El informe automático del electrocardiograma (ECG) es la lectura que hace el programa del electrocardiógrafo a partir de sus propias medidas: las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS lo consideran un complemento de quien interpreta el ECG y piden que un médico revise todos los informes automáticos [1]. Antes de fiarse hay que mirar el trazado, sobre todo cuando el informe habla de un ritmo que no es sinusal (en 2.112 ECG, el programa acertó el 95,0% de los ritmos sinusales y el 53,5% de los demás [2]), de un infarto «agudo», «sospechado», «posible» o «de edad indeterminada» o de un marcapasos; «ECG dudoso», «límite», «anómalo» o «anormal» solo dicen que algo se sale de los umbrales del programa. Esta píldora explica cómo se construye el informe, qué quiere decir cada frase frecuente, en qué se equivoca el algoritmo, qué hacer desde atención primaria y qué decirle al paciente, con diez casos del Aula ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
ECG dudoso, anómalo o posible infarto: qué significa cada frase del informe automático y cuándo mirar el trazado
1 Qué es el informe automático del ECG y cómo se construye
El electrocardiógrafo digital mide los intervalos y las amplitudes de las 12 derivaciones y, en unos segundos, imprime una interpretación encima del trazado. Las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2007 advierten de que cada sistema tiene sus propias especificaciones técnicas, que dan diferencias importantes en las medidas y en las frases diagnósticas. Añaden que la sensibilidad y la especificidad de esas frases mejoran, pero que siguen exigiendo la lectura y la confirmación de un médico. El informe tiene cuatro partes:
- Las medidas: frecuencia, PR, QRS, QT y QTc, y los ejes de la P, del QRS y de la T. El programa las toma de todas las derivaciones a la vez (medidas globales), que salen sistemáticamente más largas que las de una sola derivación; en el QT, hasta 30 o 40 ms más, según la revisión de Schläpfer y Wellens [3].
- Las frases diagnósticas: una por hallazgo, a veces con un modificador delante: «posible», «probable», «considerar», «inespecífico», «antiguo», «de edad indeterminada» o «agudo».
- La frase de conjunto: «ECG normal», «ECG dudoso» o «límite», «ECG anormal» o «anómalo».
- Los avisos y los datos técnicos: «diagnóstico no confirmado», «edad no introducida» y, en el pie, la velocidad del papel, la calibración y los filtros.
Para unificar las frases, la AHA, el ACC y la HRS publicaron en 2007 una lista común con 117 frases primarias en 14 categorías [4]. Sus modificadores no cambian el significado de la frase, solo lo matizan. Las frases secundarias que empiezan por «considerar» proponen uno o más trastornos clínicos que pueden estar detrás del hallazgo; las que empiezan por «sugiere», la causa clínica probable. La propia lista reconoce que cada fabricante tiene su juego de frases con sus criterios y que ella no fija criterios diagnósticos: una misma frase puede no querer decir lo mismo en dos aparatos.
En esa lista, la frase de conjunto tiene cuatro opciones: ECG normal, ECG por lo demás normal, ECG anormal y ECG no interpretable. El modificador «límite» (borderline) existe, pero la lista no permite ponerlo delante de esas cuatro frases. «ECG dudoso», «límite» o «marginal», tal como sale en los informes en español, es por tanto una categoría de cada programa, sin una definición común.
En un caso del Aula ECG, un compañero pregunta qué hacer con el flúter de un paciente sin antecedentes cardiológicos que se va de alta. El informe dice «Flúter auricular», con una frecuencia auricular de 312 por minuto, califica el trazado de «ECG anómalo», avisa de que no se introdujo la edad y de que interpreta el ECG como el de una persona de 50 años, y lleva la marca «Unconfirmed Diagnosis» (diagnóstico no confirmado). En I, II y aVF hay unas espículas finas, verticales, como de marcapasos; en V1 y V2, con la línea de base limpia, se ve una onda P sinusal delante de cada QRS. La solución de Javier Higueras es un ritmo sinusal con un artefacto que simula un flúter auricular: el paciente sigue sin tener ningún problema cardiológico.
2 Cuánto fiarse del informe automático del electrocardiograma: lo que han medido los estudios
La revisión de Schläpfer y Wellens resume dónde acierta y dónde falla el programa: las frases que salen de medir amplitudes y duraciones se acercan a las de un lector con experiencia, mientras que las que dependen de la forma de las ondas (la repolarización) o de la relación entre ellas (ondas P irregulares, trastornos de la conducción auriculoventricular) son menos exactas, porque el programa no reconoce patrones visuales como una persona. Los estudios clínicos lo concretan así.
El ritmo
En el estudio de Shah y Rubin, con 2.112 ECG elegidos al azar en un hospital, el programa acertó el ritmo en el 88,0%: en el 95,0% de los ritmos sinusales y en el 53,5% de los demás. Acertó el 71,3% de las fibrilaciones y los flúteres auriculares, y de los 94 ECG que llamó fibrilación auricular sin serlo, 73 estaban en ritmo sinusal. Reconoció como ritmo de marcapasos 8 de los 70 que lo eran (11,4%); en 137 de los 254 ECG con el ritmo mal leído (54%) añadió otro error mayor, sobre todo infartos que no lo eran; la mayoría, al leer un ritmo de marcapasos como un ritmo propio. Los autores atribuyen los errores a las ondas P pequeñas, al ruido, a las P de forma cambiante y a las P tapadas por la T, la U o el QRS.
