¿Por qué no alcanzamos los objetivos de cLDL? El reto de la inercia terapéutica en prevención secundaria

Hay pocas verdades tan bien establecidas en cardiología como la relación causal entre el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y la enfermedad aterosclerótica. Hay pocos arsenales terapéuticos tan completos como el que tenemos hoy para bajarlo. Sin embargo, la fotografía europea más reciente de la prevención secundaria dice que el 82,7% de los pacientes coronarios sigue por encima del objetivo recomendado. Es el hallazgo del estudio EUROASPIRE VI [2], la encuesta observacional de la Sociedad Europea de Cardiología que ha explorado, entre septiembre de 2024 y febrero de 2026, a 8.590 pacientes con enfermedad coronaria de 160 hospitales de 27 países.

La pregunta que importa no es ya si fallamos, sino dónde fallamos exactamente. Porque la inercia terapéutica no es un fenómeno único: es la suma de un cribado analítico que no se pide, un riesgo que se infravalora, un control que se percibe mejor de lo que es y una escalada de tratamiento que casi nunca llega. Justamente contra ese último eslabón se diseñó el estudio AMUNDSEN [1], presentado en el Congreso ESC 2026 de Múnich, que puso la primera inyección de evolocumab en la sala de hemodinámica, antes de la angioplastia, en lugar de esperar a que la escalada por pasos llegara donde casi nunca llega.

Este artículo desmonta primero cada pieza del problema con las cifras disponibles y propone después, con el estudio AMUNDSEN delante, un protocolo concreto para romperla.

En este artículo:

1. El punto de partida: qué exige hoy la guía
2. Cuánta inercia terapéutica hay, medida con números
3. El primer fallo es no pedir el cLDL
4. Creemos que controlamos al doble de pacientes de los que controlamos
5. Objetivos de terapia combinada tratados con monoterapia
6. La inercia terapéutica no es un problema de proceso: se mide en eventos
7. Evolocumab frente a la inercia terapéutica: el estudio AMUNDSEN y el estudio VESALIUS-CV
8. Cómo romper la inercia terapéutica en la consulta
9. Antes y después: cómo reencuadrar el algoritmo

El punto de partida: qué exige hoy la guía

La actualización dirigida de 2025 de la guía ESC/EAS de dislipemias [3] mantiene sin cambios los objetivos de cLDL fijados en 2019. La propia guía lo dice con todas las letras: los objetivos de tratamiento y la orientación terapéutica para cada categoría de riesgo no han cambiado respecto a la versión anterior. Conviene tenerlo claro antes de discutir el incumplimiento, porque el listón no se ha movido.

Para el paciente en prevención secundaria, que por definición entra en la categoría de riesgo muy alto, el objetivo es cLDL inferior a 55 mg/dL (1,4 mmol/L) junto con una reducción de al menos el 50% respecto al valor basal, con recomendación de clase I. Por encima de esa categoría, la guía conserva el riesgo extremo, con objetivo inferior a 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y clase IIb, reservado a dos situaciones: el paciente que sufre eventos vasculares recurrentes mientras toma tratamiento con estatina a la dosis máxima tolerada y el paciente con enfermedad arterial polivascular, por ejemplo coronaria y periférica a la vez.

Dos precisiones de la actualización de 2025 cambian el tono de la conversación. La primera: en la tabla de estrategias de intervención, la fila del paciente de riesgo muy alto en prevención secundaria indica tratamiento farmacológico concomitante en todas las columnas de cLDL sin tratar, incluida la de valores por debajo de 55 mg/dL. En prevención secundaria el fármaco va siempre, sea cual sea el punto de partida. La segunda: la guía recuerda que el cLDL debe medirse a las 4 a 6 semanas de iniciar o intensificar cualquier tratamiento hipolipemiante, porque la variabilidad individual de respuesta es considerable. Esa medición es la bisagra de todo el algoritmo; es justamente la que más se incumple.

En el síndrome coronario agudo, la actualización de 2025 añade dos recomendaciones nuevas que ya apuntan directamente contra la inercia terapéutica: intensificar el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso índice en quien ya tomaba algo antes de ingresar (clase I, nivel de evidencia C) y empezar directamente con estatina de alta intensidad más ezetimiba, también durante ese ingreso, en el paciente sin tratamiento previo en quien no se espere alcanzar el objetivo con la estatina sola (clase IIa, nivel de evidencia B). El inhibidor de PCSK9, en cambio, sigue reservado a segunda o tercera línea. De ahí nace el problema que el estudio AMUNDSEN se propuso medir. Puedes repasar el algoritmo completo en la guía clínica interactiva de tratamiento hipolipemiante ESC/EAS 2025.

Al otro lado del Atlántico, la guía ACC/AHA de 2026 sobre el abordaje de la dislipemia [14] recupera el concepto de objetivo numérico, que la versión de 2018 había sustituido por umbrales de intensidad. Las dos orillas vuelven a hablar el mismo idioma.

