Ajustar la dosis de acenocumarol (acenocoumarol) y de warfarina (warfarin) según el INR consiste en cambiar la dosis total semanal (DTS) con una regla escrita, que es lo que sugiere la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) para el tratamiento de mantenimiento: un nomograma o un programa validado mejor que el ajuste sin apoyo (grado 2C) [1]. En 41.430 pacientes con fibrilación auricular no valvular controlados en 287 centros de atención primaria de Cataluña, el 93% tomaba acenocumarol y, entre ellos, el 38,9% tenía un tiempo en rango terapéutico (TRT) inferior al 65% [2]. Esta píldora reúne la tabla de ajuste, lo que cambia entre protocolos, el reparto en comprimidos, los plazos de control, la vitamina K y cuatro casos resueltos, para el paciente ya estabilizado.
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Cómo ajustar la dosis de acenocumarol y warfarina según el INR: tabla, reparto semanal y vitamina K
1 Antes de cambiar la dosis: tres comprobaciones
Un INR fuera de rango no obliga siempre a cambiar la dosis. La guía de consenso de Castilla y León, firmada por ocho sociedades científicas, pide preguntar primero al paciente por las posibles causas [3]. El grupo de anticoagulación de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) concreta cuáles: errores en la toma, olvidos o dosis duplicadas, cambios en la medicación habitual, enfermedades intercurrentes, cambios en la dieta e ingesta de alcohol [4]. Con eso, tres comprobaciones antes de mirar la tabla:
- ¿Hay sangrado? Con una hemorragia significativa no se usa la tabla de ajuste: se suspende el anticoagulante y se trata la hemorragia (apartado 5).
- ¿Hay una causa puntual? Una dosis olvidada, un fármaco nuevo o una enfermedad intercurrente mueven el INR sin que la dosis de mantenimiento esté mal. El protocolo del Servicio Canario de la Salud da sus pautas de ajuste como orientativas, siempre descartando antes las situaciones coyunturales [5].
- ¿Está estabilizado el paciente? Las tablas son para el mantenimiento. Al empezar, la ficha técnica del acenocumarol pide un INR diario desde la segunda o la tercera dosis hasta que la coagulación se estabilice [6].
La misma ficha técnica define la dosis total semanal como la cantidad de acenocumarol, en miligramos, que toma el paciente a lo largo de la semana y pide basar los ajustes en ella, repartida lo más homogéneamente posible en los siete días. Añade dos datos de tiempo: un cambio de dosis no se refleja en el tiempo de protrombina antes de 36 horas y los cambios hechos en un paciente fuera de rango se evalúan, en general, a los 7–8 días. Con warfarina, el protocolo andaluz de seguimiento por enfermería sitúa ese efecto en 48–72 horas [7].
Si ha olvidado o repetido alguna dosis; si ha empezado, dejado o cambiado algún fármaco (la ficha técnica del acenocumarol cita entre los que potencian su efecto la amiodarona y antibióticos como la amoxicilina, la eritromicina y las fluoroquinolonas); si ha tenido alguna enfermedad intercurrente; si ha cambiado la dieta, sobre todo en verduras ricas en vitamina K como la espinaca, la coliflor o la col, o ha bebido alcohol; y si ha tenido hematomas o sangrados.
Con una hemorragia significativa; en el inicio del tratamiento o si el paciente no está estabilizado; ante un procedimiento invasivo o un tratamiento puente con heparina; y con un INR muy alto: por encima de 7, la tabla de la CAMFiC pide suspender el anticoagulante y repetir el control en 24–48 horas; el protocolo andaluz de enfermería deriva al médico con un INR de 5 o más, o de 1,5 o menos. Los coagulómetros portátiles no miden un INR por encima de 8: para medirlo hace falta sangre venosa.