En otro estudio, de 2.298 ECG con el diagnóstico automático de fibrilación auricular, 442 (19%) estaban mal; afectaban a 382 pacientes, el 35% de los incluidos [5]. En tres de cada cuatro de esos pacientes, el ritmo real era sinusal: con artefacto en el 38% y con extrasístoles auriculares en el 36%. El médico que había pedido el ECG no corrigió el error en 92 de ellos (24%); en 39 cambió la conducta: entre otras cosas, 12 empezaron un anticoagulante y 16 un fármaco frenador del nodo auriculoventricular; uno tuvo una hematuria por la anticoagulación y otro, una bradicardia sintomática.
El infarto
En el estudio EMPIRE, con 2.400 pacientes con dolor torácico trasladados en ambulancia, la frase automática de «infarto agudo» o «isquemia aguda» en el ECG prehospitalario tuvo una especificidad del 95,6% y una sensibilidad del 62,9% para el infarto con elevación del ST confirmado [6]. Faltó en 53 de los 143 infartos con elevación del ST (37%) y en 262 de los 378 síndromes coronarios agudos (69%). Además, menos de la mitad de los ECG que la llevaban eran de un infarto con elevación del ST (valor predictivo positivo del 47,6%). Por esa sensibilidad baja, la revisión de Schläpfer y Wellens recoge que no se recomienda activar la sala de hemodinámica solo con el informe automático. Según la misma revisión, los artefactos y las causas no isquémicas de elevación del ST, como la repolarización precoz, fueron los motivos más frecuentes de un diagnóstico automático erróneo de infarto con elevación del ST.
El ECG que el programa da por normal
En 855 ECG de triaje de urgencias, el programa dio por normales 222 (26%) [7]. El cardiólogo vio algo distinto en 13, sobre todo alteraciones inespecíficas del ST o de la T; ninguno era un infarto con elevación del ST: valor predictivo negativo del 99%. Es un estudio de un solo centro, con un solo programa y pocos ECG, en el que los cardiólogos conocían la interpretación automática.
Lo que corrigen los médicos en la práctica
En un hospital universitario de Estados Unidos, los médicos modificaron el 31,3% de los 159.630 informes automáticos que firmaron entre 2011 y 2023; el porcentaje bajó del 42,2% en 2011-2012 al 18,4% en 2023, con versiones más nuevas del programa [8]. Borraron la frase de infarto inferior en el 32,0% de los informes que la traían y la de infarto anterior en el 44,6%; en conjunto, el 39,4% de las frases relacionadas con la isquemia y el 58,2% de las relacionadas con el marcapasos. Las que más añadieron fueron el QT prolongado y el ritmo de marcapasos. El estudio está comentado en la pieza de CardioTeca 1 de cada 3 informes automáticos de ECG se corrigen por el médico: qué y por qué.
Cómo influye el informe en quien lo lee
En el curso de ECG del Hospital Clínico San Carlos, 123 participantes, la mayoría médicos de atención primaria y de urgencias, interpretaron los mismos 12 ECG con o sin la lectura automática; la máquina acertaba en 6 y se equivocaba en 6 [9]. Con la lectura correcta acertaron más (62,8% frente a 54,7%) y con la equivocada, menos (21,1% frente a 35,8%): en el patrón de Brugada, del 47,8% al 19,6%, y en la taquicardia ventricular, del 76,1% al 57,1%. En otro estudio, 105 residentes de medicina interna y de urgencias valoraron el ECG de una mujer de 62 años con pericarditis: con la interpretación automática errónea de isquemia aguda, el 30% recomendó una revascularización urgente, frente al 10% de quienes lo vieron sin ella [10]. En un tercero, con 892 profesionales, la lectura automática subió la precisión global del 46,8% al 62,0% (12,9 puntos en los médicos de atención primaria y 16,2 en enfermería); los 7 hallazgos en los que se equivocaba no la redujeron de forma significativa [11].
Javier Higueras, segundo autor del estudio del Clínico, aconseja en el Aula mirar la lectura automática siempre después del propio intento de diagnóstico, para que la máquina no arrastre a quien lee (caso del bloqueo AV completo que parece 3:1). La revisión de Schläpfer y Wellens recoge el mismo consenso: la interpretación automática es un complemento de quien lee el ECG, no un sustituto, y todos los informes se revisan. Lo que se sabe de los algoritmos de inteligencia artificial, que no son el programa clásico del electrocardiógrafo, está en el módulo ECG e inteligencia artificial del ESPACIO de ECG de CardioTeca.
Lee tú el ECG antes de leer las frases. Fíate más de las medidas (frecuencia, PR, QRS) que de las frases de ritmo, de infarto y de marcapasos, que son las que más fallan. Mide el QT a mano. Si el informe y tu lectura no coinciden, repite el registro o consúltalo antes de actuar.