Cuánta inercia terapéutica hay, medida con números

El estudio EUROASPIRE VI [2] permite algo que casi ningún registro ofrece: separar el problema de la prescripción del problema del resultado. De los 8.527 pacientes con datos de tratamiento, el 93,1% tomaba un fármaco hipolipemiante. De los 8.026 con determinación de cLDL, solo el 17,3% estaba por debajo de 55 mg/dL. Puesto del revés: el 82,7% estaba por encima del objetivo, el 54,6% por encima de 70 mg/dL y el 18,2% por encima incluso de 100 mg/dL.

El contraste entre esas dos cifras, 93,1% tratado frente a 17,3% en objetivo, es el resumen del problema. No es que no tratemos: es que tratamos poco. El propio estudio EUROASPIRE VI descarta además la explicación fácil de la adherencia. Entre los pacientes que acudieron a rehabilitación cardiaca, el 94,8% tomaba un hipolipemiante y el 97,9% se declaraba adherente a él; aun así, solo el 20,8% alcanzaba el objetivo, frente al 15,3% de los que no acudieron.

Hay además una brecha por sexo que merece atención: el 88,6% de las mujeres estaba por encima de 55 mg/dL, frente al 81,0% de los varones (p<0,0001), diferencia que se mantenía en el umbral de 70 mg/dL (64,1% frente a 51,8%).

El estudio INTERASPIRE [4], con 4.061 pacientes coronarios de 13 países de las seis regiones de la OMS, añade la pieza que faltaba: el 66,3% no tuvo ningún cambio en la intensidad de su tratamiento entre el evento índice y la revisión, realizada una mediana de 1,1 años después. Dos de cada tres pacientes salen de un evento coronario y nadie vuelve a tocarles el tratamiento. La consecución del objetivo fue del 17,5%; el 12,7% no tomaba ningún hipolipemiante y solo el 12,2% recibía terapia combinada.

Peor todavía: en INTERASPIRE, la estatina de alta intensidad en monoterapia bajó del 57,9% en el momento del alta al 49,7% en la revisión. No es solo que no se escale; en una parte de los pacientes se desescala.

El patrón se repite allí donde se mire. En el estudio SANTORINI [6], con 9.136 pacientes europeos de riesgo alto y muy alto seguidos un año, el tratamiento quedó sin cambios en el 66,6%, se escaló en el 29,3% y se desescaló en el 2,5%; la consecución del objetivo pasó del 21,2% al 30,9%. En la subcohorte española [7], con 1.018 pacientes, el tratamiento quedó igual en el 73,1% de los casos y el objetivo pasó del 26,5% al 34,1%. España, por cierto, usa bastante más terapia combinada que el resto de Europa (51,8% frente a 36,2% al año de seguimiento).

Un dato del estudio SANTORINI merece subrayarse porque describe la inercia terapéutica con precisión quirúrgica: entre los pacientes que ya tomaban tratamiento al inicio, el cLDL medio se movió de 2,1 a 1,9 mmol/L en todo un año. Cuando el paciente ya lleva una pastilla, la probabilidad de que alguien la revise se desploma.

El primer fallo es no pedir el cLDL

Aquí está la parte del problema que menos se discute y que condiciona todo lo demás. Se puede llamar inercia diagnóstica: la ausencia de una determinación de cLDL que permita saber si hay que intensificar. Sin analítica no hay decisión posible y sin decisión no hay escalada.

La auditoría italiana Quality Matters [10] la midió por primera vez de forma sistemática en 2.603 pacientes dados de alta vivos tras un infarto agudo de miocardio en siete hospitales terciarios, con verificación de la inclusión consecutiva mediante datos administrativos. El resultado: el 19,3% (IC 95%: 17,8-20,9) no tenía ninguna determinación de cLDL en los seis meses siguientes al alta. Uno de cada cinco pacientes con infarto reciente, invisible para cualquier algoritmo de intensificación.

Hay además un subgrupo especialmente desprotegido: entre los pacientes dados de alta desde un servicio distinto de cardiología, la inercia diagnóstica fue del 52,0% (IC 95%: 45,6-58,3), frente al 14,3% (IC 95%: 12,9-15,8) de los que salieron de cardiología (p<0,001). Uno de cada dos. Suelen ser pacientes mayores, con más comorbilidad, con más infartos de tipo 2 y manejados de forma conservadora: exactamente el perfil que se cae de los circuitos estructurados de seguimiento.

En esa misma auditoría, la inercia terapéutica propiamente dicha, definida como cLDL igual o superior a 55 mg/dL sin tratamiento hipolipemiante óptimo, afectó al 38,1% (IC 95%: 35,7-40,6) de los pacientes que sí tenían analítica. El cLDL medio de seguimiento fue de 52,3 mg/dL y el 49,3% alcanzó el objetivo, cifras razonablemente buenas para un entorno terciario con un 71,2% de ezetimiba prescrita al alta. Aun así, dos de cada cinco pacientes fuera de objetivo no recibían lo que les correspondía.

