Entender la enfermedad
La base que el médico necesita antes de decidir: cómo se producen las arritmias, las enfermedades que las causan y la magnitud del problema.
Qué hacer en urgencias ante una fibrilación auricular de reciente comienzo, una taquicardia regular o de QRS ancho, una bradicardia o una tormenta arrítmica: estabilizar, decidir el tratamiento y elegir entre el alta y el ingreso.
Siete pasos, de la llegada al alta, con lo que recomiendan las guías ESC de fibrilación auricular (2024), de taquicardias supraventriculares (2019), de arritmias ventriculares (2022) y de estimulación cardiaca (2021). Las dosis intravenosas, de la guía y de la ficha técnica española, al final de la página.
- Inestable: descarga o estimulaciónShock, síncope, isquemia o insuficiencia cardiaca grave por la arritmia: cardioversión sincronizada si es una taquicardia; atropina y estimulación si es una bradicardia.
- FA de reciente comienzo y flúterFrecuencia en reposo por debajo de 110 lpm, esperar hasta 48 horas o cardiovertir; sin anticoagulación ni ecocardiograma transesofágico, no se cardiovierte una FA de más de 24 horas.
- Taquicardia regular de QRS estrechoManiobras vagales, adenosina y, si fallan, verapamilo o betabloqueante intravenosos; a unos 150 lpm, buscar un flúter 2:1.
- Taquicardia de QRS anchoSe trata como ventricular mientras no se demuestre lo contrario; el verapamilo intravenoso, nunca si el mecanismo es desconocido.
- Bradicardia y bloqueoAtropina con signos de gravedad; si no responde o el bloqueo es de alto grado con QRS ancho, isoprenalina, adrenalina o estimulación.
- Tormenta arrítmica y descargas del DAITres o más episodios sostenidos en 24 horas: sedación, betabloqueante con amiodarona y ablación si es una TV monomorfa refractaria.
- Antes del altaLa anticoagulación según la CHA₂DS₂-VA, la ablación si la taquicardia se repite y el marcapasos si el bloqueo no tiene causa reversible.
Qué pasa
La arritmia causa la inestabilidad cuando su frecuencia, rápida o lenta, compromete el gasto cardiaco. La guía del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 llama signos de gravedad al shock (hipotensión, por ejemplo con presión sistólica por debajo de 90 mmHg, con signos de hipoperfusión), el síncope, la isquemia miocárdica y la insuficiencia cardiaca grave, y trata como inestable cualquier arritmia que aparece justo después de recuperar la circulación espontánea. La AHA 2025 pide comprobar que la taquicardia es la causa de la inestabilidad y no la consecuencia de otro problema, como una sepsis.
La guía ESC 2024 de FA pide tratar la causa que desencadena la arritmia (una sepsis, una sobrecarga de volumen, un shock cardiogénico) antes del control de la frecuencia o del ritmo, o a la vez. En el enfermo grave, la cardioversión eléctrica urgente sigue siendo la primera opción si se busca el ritmo sinusal, con una tasa alta de recaída inmediata (texto de la guía).
Cómo se ve en urgencias
Monitor, presión arterial y saturación. En el paciente inestable la descarga no espera al ECG completo; en el estable, el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia es lo primero (guía ESC 2019 de supraventriculares, clase I, nivel de evidencia C). El trazado ordena lo demás: QRS estrecho o ancho, ritmo regular o irregular, frecuencia rápida o lenta.
En la taquicardia
Cardioversión eléctrica sincronizada, con sedación si el paciente está consciente. Si en la TV no se puede sincronizar, descarga no sincronizada (guía ESC 2022, texto); la TV sin pulso y la fibrilación ventricular siguen el soporte vital avanzado. Primera descarga en la taquicardia supraventricular y en el flúter: 70-120 J en la guía ERC 2025. La técnica, los parches y la anticoagulación de la cardioversión de la FA, en la ficha de la cardioversión eléctrica.
- ICCardioversión eléctrica en la FA con inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora.
- ICEn la gestante, cardioversión eléctrica inmediata con inestabilidad hemodinámica o FA preexcitada.
- IBCardioversión sincronizada en la taquicardia de QRS estrecho sin diagnóstico, en el paciente inestable.
- IBLa misma, en la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico.
- IBLa misma, en el flúter auricular.
- IBLa misma, en la FA preexcitada.
- IBCardioversión eléctrica de primera elección en la TV monomorfa sostenida mal tolerada.
En la bradicardia
Atropina y, si no responde, isoprenalina o adrenalina en perfusión o estimulación transcutánea mientras se prepara la transvenosa (guía ERC 2025; el detalle, en la parte de la bradicardia).
- ICEstimulación transvenosa temporal en la bradiarritmia con compromiso hemodinámico que no responde a los cronotrópicos intravenosos.
- IIaCEstimulación transcutánea si la transvenosa no es posible o no está disponible.
Qué pasa
Según la guía ESC 2024 de FA, la FA de inicio reciente vuelve sola a ritmo sinusal en el 76-83% de los pacientes: el 10-18% en las primeras 3 horas, el 55-66% en 24 horas y el 69% en 48 horas. Toda cardioversión, eléctrica o farmacológica, tiene un riesgo de tromboembolia. La guía no recomienda cardiovertir una FA de más de 24 horas sin 3 semanas previas de anticoagulación terapéutica o un ecocardiograma transesofágico que descarte un trombo; recuerda que el inicio exacto de la FA a menudo no se conoce.