3 Qué significa cada frase: ECG dudoso, anómalo, posible infarto, bloqueos y QT
Las tablas recogen las frases que más se buscan, escritas como salen en los informes en español, con lo que quieren decir, cuánto fiarse según los estudios del apartado anterior y qué mirar en el trazado. Los nombres y las cifras son los del glosario de ECG y de la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO de ECG; los valores normales de cada onda e intervalo están en la píldora del ECG normal.
| Frase del informe | Qué quiere decir | Cuánto fiarse | Qué comprobar tú |
|---|---|---|---|
| «ECG normal» o «dentro de los límites normales» | El programa no ha encontrado nada fuera de sus umbrales | En urgencias, ninguno de 222 ECG dados por normales era un infarto con elevación del ST; no descarta un síndrome coronario agudo | Técnica y ritmo; con dolor torácico, repetir el ECG si los síntomas vuelven o hay dudas |
| «ECG dudoso», «límite», «marginal» o «en el límite» | Categoría de cada programa, sin definición común: no está en la lista de la AHA/ACCF/HRS | Por sí sola no dice nada; depende de la frase que la provoca | Las frases de debajo: a menudo es una variante normal o un electrodo mal colocado |
| «ECG anormal» o «anómalo» | Al menos una frase de debajo se sale de los umbrales del programa | Lo que valga la frase que la provoca | Qué frase la dispara y si el trazado la confirma |
| «Diagnóstico no confirmado», «sin confirmar» o «unconfirmed diagnosis» | Informe preliminar: ningún médico lo ha revisado todavía | Es el punto de partida de la lectura, no su resultado | Que lo lea y lo firme quien interpreta el ECG |
| «Edad no introducida, se consideran 50 años» o «edad y sexo no introducidos» | El programa interpreta el ECG como el de una persona de 50 años y algunos, además, como el de un varón | Los umbrales que cambian con la edad y el sexo pueden no ser los del paciente | Introducir edad y sexo antes de registrar; el ST en V2-V3 se valora con ≥2,5 mm en varones de menos de 40 años, ≥2 mm en los de 40 o más y ≥1,5 mm en mujeres |
| Frase del informe | Qué quiere decir | Cuánto fiarse | Qué comprobar tú |
|---|---|---|---|
| «Ritmo sinusal», «bradicardia sinusal» o «taquicardia sinusal» | Onda P sinusal (positiva en I y II, negativa en aVR) delante de cada QRS; bradicardia por debajo de 50 lpm (60 en la definición clásica) y taquicardia por encima de 100 | Alta: acertó el 95,0% de los ritmos sinusales; los errores, con P pequeñas o escondidas | Que no haya una P escondida en la T (bloqueo AV 2:1, taquicardia auricular) ni un QRS ancho que sea una taquicardia ventricular |
| «Fibrilación auricular» o «flúter auricular» | Fibrilación: sin ondas P, con ondas f de más de 350 por minuto y RR irregulares. Flúter: ondas F regulares de más de 240 por minuto, sin línea isoeléctrica | Moderada: el 19% de los diagnósticos automáticos de fibrilación eran falsos; en tres de cada cuatro pacientes, un ritmo sinusal con artefacto o con extrasístoles | Ondas P en V1 y en la tira de ritmo; artefacto; si hay dudas, repetir el registro. El diagnóstico definitivo lo da un médico que revisa el trazado |
| «Ritmo auricular ectópico» o «posible ritmo auricular ectópico» | Onda P de forma distinta de la sinusal, como P negativas en las derivaciones inferiores | Depende de que el programa vea bien la P | La P en I, II, III y aVF; si la P y el QRS son negativos en I con aVR positivo, descartar antes los cables de los brazos cambiados |
| «Ritmo de marcapasos», «espícula» o «sospecha de fallo de marcapasos» | El programa ha detectado espículas de estimulación, o algo que toma por ellas | Baja: reconoció 8 de 70 ritmos de marcapasos; los médicos borraron el 58,2% de las frases de marcapasos | Si el paciente lleva marcapasos; las espículas, que no siempre se ven en todas las derivaciones; no leer infarto, bloqueo de rama ni hipertrofia sobre QRS estimulados |
| Frase del informe | Qué quiere decir | Cuánto fiarse | Qué comprobar tú |
|---|---|---|---|
| «Bloqueo incompleto de rama derecha», «RSR′ en V1» o «posible retraso de la conducción ventricular derecha» | rsr′, rsR′ o rSR′ en V1 o V2 con un QRS de 110 a 120 ms | La lista de la AHA prevé añadirle «considerar variante normal»; V1 y V2 colocados altos dan un rSr′ con la T negativa | Que V1 y V2 estén en el cuarto espacio intercostal; aislado, sin síntomas y con el resto normal, es un hallazgo normal, también en el deportista |
| «Retraso inespecífico de la conducción intraventricular» | QRS de más de 110 ms que no cumple los criterios de un bloqueo de rama | Baja si hay un marcapasos o un ritmo no sinusal: es uno de los errores que acompañan a leerlos mal | Espículas, ritmo y anchura del QRS medida a mano; ECG previos |
| «Hemibloqueo anterior izquierdo» o «bloqueo hemi anterior izquierdo sospechado» | Eje entre −45° y −90°, qR en aVL y QRS de menos de 120 ms | Sale de medidas (el eje y la duración del QRS), que el programa toma bien si la técnica es buena | El eje con I, aVF y II, y que los cables no estén cambiados; aislado y sin síntomas no suele necesitar tratamiento |
