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Trimetazidina: para qué sirve, dosis de 20 y 35 mg, mecanismo de acción y efectos secundarios (2026)
- Qué es: el principio activo es la trimetazidina, formulada como diclorhidrato; cada comprimido contiene 20 mg. La ficha técnica la clasifica en el grupo farmacoterapéutico «Otros preparados para el corazón», código ATC C01EB15, y describe su acción como metabólica: inhibe la 3-cetoacil-CoA tiolasa de cadena larga de la beta-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos. No es un anticoagulante, ni un antiagregante, ni un hipolipemiante, ni un vasodilatador.
- Para qué sirve (ficha técnica): terapia adicional para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable en adultos no controlados adecuadamente o que no toleran los antianginosos de primera línea. No trata la crisis de angina, no está indicada como tratamiento inicial de la angina inestable ni del infarto, y no se usa en la fase prehospitalaria ni en los primeros días de hospitalización. Ante una crisis de angina, la ficha técnica pide reevaluar la coronariopatía y considerar la adaptación del tratamiento, incluida una posible revascularización.
- Dosis: 20 mg tres veces al día con las comidas, sin escalada. El beneficio se reevalúa a los 3 meses y el tratamiento se interrumpe si no hay respuesta.
- Presentaciones: en España, sólo comprimidos de 20 mg: cuatro presentaciones autorizadas y dos comercializadas en CIMA el 29 de septiembre de 2026, las cuatro de 20 mg. Son medicamentos sujetos a prescripción médica. El comprimido de liberación modificada de 35 mg —el que se toma dos veces al día, el que se usó en el estudio ATPCI y el que aparece en la mayoría de los estudios de esta ficha— no está comercializado en España, así que esa pauta no es prescribible aquí.
- Riñón: con aclaramiento de creatinina de 30-60 mL/min, 20 mg dos veces al día (mañana y noche, con las comidas); por debajo de 30 mL/min, contraindicada. La exposición aumenta 1,7 veces en la insuficiencia renal moderada y 3,1 veces en la grave.
- Mayores de 75 años: precaución, porque la función renal que se pierde con la edad aumenta la exposición; el ajuste se hace por aclaramiento de creatinina.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad; enfermedad de Parkinson, síntomas parkinsonianos, temblor, síndrome de piernas inquietas y otros trastornos del movimiento relacionados; insuficiencia renal grave (aclaramiento <30 mL/min).
- Lo que hay que vigilar: síntomas parkinsonianos, temblor, piernas inquietas e inestabilidad de la marcha, que obligan a retirarla definitivamente y suelen revertir en 4 meses; caídas, sobre todo con antihipertensivos; reacciones cutáneas graves (DRESS y pustulosis exantemática generalizada aguda), que la ficha técnica describe como potencialmente mortales y que obligan a suspenderla de inmediato.
- Conducción: la ficha técnica advierte de que los mareos y la somnolencia notificados tras la comercialización pueden afectar a la capacidad de conducir y de utilizar máquinas (apartado 4.7).
- Embarazo y lactancia: en el embarazo es preferible evitarla por precaución; en la lactancia no debe utilizarse (ficha técnica, apartado 4.6).
- Interacciones: la ficha técnica no identifica ninguna.
- Excipientes: los comprimidos contienen amarillo anaranjado (E110) y ponceau 4R (E124), que pueden producir reacciones alérgicas y provocar asma, sobre todo en personas alérgicas al ácido acetilsalicílico (ficha técnica, apartado 4.4).
- Deportistas: puede dar positivo en los controles antidopaje.
- Guías: ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase IIb con nivel de evidencia B, y en la nota al pie de esa misma tabla es uno de los dos antianginosos que se nombran para la angina microvascular; la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no la recoge en ninguna de sus 28 tablas de recomendaciones. Detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 Qué es la trimetazidina y en qué se diferencia de los demás antianginosos
La trimetazidina, conocida internacionalmente como trimetazidine, es uno de los dos antianginosos de uso clínico cuya acción no pasa por modificar la hemodinámica, junto con la ranolazina. Mientras los betabloqueantes reducen la frecuencia cardiaca, los calcioantagonistas dilatan las coronarias y los nitratos disminuyen la precarga, la trimetazidina actúa en la mitocondria del cardiomiocito, reprogramando el metabolismo energético del miocardio isquémico sin tocar la presión arterial, la frecuencia cardiaca ni la contractilidad. Ese perfil la convirtió durante décadas en un fármaco que se podía añadir a cualquier combinación antianginosa, independientemente del estado hemodinámico del paciente.
El beneficio clínico en la angina estable es sintomático. De los tres estudios de eficacia que describe la ficha técnica, el único hecho con la dosis que se prescribe en España es el estudio TRIMPOL-II: 426 pacientes, 60 mg al día sobre metoprolol durante 12 semanas, con 20,1 segundos más de duración total del ejercicio (p=0,023), 33,9 segundos más hasta la aparición de la angina (p<0,001) y 0,73 episodios de angina menos por semana (p=0,014). En la insuficiencia cardiaca, que no es indicación autorizada, los metaanálisis de estudios pequeños describen unos 6-7 puntos porcentuales más de fracción de eyección y menos rehospitalizaciones cardiacas; el de Zhang no encontró diferencias en la mortalidad total (RR 0,47; p=0,27) y el de Nassiri describió menos mortalidad cardiovascular (OR 0,33; IC 95 % 0,21-0,53) a partir de estudios pequeños, de 6 meses de seguimiento medio y abiertos en un 68 %. El estudio más grande hecho con el fármaco, el ATPCI (2020), no encontró beneficio sobre su variable combinada principal en pacientes con una angioplastia reciente y tratamiento médico óptimo.
El bloque I reúne la indicación autorizada, la dosis con su ajuste renal, los efectos adversos, las contraindicaciones y el lugar que le dan las guías; el bloque II, el mecanismo de acción, el estudio ATPCI y los metaanálisis en la insuficiencia cardiaca.
Grupo farmacoterapéutico de la ficha técnica: «Otros preparados para el corazón», código ATC C01EB15. Funciona como modulador metabólico cardiaco: inhibidor parcial de la oxidación de los ácidos grasos por bloqueo de la 3-KAT.
Inhibición selectiva de la 3-cetoacil-CoA tiolasa de cadena larga (LC 3-KAT), enzima terminal de la beta-oxidación mitocondrial de ácidos grasos. Redirige el metabolismo hacia la oxidación de glucosa, más eficiente en términos de ATP producido por mol de O₂ consumido.
Oral. Comprimidos recubiertos de 20 mg. Se toman con las comidas, tragados con un vaso de agua (ficha técnica y prospecto).
Inicio y mantenimiento: 20 mg/8 h (tres veces al día). En insuficiencia renal moderada (ClCr 30-60 mL/min): 20 mg/12 h. Contraindicada en ClCr < 30 mL/min.
Terapia adicional para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable en adultos no adecuadamente controlados o intolerantes a las terapias de primera línea.
Estudio ATPCI (2020, Lancet): resultado negativo tras angioplastia. Estudios de la ficha técnica en la angina estable: TRIMPOL-II, Sellier y Vasco. Metaanálisis en insuficiencia cardiaca: Zhang 2012 (JACC) y Nassiri 2024 (Open Heart); en el paciente no revascularizable, Ajabnoor y Mukhtar 2022 (PLoS One).