Cómo se ve en urgencias
En el ECG, la FA es irregular y sin ondas P; el flúter típico tiene ondas F en dientes de sierra y, si conduce 2:1, una frecuencia ventricular de unos 150 lpm. Lo que decide el tratamiento: la estabilidad; cuándo empezaron los síntomas; si el paciente ya estaba anticoagulado al menos 3 semanas; la FEVI y la cardiopatía de base (hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, enfermedad coronaria, estenosis aórtica grave); y el riesgo tromboembólico, con la CHA₂DS₂-VA. Una taquicardia rápida, ancha e irregular puede ser una FA preexcitada.
Frenar
En la fase aguda, la guía prefiere el betabloqueante (con cualquier FEVI) y el diltiazem o el verapamilo (con FEVI >40%) a la digoxina, porque actúan antes; el betabloqueante junto con el diltiazem o el verapamilo, solo con vigilancia estrecha (texto de la guía). En España no hay diltiazem intravenoso comercializado (CIMA, 15/10/2026).
- IBControl de la frecuencia como tratamiento inicial en la fase aguda, junto al control del ritmo o como única estrategia.
- IBCon FEVI >40%, betabloqueante, diltiazem, verapamilo o digoxina como primera elección.
- IBCon FEVI ≤40%, betabloqueante, digoxina o los dos.
- IIaBObjetivo inicial, una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; el control más estricto, si siguen los síntomas.
- IIbBAmiodarona, digoxina o landiolol intravenosos con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy deprimida.
Esperar o cardiovertir
Sin compromiso hemodinámico, esperar la conversión espontánea es una alternativa a cardiovertir: en el estudio RACE 7 ACWAS (437 pacientes con FA sintomática de menos de 36 horas, en urgencias), esperar hasta 48 horas no fue inferior a la cardioversión inmediata (ritmo sinusal a las 4 semanas, 91% frente a 94%). La cardioversión farmacológica no necesita ayuno ni sedación; según un metaanálisis citado por la guía, el vernakalant y la flecainida intravenosos son los que más convierten en las primeras 4 horas, lo que puede permitir el alta desde urgencias; la amiodarona actúa más tarde, en 24 horas.
- IIaBSin compromiso hemodinámico, esperar la conversión espontánea en las primeras 48 horas como alternativa a la cardioversión inmediata.
- IIICNo cardiovertir de forma precoz sin anticoagulación adecuada ni ecocardiograma transesofágico si la FA dura más de 24 horas o se puede esperar a la conversión espontánea.
- IIaBEn la cardioversión no programada de la FA o del flúter, empezar la anticoagulación terapéutica cuanto antes.
- IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo y poder cardiovertir pronto si no ha habido 3 semanas de anticoagulación terapéutica.
- IAEn la cardioversión, anticoagulantes orales directos antes que antagonistas de la vitamina K.
- IAFlecainida o propafenona intravenosas para la cardioversión farmacológica de la FA de inicio reciente, salvo hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o enfermedad coronaria.
- IAVernakalant intravenoso, salvo síndrome coronario agudo reciente, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o estenosis aórtica grave.
- IAAmiodarona intravenosa con hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o enfermedad coronaria, aceptando que la conversión puede tardar.
- IIICNo hacer la cardioversión farmacológica con disfunción sinusal, trastornos de la conducción auriculoventricular o QTc >500 ms, salvo valorando el riesgo de proarritmia y de bradicardia.
- IIaCCon flecainida o propafenona, añadir un betabloqueante, diltiazem o verapamilo para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.
La ficha técnica española de la amiodarona separa la perfusión intravenosa (5 mg/kg en 250 mL de glucosa al 5%, en 20 minutos a 2 horas) de la inyección intravenosa (5 mg/kg en no menos de 3 minutos): prefiere la perfusión siempre que sea posible y contraindica la inyección en la hipotensión, la insuficiencia respiratoria grave, la miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca. La pauta de la guía, 300 mg en 30-60 minutos, es una perfusión.
El flúter
La anticoagulación sigue el riesgo tromboembólico, como en la FA. La flecainida y la propafenona no se usan para cardiovertirlo; la ibutilida y la dofetilida, que la guía de 2019 recomienda, no están autorizadas en España (CIMA, 18/10/2026).
- IBAnticoagulación como en la FA si el flúter coexiste con una FA.
- IIaCSin FA, la anticoagulación debe considerarse; el umbral para empezarla no está establecido.
- IBIbutilida intravenosa o dofetilida intravenosa u oral (en el hospital) para devolver el ritmo sinusal.
- IBCardioversión eléctrica de baja energía (100 J o menos, bifásica) para devolver el ritmo sinusal.
- IBEstimulación auricular rápida para terminarlo si el paciente lleva marcapasos o desfibrilador.
- IIaBBetabloqueante, verapamilo o diltiazem intravenosos para frenar la frecuencia ventricular rápida.
- IIbCAmiodarona intravenosa si lo anterior no está disponible o no conviene.
- IIIBLa propafenona y la flecainida no se recomiendan para devolver el ritmo sinusal.
- IBAnticoagulación oral en el flúter auricular con riesgo tromboembólico elevado.