| «Hipertrofia ventricular izquierda por criterios de voltaje», «probable crecimiento ventricular izquierdo» o «mínimo criterio de voltaje» | Supera algún criterio de voltaje: Sokolow-Lyon (S de V1 + R de V5 >35 mm), R de aVL ≥11 mm o Cornell (S de V3 + R de aVL >28 mm en varones y >20 mm en mujeres) | Ningún criterio aislado se recomienda por encima de los demás; la colocación de V5-V6 y la calibración cambian las amplitudes que mide el programa | El rectángulo de calibración (10 mm de alto) y la posición de V5-V6; en jóvenes, delgados y deportistas las ondas pueden ser altas sin hipertrofia; en el hipertenso, ecocardiograma si el ECG es anormal |
| «Probable crecimiento auricular izquierdo» | Onda P de 120 ms o más con muesca de 40 ms o más, o componente negativo final de la P en V1 aumentado | Solo vale en ritmo sinusal: en una taquicardia auricular o un flúter el programa mide igual la P y la frase no se aplica | Que el ritmo sea sinusal; el tamaño de la aurícula, si importa, lo mide el ecocardiograma |
| «Alteración inespecífica del ST-T», «anormalidad de la onda T» o «posible isquemia» | Cambio del ST o de la T que por sí solo no apunta a una causa concreta | Baja: los médicos borraron el 39,4% de las frases relacionadas con la isquemia | Síntomas, ECG previos, fármacos y potasio; con dolor torácico, urgencias |
| «Elevación del ST, probable patrón de repolarización precoz» | Elevación del punto J de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas inferiores o laterales | La repolarización precoz y los artefactos son los motivos más frecuentes de un falso infarto agudo del programa | Síntomas y ECG previos; con dolor torácico, se valora en urgencias como un posible infarto |
| «QT prolongado» o un QTc alto en las medidas | QTc largo: ≥450 ms en varones y ≥460 ms en mujeres; con ≥500 ms, el riesgo de torsade de pointes es 2 a 3 veces mayor | El QT global puede salir hasta 30 o 40 ms más largo; a veces el programa no avisa de un QT largo y, si cuenta dos veces la frecuencia, sobrestima el QTc | Medir el QT a mano en II o V5 y corregirlo; revisar los fármacos y el potasio |
| Frase del informe | Qué quiere decir | Cuánto fiarse | Qué comprobar tú |
|---|---|---|---|
| «>>> IM agudo <<<», «infarto agudo» o «isquemia aguda» | Elevación del ST u otros cambios que el programa atribuye a una isquemia aguda | Específica pero poco sensible: faltó en el 37% de los infartos con elevación del ST; menos de la mitad de los ECG que la llevaban eran de uno | Al paciente: con síntomas, urgencias sin esperar; sin síntomas, ECG previos (repolarización precoz, hipertrofia, aneurisma tras un infarto) |
| «Infarto anteroseptal sospechado», «posible infarto anteroseptal» o «probable infarto anteroseptal antiguo» | El programa ve ondas Q o QS en V1-V3, o una R que no crece en las precordiales | Los médicos borraron el 44,6% de las frases de infarto anterior; V1 y V2 colocados altos o intercambiados lo simulan | La posición de V1-V3 y el orden de los cables; una QS en V1 es normal; ECG previos |
| «Posible infarto inferior», «infarto inferior antiguo» o «Q inferiores pequeñas, no puede excluirse el infarto» | Ondas Q en II, III y aVF | Los médicos borraron el 32,0% de las frases de infarto inferior | Si la Q es patológica: ≥40 ms y/o ≥25% de la R en dos derivaciones contiguas; una Q en III de <30 ms y <25% de la R es normal si el eje está entre −30° y 0° |
| «Infarto de edad indeterminada» o «infarto antiguo» | Hay ondas Q compatibles con un infarto previo, pero el ECG no dice cuándo se produjo | Las ondas Q también salen por la colocación de los electrodos, la posición del corazón o una miocardiopatía | Historia clínica y ECG previos; si no se conocía y la Q es patológica, consulta de cardiología |
4 Los errores típicos del algoritmo y cómo reconocerlos en el trazado
La fibrilación auricular que no lo es y el flúter que es un artefacto
Según los autores del estudio de Bogun, el error nace de no encontrar la onda P en un ritmo irregular. Detrás suele haber un ritmo sinusal con extrasístoles auriculares o con artefacto, que esperan más en personas mayores, con más temblor y más extrasístoles; apuntan además que repetir el ECG podría haber evitado el error en algunos casos. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda que un médico revise el ECG para dar el diagnóstico definitivo de fibrilación auricular (clase I, nivel de evidencia B) [12]. El temblor también puede simular un flúter: en el Aula, un artefacto simula un flúter en un paciente con enfermedad de Parkinson, además del caso del trazado de arriba. También ocurre al revés: en un octogenario con un flúter auricular no común, el informe decía ritmo sinusal con una pausa sinusal. Cómo es el flúter de verdad está en la píldora del flúter auricular en el ECG.