2 Indicación autorizada y perfil del paciente en el que se plantea
Desde la revisión de la EMA en 2012, la trimetazidina tiene una única indicación autorizada en España y en toda la Unión Europea: el tratamiento sintomático adicional de la angina de pecho estable en adultos que no están adecuadamente controlados o no toleran las terapias antianginosas de primera línea. No está indicada como tratamiento inicial, no está autorizada para la angina inestable ni para el infarto de miocardio, y no debe utilizarse en la fase prehospitalaria ni durante los primeros días de hospitalización por síndrome coronario agudo.
Las guías ESC 2024 sobre síndromes coronarios crónicos le asignan una recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B, lo que representa un descenso respecto a la clase IIa de las guías 2019. La recomendación aplicable es: puede considerarse como fármaco de adición, en el mismo escalón que el nicorandil, cuando los síntomas no están adecuadamente controlados con betabloqueante y/o calcioantagonista.
| Perfil clínico | Razón principal para considerar trimetazidina | Fuente de soporte |
|---|---|---|
| Angina estable persistente bajo betabloqueante ± calcioantagonista a dosis máximas toleradas | Ausencia de efecto hemodinámico: se puede añadir sin riesgo de hipotensión ni bradicardia. En el estudio TRIMPOL-II, con la dosis de 60 mg al día sobre metoprolol, alargó la duración total del ejercicio 20,1 segundos (p=0,023) y el tiempo hasta la aparición de la angina 33,9 segundos (p<0,001). | ESC 2024 (clase IIb, nivel de evidencia B); ficha técnica, apartado 5.1.3. |
| Angina estable en paciente hipotenso o bradicárdico donde aumentar el betabloqueante o el calcioantagonista no es factible | Perfil hemodinámicamente neutro. No baja la presión arterial ni la frecuencia cardiaca. | Mecanismo de acción; ficha técnica. |
| Cardiopatía isquémica con FEVI deprimida y angina residual | Los metaanálisis en insuficiencia cardiaca muestran mejoría de FEVI y capacidad funcional. Sin efecto inotrópico negativo. | Zhang et al. 2012 (JACC); Nassiri et al. 2024 (Open Heart). |
| Paciente no revascularizable con angina crónica refractaria | Más distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos (diferencia de medias estandarizada 1,75; IC 95 % 1,35-2,14; p<0,001) y menos gravedad de la angina en la escala de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, en un metaanálisis de 6 estudios y 312 pacientes. | Ajabnoor y Mukhtar 2022 (PLoS One). |
| Angina microvascular: angina con arterias coronarias no obstructivas y reserva de flujo coronario o miocárdico reducida | La nota al pie de la tabla de antianginosos de la guía ESC 2024 nombra la ranolazina y la trimetazidina como los dos antianginosos que pueden considerarse en este perfil incluso como tratamiento inicial. La clase de la trimetazidina sigue siendo IIb con nivel de evidencia B. | ESC 2024, tabla de antianginosos, fila 8 y nota al pie d; tabla de angina e isquemia con arterias coronarias no obstructivas. |
| Intolerancia a betabloqueantes y calcioantagonistas | Puede emplearse como fármaco alternativo de soporte sintomático en caso de contraindicación o intolerancia a los agentes hemodinámicos. | Ficha técnica AEMPS; ESC 2024. |
Paciente de 68-75 años con cardiopatía isquémica crónica, angina de esfuerzo clase II-III, bajo tratamiento óptimo con betabloqueante a dosis máxima tolerada, en quien no es factible aumentar la dosis por bradicardia sinusal (FC 52 lpm) o en quien el calcioantagonista está limitado por hipotensión ortostática. Sin antecedentes de Parkinson, sin insuficiencia renal grave y sin trastornos del movimiento. En este paciente la trimetazidina no modifica la hemodinámica ya comprometida y su mecanismo no coincide con el del betabloqueante ni con el del calcioantagonista.
Angina estable (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos). El primer escalón del tratamiento antianginoso es el betabloqueante, el calcioantagonista o los dos (clase I, nivel B), elegidos según la frecuencia cardiaca, la presión arterial y las comorbilidades. El segundo depende del perfil: combinar el betabloqueante con un calcioantagonista dihidropiridínico, o añadir ranolazina o un nitrato de acción prolongada con intervalo libre (clase IIa, nivel B). La trimetazidina queda en el último escalón, junto al nicorandil: puede considerarse como fármaco añadido cuando el control de los síntomas es insuficiente ya en tratamiento con betabloqueantes o antagonistas del calcio, o como parte del tratamiento inicial en pacientes adecuadamente seleccionados (clase IIb, nivel B). La nota al pie de esa misma tabla dice quiénes son esos pacientes seleccionados: los que no toleran o tienen contraindicados los betabloqueantes o los antagonistas del calcio, y los que tienen angina microvascular, para la que la nota nombra sólo la ranolazina y la trimetazidina; para el espasmo coronario nombra el nicorandil o los nitratos, no la trimetazidina. En la guía de 2019 estos fármacos tenían clase IIa como segunda línea. La Figura 9 de la guía de 2024 clasifica la combinación de trimetazidina con betabloqueante como combinación posible, y no entre las seis que marca como útiles. El recorrido por perfil de paciente —frecuencia cardiaca, fracción de eyección, presión arterial, angina microvascular o vasoespástica— está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca, que en el perfil más frecuente la presenta como cuarto escalón, después de los nitratos de acción prolongada o la ranolazina (clase IIa, nivel B).
Angina con arterias coronarias no obstructivas (misma guía). Recomienda tratar según el resultado del estudio funcional coronario invasivo (clase IIa, nivel A) y, cuando la reserva de flujo coronario o miocárdico está reducida, emplear antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia por aumento de la demanda (clase IIa, nivel B), sin nombrar fármacos concretos. En la angina vasoespástica aislada recomienda los antagonistas del calcio (clase I, nivel A) y plantea los nitratos para prevenir las recurrencias (clase IIa, nivel B).
Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). La trimetazidina no figura en ninguna de las 28 tablas de recomendaciones de la guía. Lo que esa guía sí dice del paciente con insuficiencia cardiaca y angina es otra cosa: cuando hay enfermedad coronaria obstructiva y angina persistente a pesar del tratamiento de base de la insuficiencia cardiaca y de los antianginosos, recomienda la revascularización coronaria para aliviar los síntomas, con clase I y nivel de evidencia C —en la guía ESC 2021 esa misma recomendación era de clase IIa—, y recomienda la coronariografía invasiva, también con clase I y nivel de evidencia C, en el paciente con insuficiencia cardiaca, angina y probabilidad alta de enfermedad coronaria obstructiva que sea candidato a revascularización. Los metaanálisis de estudios pequeños describen mejoría de la fracción de eyección, de la capacidad de esfuerzo y de las hospitalizaciones, y los autores del más reciente piden un estudio aleatorizado grande antes de establecer su papel.