La FA preexcitada
Ningún fármaco que frene el nodo auriculoventricular: la tabla 12 de la guía ESC 2024 de FA contraindica todos los frenadores, también la amiodarona intravenosa, en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En España, la ibutilida no está autorizada y la procainamida intravenosa sí está comercializada, con indicación en las arritmias ventriculares: en la FA preexcitada es un uso fuera de ficha técnica (CIMA, 18/10/2026).
- IIaBPaciente estable: ibutilida o procainamida intravenosas.
- IIbBFlecainida o propafenona intravenosas.
- IBCardioversión sincronizada si los fármacos no la revierten ni la controlan.
- IIIBAmiodarona intravenosa: no se recomienda.
- IIIBDigoxina, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo y amiodarona: no se recomiendan y pueden ser perjudiciales.
Para profundizar
- En este ESPACIOI3 · Cardioversión eléctrica
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa el vernakalant
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa la flecainida
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa la amiodarona
- En este ESPACIOB5 · Antes de la cardioversión, la ablación o el implante
- Calculadora · 11/01/2026Calculadora CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc: escala (score) de riesgo de ictus en la fibrilación auricular
- Calculadora · 03/10/2026Dosis de amiodarona y flecainida: calculadora de carga intravenosa por peso, perfusión en mL/h y vía oral
- Artículo · 14/04/2023Cardioversión de la fibrilación y el flúter auricular: guía práctica para el éxito
- Artículo · 19/02/2016¿Facilita Vernakalant la cardioversión tras una cardioversión fallida?
- ArtículoCurso ECG: FA preexcitada
- Artículo · 05/06/2025Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Estrategias de diagnóstico y tratamiento
Qué pasa
Casi siempre es una reentrada: en el nodo auriculoventricular (reentrada intranodal) o por una vía accesoria (la reentrada AV ortodrómica). También puede ser una taquicardia auricular o un flúter con conducción 2:1. La taquicardia sinusal no se cardiovierte: se trata su causa (guía ERC 2025).
Cómo se ve en urgencias
El ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia orienta el mecanismo por el intervalo RP: sin onda P visible o con un RP de 90 ms o menos, reentrada intranodal típica; con un RP de más de 90 ms y más corto que el PR, vía accesoria; con un RP largo, taquicardia auricular, reentrada intranodal atípica o vía accesoria de conducción lenta. Más ondas auriculares que QRS indican un flúter o una taquicardia auricular; a unos 150 lpm, la guía pide buscar un flúter 2:1. La adenosina también orienta: termina de golpe la reentrada intranodal y la de vía accesoria, y en el flúter y en la taquicardia auricular frena la conducción y deja ver la actividad auricular sin terminarla (guía ESC 2019, figuras 1 y 2 y texto).
Maniobras vagales y adenosina
Maniobras vagales primero. En el estudio REVERT (428 pacientes en urgencias), la maniobra de Valsalva modificada (espiración forzada de 15 segundos a 40 mmHg semisentado y, al terminar, tumbado con las piernas elevadas otros 15 segundos) devolvió el ritmo sinusal al minuto al 43% de los pacientes frente al 17% con la maniobra convencional. Si fallan, adenosina en bolo rápido por una vena gruesa, seguida de un lavado de suero, con el ECG registrando: la guía da 6, 12 y 18 mg; la ficha técnica española, 3, 6 y 12 mg, sin dosis mayores. Las tres presentaciones de adenosina en bolo figuran en CIMA con problemas de suministro (18/10/2026).
Lo que recomienda la guía
- ICECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
- IBManiobras vagales, mejor tumbado y con las piernas elevadas.
- IBAdenosina, 6-18 mg en bolo intravenoso, si fallan las maniobras vagales.
- IIaBVerapamilo o diltiazem intravenosos si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
- IIaCBetabloqueante intravenoso (esmolol o metoprolol) si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
- IBCardioversión sincronizada si los fármacos no la revierten ni la controlan.
En España no hay diltiazem intravenoso; sí verapamilo, metoprolol, esmolol y landiolol, este con la taquicardia supraventricular entre sus indicaciones (CIMA, 18/10/2026). Las dosis, al final de la página.
Para profundizar
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa la adenosina
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa el verapamilo
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa el metoprolol
- En este ESPACIOI3 · Ablación del flúter y de las supraventriculares
- Artículo¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal?
- Artículo¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria?
- Artículo¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? Tipos de taquicardia supraventricular y criterios en el ECG
- ArtículoCurso ECG: Taquicardia intranodal siendo tratada con adenosina
Qué pasa
Según la guía ESC 2019, de las taquicardias de QRS ancho el 80% son ventriculares, el 15% supraventriculares con bloqueo de rama y el 5% conducidas por una vía accesoria; por eso el diagnóstico por defecto es la TV mientras no se demuestre lo contrario. La guía ESC 2022 recuerda que la mayoría de las TV monomorfas sostenidas aparecen sobre una cardiopatía estructural. Una taquicardia de QRS ancho irregular es casi siempre una FA, con aberrancia o preexcitada; rara vez, una TV polimorfa.
