Acenocumarol: para qué sirve, dosis de 1 y 4 mg, INR, interacciones y diferencias con warfarina (2026)

Q: ¿Para qué sirve el acenocumarol?

Para anticoagular por vía oral. Su ficha técnica lo autoriza para el tratamiento y la profilaxis de las afecciones tromboembólicas, y la misma ficha técnica da el INR objetivo de cada una: tromboembolia venosa, fibrilación auricular, síndrome antifosfolipídico, prevención tras un infarto con riesgo tromboembólico aumentado, valvulopatía mitral reumática con aurícula dilatada o trombo, bioprótesis mitral, prótesis mecánicas y miocardiopatía dilatada. En 2026 es el anticoagulante de elección en la prótesis valvular mecánica y en la estenosis mitral moderada o grave, donde los anticoagulantes directos no se usan, y en el síndrome antifosfolipídico con triple positividad; en la fibrilación auricular y la tromboembolia venosa, las guías prefieren los anticoagulantes directos, pero el acenocumarol sigue siendo una opción.

Q: ¿Qué dosis de acenocumarol se usa? ¿Para qué sirven los comprimidos de 1 y de 4 mg?

No hay una dosis fija: se ajusta en cada paciente según el INR. La ficha técnica indica empezar con 1-3 mg al día, sin dosis de carga, y con dosis más bajas en mayores de 65 años, hepatopatía, insuficiencia cardiaca grave con congestión hepática o desnutrición. Los comprimidos de 1 y de 4 mg sirven para lo mismo; existen las dos presentaciones para construir la dosis de cada día y la dosis total semanal que marca el control, que se reparte lo más homogéneamente posible entre los siete días. No hay comprimidos de 2 mg en España: una dosis de 2 mg se construye con dos comprimidos de 1 mg. El comprimido de 4 mg lleva una cruz marcada, pero la ficha técnica advierte que esa ranura «sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución, pero no para dividir en dosis iguales», y pide tragar el comprimido entero con un vaso de agua. Se toma una vez al día, siempre a la misma hora y separado lo más posible de las comidas. Los ajustes de dosis tardan al menos 36 horas en reflejarse en el tiempo de protrombina, y fuera de rango se valoran a los 7-8 días. En el niño la ficha técnica da dosis de inicio por peso y advierte de que la experiencia es limitada: 0,2 mg/kg en el recién nacido, 0,1 mg/kg al día hasta 1 año, 0,06 mg/kg de 1 a 5 años, 0,05 mg/kg al día de 6 a 10 años y 0,04 mg/kg al día de 11 a 18 años.

Q: ¿Cómo se empieza el tratamiento con acenocumarol?

Con un INR basal normal y 1-3 mg al día, sin dosis de carga. Como su efecto anticoagulante tarda varios días en ser completo, se da a la vez una heparina, que se mantiene al menos 4-5 días y hasta obtener dos INR en el rango deseado separados al menos 24 horas; en la conversión desde heparina, la ficha técnica pide seguir con ella al menos 4 días después de iniciar el acenocumarol y hasta que el INR esté en rango dos días seguidos. El INR se mide a diario desde la segunda o tercera dosis hasta que se estabiliza, y después se espacia. En los déficits de proteína C o S, el solapamiento con heparina es obligado, porque al inicio cae antes la proteína C que los factores procoagulantes y puede aparecer una necrosis cutánea.

Q: ¿Qué INR hay que mantener con acenocumarol?

Según la ficha técnica, 2,0-3,0 en la tromboembolia venosa, la fibrilación auricular, el síndrome antifosfolipídico, el posinfarto con riesgo tromboembólico, la valvulopatía mitral reumática con aurícula mayor de 55 mm o trombo, la bioprótesis mitral y la prótesis mecánica aórtica; 2,5-3,5 en la prótesis mecánica mitral o doble y en el síndrome antifosfolipídico con tromboembolia recurrente; y 2,0-3,5 en la miocardiopatía dilatada. La misma ficha técnica sitúa el rango general entre 2,0 y 3,5 y admite que en algunos casos se necesiten valores mayores, de hasta 4,5. En el niño con prótesis valvular el rango que da es 2,5-3,5, más alto que el 2,0-3,0 de la prótesis mecánica aórtica del adulto. Cuando se combina con antiagregantes tras un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 pide 2,0-2,5 (clase IIa, nivel B). La calidad del control se mide con el tiempo en rango: por debajo del 70 %, la guía ESC 2024 recomienda pasar a un anticoagulante directo si no hay contraindicación (clase I, nivel B); y en quien sigue con el antagonista de la vitamina K, debe considerarse mantener el tiempo en rango por encima del 70 %, con controles de INR a la frecuencia adecuada y con educación y consejo en la consulta (clase IIa, nivel A).

