Antagonistas del SRAA en el perioperatorio: revisión actualizada

Los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona constituyen pilares fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la hipertensión y la enfermedad renal crónica. Sin embargo, su manejo perioperatorio sigue siendo controvertido debido al riesgo de hipotensión intraoperatoria y vasoplegia. Esta revisión actualizada ofrece un análisis integral de la evidencia científica más reciente para optimizar la toma de decisiones clínicas.

El sistema SRAA mantiene la perfusión tisular durante el estrés fisiológico mediante vasoconstricción mediada por angiotensina II, retención de sodio y agua, y activación simpática. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen la formación de angiotensina II y la liberación de aldosterona, mientras que los antagonistas de los receptores de angiotensina II bloquean la vasoconstricción y retención de sodio. Durante la inducción anestésica, el bloqueo del SRAA puede atenuar estas respuestas compensatorias, predisponiendo a hipotensión intraoperatoria.

Evidencia de ensayos clínicos recientes

El ensayo Stop-or-Not aleatorizó pacientes a continuar o suspender antagonistas del SRAA 48 horas antes de cirugía electiva no cardiaca mayor. La continuación incrementó la hipotensión intraoperatoria (54% vs 41%; cociente de riesgo 1,31 [IC 95%, 1,19–1,44]) y el uso de vasopresores, pero no aumentó las tasas de muerte, infarto de miocardio, ictus o lesión renal aguda.

El ensayo SPACE evaluó la lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca en pacientes de 60 años o mayores. La suspensión se asoció con mayores tasas de hipertensión postoperatoria (12,4% vs 5,3%; OR para continuación 0,40, IC 95% 0,16–1,00), mientras que la continuación no incrementó la lesión miocárdica, ictus o mortalidad.

El subestudio de manejo de presión arterial POISE-3 aleatorizó pacientes a estrategias de evitación de hipotensión versus evitación de hipertensión. No se observaron diferencias en muerte vascular, lesión miocárdica, ictus o paro cardiaco postoperatorios, aunque la hipotensión fue menos frecuente en el grupo de evitación de hipotensión.

Análisis de metaanálisis

Varios metaanálisis han sintetizado los resultados perioperatorios asociados con la continuación versus suspensión de antagonistas del SRAA. Ahmed et al. encontraron que la suspensión se asociaba con menor incidencia de hipotensión intraoperatoria y lesión renal aguda comparado con la continuación (ambos P<0,01), pero a expensas de mayores tasas de hipertensión postoperatoria (P<0,01), sin diferencias en infarto de miocardio, eventos cardiovasculares adversos mayores o ictus.

Hollmann et al. demostraron incremento de hipotensión intraoperatoria con continuación (OR 0,63; IC 95% 0,47–0,85), sin diferencias en mortalidad postoperatoria, eventos cerebrovasculares o lesión renal aguda. Siwamogsatham et al. reportaron mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria con continuación (OR 1,54; IC 95% 1,31–1,82), pero sin diferencias significativas en resultados postoperatorios.

Guías clínicas actualizadas

Las guías AHA/ACC 2024 de manejo cardiovascular perioperatorio refinan las recomendaciones de 2014 adoptando un enfoque más personalizado. Mientras las guías 2014 sugerían ampliamente continuar los antagonistas del SRAA perioperatoriamente, las actualizadas recomiendan suspenderlos en pacientes con presión arterial controlada que se someten a cirugías no cardiacas de riesgo elevado debido a la asociación con hipotensión intraoperatoria.

Las guías 2024 recomiendan mantener una presión arterial sistólica intraoperatoria ≥90 mmHg y enfatizan reiniciar la terapia tan pronto como sea clínicamente factible postoperatoriamente. La discontinuación prolongada puede llevar a descompensación en pacientes con insuficiencia cardiaca o empeorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos.

