Hola.

No está en ritmo sinusal, tiene una actividad auricular taquicárdica que está casi a 300 lpm y más o menos regular con lo que podría pensar en un flutter, V1 parece las ondas F positivas, pero en cara inferior puede que también luego podría ser atípico. Eje normal, y los ventrículos están a 36 lpm aprox. el tema de ver si conduce o no con una frecuencia tan rápida en la aurícula me parece difícil, fijándome en II y viendo entre si la distancia entre la onda F de antes del QRS es o no constante, desde la pantalla de mi ordenador parece que no, luego asumo que no es que conduzca lento sino que tiene un bloqueo AV completo con un ritmo de escape a 36 lpm. el QRS está en el límite a 120 ms. Respecto a los QRS no se si esta bien pero puede haber 2 morfologías distintas, en especial si me fijo entre el 4 y 5 QRS, son negativos en cara inferior y en V1 luego es escape podría estar en inferior derecha si no tiene alteraciones de la conducción, aunque claro da una imagen de HBAI. ST y QT normal.

Luego me parece que tiene una taquicardia auricular (posible flutter) a 300 lpm aprox con un bloqueo completo de la conducción AV que hace que tenga un escape de 36 lpm.

Un saludo.

Interesante. Más opiniones, plis

Hola
Ritmo: ausencia de Ps sinusales, presencia de ondas "f",fibrilacion auricular porque la frecuencia de las ondas "f" esta por encima de 300 , es regular y no irregularmente irregular porque esta bloqueada a nivel del modo A-V, no infrahisiano porque el QRS es estrechó.
Frecuencia escape 35 lpm
Eje QRS desviado a la izquierda - 30 grados
Hay que buscar la medicación que esta tomando porque puede ser efecto secundario de betabloqueantes , calcioantagonistas, digoxina...
La ingresaría con telemetría para ver la evolución y continúa sintomática y con esta frecuencia mantenida pasado el tiempo de lavado del fármaco correspondiente le pondría un marcapasos.

Asi pues: Fibrilacion auricular bloqueada

Hm, qué bonito.

DESCRIPCIÓN DEL ECG.
Fibrilación auricular bloqueada con respuesta ventricular a 36 lpm. HBAI y trastorno de la conducción intraventricular sugerente de BRD sin cumplir todos los criterios: rSR' en V1 (probablemente debida a posición craneal de las pegatinas por su similitud con aVR), QRS 120 ms, pero no S empastada en V6. Presenta T negativas, asimétricas, inferiores a 2 mm, de forma generalizada, que en algunos casos pueden ser secundarias al BRD (para que el vector neto de despolarización sea casi neutro), pero no me acaba de convencer... sobre todo en I. Y en V4-V6 me tiraría a la piscina si dijera que veo una onda U después de ese descenso de V6 que sugiere una cubeta digitálica...

JUICIO CLÍNICO.
Y ahora llega lo más importante: la clínica. Abuelita de 79 años con FA: o toma digoxina o toma betabloqueantes. Viene lenta: posiblemente por sobredosificación/intoxicación del fármaco. La clínica neurológica bien puede deberse a bajo gasto, pero si además de la bradipsiquia y los mareos dice que ve amarillo o tiene vómitos, blanco y en botella: está de digoxina hasta las cejas.
Mi apuesta: Intoxicación por digitálicos.

PLAN.
Asumo que ha llegado andando por su propio pie y no muy jodida (aparte de lo indicado en la introducción).
- Traslado en ambulancia medicalizada con los parches marcapasos transcutáneo "porsia".
- Ingreso en Unidad Coronaria. Si presenta signos de bajo gasto (hipoTA, ICC, oliguria en sonda vesical, cortejo vegetativo...), le pincho la yugular y le pongo un marcapasos transitorio. Si no, espero... pero posiblemente acabe necesitando un VVI(R) de manera definitiva por el trastorno con bloqueo de rama y media.
- Si toma digoxina, hacer que la saque. Regarla, forzar diuresis, repletar potasio (quiero tenerla en el límite alto: >4,5 mEq). En este sentido, y si está en ICC, el marcapasos tiene beneficio doble porque le da más caña al riñón.
Con esto probablemente la abuelita esté curada en 24-48h y no necesite ponerle carísimos anticuerpos antiFab de digoxina.

Como diría Aznar: menudo coñazo que he soltao. Y eso asumiendo que haya acertado con mi apuesta diagnóstica...

Vaya comentario Julián, alucinado me has...a tu lado da vergüenza opinar . Felicidades aunque no hubieses acertado ;)

Hola, soy una estudiante de medicina que estoy rotando por cardio.
No veo p, por lo que no parece ritmo sinusal. Veo ondas auriculares a 300 lpm. Los ventrículos sin embargo están a 40 aprox. Tiene un QRS en el límite ancho, que parece BRD.
También veo T negativas en V6 y I y aVL, que no parecen simétricas, que no sé muy bien su significado, pero no es normal.
Con todo esto, creo que tiene una FA lenta pero muy rítmica, lo que me parece raro.
Así que me leo vuestros comentarios a ver si aprendo.
Gracias. ¡¡Como mola esta página!!

