El estudio NORSCREEN detecta fibrilación auricular no diagnosticada en el 1,9% con cribado digital

El cribado de fibrilación auricular lleva años atrapado en la misma contradicción: sabemos que la arritmia es frecuente, silenciosa y peligrosa, y sabemos detectarla; lo que no acabamos de demostrar es que buscarla sistemáticamente sirva para que menos gente sufra un ictus. El estudio NORSCREEN aborda esa cuestión desde un ángulo distinto, el de la logística: si el cribado poblacional fracasa porque montarlo es carísimo y llega a poca gente, quizá el problema no sea la idea sino la manera de ejecutarla. Su análisis preespecificado, publicado en Europace [1], cuenta qué ocurre cuando se elimina por completo la consulta presencial.

Noruega invitó digitalmente a 551.555 residentes de 65 años o más, aproximadamente la mitad de toda la población del país en esa franja de edad. Nadie acudió a un centro. El cuestionario de elegibilidad, el consentimiento informado y la aleatorización se hicieron por la plataforma sanitaria nacional, y a quien resultó asignado al cribado le llegó por correo postal un parche de electrocardiograma para colocárselo él mismo durante siete días. El resultado es el mayor ensayo aleatorizado de cribado de fibrilación auricular hecho sin puerta de entrada física.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre el cribado de fibrilación auricular
2. Cómo se hizo el estudio NORSCREEN
3. Del buzón al electrocardiograma: cuánta gente llegó hasta el final
4. Cuánta fibrilación auricular apareció
5. Cuándo aparece la arritmia y cuánto dura
6. Anticoagulación tras el hallazgo
7. Lo que el estudio NORSCREEN todavía no responde

Lo que sabíamos hasta ahora sobre el cribado de fibrilación auricular

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda evaluar el ritmo cardiaco en cualquier contacto sanitario a partir de los 65 años, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia C, y considerar el cribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo en mayores de 75 años, o en mayores de 65 con factores de riesgo del CHA₂DS₂-VA, con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B [2]. Ese «considerar» resume bien el estado de la cuestión: hay razones para hacerlo y no hay pruebas redondas de que compense.

Los dos ensayos que marcaron el terreno llegaron a conclusiones distintas. En STROKESTOP se invitó a la mitad de la población sueca de 75 y 76 años de dos regiones y participó el 53,8%; el registro con ECG intermitente durante dos semanas encontró fibrilación auricular desconocida en el 3,0%, y el 93% de ellos aceptó anticoagularse [7]. Con casi siete años de seguimiento, la variable combinada de ictus isquémico o hemorrágico, embolia sistémica, hemorragia con ingreso y muerte por cualquier causa ocurrió en el 31,9% del grupo invitado frente al 33,0% del grupo control, con un cociente de riesgos de 0,96 (IC 95%: 0,92-1,00; p=0,045): un beneficio neto pequeño, en el límite mismo de la significación [3].

El estudio LOOP fue en la dirección contraria. Monitorizando de forma continua con un registrador de eventos implantable durante años, la detección de arritmia se triplicó respecto al cuidado habitual (31,8% frente a 12,2%) y la anticoagulación se inició en más del doble de participantes, pero el ictus o la embolia sistémica ocurrieron en el 4,5% del grupo monitorizado frente al 5,6% del grupo control, con un cociente de riesgos de 0,80 (IC 95%: 0,61-1,05; p=0,11), sin diferencia significativa; las hemorragias mayores fueron numéricamente más frecuentes en el grupo monitorizado [4]. Los propios autores lo formularon sin rodeos: puede que no toda fibrilación auricular merezca buscarse, y puede que no toda la que se encuentra merezca anticoagularse.

El trabajo más reciente, AMALFI, mandó por correo un parche de 14 días a 5.040 personas mayores del Reino Unido con riesgo embólico moderado o alto. Detectó arritmia por el parche en el 4,2%, y a los dos años y medio había un registro de fibrilación auricular en el 6,8% del grupo cribado frente al 5,4% del grupo control (razón de proporciones 1,26; IC 95%: 1,02-1,57; p=0,03). El ictus ocurrió en el 2,7% y en el 2,5%, respectivamente, sin diferencia [5]. Más diagnósticos, otra vez, y ninguna señal clara sobre el desenlace que importa.