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Esta píldora en una página A4, con la tabla de ajuste según el INR, el reparto en comprimidos y la vitamina K con el INR alto, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Tabla de ajuste de la dosis de acenocumarol y warfarina según el INR
El primer dato es el objetivo. Con fibrilación auricular, la guía ESC 2024 recomienda un INR de 2,0–3,0 (recomendación de clase I con nivel de evidencia B) [8], el mismo rango que da la ficha técnica para la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. En las prótesis valvulares mecánicas, la guía ESC/EACTS 2025 fija el objetivo según el tipo de prótesis, su posición y los factores protrombóticos del paciente (clase I, nivel de evidencia A) [9]:
| Prótesis mecánica | Sin factores protrombóticos | Con factores protrombóticos |
|---|---|---|
| Aórtica, bivalva o de disco único de generación actual | 2,5 (2,0–3,0) | 3,0 (2,5–3,5) |
| Mitral o tricuspídea; de bola o de disco basculante en cualquier posición | 3,0 (2,5–3,5) | 3,5 (3,0–4,0) |
Los factores protrombóticos de esa tabla son un estado de hipercoagulabilidad hereditario o adquirido, una FEVI por debajo del 35%, la fibrilación auricular con estenosis mitral significativa y un evento trombótico mayor en los 12 meses previos. En la prótesis aórtica sin esos factores y con alto riesgo hemorrágico, la guía admite un objetivo de 2,0 (1,5–2,5). La ficha técnica del acenocumarol da 2,0–3,0 en las prótesis mecánicas aórticas y 2,5–3,5 en las mitrales o dobles.
La tabla de referencia, con objetivo 2,0–3,0
No hay una tabla nacional: la guía del Ministerio de Sanidad para la prescripción enfermera deja los rangos de ajuste a los protocolos de cada comunidad [10]. Esta píldora toma como referencia la tabla del grupo de anticoagulación de la CAMFiC, porque sus tramos de INR no se solapan y cada tramo lleva una sola cifra y un plazo de control. Si tu servicio de salud tiene tabla propia, manda la suya.
| INR | Qué hacer con la dosis total semanal | Próximo control |
|---|---|---|
| Menos de 1,5 | Subirla un 20% | 7 días |
| 1,5–1,7 | Subirla un 10% | 14 días |
| 1,8–3,2 | Mantenerla; si el valor fuera de 2,0–3,0 se repite, ajustar | 28 días |
| 3,3–4,9 | Bajarla un 10% | 14 días |
| 5,0–7,0 | No tomar la dosis del día y bajarla un 20% | 7 días |
| Más de 7 | Acenocumarol: suspender. Warfarina: además, vitamina K. Con sangrado moderado o grave, a urgencias | 24–48 horas |
El texto que acompaña a la tabla precisa que un INR entre 1,8 y 3,3 se acepta como buen control y no cambia la dosis cuando sale aislado, pero sí cuando se repite en más de una determinación seguida. Con un INR por encima de 7 y acenocumarol, la vitamina K oral se reserva para el sangrado activo leve, con control a las 24 horas.
Con un INR de 4,5 a 4,9 sin sangrado, la tabla baja la dosis un 10% sin omitir ninguna toma, mientras que la ficha técnica del acenocumarol indica interrumpir el tratamiento desde 4,5. Con 1,5–1,7 o con 3,3–3,5 en un paciente estable, la guía ACCP sugiere mantener la dosis y repetir el INR en 1–2 semanas si es el primer valor fuera de rango (grado 2C); la tabla cambia la dosis un 10%. Tras un INR aislado de 1,8–3,2 sin cambio de dosis, la tabla cita a los 28 días y la guía ACCP, en 1–2 semanas.