Un matiz técnico que también genera inercia diagnóstica y que casi nadie tiene presente: cómo se calcula el cLDL cambia a quién parece que hay que intensificar. En INTERASPIRE, la fórmula de Friedewald clasificaba en objetivo al 20,0% de la cohorte y la de Sampson al 17,5%. Más relevante todavía: en los tres quintiles inferiores de triglicéridos, que son el 60% de los pacientes, usar los objetivos actuales de colesterol no-HDL (2,2 mmol/L) o de apolipoproteína B (65 mg/dL) clasificaba como controlados a casi el doble de pacientes que el cLDL. En la auditoría italiana, el método de Martin-Hopkins correlacionaba mejor con el cLDL medido directamente (ρ=0,945) que Friedewald (ρ=0,90), con diferencia significativa (p<0,001). Una fórmula de laboratorio puede convertir a un paciente infratratado en un paciente aparentemente controlado.

Creemos que controlamos al doble de pacientes de los que controlamos

Este es, probablemente, el hallazgo más difícil de digerir de toda la literatura sobre inercia terapéutica y viene de casa. El observatorio español de dislipemia [8], avalado por la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Arteriosclerosis, reunió a 435 profesionales de cardiología, medicina interna, atención primaria y endocrinología, con datos agregados de 4.010 pacientes.

Los médicos estimaron que el 62% de sus pacientes estaba en objetivo. Los datos decían que lo estaba el 31% (p<0,01). En los pacientes de riesgo muy alto, la percepción era del 56% y la realidad del 25%. La brecha se mantuvo en todas las categorías de riesgo y con cualquier tratamiento. Consecuencia lógica: solo en el 32% de las visitas se modificó el tratamiento hipolipemiante, pese a que casi el 70% de los pacientes estaba fuera de objetivo.

El mismo trabajo documentó una segunda distorsión. Los médicos consideraban de riesgo muy alto solo al 68% de sus pacientes en prevención secundaria; el 32% restante quedaba etiquetado como riesgo alto, con un objetivo 15 mg/dL más laxo que el que les corresponde. Además, consideraban intolerantes a las estatinas al 13% de sus pacientes, cuando la prevalencia estimada por metaanálisis ronda el 9%.

El estudio SANTORINI [5] cuantificó esa misma infraestimación del riesgo con una reevaluación central. De los 4.706 pacientes cuyo riesgo se había clasificado explícitamente con los criterios de la guía ESC/EAS de 2019, el médico había asignado riesgo alto al 29,2% y riesgo muy alto al 70,8%. La reevaluación independiente devolvió 6,5% de riesgo alto y 91,0% de riesgo muy alto. Uno de cada cinco pacientes de riesgo muy alto estaba siendo tratado con el objetivo de otra categoría.

El tercer eslabón lo aporta un estudio checo con 450 pacientes de riesgo alto y muy alto [9], donde solo el 20,5% alcanzaba el objetivo. En el 61,5% de los pacientes de riesgo muy alto que no lo alcanzaban, su médico registró satisfacción subjetiva con el resultado y no consideró necesario ningún cambio. Sobre las preferencias terapéuticas declaradas, el 61% de los médicos prefería subir la dosis despacio y con cautela, mientras que solo el 17% seguía la recomendación de las guías de intensificar para alcanzar el objetivo cuanto antes. Los autores calcularon que maximizar la estatina y añadir ezetimiba a todos los pacientes sin intolerancia documentada habría subido la consecución del objetivo del 19,4% al 33,2% en riesgo muy alto y del 28,1% al 56,1% en riesgo alto, sin usar un solo fármaco nuevo.

Objetivos de terapia combinada tratados con monoterapia

Los investigadores de INTERASPIRE formulan el problema de fondo con una frase que debería enmarcarse: los objetivos de cLDL de 2019 se rebajaron a partir de tres grandes estudios que empleaban terapia combinada; sin embargo, los médicos asumen que esos objetivos más bajos pueden alcanzarse con monoterapia.

Los números lo confirman sin ambigüedad. En INTERASPIRE, la mediana de reducción adicional de cLDL necesaria para llegar al objetivo, entre los que no lo alcanzaban, era del 46,2% con la fórmula de Sampson. Casi la mitad del valor actual, en pacientes que en su mayoría ya tomaban estatina. Doblar la dosis de estatina aporta alrededor de un 6% adicional; añadir ezetimiba, un 20%. Ninguna de las dos cosas cierra un hueco del 46%.

La consecución del objetivo por tipo de tratamiento en esa misma cohorte lo ilustra bien: 16,1% con estatina de alta intensidad en monoterapia, 33,0% con estatina de alta intensidad más ezetimiba y 60,9% cuando se añadía un inhibidor de PCSK9 a cualquier tratamiento oral. Los mismos escalones aparecen en el registro italiano ITACARE-P [11], donde la triple terapia con estatina, ezetimiba e inhibidor de PCSK9 se daba en el 9,4% de los que alcanzaban el objetivo frente al 1,7% de los que no.