Cómo se hizo el estudio NORSCREEN

El estudio NORSCREEN es un ensayo clínico aleatorizado nacional cuya variable principal, el ictus, se comunicará tras cinco años de seguimiento. Lo que se publica ahora es un análisis preespecificado con tres objetivos: medir si un circuito íntegramente digital funciona, cuantificar la prevalencia de fibrilación auricular no conocida y describir qué hicieron los participantes con el diagnóstico.

Entraron personas de 65 años o más con al menos un factor de riesgo embólico adicional según el CHA₂DS₂-VA. Quedaron fuera quienes ya tenían diagnóstico de fibrilación auricular, quienes tomaban anticoagulantes, los portadores de dispositivos cardiacos implantables y quienes no disponían de teléfono inteligente, porque el sensor funciona a través de una aplicación. El cribado se hizo con un parche continuo de un solo uso (ECG247 Smart Heart Sensor) durante siete días recomendados, aplicado por el propio participante en su casa con instrucciones escritas, digitales y en vídeo, y con apoyo telefónico. Un cardiólogo revisó directamente los registros marcados por el algoritmo automático; el resto los revisaron enfermeras entrenadas, con los trazados dudosos derivados a cardiología, y todas las arritmias se verificaron además de forma independiente.

Se consideró fibrilación auricular todo ritmo con activación ventricular irregular y ausencia de ondas P que durara al menos 30 segundos; el flúter auricular de esa misma duración se agrupó con ella. A quien dio positivo se le avisó por teléfono y por carta, y se envió una notificación digital a su médico de familia aconsejando iniciar anticoagulación oral y tratar los factores de riesgo. El grupo de cuidado habitual no recibió ninguna intervención.

Del buzón al electrocardiograma: cuánta gente llegó hasta el final

De los 551.555 invitados entre septiembre de 2023 y junio de 2025, 139.596 completaron el cuestionario de elegibilidad, una tasa de respuesta del 25,3%. De ellos, 74.956 cumplían criterios (53,7%) y 50.549 firmaron el consentimiento digital y fueron aleatorizados, es decir, el 67,4% de los elegibles. Quedaron 25.264 personas en el grupo de cribado y 25.285 en el de cuidado habitual.

Merece la pena mirar por qué se cayó tanta gente por el camino, porque dice mucho sobre a quién alcanza realmente un programa así. La razón más frecuente de no elegibilidad fue no tener factores de riesgo suficientes (36.301 personas con CHA₂DS₂-VA de 0 o 1), seguida del antecedente ya conocido de fibrilación auricular (14.381). Otras 6.852 quedaron fuera por responder «no lo sé» a alguna pregunta, 4.164 por estar ya anticoaguladas, 2.270 por no tener teléfono inteligente y 672 por llevar un dispositivo implantado. Y de los que sí eran elegibles, 24.407 simplemente no firmaron.

La población aleatorizada tenía una mediana de edad de 75 años (rango intercuartílico: 69-78), un 46,4% eran mujeres y la puntuación CHA₂DS₂-VA media fue de 2,6 ± 0,9. La hipertensión arterial fue con diferencia la comorbilidad más frecuente, presente en 33.083 participantes.

En el grupo de cribado, 19.723 personas (78,1%) completaron el registro domiciliario. Quienes no lo completaron eran mayores (mediana de 75,8 frente a 74,7 años), con más frecuencia mujeres (48,5% frente a 45,8%) y con más comorbilidad, todas ellas diferencias significativas. La mediana de señal analizable fue de 168 horas (rango intercuartílico: 124-189), y algo más de la mitad de los registros, el 52,0%, llegaron a los siete días completos.

Para situar el 25,3% de respuesta: AMALFI aleatorizó al 22,9% de los invitados, pero reclutando desde consultas de atención primaria y sobre una lista de personas ya identificadas como elegibles [5]; mSToPS, que también mandaba parches por correo, inscribió a 2.659 personas de más de 100.000 invitaciones [8]. STROKESTOP consiguió una participación del 53,8%, pero ofrecía directamente una cita de cribado a una población de una sola franja de edad en la que todos los invitados eran elegibles [7]. Comparar tasas de respuesta entre estudios con puertas de entrada tan distintas tiene poco sentido; lo que sí se puede afirmar es que una invitación digital sin recordatorios, con un cuestionario de por medio, movilizó a uno de cada cuatro.

Cuánta fibrilación auricular apareció

Se detectó fibrilación auricular no conocida en 382 de los 19.723 participantes que completaron el registro, el 1,9%. Dicho en términos de trabajo diario: hay que cribar a 52 personas de este perfil para encontrar un caso nuevo.

