después explica parte de los resultados: en el brazo oportunista los verificaba el propio centro, con la historia delante, mientras que en el sistemático se apoyaban sobre todo en la declaración de salud que rellenaba el paciente.

La adherencia al registro fue excelente y no distinguió a los dos grupos: una media de 42,4 registros por participante, por encima de los 42 previstos, sin diferencias entre brazos (p = 0,12). El aparato no fue el problema en ningún caso.

Participación frente a alcance poblacional

Los autores separan dos cifras que se suelen confundir. La tasa de participación es la proporción de personas elegibles e invitadas que aceptan. El alcance poblacional es la proporción de participantes sobre toda la población asignada a ese brazo, hayan sido invitadas o no.

Con la primera, gana el cribado oportunista y por bastante: participaron 374 de 609 personas invitadas (61,4%), frente a 607 de 1.312 en el brazo sistemático (46,3%), con una p menor de 0,005. Es la confirmación de una intuición muy razonable: cuando alguien de bata blanca te lo propone en persona, cuesta menos decir que sí que cuando llega un sobre a casa.

Con la segunda, el resultado se invierte. El brazo oportunista cribó a 374 de sus 1.479 personas (25,3%) y el sistemático a 607 de sus 1.437 (42,2%), también con p menor de 0,005. Dicho de la forma más cruda posible: dos poblaciones casi idénticas, y la carta consiguió cribar a 233 personas más.

Dónde se pierde el cribado oportunista

La pérdida no está donde uno esperaría. No es que la gente rechace el cribado cuando se lo ofrecen en la consulta: es que a la mitad no se lo llegaron a ofrecer.

De las 1.390 personas del brazo oportunista que sí pisaron su centro de salud durante el estudio, 641 (46,1%) nunca fueron valoradas para participar. No las rechazaron: nadie las miró. Evaluar a un paciente exigía identificarlo como parte de la población diana, comprobar los criterios de exclusión, confirmar que era capaz de hacerse los registros en casa, explicarle el estudio y ofrecerle participar, todo dentro de una consulta ordinaria y compitiendo con el motivo por el que el paciente había ido.

Y esa pérdida no se repartió por igual. La proporción de pacientes evaluados osciló entre el 9,7% y el 88,4% según el centro, con una mediana del 47,0% y un rango intercuartílico del 37,0% al 70,5%. En cambio, una vez que la oferta llegaba al paciente, el comportamiento fue mucho más homogéneo: la participación entre los invitados fue del 33,3% al 75,0%, con una mediana del 59,4% y un intercuartílico del 58,4% al 68,2%. Traducido: lo que varía de un centro a otro no es la disposición de los pacientes, sino la capacidad del centro para llegar a preguntar.

A quién llega cada estrategia

Aquí está el argumento a favor del cribado oportunista, y no es menor. Los participantes reclutados en la consulta tenían más carga de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión en el 77,3% frente al 61,8% y diabetes en el 24,1% frente al 16,3%, ambas con p menor de 0,005. El CHA2DS2-VASc medio fue de 3,99 (desviación estándar 1,2) frente a 3,60 (1,1), también con p menor de 0,005. En el resto de comorbilidades recogidas, incluidas la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y el antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio, no hubo diferencias significativas.

Merece la pena poner ese 3,99 al lado de las cifras del primer STROKESTOP. Allí, los que sí participaron tenían un CHA2DS2-VASc medio de 3,3 y los que no, de 3,7. El brazo sistemático de este trabajo reproduce el perfil de los participantes de siempre; el oportunista se acerca al de quienes normalmente se quedan fuera. Son cohortes distintas, de regiones y años distintos, así que la comparación es orientativa y no una medida. Pero apunta en la dirección que interesa: ir a buscar al paciente a la consulta alcanza a un perfil que la carta pierde.

Las exclusiones también cuentan una historia. Fueron más frecuentes en el brazo oportunista, 18,7% frente a 8,7%. La fibrilación auricular ya diagnosticada supuso el 84,0% de las exclusiones del brazo sistemático y el 60% del oportunista, y el deterioro cognitivo pesó de forma muy distinta: 25 casos (17,9% de las exclusiones) frente a 1 solo (0,8%). Esa diferencia dice menos sobre los pacientes que sobre el método: en un brazo el deterioro cognitivo lo detectaba el clínico que tenía al paciente delante, y en el otro dependía de que el propio paciente lo declarase en un cuestionario.