Lo que aportan los estudios. La ficha técnica describe tres estudios de eficacia, siempre sobre un betabloqueante de base, y sólo uno con la dosis que se prescribe en España: en el estudio TRIMPOL-II (426 pacientes, doble ciego, controlado con placebo), la trimetazidina a 60 mg al día añadida a metoprolol 100 mg al día durante 12 semanas alargó la duración total del ejercicio 20,1 segundos (p=0,023) y el tiempo hasta la aparición de la angina 33,9 segundos (p<0,001), y redujo 0,73 episodios de angina por semana (p=0,014), sin cambios hemodinámicos. En el estudio ATPCI, 6.007 pacientes tras una angioplastia recibieron trimetazidina de 35 mg de liberación modificada dos veces al día o placebo durante una mediana de 47,5 meses: el objetivo combinado de muerte cardiaca, ingreso hospitalario por un evento cardiaco, angina recurrente o persistente que obligara a añadir, cambiar o subir la dosis de al menos un antianginoso y angina recurrente o persistente que obligara a una coronariografía ocurrió en el 23,3 % y el 23,7 % (HR 0,98; IC 95 % 0,88-1,09; p=0,73), sin diferencias en sus componentes ni en los efectos adversos de interés. El metaanálisis de Zhang (16 estudios aleatorizados, 884 pacientes con insuficiencia cardiaca) describió menos hospitalizaciones cardiacas (RR 0,43) y 6,46 puntos más de fracción de eyección, sin diferencias en la mortalidad total (RR 0,47; p=0,27). El de Nassiri (28 estudios, 2.552 pacientes, casi todos con fracción de eyección reducida) describió menos mortalidad cardiovascular (OR 0,33) y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (OR 0,42), con estudios pequeños (mediana de 58 pacientes), de 6 meses de seguimiento medio y abiertos en un 68 %; sus autores piden un estudio aleatorizado grande y pragmático antes de establecer su papel.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
La trimetazidina no requiere titulación progresiva. Se inicia directamente a la dosis terapéutica plena y, al contrario de lo que ocurre con los betabloqueantes o los inhibidores del SRAA, no hay datos que respalden una escalada gradual. La particularidad es la evaluación obligatoria a los tres meses: si no existe una mejora clínica apreciable (reducción de la frecuencia de episodios anginosos, mejoría de la tolerancia al esfuerzo o reducción del consumo de nitratos de rescate), el tratamiento debe interrumpirse. La AEMPS lo establece explícitamente en la ficha técnica como requisito para continuar.
| Situación | Dosis | Frecuencia | Observación |
|---|---|---|---|
| Función renal normal o leve deterioro (ClCr > 60 mL/min) | 20 mg por toma | Tres veces al día (con desayuno, comida y cena) | Dosis plena desde el inicio. Reevaluar a los 3 meses. |
| Insuficiencia renal moderada (ClCr 30-60 mL/min) | 20 mg por toma | Dos veces al día (mañana y noche) | Vigilancia más estrecha de síntomas neurológicos. Revisar función renal periódicamente. |
| Insuficiencia renal grave (ClCr < 30 mL/min) | Contraindicada. No administrar. | ||
| Paciente anciano (mayor de 75 años) | 20 mg por toma | Según función renal | Mayor exposición por reducción fisiológica del ClCr. Vigilancia neurológica activa en cada visita. |
Instrucciones de administración
La ficha técnica pauta la toma con las comidas, en las tres tomas del día, y el prospecto añade que los comprimidos se tragan con un vaso de agua; ninguno de los dos atribuye a los alimentos ningún efecto sobre la absorción. Entre las reacciones adversas frecuentes del apartado 4.8 están el dolor abdominal, la diarrea, la dispepsia, las náuseas y los vómitos, junto con el mareo, la cefalea, la erupción, el prurito, la urticaria y la astenia. La ficha técnica no establece ninguna restricción dietética.
Manejo de la dosis olvidada
El prospecto dice sólo que no se debe tomar una dosis doble para compensar una toma olvidada, y la ficha técnica no fija ningún plazo para recuperarla. Lo razonable es tomar el comprimido si se recuerda poco después de la hora habitual y, si ya está cerca la toma siguiente, omitir la olvidada y seguir con el horario previsto, sin duplicar nunca la dosis.
A diferencia de los fármacos con beneficio pronóstico demostrado (betabloqueantes, IECA, INRA, iSGLT2 en insuficiencia cardiaca), la trimetazidina no ha demostrado reducir el infarto ni la mortalidad en su indicación autorizada: el estudio ATPCI, con 6.007 pacientes y una mediana de seguimiento de 47,5 meses, no encontró diferencias. Su objetivo es la mejoría sintomática. Si a los tres meses el paciente no refiere menos episodios anginosos, no ha reducido el uso de nitratos de rescate y no ha mejorado su tolerancia al esfuerzo, no hay argumento para continuar el tratamiento. Registrar en la historia clínica la evaluación de respuesta a los 3 meses es tanto una buena práctica como un requisito de la ficha técnica.
La trimetazidina es un tratamiento de fondo, no un rescate. Algunos pacientes pueden confundirla con los nitratos de acción rápida. Es fundamental explicar que no alivia la crisis anginosa aguda, que se toma en los tres momentos del día de forma continuada y que los nitratos de rescate deben mantenerse disponibles. El incumplimiento por expectativas incorrectas es una causa frecuente de abandono precoz. La ficha técnica añade una instrucción que va más allá de la información al paciente: ante una crisis de angina de pecho hay que reevaluar la coronariopatía y considerar la adaptación del tratamiento, farmacológico y posible revascularización (apartado 4.4). La pauta autorizada es fija, de 20 mg tres veces al día: la ficha técnica no contempla subir la dosis.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
Las reacciones adversas frecuentes de la trimetazidina son digestivas, neurológicas y cutáneas. El efecto que define su vigilancia son los trastornos del movimiento, que motivaron la restricción de indicaciones de la Agencia Europea del Medicamento en 2012 y obligan a retirarla definitivamente.
| Efecto adverso | Frecuencia | Manejo |
|---|---|---|
| Náuseas, dispepsia, dolor abdominal | Frecuentes (1-10 %) | Administrar siempre con alimentos. Suelen remitir espontáneamente en las primeras semanas. |
| Mareo, cefalea | Frecuentes (1-10 %) | Valorar si existe hipotensión concomitante por otros fármacos. No requiere ajuste en la mayoría de casos. |
| Parkinsonismo farmacológico, temblor | Frecuencia no conocida, pero de especial relevancia | Suspensión permanente del fármaco. Valoración neurológica si los síntomas persisten más de 4 meses tras la retirada. |
| Síndrome de piernas inquietas, inestabilidad de la marcha | Frecuencia no conocida; más riesgo en ancianos | Suspensión permanente. Vigilar posibilidad de caídas mientras persisten los síntomas. |
| Caídas | Sin frecuencia propia en la ficha técnica: van con la hipotensión ortostática (raras) y con la inestabilidad de la marcha (frecuencia no conocida) | Causadas por inestabilidad de la marcha o por hipotensión, en particular en pacientes que toman antihipertensivos (ficha técnica, apartado 4.4). Riesgo aumentado en ancianos. |
| Rubefacción, hipotensión arterial e hipotensión ortostática | Raras | Sobre todo en pacientes que toman antihipertensivos (ficha técnica); pueden causar caídas. |
| Reacciones adversas cutáneas graves: reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y pustulosis exantemática generalizada aguda | Frecuencia no conocida | La ficha técnica las describe como potencialmente mortales o mortales. Al prescribir hay que advertir al paciente de los signos y los síntomas y vigilar la piel estrechamente; ante cualquier sospecha, retirada inmediata de la trimetazidina y tratamiento alternativo (apartado 4.4). |
| Angioedema | Frecuencia no conocida | Retirada del fármaco (ficha técnica, apartado 4.8). |
| Trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis, hepatitis | Frecuencia no conocida | Notificados en poscomercialización. Suspender el fármaco ante clínica sugestiva. |
Pregunta de forma activa por síntomas parkinsonianos en cada visita de seguimiento, especialmente en pacientes mayores de 75 años y en aquellos con deterioro renal moderado. La detección precoz es clave porque la recuperación tras la suspensión es la regla (según la ficha técnica, la mayoría de los pacientes se recupera en 4 meses). La ficha técnica pide la opinión de un neurólogo si los síntomas parkinsonianos persisten más de 4 meses tras la interrupción del tratamiento. Documenta en la historia que has explorado este aspecto.