La actualización de 2025 de la guía ESC/EAS [3] publica las reducciones medias esperables de cada pauta. Esta es la tabla que conviene tener a mano, porque convierte una decisión intuitiva en una decisión aritmética.

La lectura práctica es inmediata. Si un paciente está a más de un 55% de su objetivo, la combinación de estatina de alta intensidad con ezetimiba no basta, por muy correctamente que se prescriba. La auditoría italiana [10] convirtió esta idea en un umbral fácil de recordar: entre los pacientes con cLDL basal superior a 155 mg/dL durante el ingreso, el 87,8% necesitó una pauta que incluyera un inhibidor de PCSK9 para llegar a 55 mg/dL, mientras que solo el 11,6% lo consiguió con estatina de alta intensidad más ezetimiba.

El registro ITACARE-P [11] cierra el círculo con el dato más revelador de todos. De sus 1.909 pacientes con enfermedad aterosclerótica, 1.120 estaban fuera de objetivo. De los 1.074 con información sobre lo que se hizo después, a poco más de la mitad (48,6%, es decir 522 pacientes) se le propuso algún cambio de tratamiento. De esos 522 cambios, aplicando las reducciones esperables de cada fármaco, solo el 42,3% era suficiente para llegar al objetivo. Es decir: incluso cuando vencemos la inercia y decidimos actuar, en seis de cada diez casos actuamos por debajo de lo necesario.

Ese mismo registro describe una paradoja que conviene interiorizar. Los pacientes a los que no se les cambió nada estaban más cerca del objetivo (a un 25,1% de distancia) que aquellos a los que sí se les cambió (38,1%). La inercia terapéutica se concentra en la distancia corta, precisamente donde un solo escalón bastaría. Los pacientes con el objetivo más exigente, los que habían tenido varios eventos en dos años, eran además los que con más frecuencia se quedaban sin cambio (16,8% frente a 6,7%). A más riesgo, más inercia.

La inercia terapéutica no es un problema de proceso: se mide en eventos

Todo lo anterior podría leerse como un problema de indicadores de calidad. No lo es. El registro sueco SWEDEHEART [12] lo ha traducido a desenlaces duros con 35.826 pacientes que ingresaron por infarto entre 2015 y 2022, sin tratamiento hipolipemiante previo y dados de alta con estatina. Más del 98% de ellos recibió estatina de alta intensidad, así que la única variable en juego era cuándo se añadía la ezetimiba.

El 16,9% la recibió de forma precoz (en las 12 primeras semanas), el 18,1% de forma tardía (entre la semana 13 y el mes 16) y el 65,0% no la recibió nunca. Las incidencias de eventos cardiovasculares mayores al año fueron de 1,79, 2,58 y 4,03 por 100 pacientes-año, respectivamente. A tres años, comparados con el grupo precoz, la razón de riesgos fue de 1,14 (IC 95%: 0,95-1,41) para la combinación tardía y de 1,29 (IC 95%: 1,12-1,55) para quienes nunca la recibieron. Para la muerte cardiovascular a tres años, las razones de riesgos fueron de 1,64 (IC 95%: 1,15-2,63) en el grupo tardío y de 1,83 (IC 95%: 1,35-2,69) en el que nunca recibió ezetimiba.

Conviene detenerse en el grupo tardío. No hablamos de pacientes mal tratados: hablamos de pacientes que recibieron exactamente lo que la guía indicaba, con la escalada por pasos, pero unas semanas más tarde. Ese retraso se asoció a un 64% más de riesgo de muerte cardiovascular a tres años. Añádase el dato de partida: pese a arrancar con el cLDL basal más alto, alrededor del 55% de los del grupo precoz había alcanzado el objetivo al año.

La propia actualización de la guía ESC/EAS de 2025 recoge el argumento con datos: incluso en un escenario ideal tras un síndrome coronario agudo, el enfoque escalonado recomendado en 2019 puede tardar hasta 12 semanas en llevar al paciente a un tratamiento óptimo y ese periodo coincide con la fase más vulnerable, en la que se acumula una incidencia del 10% de reinfarto, ictus o muerte cardiovascular en los primeros 100 días. Los autores de SWEDEHEART añaden un detalle histórico que desarma la costumbre: el plazo de 4 a 6 semanas nunca se basó en una superioridad pronóstica demostrada, sino en una razón práctica, que el efecto máximo de la estatina sobre el cLDL se alcanza a las 2 a 4 semanas.