Del CHA2DS2-VASc al CHA2DS2-VA

Dos precisiones para leer bien ese 3,99 frente a 3,60.

La primera es cómo está construida la escala. Todos los participantes tenían 75 o 76 años, así que todos partían de 2 puntos sólo por la edad, y las mujeres sumaban otro por el sexo. La media de un grupo así nunca va a bajar de 2 y difícilmente pasa de 5: sobre esa base estrecha, una diferencia de 0,39 puntos no es cosmética, equivale a un factor de riesgo adicional en cuatro de cada diez participantes.

La segunda es de nomenclatura. El trabajo usa el CHA2DS2-VASc, que es la escala con la que diseñó y comparó sus grupos, y así se cuentan aquí sus resultados. La guía ESC 2024 ha sustituido esa escala por el CHA2DS2-VA, que retira el punto del sexo femenino porque el sexo modifica el riesgo pero no funciona bien como criterio de decisión. Si trasladas estas cifras a tu consulta con la escala vigente, la media de los dos brazos baja en torno a medio punto, porque cerca de la mitad de los participantes eran mujeres, y la diferencia entre grupos se mantiene: lo que separa a los dos brazos no es el sexo, sino la hipertensión y la diabetes.

El denominador que condiciona la cifra

Este es el punto que más condiciona la lectura del trabajo, y conviene decirlo con todas las letras porque el titular puede llevar a engaño.

El 61,4% de participación del brazo oportunista no se calcula sobre las personas que acudieron al centro, sino sobre las que el personal decidió abordar. Ese denominador ya está filtrado, y filtrado por un criterio que nadie registró. Los propios investigadores lo reconocen: el personal pudo tender a ofrecer el cribado a los pacientes con más contacto sanitario, con comorbilidad cardiovascular más visible o percibidos como más receptivos a una conversación adicional. Si esa selección existió, infla a la vez las dos cifras que hacen atractivo al brazo oportunista, la participación y el perfil de riesgo.

El brazo sistemático no tiene ese problema. Su 46,3% se calcula sobre todos los elegibles, porque a todos les llegó la carta. Son dos porcentajes que no descansan sobre la misma clase de denominador, y compararlos sin decirlo sería contar mal el estudio.

Lo que sí queda en pie, y es sólido, es la cifra de alcance poblacional: el 25,3% frente al 42,2% se calcula en los dos brazos sobre toda la población asignada, sin filtro de nadie. Y es la cifra que importa cuando lo que se está diseñando es un programa para una población, no una consulta.

Lo que el estudio no podía medir

Se detectaron 13 casos nuevos de fibrilación auricular en total: 9 en el brazo sistemático (1,5% de sus participantes) y 4 en el oportunista (1,1%), sin diferencia significativa (p = 0,77). El estudio no estaba dimensionado para comparar detección, y con esos números no se puede concluir nada sobre qué estrategia encuentra más arritmia. Tampoco hay desenlaces clínicos: no se midieron ictus ni mortalidad.

La cifra de detección, además, es baja en términos absolutos, y los autores ofrecen una explicación coherente con lo que ya sabemos: en la propia región de Värmland, el número de personas de 75 y 76 años con anticoagulante oral prescrito ha subido de forma sostenida entre 2011 y 2024. Cada vez llega más gente a esa edad con la fibrilación auricular ya diagnosticada y tratada, lo que va vaciando la bolsa de arritmia oculta que el cribado pretende encontrar. Es el mismo fenómeno que se observó en el primer STROKESTOP, donde la proporción de usuarios de anticoagulantes se duplicó en los dos grupos entre 2012 y 2019.

Y una limitación estructural: sólo 16 centros en la aleatorización por conglomerados. Con esa cifra, un puñado de centros con una organización particularmente buena o mala mueve el resultado, y de hecho lo movió.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo que este trabajo pone sobre la mesa en nuestro entorno no es un método de cribado, sino un problema de asignación de tiempo. El aparato funciona, los pacientes se lo ponen bien y hacen más registros de los que se les piden. El cuello de botella está en los quince minutos de una consulta de atención primaria y en quién asume, dentro de ellos, la tarea de identificar, explicar y entregar.