Lo que cambia en otros protocolos
Las tablas españolas coinciden en ajustar la DTS entre un 5% y un 20% y en repetir el control a las 1–2 semanas tras un cambio, pero no en los cortes de INR ni en el umbral de la vitamina K. Esta tabla compara, para los mismos valores de INR, la guía de consenso de Castilla y León, el protocolo canario y la ficha técnica del acenocumarol:
| INR | Castilla y León 2014 | Canarias 2023 | Ficha técnica |
|---|---|---|---|
| 1,4 | DTS +10%, subiendo la dosis el primer día; control en 1–2 semanas | DTS +10–20%; valoración médica; control en 1 semana | No da pauta |
| 1,6 | Igual que con 1,4 | DTS +5–10%; control en 2 semanas | No da pauta |
| 1,8 | Misma DTS; control en 2 semanas | DTS +5–10%; control en 2 semanas | No da pauta |
| 3,2 | Misma DTS; control en 2 semanas | DTS −5–10%; control en 2 semanas | No da pauta |
| 3,6 | No tomar la dosis del primer día o DTS −10%; control en 1–2 semanas | DTS −5–10%; control en 2 semanas | No da pauta |
| 4,5 | Igual que con 3,6 | Suspender 24 horas y DTS −5–10%; valoración médica; control en 2 semanas | Interrumpir el tratamiento |
| 5,5 | Suspender 1 o 2 días; control en 2–5 días. Con riesgo hemorrágico, no tomar 1 día y vitamina K 1–2 mg oral | Suspender 24 horas y DTS −10–20%; valoración médica; control en 1 semana | Interrumpir el tratamiento |
| 7,0 | Igual que con 5,5 | Suspender 48 horas y DTS −10–20%; valoración médica | Interrumpir el tratamiento |
| 9,0 | Suspender y vitamina K 2 mg oral; control en 24–48 horas | Vitamina K 1 mg; control al día siguiente para confirmar un INR menor de 4 | Interrumpir; vitamina K solo por encima de 10 |
Para la guía de Castilla y León, el riesgo hemorrágico que adelanta la vitamina K es un sangrado significativo previo con el INR en rango o una puntuación HAS-BLED de 3 o más. El protocolo andaluz de seguimiento por enfermería cambia la DTS un 5–10% con INR de 1,6–1,7 o de 3,3–3,9 y un 10–15% con 4,0–4,9, con control a los 7–10 días; deriva al médico con un INR de 1,5 o menos o de 5 o más.
En el metaanálisis de la guía ACCP, los programas informáticos de apoyo a la dosificación en el mantenimiento subieron el TRT 4,5 puntos (IC 95% 2,4–6,7) frente al ajuste sin apoyo, sin diferencias demostradas en tromboembolia, hemorragia mayor ni mortalidad; la mejora fue de 8,22 puntos cuando ajustaban profesionales sin formación específica y de 2,04 con personal experto. En una unidad de anticoagulación de Hamilton (Canadá), aplicar un algoritmo sencillo de cambios del 10–20% de la dosis semanal subió el TRT del 67,2% al 73,2% con objetivo 2,0–3,0, en un estudio de antes y después, no aleatorizado [11]. En 13.052 pacientes de 32 centros, dos de ellos españoles, dos programas comerciales igualaron a los médicos expertos: el TRT fue 1,2 puntos mayor y los eventos clínicos, 5,5 frente a 6,0 por 100 pacientes-año (razón de tasas 0,90; IC 95% 0,80–1,02) [12].
Con objetivo 2,5–3,5
Hay pocas tablas españolas publicadas para este rango. La del protocolo andaluz sube la DTS un 5–10% con INR de 2,1–2,2, la mantiene entre 2,3 y 3,7, la baja un 5–10% con 3,8–3,9 y un 10–15% con 4,0–4,9, con control a los 7–10 días; deriva al médico con un INR de 2 o menos o de 5 o más.
3 Cómo repartir la dosis total semanal en comprimidos
La ficha técnica del acenocumarol recoge comprimidos de 1 y 4 mg; la de la warfarina, de 1, 3, 5 y 10 mg [13]. La ranura del comprimido de 4 mg de acenocumarol sirve para fraccionarlo y tragarlo, pero su ficha técnica advierte de que no sirve para dividirlo en dosis iguales. La guía de Castilla y León aconseja la presentación de 1 mg cuando la DTS es de 6 mg o menos. La guía de enfermería de Galicia recoge que el comprimido de 4 mg de acenocumarol y el de 10 mg de warfarina se fraccionan en cuatro y los demás en dos, aunque el de 1 mg de acenocumarol es muy difícil de fraccionar [14]. La posología completa y las interacciones están en la ficha de práctica clínica del acenocumarol.