Hola a todos .soy médico de familia y me encanta aprender con vosotros.Enhorabuena por la página. Paso a tratar de interpretar el trazado: Ausencia de ritmo sinusal con presencia de ondas f sugestivas de FA con respuesta rítmica lenta ( ritmo de escape) a 36x. Eje a -30º presencia de rsr´en V1,V2 y V3 de menos de 0,12 R en avR y s en V6 .Ralta en D1, aVl y V6 (R+S de VL y V1 > de 20mm en mujeres Cornell) con T negativa asimétrica .Compatible con FA con disociación AV completa, HARI, BIRDHH y datos de HVI con sobrecarga sistólica. La clínica es sugestiva de bajo gasto y podría estar en relación con yatrogenia (Intox digitálica, betabloqueo excesivo) candidata a marcapasos. Un saludo

Bienvenidos Carmen y Tomás. Nos encanta contar con todo el mundo, en especial estudiantes y médicos de familia. Los primeros por ser el futuro de la profesión y los segundos por ser la base de la pirámide médica. Sentíos en vuestra casa y con total libertad para hacer observaciones y preguntas... Y si os gusta, ¡¡¡hacednos publicidad entre vuestros compañeros!!

Está todo el mundo muy de acuerdo. Una pregunta, ¿FA lenta o FA bloqueada? ¿Flutter o FA?
Vamos ánimo. ¿Los amigos de Celestino se animarán esta vez?

Buenooooo. Veo que estáis remolones o que ya os lo sabéis...
Aquí va
Está claro que no es un ritmo sinusal y que está lento (36 lpm). Ahora queda ver qué ritmo es. Hay unas ondas auriculares que son reproducibles en todas las derivaciones (es decir, que no es un artefacto de movimiento, por ejemplo por un paciente que tenga Parkinson), que están a algo más de 300 lpm. Los QRS son totalmente regulares. Así que el diagnóstico diferencial, cómo se ha dicho aquí que se plantea es o FA con bloqueo AV o flutter auricular no común con bloqueo AV (conducción 8:1, aprox). El QRS está en el límite de ancho, y como dijo Vicente, hay un latido distinto, el penúltimo. Hay T negativa asimétrica en I, aVL, V5-V6. El escape tiene morfología de BRD. El eje, en los escapes no importa mucho.

Respiro y discutimos

¿FA o flutter? Si fuera un flutter con conducción 8:1, con los RR tan regulares, la última p ("F" para ser más exacto) debería estar a la misma distancia del QRS (vamos lo que sería el último segmento PR -o FR si es que esto existiera-). Pero es verdad que si fuera una FA esperaríamos que fuera "irregularmente irregular" como nos enseñó el MIR.... Porque eso es verdad siempre... siempre que no exista un bloqueo AV completo. Da igual lo caótica que sea la actividad auricular de esta paciente, que si al llegar al nodo AV no pasa ningún latido, y escapa algo que está por debajo, pero muy cerquita del nodo -lo digo porque los QRS no son muy anchos- el escape ya es regular. Así que por esta explicación vemos que nos decantamos por BAV completo... ¿completo? Pues probablemente no. El penúltimo latido que tiene un QRS más estrechito y un RR ligerérrimamente menor, probablemente sí es conducido. A esto le llamamos bloqueo AV de alto grado (cuando vemos que hay algún latido conducido dentro de unos cuantos que no se conducen)

Respiro y sigo con la filosofía

¿Causas de todo esto? Simplemente la edad. La FA suele ser una arritmia que empieza siendo rápida y espectacular en los síntomas y que con el tiempo uno debe de ir bajando la medicación que otrora necesitó para controlar la FC porque la propia arritmia se va "gastando". Además los síntomas suelen ser de menor intensidad.
Así que puede ser la edad, pero como habéis apuntado puede ser que hayamos llegado tarde a retirar parte de la medicación que una vez fue esencial (betabloqueantes, diltiazem y verapamil y digoxina). Esto no es una cubeta digitálica típica. Más bien parecen T de sobrecarga de VI. Da igual. Anciana con FA bloqueada (o lenta) aunque jure que no toma digoxina hay que pedirle unos niveles. Las hay que no saben lo que toman, y las hay que se quieren "suicidar" con digoxina (¿verdad Carmen?). Hay que descartar la i. renal que suele ser la cuadratura del círculo. Abueli bien controlado, que comienza con diarrea, que le produce i. renal, que le acumula la digital -y el potasio- y el abuelo viene bloqueado como un piojo.

¿Y qué hacemos con ella? Pues si está estable hemodinámicamente estable (vamos, si orina) y si no tiene hiperpotasemia ingresarla con telemetría. Si tenía fármacos se los retiramos y vemos si recupera la FC. Si no los tenía o si no recupera... Marcapasos...

Seguro que he dejado cabos sueltos. ¿Me los contáis, por favor?

Por cierto, Mª Asunción, tú lo has clavado sin tanto coñazo Aznarino... Así que ni se te ocurra decir, ni en broma que te da vergüenza opinar. En este foro, ya lo sabéis, sólo hay una cosa prohibida. Tener vergüenza. Bueno hay dos. La otra: reirse de alguien.

Gracias :)