Ante cualquier trastorno del movimiento nuevo durante el tratamiento con trimetazidina, la pauta es clara: suspender de forma permanente, derivar a neurología si los síntomas persisten más de 4 meses, y no reiniciar el fármaco.
Sobredosis. La ficha técnica dice que la información disponible sobre la sobredosis con trimetazidina es limitada y que el tratamiento debe ser sintomático (apartado 4.9). No hay antídoto ni pauta específica descrita. En una toma accidental duplicada se retoma el horario habitual sin doblar la siguiente; si aparece un deterioro agudo de la función renal, hay que recalcular el aclaramiento de creatinina, porque la exposición se multiplica por 1,7 en la insuficiencia renal moderada y por 3,1 en la grave, y por debajo de 30 mL/min el fármaco está contraindicado.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
1. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, temblor, síndrome de piernas inquietas y cualquier otro trastorno del movimiento. La trimetazidina puede agravar estos cuadros de forma significativa. La contraindicación es absoluta, independientemente de la gravedad de la angina.
2. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min). La eliminación es primariamente renal en forma inalterada; la acumulación aumenta el riesgo de toxicidad sistémica y neurológica.
3. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Precauciones clínicamente relevantes
Insuficiencia renal moderada (ClCr 30-60 mL/min): reducir la dosis a 20 mg/12 h y aumentar la frecuencia de vigilancia neurológica. La función renal puede deteriorarse en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, lo que puede convertir una precaución en una contraindicación de forma dinámica.
Edad avanzada: el aclaramiento de creatinina disminuye fisiológicamente con la edad. Muchos pacientes mayores de 75 años pueden tener una creatinina sérica aparentemente normal y un aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min. La ficha técnica ajusta la dosis por aclaramiento de creatinina en mL/min, que es lo que estima la fórmula de Cockcroft-Gault; el filtrado glomerular de CKD-EPI, normalizado a 1,73 m² de superficie corporal, es otra magnitud y no sirve para aplicar los umbrales de 60 y de 30 mL/min de la ficha técnica. Calcula siempre el aclaramiento antes de prescribir y ajusta la dosis si procede.
Uso concomitante con otros fármacos que pueden producir trastornos del movimiento (antipsicóticos, metoclopramida, levomepromazina, cinarizina, flunarizina): la ficha técnica no identifica interacciones con otros medicamentos y no nombra estos fármacos, pero comparten con la trimetazidina la capacidad de producir parkinsonismo, de modo que ante un temblor nuevo hay que pensar en los dos y revisar la indicación de cada uno.
Embarazo y lactancia: no hay datos en mujeres embarazadas. En el embarazo, como precaución, es preferible evitarla; en la lactancia no debe utilizarse (ficha técnica, apartado 4.6).
Menores de 18 años: no hay datos de eficacia ni seguridad en población pediátrica. No está autorizada en este grupo etario.
Angina inestable e infarto de miocardio: la trimetazidina no está indicada como tratamiento inicial de la angina inestable ni del infarto de miocardio, y la ficha técnica indica que no debe utilizarse en la fase prehospitalaria ni durante los primeros días de hospitalización.
Reacciones adversas cutáneas graves: la ficha técnica pide advertir al paciente de los signos y los síntomas en el momento de la prescripción y vigilarlo estrechamente, porque se han notificado reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y pustulosis exantemática generalizada aguda, que pueden ser mortales. Ante cualquier sospecha, retirada inmediata y tratamiento alternativo.
Excipientes: los comprimidos contienen laca de aluminio amarillo anaranjado (E110) y laca de aluminio de ponceau 4R (E124), que pueden producir reacciones alérgicas y provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico (ficha técnica, apartado 4.4). Es una advertencia con peso en el paciente coronario, que en su mayoría recibe ácido acetilsalicílico.
Conducción: la ficha técnica advierte de que los mareos y la somnolencia notificados tras la comercialización pueden afectar a la capacidad de conducir y de utilizar máquinas (apartado 4.7).
Deportistas: la ficha técnica advierte de que el medicamento contiene un principio activo que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje. En un deportista federado hay que tramitar la autorización de uso terapéutico antes de competir.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Combinaciones con fármacos antianginosos
La ventaja más práctica de la trimetazidina es que puede combinarse con cualquier agente antianginoso sin interacciones farmacodinámicas ni farmacocinéticas significativas, ya que no modifica la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la contractilidad ni la conducción. Esta característica la hace especialmente útil cuando el paciente ya está en el límite hemodinámico tolerado con betabloqueante y/o calcioantagonista.
Trimetazidina + betabloqueante: el betabloqueante tiene indicación de primera línea en la guía ESC 2024 (clase I, nivel de evidencia B). Aporta el beneficio pronóstico y el control de frecuencia cardiaca; la trimetazidina añade un efecto antiisquémico complementario sin interferir en ninguno de los parámetros que el betabloqueante ya gestiona. Es la combinación con la que se hicieron los tres estudios de eficacia que describe la ficha técnica, siempre sobre un betabloqueante de base. La Figura 9 de la guía ESC 2024 la clasifica como combinación posible, no entre las seis que marca como útiles, ninguna de las cuales incluye la trimetazidina.
De los tres estudios que la ficha técnica describe en su apartado 5.1, el único hecho con la dosis autorizada en España es el estudio TRIMPOL-II: 426 pacientes, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, trimetazidina 60 mg al día añadida a metoprolol 100 mg al día durante 12 semanas, con 20,1 segundos más de duración total del ejercicio (p=0,023), 0,54 MET más de capacidad total de esfuerzo (p=0,001), 33,4 segundos más hasta el descenso de 1 mm del segmento ST (p=0,003), 33,9 segundos más hasta la aparición de la angina (p<0,001), 0,73 episodios de angina menos por semana (p=0,014) y 0,63 tomas menos de nitrato de acción corta por semana (p=0,032), sin cambios hemodinámicos.
El estudio Sellier, con 223 pacientes y la forma de liberación modificada de 35 mg dos veces al día sobre atenolol 50 mg al día durante 8 semanas, alcanzó significación en un subgrupo de 173 pacientes en el tiempo hasta el descenso de 1 mm del segmento ST (34,4 segundos más; p=0,03) y en el tiempo hasta la aparición de la angina (p=0,049), sin diferencias en la duración total del ejercicio, la capacidad total de esfuerzo ni los objetivos clínicos.
El estudio Vasco es el más grande de los tres: 1.962 pacientes, tres meses, doble ciego, con trimetazidina 70 mg o 140 mg al día sobre atenolol 50 mg al día. En la población general, que incluía pacientes asintomáticos y sintomáticos, no demostró beneficio ni en los objetivos ergométricos ni en los clínicos. Sólo en un análisis post hoc del subgrupo sintomático (1.574 pacientes) la dosis de 140 mg al día —más del doble de la que autoriza la ficha técnica española— mejoró la duración total del ejercicio (23,8 frente a 13,1 segundos con placebo; p=0,001) y el tiempo hasta la aparición de la angina (46,3 frente a 32,5 segundos; p=0,005). Todo ello según la ficha técnica.