Es una cifra intermedia. Está por encima del 0,9% que había dado un cribado noruego previo con ECG intermitente en personas de 65 años con factores de riesgo [9], y por debajo del 3,0% de STROKESTOP, del 4,2% de AMALFI y, desde luego, muy lejos del 31,8% del estudio LOOP, que monitorizaba de forma continua durante años. Dos factores explican la diferencia sin necesidad de invocar ninguno más: cuánto tiempo se registra y cuánta arritmia queda sin diagnosticar en esa población de partida. Noruega tiene una prevalencia alta de fibrilación auricular ya diagnosticada, y de hecho uno de cada diez respondedores quedó excluido justamente por eso; el depósito de casos ocultos era, por tanto, más pequeño.

La distribución por edad y sexo siguió el patrón esperable. En varones, la prevalencia subió de forma sostenida con la edad, desde alrededor del 1,7% en el tramo de 65 a 69 años hasta el 4,2% en los de 85 o más; en mujeres se mantuvo por debajo en todos los tramos. Globalmente, 276 de 10.695 varones (2,6%) frente a 106 de 9.028 mujeres (1,2%), con una diferencia claramente significativa. Quienes tuvieron fibrilación auricular eran también mayores (mediana de 76,2 frente a 74 años) y con más frecuencia mayores de 75 años (65,2% frente a 52,5%).

Hay un detalle que conviene no pasar por alto: la puntuación CHA₂DS₂-VA fue idéntica en quienes tuvieron arritmia y en quienes no (2,6 en ambos grupos), y ninguna comorbilidad clásica separó bien a unos de otros. El antecedente de ictus fue incluso menos frecuente entre los que dieron positivo (2,4% frente a 6,0%). Es decir, con las herramientas de estratificación que usamos a diario, dentro de una población ya seleccionada por riesgo embólico no somos capaces de afinar más y adivinar en quién va a aparecer la arritmia.

Cuándo aparece la arritmia y cuánto dura

Este es, a nuestro juicio, el hallazgo con más consecuencias prácticas. En 138 participantes (36,1%) la fibrilación auricular ya estaba presente en el momento de iniciar el registro; en 111 (29,1%) persistió durante todo el periodo. Los 271 restantes (70,9%) tuvieron arritmia paroxística, y en ellos la mediana de tiempo hasta el primer episodio fue de 53 horas (rango intercuartílico: 13-108). Sólo un tercio de los casos paroxísticos apareció en las primeras 24 horas y el 57,6% dentro de las primeras 72; el 42,4% restante necesitó más de tres días de registro para manifestarse.

Si se cuentan los diagnósticos día a día, el primer día aportó 205 casos y los nueve días siguientes sumaron los 177 restantes. Es decir, el 46,3% de todos los hallazgos se habrían perdido con un registro de 24 horas, y prácticamente todos ellos con un electrocardiograma de 30 segundos o con una toma puntual del pulso.

Hay además un matiz horario relevante: la mitad de los participantes con arritmia paroxística (50,9%) tuvieron episodios nocturnos, entre las 22:00 y las 06:00, y en 46 de ellos (17,0%) los episodios ocurrieron exclusivamente de noche. Ningún sistema que dependa de que el usuario decida hacerse un registro va a encontrar a esos pacientes.

La carga arrítmica dibujó una distribución claramente bimodal: un grupo mayoritario con cantidades pequeñas de arritmia, la mayoría por debajo del 5% del tiempo registrado, y un segundo grupo, casi tres de cada diez, en fibrilación auricular durante todo el registro. Entre los paroxísticos, la mediana de carga acumulada fue de 6,8 horas (rango intercuartílico: 1,8-16,6). Para comparar, en el brazo de cribado del estudio GUARD-AF, con parches de 14 días, la mediana de tiempo en arritmia entre los paroxísticos fue del 0,46%, unos 75 minutos, y el episodio más largo tuvo una mediana de 38 minutos [6]. La cuestión de qué hacer con esas cargas mínimas está lejos de estar resuelta y remite de lleno al debate sobre la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos.

Anticoagulación tras el hallazgo

De los 382 participantes con fibrilación auricular detectada, 366 (95,8%) declararon haber iniciado anticoagulación oral; en los 16 restantes no se conocen los motivos. Todos respondieron a la pregunta de seguimiento, sin pérdidas.