El escalón mínimo con comprimidos de 1 mg es 1 mg a la semana: un 5% de una DTS de 20 mg, un 7% de una de 14 mg y un 14% de una de 7 mg. Con DTS bajas, el cambio más pequeño posible ya supera el 10%. La guía de Castilla y León empieza el cambio el mismo día del control, subiendo la dosis de ese primer día cuando aumenta la DTS. Ejemplos de reparto homogéneo con dosis diarias en miligramos enteros:
| DTS (mg/semana) | Reparto | 1 mg/semana supone |
|---|---|---|
| 7 | 1 mg todos los días | 14% |
| 10 | 1 mg cuatro días y 2 mg tres días | 10% |
| 14 | 2 mg todos los días | 7% |
| 15 | 2 mg seis días y 3 mg un día | 7% |
| 16 | 2 mg cinco días y 3 mg dos días | 6% |
| 18 | 2 mg tres días y 3 mg cuatro días | 6% |
| 20 | 3 mg seis días y 2 mg un día | 5% |
| 22 | 3 mg seis días y 4 mg un día | 5% |
| 24 | 3 mg cuatro días y 4 mg tres días | 4% |
| 28 | 4 mg todos los días | 4% |
Entrega al paciente la pauta con la dosis de cada día de la semana (en miligramos y en comprimidos) y la fecha del próximo control. Repartir los días de dosis mayor a lo largo de la semana deja la pauta más homogénea, como pide la ficha técnica.
4 Cuándo repetir el INR
El plazo depende de lo que se ha hecho y de la estabilidad previa del paciente:
| Situación | Próximo INR | De dónde sale |
|---|---|---|
| Tras cambiar la dosis por un INR fuera de rango | 7–14 días | Ficha técnica (los cambios se evalúan a los 7–8 días); CAMFiC; protocolo andaluz (7–10 días) |
| INR aislado a 0,5 o menos del rango en un paciente estable, sin cambiar la dosis | 1–2 semanas | Guía ACCP 2012, grado 2C |
| Paciente estable en rango | Al menos una vez al mes; cada 4–6 semanas si los controles previos fueron estables | Ficha técnica; Canarias 2023 (4–5 semanas en Castilla y León) |
| INR estable de forma mantenida | Hasta 12 semanas | Guía ACCP 2012, grado 2B; Canarias 2023, con muy buen control |
| Se empieza, se retira o se cambia un fármaco que interacciona | 4–7 días | Protocolos andaluz (4–6 días) y canario (4–7 días) |
| INR de 5,0 a 7,0 sin sangrado | 7 días (2–5 días en Castilla y León) | CAMFiC; Castilla y León |
| INR por encima de 7–8, o tras dar vitamina K | 24–48 horas | CAMFiC; Castilla y León |
La ficha técnica del acenocumarol pide un INR al menos una vez al mes; el plazo de hasta 12 semanas de la guía ACCP se refiere a pacientes con el INR estable de forma mantenida. Con un fármaco crónico nuevo, la CAMFiC propone empezarlo 3–4 días antes del control, para ajustar la dosis con su efecto ya presente.
Las fichas técnicas del acenocumarol y de la warfarina indican tomarla lo antes posible el mismo día y no doblar nunca la dosis para compensarla. Si se recuerda al día siguiente, la CAMFiC pide tomar la dosis que corresponde a ese día y anotar el olvido; el protocolo andaluz, comentarlo en el siguiente control.
5 INR alto, con o sin sangrado: cuándo dar vitamina K
Con un INR alto y sin sangrado, la vitamina K se reserva para valores muy altos. La guía ACCP sugiere no darla de forma rutinaria con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado (grado 2B) y darla por vía oral por encima de 10 (grado 2C); con una hemorragia mayor, sugiere concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores mejor que plasma, más 5–10 mg de vitamina K intravenosa lenta (grado 2C).