La onda P escondida: bloqueo AV 2:1 leído como bradicardia sinusal
Cuando la onda P que no conduce cae dentro de la T, el programa puede contar solo las que conducen y escribir «bradicardia sinusal». En el caso del Aula de un paciente de 77 años con cansancio, la frecuencia sinusal estaba en torno a 90 lpm con un bloqueo AV 2:1. La máquina leía la P bloqueada como una onda U. La revisión de Schläpfer y Wellens muestra el mismo error. Con una taquicardia auricular pasa algo parecido: a 150 lpm, el programa vio una «taquicardia sinusal o auricular ectópica» y añadió un «PR prolongado» y un «probable crecimiento auricular izquierdo», que, como explica Higueras, solo se pueden medir en ritmo sinusal. El método que propone Higueras: medir la distancia entre dos P, partirla por la mitad y buscar ahí una P escondida en la T. Los bloqueos están explicados en las píldoras del bloqueo AV de segundo grado y del bloqueo AV completo.
La taquicardia ventricular leída como taquicardia sinusal con bloqueo de rama
En un paciente con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular grave y un resincronizador con desfibrilador, el informe de una taquicardia regular de QRS ancho decía «taquicardia sinusal» y «bloqueo de rama derecha». Higueras señala los dos errores (ni era sinusal ni cumplía los criterios de bloqueo de rama derecha) y recuerda que, en un paciente con cardiopatía isquémica, una taquicardia regular de QRS ancho es casi siempre una taquicardia ventricular. Lo confirmó una onda P disociada. Una taquicardia de QRS ancho se valora en urgencias, diga lo que diga el informe; los patrones que no pueden esperar están en la píldora de patrones de ECG de alto riesgo.
El marcapasos que el programa no ve
Las recomendaciones de 2007 advierten de que no todos los sistemas detectan bien las espículas del marcapasos y piden que las detectadas se representen en una fila aparte del trazado. Si el programa no ve la espícula, lee el QRS estimulado como si fuera propio y escribe infarto, bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda o retraso de la conducción, según la revisión de Schläpfer y Wellens. Las espículas no siempre se ven en todas las derivaciones, como recuerda Higueras en un caso de marcapasos AAI: antes de aceptar un infarto o un bloqueo de rama, pregunta si el paciente lleva marcapasos.
Los artefactos que simulan una taquicardia o una fibrilación ventricular
Un temblor de la mano simuló en el Aula una taquicardia de QRS ancho de más de 250 por minuto en once derivaciones, con ritmo sinusal en III. La clave que da Higueras: cada latido visto en vertical es el mismo latido en todas las derivaciones registradas a la vez, así que no puede haber una taquicardia ventricular en I y en II y un ritmo sinusal en III. En otro caso, una falsa fibrilación ventricular escondía unos picos finos y rítmicos, los QRS reales. Higueras insiste en que no se desfibrila de urgencia a un paciente que habla contigo. Cómo se reconocen y se evitan los artefactos está en la píldora de Javier Higueras sobre cómo detectar que un ECG está mal realizado.
El infarto con bloqueo de rama izquierda o con marcapasos
Con un bloqueo de rama izquierda o un QRS estimulado, el ST está alterado de base y los criterios habituales de infarto no sirven. La quinta definición universal del infarto propone los criterios de Sgarbossa: elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS, descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 y elevación del ST de 5 mm o más discordante con el QRS sugieren una oclusión coronaria aguda [13]. Con síntomas, el paciente va a urgencias aunque el informe solo diga «bloqueo de rama izquierda»; cómo se lee ese ST está en la píldora de Javier Higueras sobre la elevación del ST con bloqueo de rama izquierda y en el módulo el ECG en urgencias.
Los electrodos cambiados o mal colocados
Las recomendaciones de 2007 describen lo que pasa con cada error. Con los cables de los brazos cambiados, I sale invertida, II y III se intercambian, aVR y aVL también, aVF no cambia y las precordiales tampoco; la pista es que I y V6, que suelen parecerse, no coinciden. Si se cambian el brazo derecho y la pierna derecha, II sale casi plana. V1 y V2 colocados uno o dos espacios intercostales más arriba reducen la R inicial (unos 0,1 mV por espacio): dan una mala progresión de la R o falsos signos de infarto anterior y, a menudo, un rSr′ con la T negativa; intercambiar V1 y V2 invierte la progresión de la R y simula un infarto anteroseptal. En el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva y el diafragma bajo, V3 y V4 pueden quedar por encima del corazón y simular también un infarto anterior. En el Aula, la P y el QRS negativos en I con aVR positivo de una paciente de 80 años eran un brazo derecho cambiado por el izquierdo; al repetir el ECG, el eje era normal. Cómo se coloca cada electrodo está en el módulo cómo se hace un ECG de 12 derivaciones y lo que mira cada derivación, en la píldora de las derivaciones del ECG.
La calibración, los filtros, la edad y el sexo
El rectángulo de calibración mide 2 cuadrados grandes de alto (10 mm, 1 mV) y 1 de ancho a 25 mm/s. Un ECG registrado a doble voltaje dobla las ondas y hace saltar los criterios de hipertrofia y de elevación del ST; uno a mitad de voltaje los esconde. Un filtro de 40 Hz, usado para limpiar el trazado, invalida las medidas de amplitud en las que se basan las frases diagnósticas. En 595 futbolistas profesionales, el ECG salió anormal más del doble de veces con las medidas del programa que con las visuales, según la revisión de Schläpfer y Wellens. Cuando no se introducen la edad y el sexo, algunos aparatos interpretan el ECG como el de un varón de 50 años, aunque los umbrales de elevación del ST en V2-V3 cambian con la edad y el sexo.