Trimetazidina + calcioantagonista: compatible y hemodinámicamente neutra cuando el calcioantagonista es la base, por contraindicación de betabloqueante, por fibrilación auricular o por un componente vasoespástico. Conviene distinguir el escenario: en la angina vasoespástica aislada, la guía ESC 2024 recomienda los antagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales (clase I, nivel de evidencia A) y plantea los nitratos para prevenir las recurrencias (clase IIa, nivel de evidencia B); en la nota al pie de su tabla de antianginosos, los fármacos que nombra para el espasmo coronario son el nicorandil o los nitratos, no la trimetazidina. La trimetazidina sobre un calcioantagonista se sostiene por su indicación general, la angina estable con control insuficiente (clase IIb, nivel de evidencia B), no por el vasoespasmo.
Trimetazidina + nitratos de larga acción: compatible. En la práctica, los nitratos ya suelen añadirse antes que la trimetazidina en el escalón terapéutico (las guías ESC 2024 los sitúan en clase IIa), por lo que la trimetazidina se plantea en el escalón siguiente.
Trimetazidina + ivabradina: la guía ESC 2024 considera la ivabradina como fármaco añadido en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <40 %) y control insuficiente de los síntomas, con clase IIa y nivel de evidencia B, y no la recomienda —clase III con nivel de evidencia B— en el síndrome coronario crónico con FEVI superior al 40 % y sin insuficiencia cardiaca clínica. Si el paciente ya recibe ivabradina y sigue sintomático, la trimetazidina puede añadirse sin interacción.
Trimetazidina + ranolazina: ambos son moduladores del metabolismo cardiaco con perfiles complementarios. No existe contraindicación, pero los datos específicos de la combinación son escasos y ninguna guía la recomienda activamente.
La trimetazidina es un derivado de la piperazina, estructura química compartida con fármacos que tienen propiedades dopamino-bloqueantes como la cinarizina, la flunarizina o algunos antipsicóticos. La ficha técnica no identifica interacciones con otros medicamentos, pero estos fármacos comparten con la trimetazidina la capacidad de producir parkinsonismo. Del mismo modo, la metoclopramida y la levomepromazina comparten este riesgo. Si el paciente recibe cualquiera de estos fármacos, replantéate la indicación de trimetazidina antes de prescribirla.
Perspectiva del cardiólogo de síndrome coronario crónico
La guía ESC 2024 le da clase IIb con nivel de evidencia B, por detrás de los fármacos de clase I (betabloqueante y calcioantagonista) y de los de clase IIa (nitratos de acción prolongada, ranolazina e ivabradina con fracción de eyección inferior al 40 %). La guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca la presenta, en el perfil más frecuente, como cuarto escalón, después de los nitratos de acción prolongada o la ranolazina. No sustituye a ningún fármaco con beneficio pronóstico: añadirla no permite reducir el betabloqueante, y en el estudio ATPCI no modificó el riesgo de eventos.
Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca
La trimetazidina no figura en ninguna de las 28 tablas de recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, y tampoco figuraba en la de 2021. Lo que esa guía sí dice del paciente con insuficiencia cardiaca y angina es otra cosa: cuando hay enfermedad coronaria obstructiva y angina persistente a pesar del tratamiento de base de la insuficiencia cardiaca y de los antianginosos, recomienda la revascularización coronaria para aliviar los síntomas, con clase I y nivel de evidencia C —en la guía ESC 2021 era clase IIa—, y recomienda la coronariografía invasiva, también con clase I y nivel de evidencia C, en el paciente con insuficiencia cardiaca, angina y probabilidad alta de enfermedad coronaria obstructiva candidato a revascularización. Así que en la insuficiencia cardiaca de causa isquémica con angina residual el primer paso que marca la guía es comprobar si queda anatomía revascularizable. El fundamento metabólico de la trimetazidina es el mismo que en la angina: el miocardio con insuficiencia cardiaca tiene el metabolismo desplazado hacia los ácidos grasos, y redirigirlo hacia la glucosa tiene sustento mecanístico. Se plantea después de la revascularización, por su indicación autorizada, que es la angina de pecho estable, sobre el tratamiento que la guía recomienda para la insuficiencia cardiaca y reevaluando el beneficio a los 3 meses, como pide la ficha técnica.
Perspectiva del internista y del geriatra
En el paciente anciano multimórbido, la trimetazidina plantea una ecuación de beneficio-riesgo especial. Por un lado, es hemodinámicamente neutra y evita el riesgo de hipotensión o bradicardia que puede aparecer con la escalada de los agentes de primera línea. Por otro lado, el riesgo de parkinsonismo es mayor en el anciano y puede confundirse fácilmente con la progresión de enfermedad de Parkinson incipiente o con otros síndromes parkinsonianos secundarios. La regla práctica es sencilla: antes de iniciar trimetazidina en un paciente mayor de 75 años, verifica el ClCr real (no la creatinina sérica), explora activamente el tono y la marcha, y anota ese estado basal en la historia clínica para poder comparar en las revisiones sucesivas.
Presentaciones comercializadas en España y condición de prescripción
En CIMA, la base de datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, la trimetazidina tiene cuatro presentaciones autorizadas, todas ellas comprimidos de 20 mg por vía oral, y sólo dos están comercializadas: la de referencia y un genérico (consultado el 29 de septiembre de 2026). Las cuatro son medicamentos sujetos a prescripción médica, sin condición de diagnóstico hospitalario ni de uso hospitalario, y se dispensan en oficina de farmacia. No hay en España ninguna presentación de liberación modificada de 35 mg: la pauta de 35 mg dos veces al día, que es la que se usó en el estudio ATPCI y la que aparece en la mayoría de los estudios de esta ficha, no se puede prescribir aquí, y la dosis diaria que autoriza la ficha técnica española es de 60 mg repartidos en tres tomas de 20 mg con las comidas. La prescripción debe reflejar la indicación autorizada: la nota informativa de la AEMPS de 2016 recuerda que la única indicación autorizada es el tratamiento de la angina de pecho y que el uso en vértigo, acúfenos y alteraciones visuales quedó retirado tras la revisión europea de 2012.