Con acenocumarol, el INR baja antes al omitir la dosis: su semivida plasmática es de 8–11 horas; las de los dos isómeros de la warfarina, de unas 31 y 48 horas, según sus fichas técnicas. La guía ACCP calcula que, con warfarina, un INR de 6–10 tarda unos 2,5 días en bajar de 4 y que con acenocumarol el tiempo será menor, probablemente no más de 1 día en la mayoría de los pacientes [15]. Un estudio aleatorizado con acenocumarol e INR de 4,5 a 10 sin síntomas comparó omitir la dosis con omitirla y dar además 1 mg de vitamina K oral. Concluyó que omitir una sola dosis bastaba para bajar el INR y que la vitamina K añadía riesgo de corregirlo en exceso [16].
| Situación | Ficha técnica del acenocumarol | Guía ACCP 2012 | Ficha técnica de la warfarina |
|---|---|---|---|
| INR menor de 4,5 con un sangrado no significativo (epistaxis breve, hematoma pequeño) | Suele bastar reducir pasajeramente u omitir la dosis | Sin recomendación específica | Sin recomendación específica |
| INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo | Interrumpir el tratamiento, sin vitamina K | No dar vitamina K de forma rutinaria (grado 2B) | Con INR menor de 6, interrumpir y reiniciar con menos dosis; con más de 6, 0,5 mg de vitamina K intravenosa en 20–30 minutos |
| INR mayor de 10 sin sangrado significativo | Interrumpir y 1–5 mg de vitamina K oral | Vitamina K oral (grado 2C) | 1 mg de vitamina K intravenosa |
| Hemorragia significativa o grave, con cualquier INR | Interrumpir y 5–10 mg de vitamina K intravenosa muy lenta, a no más de 1 mg por minuto; en la grave, complejo protrombínico, sangre fresca o factor VIIa recombinante | Complejo protrombínico de cuatro factores mejor que plasma, más 5–10 mg de vitamina K intravenosa lenta (grado 2C) | 10–20 mg de vitamina K en perfusión de 1 hora, con plasma, sangre o complejo de factor IX |
Las tablas autonómicas adelantan la vitamina K: Castilla y León da 1–2 mg por vía oral con INR de 5 a 8 si hay riesgo hemorrágico y 2 mg con más de 8; Canarias, 1 mg con un INR mayor de 8 en el paciente con acenocumarol. Según su ficha técnica, la vitamina K1 antagoniza el efecto del acenocumarol en 3–5 horas. En la hemorragia grave, la misma ficha añade complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante.
La guía de Castilla y León recuerda que en atención primaria la vitamina K1 disponible es la fitomenadiona, en ampollas pediátrica de 2 mg/0,2 mL y de adulto de 10 mg/1 mL. En la hemorragia grave se dan 5–10 mg por vía intravenosa lenta antes del traslado. El protocolo canario recoge las dos presentaciones como solución oral e inyectable.
En el paciente anticoagulado, la vitamina K no se pone por vía intramuscular: según la ficha técnica de la fitomenadiona que recoge el protocolo canario, tiene efecto de depósito y su liberación continua dificulta volver a anticoagular. Tampoco se dobla nunca una dosis olvidada del anticoagulante.
6 Cuatro casos resueltos
Los cuatro casos aplican la tabla de la CAMFiC y señalan dónde otras fuentes harían algo distinto. Son pacientes estables, sin hemorragia, en los que ya se han descartado olvidos y errores de toma.
Caso 1. INR de 1,3 con acenocumarol
Mujer de 78 años con fibrilación auricular, acenocumarol 20 mg/semana (3 mg seis días y 2 mg el domingo), INR de 1,3 sin causa aparente. Por la tabla, la DTS sube un 20%: 24 mg/semana, con 4 mg tres días y 3 mg cuatro días, empezando por 4 mg el día del control; nuevo INR a los 7 días. La guía de Castilla y León subiría un 10% (22 mg/semana) y el protocolo canario pediría además valoración médica. La guía ACCP sugiere no poner heparina de forma rutinaria por un INR subterapéutico aislado en un paciente estable (grado 2C).