Evolocumab frente a la inercia terapéutica: el estudio AMUNDSEN y el estudio VESALIUS-CV

Llegados aquí, la pregunta se invierte: si la escalada por pasos llega tarde y a pocos, ¿qué pasa si se empieza por arriba? Dos estudios recientes con evolocumab, un anticuerpo monoclonal frente a la PCSK9, responden a esa pregunta desde dos extremos del calendario: uno mide qué se puede conseguir en el primer año, el otro qué se gana cuando el cLDL se mantiene bajo durante casi cinco.

El estudio AMUNDSEN: la primera inyección en la sala de hemodinámica

El estudio AMUNDSEN [1] es un ensayo académico europeo de fase 4, aleatorizado y abierto con adjudicación ciega de los desenlaces, promovido por el grupo ACTION del Hospital Pitié-Salpêtrière de París y conducido en 48 centros de 6 países. Incluyó a 2.161 pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo sometidos a angioplastia: 58% con elevación del segmento ST y 42% sin ella, con un cLDL medio al ingreso de 116 mg/dL y una edad media de 67 años. La angioplastia fue primaria o urgente en el 96% de los casos.

La aleatorización fue 1:1 a recibir evolocumab 140 mg subcutáneo cada dos semanas durante un año, con la primera inyección administrada en la sala de hemodinámica, inmediatamente antes de la angioplastia, añadido al tratamiento habitual (n=1.087), o tratamiento habitual solo (n=1.074). El tratamiento habitual incluía hipolipemiantes orales de alta intensidad y permitía expresamente el uso de un inhibidor de PCSK9 durante el seguimiento cuando estuviera indicado por guía. El día de la aleatorización, el 94% de los pacientes tomaba estatina, el 91% recibía tratamiento hipolipemiante de alta intensidad y el 28% ezetimiba, sin diferencias entre grupos.

Los resultados sobre el control lipídico son los más contundentes publicados hasta ahora en este escenario:

• A las 6 semanas, el cLDL mediano fue de 16 mg/dL (rango intercuartílico 9-28) con evolocumab frente a 56 mg/dL (42-71) con el tratamiento habitual; el 91% frente al 34% había alcanzado el objetivo de la guía.
• A los 12 meses, la variable principal (reducción de al menos el 50% del cLDL basal y cLDL inferior a 55 mg/dL) se alcanzó en el 81,6% del grupo de evolocumab frente al 39,6% del grupo de tratamiento habitual: una diferencia absoluta ajustada de 42,4 puntos porcentuales (IC 95%: 37,2-47,7) y una razón de posibilidades ajustada de 5,54 (IC 95%: 4,50-6,82); p<0,001.
• Para el umbral más estricto de cLDL inferior a 40 mg/dL a los 12 meses, las cifras fueron del 76,5% frente al 20,6%, con una razón de posibilidades ajustada de 9,71 (IC 95%: 7,86-11,99).

Aquí llega el dato que convierte a este estudio en una medición involuntaria de la inercia terapéutica: en el grupo de tratamiento habitual, con el uso de inhibidores de PCSK9 permitido por protocolo y con seguimiento reglado de ensayo clínico, solo 41 pacientes (el 3,8%) recibieron un inhibidor de PCSK9 durante todo el año. Los propios autores lo atribuyen a las barreras persistentes de acceso, prescripción y disponibilidad. La conclusión del ensayo lo dice sin rodeos: la estrategia escalonada con uso selectivo y diferido del inhibidor de PCSK9 permitió alcanzar el objetivo recomendado solo a una minoría de pacientes al año del infarto.

Lo que el estudio AMUNDSEN no encontró hay que contarlo con la misma claridad. La variable clínica principal, muerte por cualquier causa u hospitalización cardiovascular no planificada a los 12 meses, ocurrió en el 14,6% del grupo de evolocumab y en el 15,4% del grupo control: razón de posibilidades ajustada de 0,94 (IC 95%: 0,73-1,19); p=0,59. Tampoco hubo diferencias en mortalidad (3,5% frente a 3,4%), en muerte cardiovascular (2,4% frente a 2,1%) ni en ninguno de los desenlaces clínicos secundarios, y el perfil de acontecimientos adversos graves fue similar. Los autores extraen de ahí una lectura mecanística honesta: el resultado argumenta contra un efecto pleiotrópico agudo clínicamente relevante del inhibidor de PCSK9 añadido al tratamiento habitual. No demuestra que bajar el cLDL sea inútil; demuestra que un año es un plazo demasiado corto para que ese descenso se traduzca en eventos.

El estudio VESALIUS-CV: qué pasa cuando el seguimiento es largo

Esa lectura la sostiene el estudio VESALIUS-CV [13], un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 12.257 pacientes con aterosclerosis o diabetes de alto riesgo, sin infarto ni ictus previos y con cLDL de al menos 90 mg/dL, reclutados en 774 centros de 33 países. Se diseñó expresamente para tener una mediana de seguimiento de al menos 4,5 años y la alcanzó: 4,6 años.