El QT
El QT global que mide el programa puede salir hasta 30 o 40 ms más largo que el de cualquier derivación aislada. Además, el programa puede fallar en los dos sentidos. En la revisión de Schläpfer y Wellens, un ritmo sinusal en el que el programa contó dos veces cada latido, por tomar la T por un QRS, dio una frecuencia de 135 lpm y un QTc de 509 ms, sin ningún aviso de QT largo; la misma revisión recoge que un programa muy extendido no avisó de un QT largo en el 52,5% de los pacientes que lo tenían. Por eso recomienda comprobar el valor del QTc y validar a ojo el QT antes de darlo por bueno. Cómo se mide y qué hacer con un QT largo está en la píldora del QT largo; la corrección, en la calculadora de QTc.
5 Qué hace atención primaria con el informe automático: nunca decidir solo con él
El informe orienta, pero la decisión sale de la lectura del trazado y del paciente. En la consulta, el orden es este:
- El paciente primero. Con dolor torácico u otros síntomas de síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto, con un objetivo de menos de 10 minutos (clase I, nivel de evidencia B), y repetirlo si los síntomas vuelven o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel de evidencia C) [14], diga lo que diga el informe. Con síntomas y una elevación del ST que tu lectura confirma, es un diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST: la misma guía recomienda la reperfusión si los síntomas duran 12 horas o menos (clase I, nivel de evidencia A). El traslado se pide al 112. Si el paciente está inestable, se activa la emergencia sin esperar a nada más.
- La técnica: velocidad de 25 mm/s, rectángulo de calibración de 10 mm de alto, cables bien puestos, sin artefactos.
- Tu lectura, con la ruta de diez pasos, antes de leer las frases: técnica, ritmo, frecuencia, eje, onda P, PR, QRS, ST, onda T y QT.
- La comparación con los ECG previos. Las recomendaciones de 2007 piden que la comparación la haga una persona formada, aunque el programa la ofrezca. En un caso del Aula, las T negativas profundas que el programa llamó «infarto agudo» ya estaban en los ECG previos.
- Repetir el registro si hay dudas de técnica o de artefacto, antes de etiquetar al paciente.
Las alteraciones del ECG que no pueden esperar están en el módulo cuándo derivar un ECG alterado del ESPACIO de ECG; el síncope, en la píldora de síncope en atención primaria. Las guías no fijan niveles de derivación según la frase del informe; la tabla los traslada a la consulta:
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (112 si está inestable o si hay elevación del ST con síntomas) | Dolor torácico, disnea, síncope o palpitaciones mal toleradas, diga lo que diga el informe, también «ECG normal». «Infarto agudo» o «isquemia aguda», o una elevación del ST que tu lectura confirma, con síntomas actuales o de las últimas horas. Taquicardia regular de QRS ancho, aunque el informe diga «taquicardia sinusal» con bloqueo de rama. Bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo, aunque el informe diga «bradicardia sinusal». QTc de 500 ms o más medido a mano | Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos: ECG en menos de 10 minutos (I, B), repetido si vuelven los síntomas o hay dudas (I, C) y reperfusión en el infarto con elevación del ST de 12 horas o menos (I, A). Guía ESC 2018 de síncope: con TV, bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, el síncope arrítmico es muy probable (I, C). Guía ESC 2021: marcapasos en el bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, haya o no síntomas (I, C). Módulo cuándo derivar del ESPACIO: actuar en el momento |
| Cardiología preferente | Fibrilación auricular o flúter no conocidos y bien tolerados, confirmados en el trazado. Preexcitación (PR corto con onda delta) en un ECG que el informe solo llama «anómalo». Ondas Q patológicas o bloqueo de rama izquierda que no estaban en un ECG previo, sin síntomas. QTc largo que no llega a 500 ms. Patrón de Brugada tipo 1 | Guía ESC 2024 de fibrilación auricular: el diagnóstico definitivo lo da un médico que revisa el ECG (I, B). Módulo cuándo derivar del ESPACIO: derivar con preferencia. Javier Higueras: en jóvenes con un ECG raro, mirar el PR y la onda delta |
| Consulta ordinaria de cardiología o ecocardiograma | «Posible infarto antiguo» o «de edad indeterminada» con ondas Q que tu lectura confirma como patológicas, sin síntomas, sin infarto conocido y sin un ECG previo con el que comparar. Hipertenso con criterios de hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones del ST-T, si el centro no tiene ecocardiograma. Alteración nueva respecto a un ECG previo, sin síntomas y sin causa tras revisar fármacos e iones | Javier Higueras: ante un infarto antiguo no conocido, confirmarlo y valorar el estudio coronario. Guía ESC 2024 de hipertensión: ecocardiografía si el ECG muestra anomalías (I, B). Recomendaciones de 2007: la comparación con los ECG previos la hace una persona formada |
| Sin derivar | «ECG dudoso», «límite» o «anómalo» por un hallazgo que tu lectura no confirma (artefacto, electrodos, calibración) o por una variante normal: bradicardia sinusal, arritmia sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha o repolarización precoz en una persona joven o deportista sin síntomas; QS en V1; Q pequeña en III con el eje entre −30° y 0°. Hemibloqueo anterior izquierdo aislado sin síntomas. Alteración menor del ST-T, sin síntomas e igual que en ECG previos. Taquicardia sinusal con una causa clara (nervios, fiebre, dolor) | Lista de la AHA/ACCF/HRS: «considerar variante normal». Módulo cuándo derivar del ESPACIO: seguir sin derivar (variantes de la onda Q, el ECG del deportista). Guía ESC 2021: no se recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama asintomático (III, B) |
La fila de urgencias se apoya en dos guías. La guía ESC 2018 de síncope considera muy probable el síncope arrítmico cuando el ECG muestra, entre otros hallazgos, una taquicardia ventricular, un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado o pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia (clase I, nivel de evidencia C) [15]. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos en el bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, haya o no síntomas (clase I, nivel de evidencia C), y no lo recomienda en el bloqueo de rama asintomático (clase III, nivel de evidencia B) [16]. En el hipertenso, la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda el ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes y la ecocardiografía si el ECG muestra anomalías (clase I, nivel de evidencia B, las dos) [17].