Caso 2. INR de 3,1 en un paciente estable
Varón de 70 años con fibrilación auricular, acenocumarol 14 mg/semana (2 mg diarios), en rango en los controles de los últimos seis meses; hoy, INR de 3,1. La tabla mantiene la dosis. La guía ACCP sugiere mantenerla y repetir el INR en 1–2 semanas; la de Castilla y León, misma DTS y control en 2 semanas; el protocolo canario bajaría la DTS un 5–10% (13 mg/semana: 2 mg seis días y 1 mg un día). Se mantiene la dosis y el control se adelanta a las 2 semanas.
Caso 3. INR de 6,0 tras empezar un antibiótico
Mujer de 82 años con fibrilación auricular, acenocumarol 18 mg/semana (3 mg cuatro días y 2 mg tres días), INR de 6,0 sin sangrado; lleva cinco días con amoxicilina, uno de los antibióticos que, según la ficha técnica, potencian el efecto del acenocumarol. La tabla pide no tomar la dosis del día y bajar la DTS un 20% (14,4 mg; redondeado, 14 mg/semana, 2 mg diarios), con control a los 7 días. La ficha técnica indica interrumpir, sin vitamina K porque el INR no pasa de 10; la guía de Castilla y León suspendería 1 o 2 días y controlaría a los 2–5 días. Al terminar el antibiótico el INR puede bajar: los protocolos andaluz y canario adelantan el control a los 4–7 días de retirar un fármaco que interacciona.
Caso 4. INR de 4,6 con warfarina en una prótesis aórtica
Varón de 60 años con una prótesis mecánica aórtica bivalva y sin factores protrombóticos (objetivo 2,5; rango 2,0–3,0), warfarina 35 mg/semana (5 mg diarios), INR de 4,6 sin sangrado. La tabla baja la DTS un 10% (31,5 mg) con control a los 14 días. La ficha técnica de la warfarina indica, con un INR menor de 6 y sin hemorragia, interrumpir temporalmente y reiniciar con una dosis menor; el protocolo canario suspende la warfarina 48 horas con INR de 4–5; el algoritmo de Kim suspende 1 día, baja un 10% la dosis semanal y repite el INR a los 7–14 días. Con comprimidos de 1, 3 y 5 mg, la DTS nueva queda en 31 o 32 mg (por ejemplo, 5 mg cuatro días y 4 mg tres días suman 32 mg). Los objetivos por indicación y las interacciones están en la ficha de práctica clínica de la warfarina.
7 Calidad del control: tiempo en rango, autocontrol y cuándo cambiar de anticoagulante
La calidad del control se mide con el tiempo en rango terapéutico. El método de Rosendaal interpola el INR entre dos controles y asigna un valor a cada día; el método directo cuenta el porcentaje de determinaciones en rango. Los dos no dan el mismo resultado y cada uno tiene su umbral.
Según la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, debe considerarse mantener el TRT por encima del 70%, con controles a la frecuencia adecuada y educación del paciente (clase IIa, nivel de evidencia A); la misma guía recomienda pasar a un anticoagulante oral directo al paciente que no lo consigue, con un TRT inferior al 70%, si no hay contraindicación (clase I, nivel de evidencia B). En España, el informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS de febrero de 2024 considera subóptimo el control con un TRT inferior al 70% por el método de Rosendaal o, si no se dispone de él, con menos del 60% de controles en rango, valorados en al menos los últimos 6 meses y sin contar el primer mes ni los periodos alterados por procedimientos [17]. La guía ESC 2024 pide tener en cuenta antes otras causas corregibles del mal control. El cambio no vale en las prótesis mecánicas ni en la estenosis mitral moderada o grave. Las dosis de los anticoagulantes directos y el INR con el que se empieza cada uno están en la píldora de dosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán.
El autocontrol es la otra herramienta estudiada. En el estudio ACOA, hecho en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau con 737 pacientes que tomaban acenocumarol, los que se medían el INR en casa cada semana y ajustaban la dosis con unas tarjetas de tramos tuvieron un 58,6% de controles en rango, frente al 55,6% de la unidad hospitalaria, con menos complicaciones mayores: 2,2% frente a 7,3% (diferencia de 5,1 puntos; IC 95% 1,7–8,5) [18]. La guía ACCP sugiere el autocontrol en los pacientes motivados que demuestran saber hacerlo (grado 2B); la guía ESC/EACTS 2025 lo recomienda en los portadores de prótesis, con formación y control de calidad (clase I, nivel de evidencia B).