Con evolocumab 140 mg cada dos semanas, el cLDL mediano del subestudio lipídico pasó de 115 a 45 mg/dL a las 48 semanas, frente a 109 mg/dL con placebo. Sobre los desenlaces:

• La variable combinada de muerte coronaria, infarto o ictus isquémico se produjo en el 6,2% del grupo de evolocumab frente al 8,0% con placebo (estimaciones de Kaplan-Meier a 5 años); razón de riesgos 0,75 (IC 95%: 0,65-0,86); p<0,001, un 25% menos.
• Añadiendo la revascularización guiada por isquemia, las cifras fueron del 13,4% frente al 16,2%; razón de riesgos 0,81 (IC 95%: 0,73-0,89); p<0,001.
• El infarto de miocardio se redujo un 36% (IC 95%: 21-48).
• La muerte coronaria, que ocupaba el siguiente lugar en la jerarquía de contraste, no alcanzó significación (razón de riesgos 0,89; IC 95%: 0,68-1,16; p=0,39), lo que convierte en exploratorio todo lo que viene después: la muerte cardiovascular (2,8% frente a 3,6%; razón de riesgos 0,79; IC 95%: 0,64-0,98) y la mortalidad total (7,9% frente a 9,7%; razón de riesgos 0,80; IC 95%: 0,70-0,91), analizada en detalle en una publicación posterior específica [15].

El estudio VESALIUS-CV deja además su propia radiografía de la inercia terapéutica, demoledora precisamente por producirse dentro de un ensayo clínico. En el grupo placebo, con un cLDL mediano de 109 mg/dL a las 48 semanas y con visitas protocolizadas cada pocos meses, solo el 3,9% inició un inhibidor de PCSK9 en abierto y solo el 7,1% había intensificado su tratamiento hipolipemiante al final del ensayo. Si eso ocurre en un ensayo, con recordatorios, monitorización y analíticas garantizadas, conviene ser realista sobre lo que ocurre en una consulta con veinte pacientes citados en una mañana.

Un antecedente ayuda a situar el conjunto: el estudio EVOPACS [16], con 308 pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo y el 78,2% sin estatina previa, ya mostró en 2019 que añadir evolocumab a atorvastatina 40 mg durante el ingreso llevaba al 95,7% de los pacientes por debajo de 70 mg/dL a las 8 semanas, frente al 37,6% con placebo. Lo que el estudio AMUNDSEN ha hecho, siete años después, es comprobar ese mismo efecto con el umbral actual de 55 mg/dL, con una muestra siete veces mayor y con el comparador que de verdad importa: no un placebo, sino la escalada por pasos que recomiendan las guías.

Leídos juntos, los tres estudios dan una secuencia coherente sobre evolocumab: permite alcanzar el objetivo de cLDL desde las primeras semanas en el escenario donde la escalada convencional llega al 34-40%. Mantener ese descenso durante años se asocia a menos infartos y a menos eventos cardiovasculares mayores. Lo que la inercia terapéutica roba son precisamente los años intermedios.

Cómo romper la inercia terapéutica en la consulta

El diagnóstico anterior sugiere que la inercia terapéutica no se corrige con más formación sobre objetivos: casi todos los médicos los conocen (el 91% de los participantes en el observatorio español declaró seguir la guía ESC/EAS de 2019). Se corrige cambiando el circuito. Seis medidas, todas aplicables desde mañana.

1. Calcula la distancia porcentual al objetivo y escríbela en el informe. Es la propuesta del registro ITACARE-P y es la herramienta más barata de todas: (cLDL actual − objetivo) ÷ cLDL actual × 100. Un paciente con 70 mg/dL y objetivo de 55 está al 21%: doblar la estatina (6%) no sirve, añadir ezetimiba (20%) roza el objetivo. Uno con 110 mg/dL está al 50%: ahí no hay combinación oral doble que valga. La cifra convierte una intuición en una decisión y le quita al médico la sensación de estar «ya casi».

2. En el paciente hospitalizado, empieza combinado, no en escalera. Es lo que respalda la recomendación IIa B de la actualización de 2025 y lo que cuantifican SWEDEHEART y el estudio AMUNDSEN. Si el cLDL de ingreso es superior a 155 mg/dL, plantea desde el principio una pauta que incluya un inhibidor de PCSK9, porque el 87,8% de esos pacientes va a necesitarlo. La ficha clínica de ezetimiba recoge las combinaciones disponibles en dosis fija, que además simplifican la toma.

3. Cierra la cita de la analítica antes de que el paciente salga del despacho. A las 4 a 6 semanas, como pide la guía. Sin fecha cerrada, la determinación queda a merced del calendario de revisiones, que en la práctica significa un año. Recuerda el dato: uno de cada cinco pacientes con infarto no tiene ninguna analítica de cLDL en los seis meses siguientes.

4. Identifica al paciente que se sale del circuito de cardiología. El 52% de inercia diagnóstica en los pacientes dados de alta desde otros servicios señala un fallo organizativo, no clínico. Un aviso automático en el alta, o un circuito de enfermería de prevención, resuelve más que cualquier sesión formativa.