Cómo se ve en urgencias
ECG de 12 derivaciones de toda taquicardia de QRS ancho bien tolerada (guía ESC 2019, clase I, nivel C). Los criterios de Brugada y el algoritmo de aVR de Vereckei ayudan a distinguir la TV, pero ningún criterio electrocardiográfico es exacto: con la duda, se trata como TV. La FA preexcitada se reconoce por un patrón rápido, ancho e irregular y puede simular una TV (guía ESC 2022).
Qué se hace
Con inestabilidad, cardioversión sincronizada. Bien tolerada, la guía ESC 2022 pide terminarla pronto, porque puede deteriorarse rápido. Con cardiopatía estructural, la procainamida intravenosa; en el estudio PROCAMIO (62 pacientes analizados, con taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada) tuvo menos efectos adversos cardiacos graves que la amiodarona (9% frente a 41%) y revirtió más taquicardias en 40 minutos (67% frente a 38%). Según la guía, no se usa con insuficiencia cardiaca grave, infarto agudo o insuficiencia renal terminal. En la FA preexcitada no se dan adenosina, betabloqueantes ni amiodarona intravenosos. En el portador de un DAI, la estimulación antitaquicardia manual puede terminar una TV más lenta que la frecuencia de detección programada.
Guía ESC 2022
- ICCardioversión eléctrica de primera elección en la TV monomorfa sostenida bien tolerada si el riesgo de la sedación es bajo.
- ICTV idiopática bien tolerada: betabloqueante intravenoso (tracto de salida del ventrículo derecho) o verapamilo (fascicular).
- IIaCTaquicardia regular de QRS ancho bien tolerada con sospecha de supraventricular: adenosina o maniobras vagales.
- IIaBTV monomorfa sostenida bien tolerada con cardiopatía estructural conocida o sospechada: procainamida intravenosa.
- IIbBSin un diagnóstico establecido: amiodarona intravenosa.
- IIbCSin cardiopatía estructural significativa: flecainida, ajmalina o sotalol.
- IIIBVerapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido: no se recomienda.
Guía ESC 2019
- ICManiobras vagales, mejor tumbado y con las piernas elevadas.
- IIaCAdenosina si fallan las maniobras y no hay preexcitación en el ECG basal.
- IIaBProcainamida intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
- IIbBAmiodarona intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
- IBCardioversión sincronizada si los fármacos no la revierten ni la controlan.
- IIIBVerapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida: no se recomienda.
En España (CIMA, 18/10/2026), la procainamida intravenosa está comercializada, con indicación en las arritmias ventriculares potencialmente malignas del adulto; no hay sotalol intravenoso ni ajmalina.
Para profundizar
- Calculadora · 03/10/2026Criterios de Brugada en la taquicardia de QRS ancho: calculadora del algoritmo de Brugada y de Vereckei (aVR)
- ArtículoAlgoritmo de Basel (Basilea): cómo diferenciar una taquicardia de QRS ancho
- Artículo¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular?
- Artículo¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho?
- ArtículoTaquicardia ventricular en el ECG: ¿te sabes todos los criterios diagnósticos?
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa la amiodarona
- En este ESPACIOI3 · Ablación de la taquicardia ventricular
- Artículo · 06/06/2016Manejo de la taquicardia ventricular en pacientes isquémicos
- ArtículoCurso ECG: Taquicardia regular QRS ancho
Qué pasa
La bradicardia viene del nodo sinusal o de un bloqueo auriculoventricular y muchas veces tiene una causa reversible: fármacos frenadores, hiperpotasemia, isquemia o infarto inferior, hipotiroidismo, hipotermia o hipertensión intracraneal. La guía ESC 2021 de estimulación no recomienda el marcapasos definitivo cuando la causa es transitoria y se puede corregir y prevenir.
Cómo se ve en urgencias
Primero, los signos de gravedad de la guía ERC 2025: shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave. Sin ellos, decide el riesgo de asistolia: asistolia reciente, bloqueo de segundo grado Mobitz II, bloqueo completo con QRS ancho o pausas de más de 3 segundos; con cualquiera, la guía ERC indica medidas provisionales y ayuda experta para el marcapasos transvenoso aunque el paciente esté estable. El nivel del bloqueo orienta: un QRS ancho sugiere enfermedad del His-Purkinje, donde la atropina es poco probable que funcione (guía ACC/AHA/HRS 2018 de bradicardia).
Atropina y fármacos
Atropina, 0,5 mg intravenosos cada 3-5 minutos hasta 3 mg (guía ERC 2025; la ficha técnica da 0,5 mg cada 2-5 minutos en la bradicardia sinusal y cada 3-5 minutos en el bloqueo, con el mismo máximo; la AHA 2025 empieza con 1 mg). La guía ERC no la da en el bloqueo de alto grado con QRS ancho, porque es ineficaz y puede empeorarlo, ni en el corazón trasplantado. Si no responde, isoprenalina (5 µg/min de inicio en la guía ERC) o adrenalina (2-10 µg/min) en perfusión, o estimulación transcutánea, mientras se prepara la transvenosa. En España, la adrenalina en la bradicardia es un uso fuera de ficha técnica. La guía ESC 2021 no gradúa la atropina: su texto dice que la bradicardia sinusal y el bloqueo del infarto agudo pueden ser vagales y responder a ella, y pide considerar los cronotrópicos antes de la estimulación temporal.