Con objetivo 2,0–3,0, los pacientes mantenían la dosis con un INR de 1,9 a 3,2 y repetían el control a los 7 días; subían un escalón de dosis con 1,4–1,8 y bajaban uno con 3,3–4,9; con 5–7 repetían la prueba, dejaban un día sin acenocumarol y bajaban dos escalones; con más de 7, repetían y llamaban a la unidad. Cada escalón era una pauta semanal predefinida en fracciones del comprimido de 4 mg.
Resumen práctico
| Situación | Qué hacer |
|---|---|
| Antes de ajustar | Descartar sangrado, olvidos, fármacos nuevos, enfermedad intercurrente y cambios de dieta o de alcohol |
| INR de 1,8 a 3,2 aislado (objetivo 2,0–3,0) | Misma DTS; si es el primer valor fuera de 2,0–3,0, repetir en 1–2 semanas |
| INR menor de 1,5 | Subir la DTS un 20% (CAMFiC) y control a los 7 días |
| INR de 1,5 a 1,7 | Subir un 10% (CAMFiC); si es aislado en un paciente estable, la guía ACCP sugiere mantener y repetir en 1–2 semanas |
| INR de 3,3 a 4,9 | Bajar un 10% (CAMFiC); desde 4,5, la ficha técnica del acenocumarol indica interrumpir |
| INR de 5,0 a 7,0 sin sangrado | No tomar la dosis del día y bajar un 20%, sin vitamina K; control a los 7 días |
| INR mayor de 10 sin sangrado | Interrumpir y 1–5 mg de vitamina K oral (ficha técnica del acenocumarol) |
| Hemorragia significativa | Suspender, vitamina K intravenosa lenta y complejo protrombínico; urgencias |
| Reparto | DTS lo más homogénea posible en los siete días; comprimidos de 1 mg para afinar |
| Próximo INR | 7–14 días tras un cambio; al menos una vez al mes en el paciente estable |
| TRT inferior al 70% en la fibrilación auricular | Pasar a un anticoagulante oral directo si no hay contraindicación |
Preguntas frecuentes
¿Cuánto hay que subir o bajar la dosis de acenocumarol si el INR está fuera de rango?
El ajuste se hace sobre la dosis total semanal. La tabla del grupo de anticoagulación de la CAMFiC, con objetivo 2,0–3,0, sube un 20% con un INR menor de 1,5 y un 10% con 1,5–1,7, mantiene la dosis entre 1,8 y 3,2, la baja un 10% con 3,3–4,9 y, con 5,0–7,0, omite la dosis del día y la baja un 20%. Otros protocolos españoles usan cambios del 5% al 20%. Antes de cambiar, se descartan olvidos, fármacos nuevos, enfermedades intercurrentes y cambios de dieta.
¿Qué hacer con un INR alto sin sangrado?
Con acenocumarol e INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo, la ficha técnica indica interrumpir el tratamiento sin vitamina K; en la práctica se omite la dosis del día y se baja la dosis semanal. Por encima de 10, interrumpir y dar de 1 a 5 mg de vitamina K por vía oral. La guía ACCP 2012 desaconseja la vitamina K rutinaria con INR de 4,5 a 10 sin sangrado. Con warfarina, el INR tarda más en bajar.
¿Qué INR hay que tener con acenocumarol o con warfarina?
De 2,0 a 3,0 en la fibrilación auricular, en la trombosis venosa profunda y en la tromboembolia pulmonar. En las prótesis mecánicas, la guía ESC/EACTS 2025 fija 2,5 (2,0–3,0) en la aórtica bivalva sin factores protrombóticos y 3,0 (2,5–3,5) en la mitral o tricuspídea, con medio punto más si hay factores protrombóticos.
¿Cada cuánto hay que hacer el control del INR?