5. Revisa cómo calcula el cLDL tu laboratorio y desconfía del no-HDL en normotrigliceridemia. Si tu laboratorio informa por Friedewald, algunos pacientes parecerán controlados sin estarlo. Si además usas colesterol no-HDL o apolipoproteína B con los umbrales actuales en pacientes con triglicéridos bajos, casi el doble parecerá estar en objetivo.

6. Audita tus propios resultados, aunque no cambies nada más. En la auditoría italiana, la inercia diagnóstica bajó del 29% al 16,7% y la terapéutica del 51,9% al 12,2% a lo largo de cuatro semestres, sin ninguna intervención prescriptiva. Solo por medirse y compararse. Es el hallazgo más esperanzador de toda esta literatura y también el más barato.

Antes y después: cómo reencuadrar el algoritmo

Lo que estos datos sugieren para nuestro entorno clínico no es abandonar la escalada por pasos, sino invertir su punto de partida. El algoritmo clásico pregunta «¿ha llegado el paciente al objetivo con lo que le he dado?». El algoritmo que estos datos apoyan pregunta antes: «¿qué reducción porcentual necesita este paciente y qué pauta la consigue?». Es la diferencia entre tratar y luego comprobar, o calcular y luego tratar.

• El paciente en prevención secundaria no es candidato a monoterapia. Si necesita bajar más de un 50%, y la mayoría lo necesita, la estatina sola no llega. Prescribir monoterapia y esperar es diseñar un fracaso con seis meses de antelación.
• La cifra que hay que apuntar no es el cLDL: es la distancia al objetivo. Un cLDL de 80 mg/dL significa cosas muy distintas si el objetivo es 70 o si es 55. La distancia porcentual traduce cualquier situación a la misma escala y se empareja directamente con la tabla de reducciones esperables.
• Sospecha de ti mismo antes que del paciente. La adherencia declarada supera el 97% en los pacientes de rehabilitación cardiaca y el 91,8% en el estudio checo. Cuando un paciente no llega, lo más probable es que el problema esté en la pauta, no en la toma.
• Cuanto más grave es el paciente, más vigilancia necesita el médico. Los pacientes con eventos recurrentes, los mayores, los que llevan años desde el evento y los que están cerca del objetivo son a los que menos se les cambia el tratamiento. Son también los que más lo necesitan.
• El objetivo se puede alcanzar desde la primera semana y a nadie le sobra tiempo. El estudio AMUNDSEN muestra un cLDL mediano de 16 mg/dL a las 6 semanas con evolocumab iniciado antes de la angioplastia. Lo que aún no muestra es beneficio clínico en el primer año; el estudio VESALIUS-CV sugiere que ese beneficio aparece cuando el descenso se mantiene durante años.
• El tiempo es placa. El retraso en optimizar el tratamiento tiene un coste medible en muerte cardiovascular a tres años. No es un indicador de proceso: es un desenlace.

Mensajes clave

• En el estudio EUROASPIRE VI, el 82,7% de 8.026 pacientes coronarios europeos está por encima de 55 mg/dL de cLDL, pese a que el 93,1% toma un fármaco hipolipemiante.
• La inercia terapéutica tiene un escalón previo, la inercia diagnóstica: uno de cada cinco pacientes no tiene ninguna determinación de cLDL en los seis meses posteriores a un infarto y la cifra sube al 52% si el alta no procede de cardiología.
• Los médicos españoles estiman que el 62% de sus pacientes está en objetivo cuando la cifra real es el 31%. La reevaluación central del riesgo en el estudio SANTORINI reclasificó del 70,8% al 91,0% la proporción de pacientes de riesgo muy alto.
• Los objetivos actuales se fijaron con datos de terapia combinada: la mediana de reducción adicional necesaria es del 46,2%, imposible de conseguir doblando la dosis de estatina.
• En el estudio AMUNDSEN, evolocumab iniciado antes de la angioplastia llevó al 81,6% de los pacientes al objetivo a los 12 meses frente al 39,6% del abordaje escalonado, sin diferencias en eventos clínicos durante ese primer año. En el estudio VESALIUS-CV, con 4,6 años de seguimiento, evolocumab redujo un 25% la variable combinada de muerte coronaria, infarto o ictus.
• Retrasar la ezetimiba más allá de las 12 semanas tras un infarto se asoció a una razón de riesgos de 1,64 para muerte cardiovascular a tres años frente a añadirla de forma precoz.

Relevancia y aplicación clínica

La lectura editorial de CardioTeca es que llevamos una década midiendo el problema equivocado. Los registros europeos, desde DA VINCI hasta el estudio EUROASPIRE VI, se han centrado en la proporción de pacientes en objetivo, un indicador de resultado que confunde muchas causas distintas. Los datos de 2025 y 2026 permiten por fin desagregarlo, y el resultado es que la mayor parte del hueco no está donde solemos buscarla. No está en la falta de fármacos, que existen y son eficaces. No está en la adherencia del paciente, que ronda el 97% declarado. Está en tres decisiones nuestras: no pedir la analítica, no reconocer el riesgo que tiene delante y no calcular cuánta reducción hace falta antes de prescribir.