7 Otros efectos descritos: función ventricular, remodelado, péptidos natriuréticos e inflamación
El interés en la trimetazidina no se limita a la reducción de la isquemia miocárdica. Estudios experimentales y clínicos han descrito un conjunto de efectos secundarios al cambio metabólico que pueden ser relevantes en escenarios más allá de la angina estable clásica.
| Factor o sistema | Efecto observado | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Función sistólica del VI | Mejoría de la fracción de eyección; el metaanálisis de Nassiri describe un patrón de efectos parecido en la miocardiopatía isquémica y en la no isquémica. | Metaanálisis de Zhang 2012 (JACC): +6,46 puntos porcentuales, p<0,0001 (16 estudios aleatorizados, 884 pacientes); Nassiri 2024 (Open Heart) para la comparación por etiología. |
| Remodelado ventricular | Reducción del diámetro telesistólico y telediastólico del VI. | Zhang 2012: DTSVI -6,67 mm, p<0,0001; DTDVI -6,05 mm, p<0,0001. |
| Péptidos natriuréticos | Reducción del BNP plasmático. | Zhang 2012: reducción de 203,40 pg/mL, p=0,0002. |
| Capacidad de ejercicio | Aumento del tiempo total de ejercicio en ergometría y del test de 6 minutos marcha. | Zhang 2012: +63,75 segundos (p<0,0001); Nassiri 2024: +109 m en la prueba de la marcha de 6 minutos. |
| Inflamación miocárdica | Endotelina-1 más baja que con placebo en la miocardiopatía isquémica; el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento del tejido conjuntivo bajaron en los dos grupos. | El-Khodary et al. 2023 (Cardiovasc Drugs Ther): estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, 48 pacientes, trimetazidina de liberación modificada de 35 mg dos veces al día durante 3 meses. |
| Estrés oxidativo | Reducción de marcadores de peroxidación lipídica y aumento de actividad de enzimas antioxidantes en modelos experimentales. | Datos preclínicos; pocos datos clínicos directos. |
| Función endotelial | Mejoría de la vasodilatación dependiente del endotelio; modulación de la eNOS. | Estudios experimentales y series pequeñas. Sin ningún estudio aleatorizado de calidad dedicado. |
| Metabolismo glucídico | Desplazamiento del sustrato oxidativo hacia los hidratos de carbono sin empeorar la resistencia a la insulina en un modelo animal de obesidad, con acumulación de acil-CoA de cadena larga en el músculo esquelético. | Ussher et al. 2014 (J Pharmacol Exp Ther): ratones alimentados con dieta grasa 10 semanas y tratados 22 días con trimetazidina 15 mg/kg/día. Estudio experimental en animales. |
El metaanálisis de Nassiri y colaboradores, publicado en Open Heart en mayo de 2024, incluyó 28 estudios con 2.552 pacientes, casi todos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). La trimetazidina se asoció a menos mortalidad cardiovascular (OR 0,33; IC 95 % 0,21-0,53) y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (OR 0,42; IC 95 % 0,29-0,60), y a mejor clase funcional, más distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos (+109 m) y mejor calidad de vida. Los estudios eran pequeños (mediana de 58 pacientes), cortos (seguimiento medio de 6 meses) y en su mayoría abiertos (68 %), y los autores piden un estudio aleatorizado grande y pragmático antes de establecer su papel.
8 Mecanismo de acción en profundidad: el cambio metabólico mitocondrial
Para entender por qué la trimetazidina funciona como antiisquémico, necesitas conocer cómo gestiona la energía el corazón en condiciones normales y cómo ese sistema se deteriora bajo isquemia.
Los sustratos energéticos del miocardio en normoxia
En condiciones de normoxia, el cardiomiocito obtiene aproximadamente el 60-70% de su ATP a través de la oxidación de ácidos grasos libres (AGL) en la mitocondria, y el 30-40% restante de la oxidación de glucosa y otras fuentes menores. Esta preferencia por los ácidos grasos se debe a que, en términos de moles de ATP producidos por mol de sustrato oxidado, los ácidos grasos son más rentables. Sin embargo, esa mayor rentabilidad tiene un coste: la oxidación de ácidos grasos consume más oxígeno por unidad de ATP generada que la oxidación de glucosa.
Qué ocurre con el metabolismo durante la isquemia
Cuando el flujo coronario se reduce y el miocardio entra en isquemia, la oferta de oxígeno cae. En lugar de adaptarse al déficit reduciéndose la tasa de oxidación de AGL, ocurre paradójicamente lo contrario: se disparan los niveles de AGL plasmáticos (por activación adrenérgica y lipólisis periférica), lo que incrementa la oxidación mitocondrial de ácidos grasos y con ella el consumo de oxígeno. Este bucle empeorador genera acumulación de acetil-CoA, que inhibe la piruvato deshidrogenasa (PDH) y bloquea la entrada de glucosa al ciclo de Krebs. El resultado es una desacoplación entre glucólisis y oxidación de glucosa: la glucosa se convierte en lactato en lugar de oxidarse, se acidifica el citoplasma (acumulación de H⁺ y Na⁺), se activa el intercambiador Na⁺/H⁺ y el Na⁺/Ca²⁺, y el sobrecargado de Ca²⁺ intracelular deteriora la contracción y contribuye a la lesión por reperfusión.
La diana molecular: la 3-cetoacil-CoA tiolasa de cadena larga (LC 3-KAT)
Kantor y colaboradores demostraron en el año 2000, en corazones de rata perfundidos aislados, que la trimetazidina es un inhibidor selectivo y competitivo de la isoforma de cadena larga de la 3-cetoacil-CoA tiolasa mitocondrial (LC 3-KAT), la última enzima del ciclo de beta-oxidación de los ácidos grasos de cadena larga. Al inhibir la LC 3-KAT, la trimetazidina frena la beta-oxidación sin bloquear la captación mitocondrial de ácidos grasos ni las etapas iniciales del proceso. La consecuencia inmediata es una reducción de la acetil-CoA procedente de ácidos grasos, lo que desbloquea la PDH y permite que la glucosa entre en el ciclo de Krebs. Se restablece así el acoplamiento entre glucólisis y oxidación de glucosa, se reduce la producción de lactato y de H⁺, y el miocardio obtiene más ATP por cada molécula de oxígeno consumida. En el estudio de Kantor, la trimetazidina no modificó el consumo de oxígeno miocárdico ni el trabajo cardiaco en condiciones aerobias; lo que cambió fue el reparto de sustratos: la oxidación de palmitato bajó de 488 a 408 nmol por gramo de peso seco y minuto (p<0,05) y la oxidación de glucosa subió de 1.889 a 2.378 nmol por gramo y minuto (p<0,05), con un aumento del 210 % de la oxidación de glucosa en los corazones sometidos a isquemia de bajo flujo.
La oxidación de una molécula de palmitato (ácido graso de 16 carbonos) produce 129 moles de ATP pero consume 46 átomos de oxígeno: un ratio de 2,8 ATP/O₂. La oxidación de glucosa produce 38 moles de ATP con 12 átomos de oxígeno: un ratio de 3,17 ATP/O₂. En condiciones de normoxia, el corazón prefiere el palmitato porque produce más ATP total. Pero cuando el oxígeno escasea, la glucosa se convierte en el sustrato más eficiente. La trimetazidina fuerza ese cambio: le hace producir ligeramente menos ATP total, pero con menos oxígeno, obteniendo más ATP por cada molécula de oxígeno consumida y sin modificar el trabajo cardiaco. La ficha técnica lo formula así: «en una célula isquémica, la energía obtenida durante la oxidación de glucosa requiere menos consumo de oxígeno que en el proceso de ß-oxidación».
Acciones adicionales al cambio de sustrato
En el mismo estudio de Kantor, el aumento de la oxidación de glucosa fue acompañado de un incremento del 37 % de la forma activa de la piruvato deshidrogenasa, la enzima limitante de esa vía, mientras la glucólisis no cambió ni en los corazones aerobios ni en los isquémicos. También se han descrito efectos antiapoptóticos en modelos de isquemia-reperfusión, con reducción de la caspasa-3 y del citocromo c mitocondrial liberado al citoplasma. Estos efectos adicionales son coherentes con el mecanismo central, aunque el peso relativo de cada uno en la eficacia clínica no se ha cuantificado con precisión.