• Ofrecer el cribado en persona funciona, pero exige que alguien tenga tiempo de ofrecerlo. Cuando la oferta llega, seis de cada diez aceptan, y con bastante poca variación entre centros. El paso frágil está antes: identificar al candidato durante la visita.
• La variabilidad entre centros es el resultado más útil de todo el trabajo. Que un centro evalúe al 88,4% de los que acuden y otro al 9,7%, con el mismo protocolo y la misma formación, dice que el rendimiento de una estrategia oportunista depende de la organización local mucho más que del método. Antes de implantar nada conviene saber qué centro se parece a cuál.
• Combinar las dos vías es lo que sugieren los datos. La invitación sistemática da cobertura poblacional; la oportunista recupera al perfil de más riesgo que no responde a la carta. No compiten, se complementan, y ninguna de las dos por separado llega ni a la mitad de su población.
• Hay una tercera vía que este estudio señala sin haberla probado: identificar a los candidatos desde la historia clínica electrónica y hacerles llegar el dispositivo por correo, sin cargar a la consulta con la selección. Es el modelo del programa británico SAFER, cuyos responsables han concluido que, dada la presión asistencial, conviene coordinar el cribado fuera de atención primaria, sin ventaja demostrable en hacerlo desde la consulta [7].
• Y conviene recordar dónde estamos. El estudio VITAL-AF, que integró un electrocardiograma de una derivación en la toma de constantes de la consulta, cribó al 91% de los pacientes de su brazo de intervención y aun así no aumentó los diagnósticos de fibrilación auricular respecto a la práctica habitual [8]. Un cribado barato llega a casi todos y encuentra poco; uno prolongado encuentra más y llega a la mitad. El punto óptimo entre las dos cosas sigue sin estar definido.

La pregunta de fondo, la de si cribar reduce el ictus, sigue abierta. El estudio SAFER, con unas 89.000 personas aleatorizadas y el cribado ya terminado, prevé cerrar su seguimiento en 2027 y publicar resultados, junto con su análisis de coste-efectividad, en 2028. Hasta entonces conviene medir estos programas por lo que sabemos que hacen, que es detectar arritmia y anticoagular, y no por lo que todavía no han demostrado.

Mensajes clave

• En el estudio STROKESTOP III, ofrecer el cribado durante una visita consiguió que participara el 61,4% de los invitados, frente al 46,3% de la invitación por carta.
• Sin embargo, el alcance poblacional se invirtió: 25,3% con la estrategia oportunista frente al 42,2% con la sistemática, porque 641 de las 1.390 personas que acudieron al centro (46,1%) nunca fueron evaluadas.
• Los reclutados en la consulta tenían más riesgo: CHA2DS2-VASc medio de 3,99 frente a 3,60, con más hipertensión (77,3% frente a 61,8%) y más diabetes (24,1% frente a 16,3%).
• La proporción de pacientes evaluados varió del 9,7% al 88,4% entre centros con el mismo protocolo, mientras que la aceptación una vez ofrecido el cribado fue mucho más estable.
• Sólo se detectaron 13 casos nuevos de fibrilación auricular en total: el estudio no estaba diseñado para comparar detección ni desenlaces clínicos.

Relevancia y aplicación clínica

Si tienes que diseñar un programa de detección de fibrilación auricular para una población, este trabajo te obliga a elegir qué cifra vas a optimizar. La tasa de participación es la que suele aparecer en los titulares y es también la más fácil de mejorar: basta con estrechar el grupo al que preguntas. El alcance poblacional es más incómodo y más honesto, porque cuenta a todos los que estaban ahí, incluidos aquellos a quienes tu programa nunca llegó.

La lectura práctica para nuestro medio es que una estrategia apoyada exclusivamente en la consulta de atención primaria hereda su agenda. Cuando el cribado compite con el motivo real de la visita, pierde, y pierde de forma desigual según cómo esté organizado cada centro. Eso no invalida la vía oportunista: la sitúa como complemento dirigido al paciente de más riesgo, no como sustituto de la invitación poblacional.