Eso tiene una consecuencia práctica optimista. Las tres son corregibles sin recursos nuevos: una cita de analítica cerrada al alta, una revisión honesta de la categoría de riesgo y una división de dos números. La auditoría italiana demostró que la simple medición y comparación entre centros redujo la inercia terapéutica del 51,9% al 12,2% en dos años, sin protocolizar nada.

Queda, por supuesto, la parte que sí depende de recursos. Alcanzar 55 mg/dL en un paciente que parte de 150 exige un inhibidor de PCSK9 en la mayoría de los casos, y los criterios de financiación no siempre acompañan. Pero conviene no escudarse ahí: el estudio checo calculó que solo maximizando la estatina y añadiendo ezetimiba, dos genéricos, la consecución del objetivo en riesgo muy alto habría pasado del 19,4% al 33,2%. Hay mucho recorrido antes de llegar a la frontera del coste.

Queda además una lección de método en el estudio AMUNDSEN que trasciende al fármaco estudiado. Que el grupo de tratamiento habitual, dentro de un ensayo clínico y con el inhibidor de PCSK9 autorizado por protocolo, recibiera evolocumab u otro inhibidor de PCSK9 en apenas el 3,8% de los casos dice más sobre nuestros circuitos que cualquier encuesta de opinión. La inercia terapéutica no desaparece porque el fármaco esté disponible: desaparece cuando la decisión se toma en un momento en el que alguien está obligado a tomarla, como el momento de la angioplastia o el del alta.

Si tuviéramos que resumir la lucha contra la inercia terapéutica en prevención secundaria en una sola instrucción, sería esta: deja de preguntarte si tu paciente ha llegado al objetivo de cLDL y empieza a preguntarte, con el número delante, cuánto le falta y qué combinación de estatina, ezetimiba, ácido bempedoico o evolocumab cubre exactamente esa distancia. El estudio AMUNDSEN ha demostrado que esa distancia se puede cerrar en seis semanas; lo que decide si se cierra o no es lo que ocurra en tu consulta el día que tienes la analítica delante. Puedes ampliar el contexto español en nuestro análisis sobre el grado de control del cLDL tras un síndrome coronario agudo en España.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el objetivo de colesterol LDL en prevención secundaria en 2026?
Menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) junto con una reducción de al menos el 50% respecto al basal, con recomendación de clase I. La actualización de 2025 de la guía ESC/EAS mantiene sin cambios los objetivos de 2019. En riesgo extremo, definido por eventos recurrentes con estatina a dosis máxima tolerada o por enfermedad polivascular, se contempla menos de 40 mg/dL con clase IIb.

¿Qué es exactamente la inercia terapéutica en el tratamiento del colesterol?
Es no iniciar ni intensificar el tratamiento cuando está indicado. Tiene un escalón previo, la inercia diagnóstica, que consiste en no medir el cLDL después de iniciar o modificar el tratamiento. Sin analítica no hay decisión, así que la inercia diagnóstica bloquea de raíz cualquier posibilidad de corregir la terapéutica.

¿Cuándo hay que repetir la analítica tras cambiar un hipolipemiante?
A las 4 a 6 semanas de iniciar o intensificar el tratamiento, según la guía ESC/EAS. Ese plazo no procede de una superioridad pronóstica demostrada, sino del tiempo que tarda la estatina en alcanzar su efecto máximo sobre el cLDL, entre 2 y 4 semanas. Lo importante es cerrar la fecha en el momento de prescribir.

¿Sirve empezar evolocumab en la fase aguda del infarto?
Para el control lipídico, sí: en el estudio AMUNDSEN, la primera inyección antes de la angioplastia llevó al 81,6% de los pacientes al objetivo a los 12 meses frente al 39,6% del abordaje escalonado, con un cLDL mediano de 16 mg/dL a las 6 semanas. Para los eventos clínicos, ese mismo estudio no encontró diferencias en el primer año, lo que apunta a que el beneficio depende de mantener el descenso en el tiempo y no de un efecto agudo del fármaco.

¿Cuándo debo pasar directamente a un inhibidor de PCSK9 sin probar antes la combinación oral?
Cuando la distancia al objetivo supera lo que puede cubrir la combinación oral, en torno al 60% de reducción. Un criterio práctico: con cLDL basal superior a 155 mg/dL durante el ingreso por infarto, el 87,8% de los pacientes necesitó una pauta con inhibidor de PCSK9 para alcanzar 55 mg/dL, frente al 11,6% que lo consiguió con estatina de alta intensidad más ezetimiba.

Bibliografía recomendada

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