Estimulación
- ICEstimulación transvenosa temporal en la bradiarritmia con compromiso hemodinámico que no responde a los cronotrópicos intravenosos.
- IIaCEstimulación transcutánea si la transvenosa no es posible o no está disponible.
- IIaCEstimulación transvenosa temporal si hace falta estimular y la causa es reversible: isquemia, miocarditis, alteraciones electrolíticas, tóxicos o tras la cirugía cardiaca.
- IIaCComo puente al marcapasos definitivo si no puede implantarse enseguida o hay una infección.
Para profundizar
- Artículo · 11/10/2026Bradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
- Ficha de fármacoAtropina: para qué sirve, dosis en bradicardia, mecanismo de acción y contraindicaciones (2026)
- En este ESPACIOI1 · Cómo actúa la atropina
- ArtículoHiperpotasemia en urgencias: tratamiento paso a paso con dosis, del gluconato cálcico a la diálisis
- Artículo¿Qué es el bloqueo auriculoventricular? Grados del bloqueo AV en el ECG
- Artículo · 13/08/2020Bloqueo aurículoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos
- En este ESPACIOI3 · Marcapasos convencional
- ArtículoCurso ECG: Marcapasos transitorio (no secuencial)
Qué pasa
La guía ESC 2022 llama tormenta arrítmica a 3 o más episodios de arritmia ventricular sostenida en 24 horas, separados al menos 5 minutos, que necesitan estimulación antitaquicardia, cardioversión o desfibrilación. Es frecuente en los portadores de DAI y su causa más habitual es una TV monomorfa sostenida sobre una cardiopatía estructural, susceptible de ablación. Según la guía, el tono simpático alto la mantiene; sus pacientes tienen más alteraciones psicológicas, descompensación de la insuficiencia cardiaca y mortalidad.
Cómo se ve en urgencias
Se interroga el DAI. Si las descargas son inapropiadas (por una taquicardia supraventricular o un fallo del electrodo) o innecesarias (TV no sostenida o TV repetitivas que terminan solas), la guía recomienda desactivar las terapias y, si no hay programador, colocar un imán sobre el generador. Con inestabilidad, soporte vital avanzado. Se buscan las causas reversibles (alteraciones electrolíticas, isquemia, hipoxemia, fiebre) y los fármacos que puedan provocarla.
- IBRetirar el fármaco causante cuando se sospecha una arritmia ventricular inducida por fármacos.
- ICBuscar las causas reversibles (alteraciones electrolíticas, isquemia, hipoxemia, fiebre) en toda arritmia ventricular.
Qué se hace
El tratamiento es escalonado. En el texto de la guía, el propranolol fue superior al metoprolol en un estudio; el landiolol, un betabloqueante beta-1 selectivo de acción ultracorta, suprimió la TV mal tolerada resistente a la amiodarona en dos estudios pequeños.
- ICSedación leve o moderada, para aliviar la angustia y bajar el tono simpático.
- IBCon cardiopatía estructural, betabloqueante (mejor no selectivo) con amiodarona intravenosa, salvo contraindicación.
- ICEn la torsade de pointes, magnesio intravenoso con suplemento de potasio.
- ICQT largo adquirido con torsades recurrentes pese a corregir los desencadenantes y al magnesio: isoprenalina o estimulación transvenosa para subir la frecuencia.
- IBAblación con catéter en la TV incesante o la tormenta por TV monomorfa sostenida refractaria a los antiarrítmicos.
- IIaCSedación profunda e intubación en la tormenta refractaria a los fármacos.
- IIaCAblación en la TV polimorfa o la fibrilación ventricular recurrentes desencadenadas por una misma extrasístole, sin respuesta al tratamiento médico ni a la revascularización.
- IIbCQuinidina en la enfermedad coronaria con tormenta por TV polimorfa recurrente si fallan los demás antiarrítmicos.
- IIbCModulación autonómica si la tormenta no responde a los fármacos y la ablación no es eficaz o no es posible.
- IIbCSoporte circulatorio mecánico en la tormenta refractaria a los fármacos con shock cardiogénico.
Torsade de pointes y lo que hay en España
En la TV polimorfa con QT largo, la guía ERC 2025 pide evitar la amiodarona.
En España (CIMA, 18/10/2026): el sulfato de magnesio intravenoso tiene la torsade de pointes entre sus indicaciones; la isoprenalina, no: su ficha técnica la indica en la bradicardia por bloqueo auriculoventricular y la contraindica con arritmias ventriculares previas, así que en la torsade es un uso fuera de ficha técnica. La quinidina se comercializa como hidroquinidina oral, cuya ficha técnica la reserva para pacientes sin enfermedad coronaria establecida ni insuficiencia de la función ventricular izquierda.