La cifra es, seguramente, el dato más sólido del trabajo, y conviene entender por qué. STROKESTOP alcanzó un 93% y el estudio LOOP un 93,3%, pero ambos funcionaban como ensayos clásicos, con visitas presenciales y estructura hospitalaria detrás [3,4,7]. Aquí el circuito fue una llamada de teléfono, una carta y un aviso digital al médico de familia, sin ninguna consulta añadida, y el resultado no fue peor. Un programa de cribado no vale nada si el diagnóstico no se convierte en tratamiento, y esta es la parte de la cadena que suele romperse cuando se sale del entorno protegido de un ensayo.

Lo que el estudio NORSCREEN todavía no responde

Conviene tener claro qué se ha demostrado y qué no. Lo demostrado es que se puede cribar a escala nacional sin infraestructura presencial, con una participación razonable, un cumplimiento del 78% en gente de 75 años de mediana y una adherencia terapéutica excelente. Lo no demostrado es que nada de eso se traduzca en menos ictus: la variable principal se comunicará dentro de cinco años.

Tenemos dos ensayos aleatorizados que aumentaron la detección de forma espectacular y no consiguieron reducir el ictus de manera convincente, y un tercero cuyo beneficio neto rozó el límite de la significación. La lección que se puede extraer de ellos es que el cuello de botella del cribado no está en detectar más, sino en detectar a quien se beneficia de anticoagularse. NORSCREEN resuelve con brillantez un problema de acceso; el problema de la selección sigue abierto, y sus propios datos lo subrayan al mostrar que dentro de una población ya seleccionada por riesgo ninguna variable clínica clásica identifica al que va a tener la arritmia.

Hay tres limitaciones que conviene mencionar por su repercusión práctica:

• El filtro digital selecciona. Exigir teléfono inteligente, plataforma sanitaria electrónica e identificación digital deja fuera precisamente a los mayores más frágiles, que son quienes concentran más riesgo embólico. La cifra del 1,9% se ha medido, por tanto, en una población algo más sana que la general de su misma edad y factores de riesgo, y es probable que infraestime la prevalencia real.
• Se excluyó a quien ya tenía diagnóstico de fibrilación auricular aunque no estuviera anticoagulado. Los propios autores lo reconocen como una oportunidad perdida: son 14.381 personas, y entre ellas hay pacientes de alto riesgo sin protección a los que un programa de este tipo podría haber rescatado con muy poco esfuerzo añadido.
• El resultado va ligado al dispositivo y a la duración. Siete días de parche continuo no equivalen a un registro puntual ni a un reloj que avisa cuando le parece, y lo medido con un sensor concreto no se traslada automáticamente a otro. Los datos de carga arrítmica de este estudio y los de GUARD-AF, con parches de 14 días, difieren en un orden de magnitud.

Un apunte de aplicabilidad a nuestro entorno: el circuito noruego se apoya en una plataforma sanitaria digital nacional con identificación electrónica universal. En España existen piezas equivalentes (receta electrónica interoperable, historia clínica digital, sistemas de identificación con certificado o clave), pero no un canal único de invitación poblacional con firma de consentimiento integrada. Ese es, y no el parche, el elemento que habría que construir antes de plantearse algo parecido.

Mensajes clave

• El estudio NORSCREEN aleatorizó a 50.549 personas de 65 años o más con factores de riesgo embólico sin una sola visita presencial: invitación, elegibilidad, consentimiento y aleatorización fueron íntegramente digitales.
• Completaron el registro domiciliario de siete días 19.723 participantes (78,1% de los asignados a cribado), con una mediana de 168 horas de señal analizable.
• Se detectó fibrilación auricular no conocida en el 1,9%, lo que supone cribar a 52 personas para encontrar un caso nuevo. La prevalencia fue mayor en varones (2,6% frente a 1,2%) y aumentó con la edad.
• El 46,3% de los diagnósticos apareció después del primer día de registro, y la mitad de los casos paroxísticos tuvieron episodios nocturnos. La duración del registro condiciona el rendimiento tanto como la población elegida.
• El 95,8% de los participantes con arritmia detectada iniciaron anticoagulación, una cifra igual o mejor que la de ensayos con seguimiento presencial.
• Aún no sabemos si este cribado evita ictus: la variable principal se comunicará tras cinco años de seguimiento.

Relevancia y aplicación clínica

Para la consulta de hoy, el mensaje directo es sobre la duración del registro. Si sospechas fibrilación auricular paroxística en un paciente mayor con factores de riesgo embólico, un electrocardiograma normal en la consulta no descarta prácticamente nada, y un Holter de 24 horas se dejaría casi la mitad de los casos que un registro de una semana encuentra. Cuando la sospecha clínica es razonable, la pregunta correcta no es si registrar, sino durante cuántos días.