Mientras tanto, sigue vigente lo que recomienda la guía: valorar el ritmo cardiaco en cualquier contacto sanitario a partir de los 65 años, que es una recomendación de clase I con nivel de evidencia C y no cuesta nada, y considerar el cribado poblacional con registro prolongado a partir de los 75, en clase IIa con nivel de evidencia B. El cribado de fibrilación auricular no ha fracasado; lo que el estudio STROKESTOP III demuestra es que su rendimiento se decide en la logística, y que un programa que no cuenta con tiempo de personal propio acabará cribando a la cuarta parte de su población por bien que funcione todo lo demás.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia hay entre cribado oportunista y cribado sistemático de fibrilación auricular?
El sistemático invita a toda la población diana, normalmente por carta. El oportunista aprovecha una visita al sistema sanitario para ofrecer la prueba. La diferencia está en cómo llega la invitación, no en el tipo de registro, aunque en la práctica los estudios oportunistas suelen haber usado registros de un solo momento y los sistemáticos, registros prolongados.

¿A qué edad está recomendado cribar la fibrilación auricular?
La guía ESC 2024 recomienda valorar el ritmo cardiaco en cualquier contacto sanitario a partir de los 65 años, con clase I y nivel de evidencia C. El cribado poblacional con registro prolongado no invasivo se recomienda considerar a partir de los 75 años, o de los 65 con factores de riesgo adicionales, con clase IIa y nivel de evidencia B.

¿Sirve el cribado de fibrilación auricular para prevenir el ictus?
Todavía no está demostrado. El estudio STROKESTOP mostró un beneficio pequeño sobre una variable combinada, y ni el estudio STROKESTOP II ni el estudio GUARD-AF encontraron diferencias en ictus. El estudio SAFER, con unas 89.000 personas, dará una respuesta más firme cuando publique sus resultados, previstos para 2028.

¿Por qué participa tan poca gente en los programas de cribado?
Porque la invitación por carta exige iniciativa del paciente, y quien menos la tiene suele ser quien más riesgo acumula. En el estudio STROKESTOP, los no participantes vivían solos con más frecuencia, tenían menos ingresos y menos estudios, y su CHA2DS2-VASc medio era más alto que el de los participantes.

Bibliografía recomendada

1. Khan M, Skröder S, Ingre M, Carlstedt F, Eriksson A, Star Tenn J, et al. Population reach and participation rate in opportunistic vs. systematic atrial fibrillation screening: STROKESTOP III. Europace. 2026;28(8):euag214. PMID 42669050
2. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1498-506. PMID 34469764
3. Kemp Gudmundsdottir K, Svennberg E, Friberg L, Hygrell T, Frykman V, Al-Khalili F, et al. Randomized invitation to systematic NT-proBNP and ECG screening in 75-year-olds to detect atrial fibrillation: STROKESTOP II. Circulation. 2024;150(23):1837-46. PMID 39217615
4. Lopes RD, Atlas SJ, Go AS, Lubitz SA, McManus DD, Dolor RJ, et al. Effect of screening for undiagnosed atrial fibrillation on stroke prevention. J Am Coll Cardiol. 2024;84(21):2073-84. PMID 39230544
5. Rakai E, Etminani F, Younan N, Andersson A, Andersson M, Vik T, et al. Systematic, randomized atrial fibrillation screening using detailed phenotyping with a risk prediction model combined with patch electrocardiogram in a Swedish population aged 65 years or older: the CONSIDERING-AF trial. Europace. 2025;27(9):euaf190. PMID 40842182
6. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. PMID 39210723
7. Mant J, Dymond A, Williams K. SAFER: a programme of research to determine if intermittent single-lead ECG screening for atrial fibrillation reduces the risk of stroke. Thromb Haemost. 2026. PMID 41539325
8. Lubitz SA, Atlas SJ, Ashburner JM, Lipsanopoulos ATT, Borowsky LH, Guan W, et al. Screening for atrial fibrillation in older adults at primary care visits: VITAL-AF randomized controlled trial. Circulation. 2022;145(13):946-54. PMID 35232217