En el paciente estable, al menos una vez al mes según la ficha técnica del acenocumarol; los protocolos españoles hablan de 4–6 semanas y la guía ACCP admite hasta 12 semanas si el INR está estable de forma mantenida. Tras un cambio de dosis, a los 7–14 días; tras empezar o retirar un fármaco que interacciona, a los 4–7 días.
¿Qué hacer si se olvida una dosis de acenocumarol?
Tomarla lo antes posible el mismo día y no doblar nunca la dosis para compensarla, según las fichas técnicas. Si se recuerda al día siguiente, se toma la dosis que corresponde a ese día y se anota el olvido para comentarlo en el siguiente control.
¿Cuándo se cambia el acenocumarol por un anticoagulante oral directo?
En la fibrilación auricular, cuando el tiempo en rango terapéutico es inferior al 70% pese a un buen cumplimiento: la guía ESC 2024 lo recomienda (clase I, nivel de evidencia B); el informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS de 2024 usa ese umbral, o menos del 60% de controles en rango, en los últimos 6 meses y sin el primer mes. No se aplica a las prótesis mecánicas ni a la estenosis mitral moderada o grave.
Bibliografía
- Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S-84S. doi: 10.1378/chest.11-2295.
- Dalmau Llorca MR, Aguilar Martín C, Carrasco-Querol N, Hernández Rojas Z, Forcadell Drago E, Rodríguez Cumplido D, et al. Anticoagulation Control with Acenocoumarol or Warfarin in Non-Valvular Atrial Fibrillation in Primary Care (Fantas-TIC Study). Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11):5700. doi: 10.3390/ijerph18115700.
- Díaz Rodríguez Á, García Frade LJ, Herrero Velázquez S, López Ballesteros LM, Matía Cubillo AC, Sánchez Fuentes D, et al. Guía clínica de consenso de anticoagulación oral en Castilla y León. socalemFYC, SEMERGEN, SEMG, SEMES, SCLHH, SOCALEC, SONCyL y SOCALMI; septiembre de 2014.
- Altirriba J, Aparicio P. Anticoagulación oral en atención primaria. Rev Esp Sanid Penit. 2017;19(1):19-34.
- Servicio Canario de la Salud. Protocolo para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de los/las enfermeros/as: anticoagulación oral. Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS. 2023;14(4).
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de acenocumarol 1 mg y 4 mg comprimidos. CIMA; texto revisado en junio de 2025; consultada el 7 de octubre de 2026.
- Servicio Andaluz de Salud. Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en personas en tratamiento con anticoagulación oral. 3.ª edición revisada. Sevilla: Consejería de Salud y Familias; 2019.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
- Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194.
- Ministerio de Sanidad. Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os: anticoagulación. Código 202306-GENFANTICOAGULACIÓN. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.
- Kim YK, Nieuwlaat R, Connolly SJ, Schulman S, Meijer K, Raju N, et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost. 2010;8(1):101-6. doi: 10.1111/j.1538-7836.2009.03652.x.
- Poller L, Keown M, Ibrahim S, Lowe G, Moia M, Turpie AG, et al. An international multicenter randomized study of computer-assisted oral anticoagulant dosage vs. medical staff dosage. J Thromb Haemost. 2008;6(6):935-43. doi: 10.1111/j.1538-7836.2008.02959.x.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de warfarina 1, 3, 5 y 10 mg comprimidos. CIMA; texto revisado en noviembre de 2021; consultada el 7 de octubre de 2026.
- Servizo Galego de Saúde. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 2013.
- Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e44S-88S. doi: 10.1378/chest.11-2292.
- Ageno W, Crowther M, Steidl L, Ultori C, Mera V, Dentali F, et al. Low dose oral vitamin K to reverse acenocoumarol-induced coagulopathy: a randomized controlled trial. Thromb Haemost. 2002;88(1):48-51. doi: 10.1055/s-0037-1613152.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-230/V5/08022024. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Madrid: AEMPS; 8 de febrero de 2024.
- Menéndez-Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142(1):1-10. doi: 10.7326/0003-4819-142-1-200501040-00006.