Para profundizar
- Artículo · 13/07/2023Manejo de la tormenta arrítmica: revisión JACC
- Artículo · 11/04/2024Tratamiento de pacientes con tormenta eléctrica o arritmias ventriculares incesantes: Consenso ESC
- Artículo · 26/07/2019Papel de la ablación con catéter de la tormenta arrítmica por fibrilación ventricular tras el infarto agudo de miocardio
- Vídeo · 07/12/2023Claves del manejo en urgencias de marcapasos y desfibriladores sin llamar al cardiólogo (Editores CardioTeca)
- En este ESPACIOI3 · Desfibrilador automático implantable (DAI)
- En este ESPACIOI3 · Ablación de la taquicardia ventricular
- En este ESPACIOH3 · Canalopatías y miocardiopatías arritmogénicas
- ArtículoCalculadora de QTc (QT corregido): Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges
- ArtículoCurso ECG: Taquicardia ventricular polimórfica en paciente con QT largo
Qué dicen las guías
Según el texto de la guía ESC 2024 de FA, la atención estructurada e integrada de la FA de inicio agudo en urgencias se asocia a mejores resultados sin comprometer la seguridad. Lo que sí recomiendan para decidir antes de irse, en cada situación:
La FA y el flúter
- IBAnticoagulación oral al menos 4 semanas tras toda cardioversión y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se consiga o no el ritmo sinusal.
- ICUna CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación.
- IIaCUna CHA₂DS₂-VA de 1 debe considerarse indicador de riesgo elevado.
- IBAnticoagulación en la FA con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca, sea cual sea la CHA₂DS₂-VA.
- IIaCAnticoagulación a largo plazo en la FA desencadenada por una causa aguda, con riesgo tromboembólico elevado.
- IIaBUna dosis oral única de flecainida o propafenona («pastilla en el bolsillo») en pacientes seleccionados con FA paroxística infrecuente, tras comprobar antes su eficacia y su seguridad.
- IIaBControl del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico.
El texto de la guía deja la anticoagulación tras la cardioversión como opcional solo sin factores de riesgo tromboembólico y con el ritmo sinusal recuperado en las 24 horas siguientes al inicio de la FA.
La taquicardia supraventricular
- IBAblación con catéter en la reentrada intranodal sintomática y recurrente.
- IBAblación de la vía accesoria en la reentrada AV sintomática y recurrente.
- IIaCSin tratamiento, si los síntomas son mínimos y los episodios, muy infrecuentes y breves (reentrada intranodal).
- IIaBAblación tras el primer episodio sintomático de flúter típico.
- IAAblación en el flúter dependiente del istmo cavotricuspídeo, sintomático y recurrente.
Si el ECG en ritmo sinusal muestra preexcitación, los criterios de derivación, en alarma, alta y derivación.
La TV y la bradicardia
La guía ESC 2022 pide un estudio completo de todo paciente con una TV monomorfa sostenida si la cardiopatía de base no se conoce o se sospecha que ha progresado. El DAI, la ablación y los fármacos de mantenimiento, en las fichas del DAI y de la ablación de la TV.
- IIaCAunque la arritmia ventricular tenga una causa posiblemente corregible, valorar el DAI según el riesgo individual.
- ICMarcapasos, con síntomas o sin ellos, en el bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o avanzado, en ritmo sinusal.
- IIICNo implantar el marcapasos si el bloqueo AV se debe a una causa transitoria que se puede corregir y prevenir.
- ICTras un infarto, el marcapasos definitivo si el bloqueo AV no se resuelve tras una espera de al menos 5 días.
- IIIBNo implantarlo si el bloqueo del infarto se resuelve tras la revascularización o de forma espontánea.
Cuando la guía y la ficha técnica difieren, van las dos. La preparación y la vigilancia de cada fármaco, en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias; las fichas completas, con sus interacciones y sus efectos adversos, en cómo actúan los fármacos; la carga de amiodarona y de flecainida por peso, en su calculadora.
| Fármaco | Dosis de la guía | Dosis de la ficha técnica española | Cuándo no o con precaución |
|---|---|---|---|
| AdenosinaEn España: tres presentaciones, las tres con problemas de suministro (18/10/2026) | ESC 2019 y ERC 2025: 6 mg en bolo rápido, después 12 mg y, si hace falta, 18 mg | 3 mg en bolo de 2 segundos; si no cede en 1-2 minutos, 6 mg y después 12 mg; no se recomiendan dosis mayores | Enfermedad del seno o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, broncoespasmo (asma, EPOC), QT largo, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada (ficha técnica). Con preexcitación en el ECG basal, no ante una taquicardia de QRS ancho (guía ESC 2019). El dipiridamol cuadruplica su efecto: sin bolo o con una dosis mucho menor (ficha técnica) |
| VerapamiloEn España: comercializado | ESC 2019: 0,075-0,15 mg/kg en 2 minutos (5-10 mg de media); ESC 2024 de FA: 2,5-10 mg en 5 minutos | 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) en al menos 2 minutos (3 en la edad avanzada); si no basta, 10 mg a los 30 minutos | Hipotensión grave, shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, bloqueo AV de segundo o tercer grado o seno enfermo sin marcapasos, QRS ancho, FA o flúter con vía accesoria; nunca con un betabloqueante intravenoso con pocas horas de diferencia (ficha técnica y guías) |