Por qué la trimetazidina no tiene efectos hemodinámicos
La LC 3-KAT está presente en el miocardio pero no tiene un papel relevante en el músculo liso vascular ni en el tejido de conducción. La diana molecular selectiva explica por qué a dosis terapéuticas la trimetazidina no modifica la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la contractilidad ni la precarga o la postcarga. Ese perfil la separa de los antianginosos que actúan sobre la frecuencia cardiaca, la presión arterial o el tono coronario. La ranolazina, que la guía ESC 2024 sitúa un escalón por delante (clase IIa, nivel de evidencia B), tampoco tiene efecto apreciable sobre la frecuencia cardiaca ni sobre la presión arterial, pero su mecanismo es la inhibición de la corriente tardía de sodio, no el cambio de sustrato energético.
Farmacocinética, y por qué son tres tomas al día
Según el apartado 5.2 de la ficha técnica, la absorción oral es rápida y el pico plasmático aparece en menos de 2 horas, con una concentración máxima de unos 55 ng/mL tras una dosis única de 20 mg. La semivida de eliminación es de unas 6 horas, y de ahí sale la pauta de tres tomas al día con la forma de 20 mg; el estado de equilibrio se alcanza entre las 24 y las 36 horas y se mantiene estable durante el tratamiento. El volumen aparente de distribución es de 4,8 L/kg y la unión a proteínas plasmáticas, débil, del 16 %. La eliminación es principalmente urinaria y sobre todo en forma inalterada, lo que explica el ajuste por aclaramiento de creatinina y la contraindicación por debajo de 30 mL/min: la exposición se multiplica por 1,7 en la insuficiencia renal moderada y por 3,1 en la grave frente a voluntarios sanos. En los pacientes de 75 a 84 años y en los de 85 o más con insuficiencia renal moderada, la exposición aumenta 1,0 y 1,3 veces respecto a pacientes de 30 a 65 años con la misma insuficiencia renal moderada, y en mayores de 75 años con aclaramiento por debajo de 30 mL/min se multiplica por 2 frente a los que tienen más de 60 mL/min. La farmacocinética es lineal hasta dosis únicas de 100 mg.
9 El estudio ATPCI (2020): trimetazidina de 35 mg frente a placebo en 6.007 pacientes tras una angioplastia
Contexto y diseño
El estudio ATPCI fue diseñado para responder una pregunta clínicamente relevante: en pacientes con cardiopatía isquémica ya revascularizados mediante angioplastia, ¿tiene la trimetazidina un efecto preventivo sobre los eventos cardiacos y la angina recurrente, añadida al tratamiento estándar?
El estudio fue multicéntrico (365 centros en 27 países de Europa, América del Sur, Asia y norte de África), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y orientado a eventos. Incluyó 6.007 pacientes de 21 a 85 años con una angioplastia exitosa hecha menos de 30 días antes: programada por angina estable, o urgente por angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST. Todos los pacientes recibían tratamiento médico óptimo según las guías. La intervención fue trimetazidina 35 mg dos veces al día frente a placebo, con un seguimiento mediano de 47,5 meses.
Resultados principales
La variable principal combinada incluyó cuatro componentes: muerte cardiaca; ingreso hospitalario por un evento cardiaco; angina recurrente o persistente que obligara a añadir, cambiar o subir la dosis de al menos un antianginoso; y angina recurrente o persistente que obligara a una coronariografía. Ocurrió en el 23,3 % del grupo de trimetazidina y en el 23,7 % del grupo de placebo, sin diferencias estadísticamente significativas (HR 0,98; IC 95 % 0,88-1,09; p=0,73). Tampoco hubo diferencias en ninguno de los componentes individuales de la variable combinada, y el resultado fue parecido en los pacientes con angioplastia programada y en los de angioplastia urgente.
Diseño: aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y orientado a eventos. 6.007 pacientes. 365 centros, 27 países. Seguimiento mediano: 47,5 meses.
Variable principal: muerte cardiaca + ingreso hospitalario por un evento cardiaco + angina recurrente o persistente que obligara a ajustar el tratamiento antianginoso + angina recurrente o persistente que obligara a una coronariografía.
Resultado: 23,3 % (trimetazidina) frente a 23,7 % (placebo). Sin diferencias significativas (HR 0,98; IC 95 % 0,88-1,09; p=0,73).
Componentes individuales: ningún componente mostró diferencia significativa.
Seguridad: eventos adversos graves surgidos con el tratamiento en 1.219 de 2.983 pacientes (40,9 %) con trimetazidina y en 1.230 de 2.990 (41,1 %) con placebo; frecuencias similares de los efectos adversos de interés.
Implicación clínica práctica
El estudio ATPCI es el que delimita la indicación de la trimetazidina: no muestra papel preventivo sobre los eventos cardiacos en pacientes ya revascularizados y con tratamiento médico óptimo, y su uso queda en el objetivo sintomático. La guía ESC 2024 la sitúa en clase IIb, frente a la clase IIa que tenía en 2019.
Los autores concluyen que el uso sistemático de trimetazidina de 35 mg dos veces al día durante varios años, en pacientes con tratamiento médico óptimo y una angioplastia con éxito, no influye en la recurrencia de la angina ni en los resultados clínicos, y que eso debe tenerse en cuenta al situar el fármaco en la práctica. El estudio no incluyó a pacientes sintomáticos sin opción de revascularización, de modo que no responde qué ocurre en ese grupo.
10 Trimetazidina en la insuficiencia cardiaca: los metaanálisis de Zhang (2012) y Nassiri (2024)
El fundamento racional
El miocardio en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida comparte con el miocardio isquémico un patrón metabólico aberrante: aumento de la oxidación de ácidos grasos con deterioro paralelo de la oxidación de glucosa, acumulación de metabolitos intermedios de la beta-oxidación y disfunción mitocondrial. La trimetazidina corrige este patrón y mejora la eficiencia energética del cardiomiocito, lo que podría traducirse en mejora funcional ventricular.
Metaanálisis Zhang 2012 (JACC)
Zhang y colaboradores publicaron en el Journal of the American College of Cardiology en 2012 un metaanálisis de trimetazidina en insuficiencia cardiaca, con 16 estudios aleatorizados y 884 pacientes. La FEVI mejoró en 6,46 puntos porcentuales (p<0,0001), el tiempo de ejercicio aumentó 63,75 segundos (p<0,0001), el DTSVI se redujo 6,67 mm (p<0,0001) y el BNP disminuyó 203 pg/mL (p=0,0002). La clase NYHA mejoró 0,57 puntos (p=0,0003). El riesgo de hospitalización cardiaca se redujo (RR 0,43; p=0,03), aunque sin beneficio demostrado en la mortalidad total (RR 0,47; p=0,27).
16 estudios aleatorizados, 884 pacientes. FEVI: +6,46 puntos porcentuales (p<0,0001). Tiempo ejercicio: +63,75 s (p<0,0001). NYHA: -0,57 clases (p=0,0003). BNP: -203 pg/mL (p=0,0002). DTSVI: -6,67 mm (p<0,0001). Hospitalización cardiaca: RR 0,43 (p=0,03). Mortalidad total: RR 0,47 (p=0,27, no significativo).