El segundo mensaje es organizativo y va dirigido a quien diseña programas, no a quien pasa consulta. La barrera del cribado poblacional nunca fue tecnológica: era el coste de traer a decenas de miles de personas a un centro sanitario. El estudio NORSCREEN demuestra que esa barrera puede desaparecer y que la cadena aguanta hasta el final, incluido el paso más frágil, que es que el paciente acabe anticoagulado. Lo que queda por saber, y no es poco, es si merece la pena recorrerla.

Mientras tanto, la recomendación vigente sigue siendo la que es: la guía ESC 2024 considera razonable el cribado poblacional de la fibrilación auricular con registro prolongado no invasivo en mayores de 75 años o en mayores de 65 con factores de riesgo, con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B. El estudio NORSCREEN refuerza la parte operativa de esa recomendación y deja intacta la duda clínica de fondo, que sólo se resolverá con desenlaces duros.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos días hay que registrar el electrocardiograma para detectar una fibrilación auricular paroxística?
Cuantos más, mejor, y la diferencia no es marginal. En el estudio NORSCREEN, con registro continuo de siete días, sólo un tercio de los casos paroxísticos apareció en las primeras 24 horas y más del 40% necesitó más de tres días para manifestarse.

¿Sirve un reloj inteligente para lo mismo que un parche de electrocardiograma?
No son equivalentes. Los sistemas que dependen de que el usuario inicie el registro, o que muestrean de forma intermitente, pierden los episodios breves y los nocturnos. En este estudio, uno de cada seis participantes con arritmia paroxística tuvo episodios exclusivamente entre las 22:00 y las 06:00.

¿A partir de qué edad se recomienda cribar la fibrilación auricular?
La guía ESC 2024 recomienda evaluar el ritmo cardiaco en cualquier contacto sanitario a partir de los 65 años (clase I, nivel de evidencia C) y considerar el cribado poblacional con registro prolongado en mayores de 75 años, o en mayores de 65 con factores de riesgo del CHA₂DS₂-VA (clase IIa, nivel de evidencia B).

¿Detectar más fibrilación auricular con cribado significa menos ictus?
Todavía no se ha demostrado. Los estudios LOOP y AMALFI aumentaron mucho la detección sin reducir significativamente el ictus, y STROKESTOP mostró un beneficio neto pequeño. El estudio NORSCREEN comunicará su variable principal a los cinco años.

Bibliografía recomendada

1. Boskovic M, Haraldsen MB, Berge T, Grenne BL, Skretteberg PT, Engdahl J, et al. Digital recruitment and prevalence of screen-detected atrial fibrillation in nationwide patch-based ECG screening: the NORSCREEN randomized clinical trial. Europace. 2026;28(8):euag140. PMID 42669049
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
3. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1498-1506. PMID 34469764
4. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, Krieger DW, Graff C, Kronborg C, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1507-1516. PMID 34469766
5. Wijesurendra R, Pessoa-Amorim G, Buck G, Harper C, Bulbulia R, Offer A, et al. Remote screening for asymptomatic atrial fibrillation: the AMALFI randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(15):1349-1357. PMID 40878848
6. Singer DE, Atlas SJ, Go AS, Lubitz SA, McManus DD, Dolor RJ, et al. Atrial fibrillation burden on a 14-day ECG monitor: findings from the GUARD-AF trial screening arm. JACC Clin Electrophysiol. 2025;11(1):110-119. PMID 39297839
7. Svennberg E, Engdahl J, Al-Khalili F, Friberg L, Frykman V, Rosenqvist M. Mass screening for untreated atrial fibrillation: the STROKESTOP study. Circulation. 2015;131(25):2176-2184. PMID 25910800
8. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM, Ariniello LM, Mehta RR, Ebner GS, et al. Effect of a home-based wearable continuous ECG monitoring patch on detection of undiagnosed atrial fibrillation: the mSToPS randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(2):146-155. PMID 29998336
9. Berge T, Brynildsen J, Larssen HKN, Onarheim S, Jenssen GR, Ihle-Hansen H, et al. Systematic screening for atrial fibrillation in a 65-year-old population with risk factors for stroke: data from the Akershus cardiac examination 1950 study. Europace. 2018;20(FI_3):f299-f305. PMID 29095966