| DiltiazemEn España: sin presentación intravenosa (15/10/2026) | ESC 2019: 0,25 mg/kg en 2 minutos (20 mg de media); ESC 2024 de FA: 0,25 mg/kg en 5 minutos y 5-15 mg/h | Sin ficha técnica de la forma intravenosa | En la guía, como el verapamilo intravenoso: hipotensión e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (guía ESC 2019) |
| MetoprololEn España: comercializado | ESC 2019: 2,5-15 mg en bolos de 2,5 mg; ESC 2024 de FA: 2,5-5 mg en 2 minutos, hasta 15 mg | Hasta 5 mg a 1-2 mg por minuto, repetibles cada 5 minutos; suelen bastar 10-15 mg | Insuficiencia cardiaca descompensada o inestable, shock cardiogénico, hipotensión, bradicardia relevante, bloqueo AV de segundo o tercer grado o enfermedad del seno, asma grave; no se da verapamilo intravenoso a quien lo toma (ficha técnica) |
| EsmololEn España: dos presentaciones; la solución inyectable, con problemas de suministro | ESC 2019: 0,5 mg/kg en bolo o 0,05-0,3 mg/kg/min; ESC 2024 de FA: 500 µg/kg en 1 minuto y 50-300 µg/kg/min | Carga de 500 µg/kg/min durante 1 minuto y 50 µg/kg/min durante 4 minutos; mantenimiento de 50-200 µg/kg/min | Bradicardia <50 lpm, disfunción sinusal o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, shock cardiogénico, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada, verapamilo intravenoso en las 48 horas previas, crisis asmática, acidosis metabólica, hipertensión pulmonar; su indicación excluye la preexcitación (ficha técnica) |
| LandiololEn España: comercializado (autorizado en 2024) | ESC 2024 de FA: carga opcional de 100 µg/kg en 1 minuto y 10-40 µg/kg/min; en el paciente crítico, 1-10 µg/kg/min | Carga opcional de 100 µg/kg/min durante 1 minuto y 10-40 µg/kg/min; hasta 80 µg/kg/min un tiempo limitado; dosis más bajas con disfunción cardiaca o shock séptico | Bradicardia <50 lpm, seno enfermo o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, shock cardiogénico, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada no relacionada con la arritmia, hipertensión pulmonar, asma aguda, acidosis metabólica grave (ficha técnica) |
| DigoxinaEn España: comercializada | ESC 2024 de FA: 0,5 mg en bolo (0,75-1,5 mg en 24 horas, en dosis divididas) | Dosis según la edad, el peso y la función renal; carga de 0,5-1 mg en fracciones cada 4-8 horas, cada una en 10-20 minutos | Bloqueo AV de segundo grado o intermitente, intoxicación digitálica, vía accesoria sin estudio electrofisiológico, taquicardia o fibrilación ventricular, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (ficha técnica); FA preexcitada (guía ESC 2019). Función renal antes de empezar (guía ESC 2024 de FA) |
| AmiodaronaEn España: comercializada | ESC 2024 de FA: 300 mg en 30-60 minutos y 900-1.200 mg en 24 horas, mejor por vía central | Perfusión: 5 mg/kg en 250 mL de glucosa al 5% en 20 minutos a 2 horas, repetible 2-3 veces en 24 horas; mantenimiento de 10-20 mg/kg al día (máximo 1.200 mg). Inyección: 5 mg/kg en no menos de 3 minutos, solo en urgencias si han fracasado las demás alternativas, en cuidados intensivos y con monitorización | Colapso circulatorio o hipotensión grave, bradicardia o trastornos de la conducción sin marcapasos, disfunción tiroidea, alergia al yodo, fármacos que inducen torsade de pointes; la inyección, además, en la hipotensión, la insuficiencia respiratoria grave, la miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca (ficha técnica; nada de esto rige en la reanimación de la fibrilación ventricular resistente). FA preexcitada (guía ESC 2019). Flebitis: vena grande y no más de 24 horas por vía periférica (guía ESC 2024 de FA) |
| FlecainidaEn España: comercializada | ESC 2024 de FA: 1-2 mg/kg en 10 minutos | 2 mg/kg en no menos de 10 minutos, sin pasar de 150 mg | Insuficiencia cardiaca, infarto previo, cardiopatía estructural o valvulopatía significativa, shock cardiogénico, síndrome de Brugada, disfunción sinusal o trastornos de la conducción sin estimulación (ficha técnica); insuficiencia renal grave (aclaramiento <35 mL/min/1,73 m²) y nunca para cardiovertir el flúter. Se suspende si el QRS se ensancha más de un 25% o aparece un bloqueo de rama, y un frenador del nodo AV evita la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter (guía ESC 2024 de FA, tabla 13) |
| PropafenonaEn España: comercializada, con problemas de suministro | ESC 2024 de FA: 1,5-2 mg/kg en 10 minutos | 1 mg/kg en 3-5 minutos (a menudo basta 0,5 mg/kg; hasta 2 mg/kg), con 90-120 minutos entre dosis | Síndrome de Brugada, infarto en los últimos 3 meses, cardiopatía estructural significativa (insuficiencia cardiaca con FEVI <35%, shock cardiogénico, bradicardia grave, trastornos de la conducción sin marcapasos, hipotensión grave), trastornos electrolíticos, EPOC grave, miastenia grave (ficha técnica); las precauciones de la flecainida en la tabla 13 de la guía |