Metaanálisis Nassiri 2024 (Open Heart)
El metaanálisis de Nassiri y colaboradores, más reciente (publicado en mayo de 2024), reunió 28 estudios con 2.552 pacientes, casi todos con HFrEF, y describió menos mortalidad cardiovascular (OR 0,33) y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (OR 0,42), además de mejor clase funcional, más distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos y mejor calidad de vida. Los estudios eran pequeños (mediana de 58 pacientes), de 6 meses de seguimiento medio y abiertos en un 68 %, y los autores concluyen que hace falta un estudio aleatorizado grande y pragmático para establecer el papel de la trimetazidina en esta indicación.
Contexto en las guías actuales
Las guías ESC de insuficiencia cardiaca de 2021 no incluían la trimetazidina en ninguna clase de recomendación, y la de 2026 tampoco la recoge en ninguna de sus 28 tablas de recomendaciones. La guía no explica por qué no la recoge. Lo que dicen los autores del metaanálisis más reciente es que lo disponible apoya un posible papel de la trimetazidina en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pero procede de varios estudios pequeños y de calidad desigual en su diseño, y que hace falta un estudio aleatorizado grande y pragmático para establecer ese papel. En el paciente que además tiene angina, la indicación autorizada es la angina.
11 Trimetazidina en el paciente no revascularizable: el metaanálisis de Ajabnoor (2022), 6 estudios y 312 pacientes
El paciente con cardiopatía isquémica crónica y angina refractaria que no es candidato a una nueva revascularización —por anatomía coronaria no favorable, alto riesgo quirúrgico o ausencia de viabilidad en el territorio responsable— es el único perfil con un metaanálisis dirigido a él. En esta población las opciones de escalada terapéutica son limitadas.
Este metaanálisis se centró en los pacientes con cardiopatía isquémica no candidatos a revascularización y reunió seis estudios aleatorizados, tres de ellos cruzados, con 312 participantes en total y una calidad global que sus autores califican de moderada. Comparaban la adición de trimetazidina a los antianginosos de primera línea frente a la primera línea sola o frente a placebo. Dos estudios describieron más distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos (diferencia de medias estandarizada 1,75; IC 95 % 1,35 a 2,14; p<0,001) y otros dos, menos gravedad de la angina en la escala de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (diferencia de medias estandarizada −1,37; IC 95 % −1,89 a −0,84). En cambio, los tres estudios de mejor calidad no encontraron aumento de la duración total del ejercicio (diferencia de medias estandarizada 0,34; IC 95 % −0,10 a 0,78), y en la clase funcional de la New York Heart Association y en la fracción de eyección los autores identificaron heterogeneidad significativa entre estudios. Concluyen que la trimetazidina mejora el tiempo de marcha y la gravedad de la angina en esta población y que, por la inconsistencia de lo disponible, hacen falta estudios aleatorizados dirigidos específicamente a los pacientes sin opción de revascularización.
Ninguna guía ni ningún estudio compara el balance beneficio-riesgo del paciente sin opción de revascularización con el del paciente revascularizado del estudio ATPCI. Lo que hay es un metaanálisis de 6 estudios y 312 participantes dirigido al primer grupo, con más distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos y menos gravedad de la angina, y un estudio de 6.007 pacientes revascularizados sin diferencias frente a placebo. La guía ESC 2024 mantiene la misma clase IIb con nivel de evidencia B para todos los pacientes con angina no controlada. El perfil en el que se plantea es el del paciente con angina funcionalmente limitante, sin opción intervencionista, con tratamiento médico optimizado y sin contraindicaciones neurológicas ni renales.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | Modulador metabólico cardiaco. Inhibidor parcial de la beta-oxidación de ácidos grasos (LC 3-KAT). | Kantor et al. 2000 (Circ Res) |
| Indicación aprobada (AEMPS) | Terapia adicional en angina de pecho estable no controlada o intolerante a primera línea. | Ficha técnica; AEMPS 2012/2016 |
| Posición en guías ESC 2024 | Clase IIb, nivel de evidencia B. Degradada de IIa (2019) a IIb. | Vrints et al. Eur Heart J 2024 |
| Mecanismo de acción | Inhibición selectiva de LC 3-KAT → reducción beta-oxidación de AGL → aumento oxidación glucosa → más ATP/mol O₂. | Kantor et al. 2000 |
| Dosis inicio y mantenimiento | 20 mg/8 h con las comidas. Reducir a 20 mg/12 h si ClCr 30-60 mL/min. | Ficha técnica AEMPS |
| Efecto hemodinámico | Ninguno. No modifica FC, PA, contractilidad, pre ni poscarga. | Mecanismo de acción; ATPCI 2020 |
| Estudio de referencia (ATPCI) | 6.007 pacientes tras angioplastia, mediana 47,5 meses. Variable principal combinada: 23,3 % frente a 23,7 % con placebo (HR 0,98; IC 95 % 0,88-1,09; p=0,73). Resultado negativo. | Ferrari et al. Lancet 2020 |
| Evidencia en IC (HFrEF) | Metaanálisis de estudios pequeños: Zhang 2012 (16 estudios aleatorizados), FEVI +6,46 puntos, tiempo de ejercicio +64 s, BNP −203 pg/mL, sin diferencias en mortalidad total; Nassiri 2024 (28 estudios, 2.552 pacientes), menos mortalidad CV (OR 0,33) y hospitalización por IC (OR 0,42) con estudios pequeños y abiertos. | Zhang et al. JACC 2012; Nassiri et al. Open Heart 2024 |
| Efecto adverso principal a vigilar | Parkinsonismo, síndrome de piernas inquietas, inestabilidad de la marcha. Suele revertir al suspender: la mayoría se recupera en 4 meses (ficha técnica). | EMA 2012; AEMPS 2016 |
| Contraindicaciones absolutas | Enfermedad de Parkinson/parkinsonismo/temblor/SPI; IR grave (ClCr <30 mL/min); hipersensibilidad. | Ficha técnica AEMPS |
| Reevaluación obligatoria | A los 3 meses de inicio. Suspender si no hay respuesta sintomática. | Ficha técnica AEMPS |
| Guías 2024-2026 | ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): último escalón antianginoso, junto al nicorandil, cuando el control con betabloqueante o calcioantagonista es insuficiente (clase IIb, nivel B); la nota al pie de esa tabla la admite como tratamiento inicial en la intolerancia a betabloqueantes y antagonistas del calcio y en la angina microvascular. ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): no figura en ninguna de sus 28 tablas de recomendaciones; con angina persistente a pesar del tratamiento de base y de los antianginosos, lo que recomienda es la revascularización coronaria (clase I, nivel C). | Vrints et al. Eur Heart J 2024; Køber et al. Eur Heart J 2026 |
Preguntas frecuentes sobre trimetazidina
Referencias bibliográficas principales
- Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase. Circ Res. 2000;86(5):580-8.
- Ferrari R, Ford I, Fox K, Challeton JP, Correges A, Tendera M, Widimský P, Danchin N; ATPCI investigators. Efficacy and safety of trimetazidine after percutaneous coronary intervention (ATPCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10254):830-838. ATPCI.
- Zhang L, Lu Y, Jiang H, Zhang L, Sun A, Zou Y, Ge J. Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(10):913-22.
- Nassiri S, Van de Bovenkamp AA, Remmelzwaal S, Sorea O, de Man F, Handoko ML. Effects of trimetazidine on heart failure with reduced ejection fraction and associated clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2024;11(1):e002579.
- Ajabnoor A, Mukhtar A. Effect of trimetazidine on the functional capacity of ischemic heart disease patients not suitable for revascularization: meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2022;17(2):e0263932.
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