En el estudio EMPIRE, la frase automática de infarto agudo faltó en 37 de cada 100 infartos con elevación del ST y en 69 de cada 100 síndromes coronarios agudos. Con dolor torácico, lo que decide es el paciente: el ECG se lee y se repite; el paciente con síntomas actuales o inestable va a urgencias, aunque el informe diga «ECG normal».
6 Electrocardiograma alterado por nervios: qué puede cambiar y qué decirle al paciente
Los nervios cambian el electrocardiograma de dos maneras, según el material para pacientes del ESPACIO de ECG: aceleran el corazón (el informe pondrá «taquicardia sinusal», que es el ritmo normal más rápido) y el temblor o la tensión de los músculos hacen vibrar el trazado, que el programa puede leer como si fuera otra cosa. En el Aula, Javier Higueras resolvió así el ECG de un paciente de 30 años ingresado y muy nervioso antes de un cateterismo: artefacto, probablemente por los nervios, con un ritmo sinusal a 75 lpm que se veía en III, la derivación limpia. La forma de comprobarlo es la de siempre: si en una derivación hay ritmo sinusal, lo hay en todas, porque cada latido visto en vertical es el mismo latido.
Otro caso del Aula junta los nervios con un error de técnica: una persona de 45 años con dolor torácico y falta de aire tras recibir una mala noticia tenía un ECG que parecía una elevación del ST inferior y una hipertrofia ventricular izquierda. Estaba registrado a doble voltaje (el rectángulo de calibración medía 4 cuadrados grandes de alto en lugar de 2); con las ondas a la mitad, el ECG era normal, en un ataque de ansiedad. Con dolor torácico, el ECG se registra y se interpreta en los primeros 10 minutos y se repite si los síntomas vuelven o hay dudas, como recoge la guía ESC 2023, aunque el paciente esté nervioso.
En la práctica, si el trazado vibra, se repite con el paciente tumbado, tranquilo, sin hablar y sin frío; con temblor, Higueras y su equipo describieron la maniobra del puño cerrado a la espalda, explicada en la píldora sobre cómo detectar que un ECG está mal realizado. Lo que se mantiene al repetir el registro no se explica por los nervios y se valora como cualquier otro hallazgo.
Que las frases de arriba del electrocardiograma las escribe el programa del aparato y que quien interpreta la prueba es su médico. Que «dudoso», «límite» o «anómalo» no es un diagnóstico: el programa ha medido algo que se sale de sus valores de referencia; muchas veces es una variante normal o un electrodo mal colocado. Que los nervios aceleran el corazón y pueden hacer temblar el trazado, y que si al repetirlo tranquilo la alteración sigue, se estudia. Que «posible infarto» o «infarto de edad indeterminada» no quiere decir que haya tenido un infarto: lo valora su médico con su historia y, a veces, con un ecocardiograma. Que guarde sus electrocardiogramas, o una foto en el móvil, y los lleve a la consulta. Que, si nota dolor u opresión en el pecho, pare, se siente y, si tiene nitroglicerina pautada, se la tome debajo de la lengua; que llame al 112 si a los 5 minutos no ha cedido o si pierde el conocimiento, aunque se recupere enseguida.
La hoja para pacientes «Qué quiere decir lo que pone el informe del electrocardiograma», con veinte grupos de frases en lenguaje llano para imprimir, está en el material para entregar al paciente del ESPACIO de ECG.
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. En estos diez, el informe automático se equivoca, o acierta, en algo que importa:
- Bloqueo AV de segundo grado 2:1 mal diagnosticado: el informe dice «bradicardia sinusal» en un paciente de 77 años con cansancio, con una frecuencia sinusal de unos 90 lpm y la P bloqueada al final de la T.
- Artefacto que simula un flúter auricular: el trazado de esta píldora, con ritmo sinusal en V1 y V2.
- Taquicardia ventricular que el informe llamó «taquicardia sinusal» con bloqueo de rama derecha, en un paciente con cardiopatía isquémica y un resincronizador con desfibrilador.
- Flúter auricular no común en un octogenario con amiloidosis: el informe dice ritmo sinusal con pausa sinusal, infarto inferior antiguo e infarto anterior extenso antiguo.