Marco práctico para la toma de decisiones

Los antagonistas del SRAA generalmente deben continuarse en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o preservada, especialmente si están sintomáticos o recientemente hospitalizados; enfermedad coronaria significativa o infarto previo; hipertensión con alto riesgo cardiovascular sometidos a procedimientos de bajo o riesgo intermedio; y enfermedad renal crónica proteinúrica.

Conversamente, puede ser razonable suspender temporalmente los antagonistas del SRAA en pacientes tratados únicamente por hipertensión sin alto riesgo cardiovascular; sometidos a cirugía vascular, ortopédica o intratorácica mayor; con inestabilidad hemodinámica basal o uso concurrente de agentes nefrotóxicos; con enfermedad renal crónica avanzada antes de cirugía electiva; y recibiendo anestesia regional.

Poblaciones especiales

En cirugía cardiaca, el uso crónico de inhibidores de la ECA o ARA se asocia con mayor riesgo de síndrome vasopléjico y mayores requerimientos de vasopresores. La discontinuación preoperatoria temporal con reanudación postoperatoria inmediata es generalmente apropiada en este contexto.

Los pacientes ancianos y frágiles son particularmente vulnerables a hipotensión perioperatoria debido a reserva autonómica alterada, polifarmacia y presiones arteriales basales más bajas. En una cohorte grande de cirugía electiva no cardiaca, la presión arterial sistólica preoperatoria <120 mmHg y diastólica <63 mmHg se asociaron independientemente con mayor mortalidad a 30 días en pacientes ≥65 años.

Terapias emergentes y direcciones futuras

Los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, como sacubitrilo/valsartán, son ahora terapias fundamentales para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pero su seguridad perioperatoria permanece incierta. Las estrategias basadas en biomarcadores, incluyendo la evaluación de riesgo guiada por NT-proBNP, representan otra área de interés para refinar la estratificación de riesgo perioperatoria.

En un subestudio del ensayo SPACE con adultos ≥60 años sometidos a cirugía electiva no cardiaca, la lesión miocárdica ocurrió más frecuentemente en pacientes con NT-proBNP>100 pg/mL. Entre pacientes con NT-proBNP <100 pg/mL, la discontinuación se asoció con incremento de lesión miocárdica comparado con continuación (OR 2,22; IC 95% 1,06–4,65).

Mensajes clave

• La continuación de antagonistas del SRAA incrementa la hipotensión intraoperatoria pero no empeora consistentemente los resultados postoperatorios mayores
• La suspensión temporal puede reducir la hipotensión pero puede exponer a pacientes de alto riesgo a descompensación cardiovascular o renal
• Las guías contemporáneas apoyan cada vez más un enfoque centrado en el paciente basado en indicaciones terapéuticas, hemodinamia basal y riesgo quirúrgico
• La integración con protocolos de recuperación mejorada y la evaluación postoperatoria temprana son esenciales para prevenir la discontinuación no intencionada a largo plazo
• Se necesita investigación futura en estrategias guiadas por biomarcadores y la seguridad perioperatoria de terapias emergentes

Relevancia clínica

Este análisis proporciona un marco actualizado para la toma de decisiones clínicas en el manejo perioperatorio de antagonistas del SRAA, integrando evidencia de ensayos recientes con recomendaciones de guías actualizadas para optimizar los resultados cardiovasculares y renales.

Aplicación práctica

Los médicos internistas pueden utilizar esta revisión para desarrollar estrategias individualizadas que equilibren el riesgo de inestabilidad hemodinámica contra el riesgo de descompensación cardiovascular, considerando las indicaciones específicas del paciente, el tipo de cirugía y los factores de riesgo basales.

Impacto en la práctica clínica

La implementación de un enfoque basado en evidencia para el manejo perioperatorio de antagonistas del SRAA puede mejorar la seguridad perioperatoria, reducir complicaciones cardiovasculares y facilitar la transición apropiada de la terapia médica dirigida por guías a través de los períodos pre, intra y postoperatorios.