| VernakalantEn España: comercializado | ESC 2024 de FA: 3 mg/kg en 10 minutos (máximo 339 mg); si no convierte, 2 mg/kg en 10 minutos a los 10-15 minutos (máximo 226 mg) | Las mismas, con la segunda a los 15 minutos de terminar la primera; no más de 5 mg/kg en 24 horas | Estenosis aórtica grave, sistólica <100 mmHg, insuficiencia cardiaca en clase III o IV, QT prolongado (>440 ms sin corregir), bradicardia grave, disfunción sinusal o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, síndrome coronario agudo en los últimos 30 días, antiarrítmicos intravenosos de clase I o III en las 4 horas previas o siguientes (ficha técnica) |
| ProcainamidaEn España: comercializada; indicada en las arritmias ventriculares potencialmente malignas del adulto | ESC 2022: 100 mg en bolo, repetible a los 5 minutos, hasta 500-750 mg (máximo 50 mg/min); después, 2-6 mg/min | 0,2-1 g por vía intravenosa en urgencias, muy lenta (no más de 1 mL por minuto de la solución de 100 mg/mL), vigilando la presión arterial y con un vasoconstrictor a mano; 4-6 horas antes de otra dosis | Lupus eritematoso sistémico, torsade de pointes, bloqueo AV completo (ficha técnica); disfunción sinusal o trastornos graves de la conducción, disfunción ventricular izquierda grave, hipotensión, síndrome de Brugada (guía ESC 2022, tabla 8); insuficiencia cardiaca grave, infarto agudo, enfermedad renal terminal (texto de la guía) |
| IbutilidaEn España: no autorizada (la dofetilida, tampoco) | ESC 2024 de FA: 1 mg en 10 minutos (0,01 mg/kg con menos de 60 kg); otra igual a los 10-20 minutos | Sin ficha técnica en España | QTc prolongado (guía ESC 2019); en una unidad con monitorización y ECG al menos 4 horas después, por el riesgo de torsade de pointes (guía ESC 2024 de FA, tabla 13) |
| Sulfato de magnesioEn España: dos presentaciones; una, con problemas de suministro | ESC 2022: con suplemento de potasio en la torsade de pointes, sin dosis en la recomendación | Torsade de pointes: 2 g en 1-2 minutos y después 2-4 mg/min, o repetir la dosis hasta un total de 6 g con 5-15 minutos entre dosis | Insuficiencia renal grave; con insuficiencia renal, dosis inicial un 25-50% menor (ficha técnica) |
| AtropinaEn España: comercializada | ERC 2025: 0,5 mg cada 3-5 minutos hasta 3 mg; AHA 2025: 1 mg con el mismo intervalo y el mismo máximo | 0,5 mg cada 2-5 minutos en la bradicardia sinusal y cada 3-5 minutos en el bloqueo AV; máximo, 3 mg | Bloqueo de alto grado con QRS ancho y corazón trasplantado (guía ERC 2025); por debajo de 0,5 mg, bradicardia paradójica; no debe retrasar el marcapasos en el paciente inestable (fichas técnicas) |
| IsoprenalinaEn España: dos presentaciones; la ampolla, con problemas de suministro | ERC 2025: 5 µg/min de inicio | Concentrado para perfusión: 0,01 µg/kg/min, con subidas de 0,01 hasta 0,15 µg/kg/min, a la dosis más baja que dé 50-60 lpm | Arritmias ventriculares previas, intoxicación digitálica, infarto, taquiarritmias, angina; nunca a la vez que la adrenalina (ficha técnica) |
- ArtículoFármacos cardiovasculares en urgencias: dosis, preparación y vigilancia de los 43 más usados
- Calculadora · 03/10/2026Dosis de amiodarona y flecainida: calculadora de carga intravenosa por peso, perfusión en mL/h y vía oral
- ArtículoCalculadora de perfusiones de noradrenalina, dobutamina, levosimendán y otros vasoactivos: de µg/kg/min a mL/h
- ArtículoFármacos cardiovasculares en urgencias: dosis, preparación y vigilancia de los 43 más usados
- Artículo · 14/04/2023Cardioversión de la fibrilación y el flúter auricular: guía práctica para el éxito
- Artículo · 13/07/2023Manejo de la tormenta arrítmica: revisión JACC
- Artículo · 11/04/2024Tratamiento de pacientes con tormenta eléctrica o arritmias ventriculares incesantes: Consenso ESC
- Artículo · 05/06/2025Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Estrategias de diagnóstico y tratamiento
- Calculadora · 03/10/2026Criterios de Brugada en la taquicardia de QRS ancho: calculadora del algoritmo de Brugada y de Vereckei (aVR)
- Artículo · 11/10/2026Bradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
- Artículo · 27/10/2015Manejo del Síncope en Urgencias: Documento de consenso
- Vídeo · 24/05/2017Manejo de situaciones frecuentes en urgencias (Alberto Esteban Fernández)
- Vídeo · 07/12/2023Claves del manejo en urgencias de marcapasos y desfibriladores sin llamar al cardiólogo (Editores CardioTeca)
Para seguir en este ESPACIO
- Alarma, alta y derivación: cuándo derivar desde primaria o urgencias
- Cómo actúan los anticoagulantes y los antiarrítmicos: las fichas de cada fármaco
- Cómo funcionan los marcapasos, los desfibriladores y la ablación: la cardioversión eléctrica y las demás fichas
- Dosis de los anticoagulantes y los antiarrítmicos: las tablas por función renal, edad y peso
- Calculadoras de arritmias: criterios de Brugada, CHA₂DS₂-VA, dosis de amiodarona y flecainida, QTc
- Antes de la cardioversión, la ablación o el implante: la plantilla de preparación