- Taquicardia auricular a 150 lpm en un paciente de 80 años, con «PR prolongado» y «probable crecimiento auricular izquierdo» en el informe.
- ECG normal de un deportista de 18 años a 42 lpm, con ondas T altas, que la máquina leyó como un infarto.
- Miocardiopatía hipertrófica con T negativas profundas que la lectura automática llamó «infarto agudo», en un paciente de 56 años con un ecocardiograma normal; los ECG previos eran iguales.
- ST persistentemente elevado tras un infarto anterior, tres días después de la angioplastia, con «infarto agudo de miocardio» en el informe: un aneurisma, no un infarto nuevo.
- Patrón de Wolff-Parkinson-White en un joven de 20 años sin síntomas cuyo informe solo decía «ECG anómalo».
- Infarto anterior agudo con bloqueo de rama derecha, para comparar: un patrón grave de verdad, que no espera a ninguna confirmación.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber |
|---|---|
| Qué es el informe automático | La lectura del programa del electrocardiógrafo: un complemento que debe revisar un médico |
| «ECG dudoso», «límite» o «marginal» | Categoría de cada programa, sin definición común; lo que importa es la frase de debajo |
| «ECG anómalo» o «anormal» | Alguna frase se sale de los umbrales del programa; vale lo que valga esa frase |
| Dónde acierta | En las medidas (frecuencia, PR, QRS) y en el ritmo sinusal |
| Dónde falla | En los ritmos no sinusales, la fibrilación auricular, el marcapasos, el infarto y el QT |
| «Posible infarto» o «de edad indeterminada» | El ECG no fecha un infarto; las Q se comprueban, con la técnica y los ECG previos |
| Errores de técnica | Cables de los brazos cambiados, precordiales altas, doble voltaje, filtros y edad o sexo no introducidos |
| Alterado por nervios | Taquicardia sinusal y artefacto por temblor; lo que persiste al repetirlo no son los nervios |
| Qué hace primaria | Mirar al paciente, la técnica y el trazado, comparar con ECG previos y derivar según la tabla de cuatro niveles |
Preguntas frecuentes
¿Qué significa «ECG dudoso», «límite» o «marginal» en el informe del electrocardiograma?
Son frases que escribe el programa de interpretación automática del electrocardiógrafo, no un diagnóstico. La lista común de frases de la AHA/ACCF/HRS no tiene «ECG dudoso» como frase de conjunto: es una categoría de cada programa, que se dispara por alguna de las frases que van debajo, a menudo una variante normal o un electrodo mal colocado. Las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS consideran el informe automático un complemento y piden que lo revise un médico; «diagnóstico sin confirmar» suele indicar que todavía no lo ha hecho.
¿Qué quiere decir «ECG anómalo» o electrocardiograma anormal?
Que al menos un hallazgo se sale de los umbrales del programa. Por sí sola, la frase no dice qué tiene el paciente: hay que leer qué frase la provoca y comprobarla en el trazado. Un joven de 20 años sin síntomas con «ECG anómalo» resultó tener un patrón de Wolff-Parkinson-White en un caso del Aula; en otro, el «ECG anómalo» venía de un artefacto que simulaba un flúter.
¿Qué significa «infarto anteroseptal sospechado» o «posible infarto inferior, edad indeterminada» en el EKG?
Que el programa ha visto ondas Q, o una R que no crece en las precordiales, compatibles con un infarto antiguo, pero no sabe si lo hubo ni cuándo. En un hospital universitario, los médicos borraron la frase de infarto anterior en el 44,6% de los informes que la traían y la de infarto inferior en el 32,0%. Se comprueba la técnica (V1 y V2 altos o intercambiados simulan un infarto anteroseptal), si la Q es patológica (≥40 ms y/o ≥25% de la R en dos derivaciones contiguas) y los ECG previos; si se confirma y no se conocía, lo valora cardiología. Ante «Q inferiores pequeñas, no puede excluirse el infarto», se mide la Q: si no llega a 40 ms ni al 25% de la R, no es patológica. Una q en III de menos de 30 ms y menos del 25% de la R es normal si el eje está entre −30° y 0°.
¿Puede salir alterado el electrocardiograma por nervios?
Sí, de dos maneras. Aceleran el corazón: el informe pondrá «taquicardia sinusal», el ritmo normal más rápido. Además, el temblor o la tensión de los músculos hacen vibrar el trazado, que el programa puede leer como un flúter, una fibrilación auricular o incluso una taquicardia ventricular. Repetir el electro con el paciente tumbado y tranquilo suele aclararlo; lo que se mantiene al repetirlo no se explica por los nervios. Con dolor torácico, el ECG se valora igual, aunque el paciente esté nervioso.
Si el electrocardiograma sale bien, ¿qué significa?, ¿descarta un infarto?
Significa que, en esos segundos, el ritmo y la actividad eléctrica del corazón son normales. No ve las arterias, no mide la fuerza del corazón ni recoge una arritmia que va y viene. En las primeras horas de un infarto, el ECG puede ser normal y el informe automático tampoco lo descarta: en el estudio EMPIRE, la frase automática de infarto agudo faltó en el 37% de los infartos con elevación del ST. Por eso, con dolor torácico, la guía ESC 2023 recomienda repetir el ECG si los síntomas vuelven o hay dudas y completar el estudio con la troponina.
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