Q: ¿Qué diferencia hay entre acenocumarol y warfarina?

Los dos son antagonistas de la vitamina K, con el mismo mecanismo, las mismas indicaciones y los mismos INR objetivo. Se diferencian en la farmacocinética: el acenocumarol tiene una semivida de 8-11 horas y la warfarina de 36-42 horas, de modo que el acenocumarol sube y baja el INR más deprisa y es más sensible a una dosis olvidada o a un cambio. Por eso sus dosis no son intercambiables miligramo a miligramo. La calidad del control que se consigue, en cambio, es la misma: en el estudio Fantas-TIC, con 41.430 pacientes de atención primaria en España, la proporción de mal control del tiempo en rango fue del 38,9 % con acenocumarol y del 38,4 % con warfarina (p = 0,610). En España el de uso habitual es el acenocumarol, en comprimidos de 1 y 4 mg; la warfarina, en los de 1, 3, 5 y 10 mg. Los grandes estudios de anticoagulantes directos se hicieron frente a warfarina; sus conclusiones se trasladan al acenocumarol, pero no sus pautas. En el estudio SIESTA-A, la warfarina tuvo más mortalidad y más hemorragia digestiva e intracraneal que el acenocumarol.

Q: ¿Acenocumarol o un anticoagulante directo como rivaroxabán o apixabán?

Depende de la indicación y del paciente. En la prótesis mecánica y en la estenosis mitral moderada o grave, acenocumarol, porque los anticoagulantes directos no se usan. En el síndrome antifosfolipídico con triple positividad, también acenocumarol (clase 1, nivel A en la guía AHA/ACC 2026). En la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes directos para empezar (clase I, nivel A) y recomienda cambiar a ellos si el tiempo en rango es inferior al 70 % (clase I, nivel B); pero en el paciente de 75 años o más, frágil, polimedicado y estable con acenocumarol, mantenerlo puede considerarse (clase IIb, nivel B), porque en el estudio FRAIL-AF el cambio aumentó el sangrado (HR 1,69) sin reducir las tromboembolias. En el estudio SIESTA-A, frente al acenocumarol, el rivaroxabán tuvo más eventos isquémicos (RR 1,15) y el apixabán no se diferenció, y los cuatro anticoagulantes directos tuvieron menos hemorragia intracraneal.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del acenocumarol?

Inhibe la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), la enzima que regenera la forma reducida de la vitamina K. Sin ella, la gamma-glutamil carboxilasa no puede activar los factores de coagulación II, VII, IX y X, ni las proteínas anticoagulantes C y S. No destruye los factores ya formados: su efecto completo aparece cuando se agotan, y el factor II tiene una semivida de 60-70 horas, de ahí el solapamiento con heparina al inicio. Se absorbe con una biodisponibilidad de al menos el 60 %, se une a proteínas en un 98,7 % y se metaboliza sobre todo por el CYP2C9; los portadores de las variantes *2 y *3 del CYP2C9, y los del alelo A del VKORC1, necesitan dosis más bajas.

Q: ¿Qué medicamentos y alimentos interaccionan con el acenocumarol?

Muchos, y por eso la ficha técnica pide controlar el INR con más frecuencia, por ejemplo dos veces por semana, al empezar o retirar cualquier fármaco. Aumentan su efecto, entre otros, la amiodarona y la quinidina, el alopurinol, muchos antibióticos (amoxicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, cloranfenicol, eritromicina, fluoroquinolonas, neomicina, tetraciclinas, clindamicina), el metronidazol, el miconazol incluso aplicado localmente, el paracetamol, los ISRS, las estatinas, los fibratos, los IBP, la cimetidina, los antiácidos con hidróxido de magnesio, los corticosteroides (metilprednisolona y prednisona), las hormonas tiroideas, el tamoxifeno, las sulfonamidas y el cotrimoxazol, las sulfonilureas, la cisaprida, el disulfiram, el ácido etacrínico, el tramadol, la glucosamina y la vitamina E. Lo reducen la rifampicina, la carbamazepina, el fenobarbital, el hipérico, los anticonceptivos orales, la colestiramina, los inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir, nelfinavir), la griseofulvina, la azatioprina, la 6-mercaptopurina, la aminoglutetimida y las tiazidas, y la semaglutida puede alterar su absorción por retrasar el vaciado gástrico. Los antiagregantes, los antiinflamatorios y las heparinas aumentan el riesgo de sangrado. La interacción va también en el otro sentido: según la ficha técnica, el acenocumarol puede aumentar la concentración sérica de fenitoína y potenciar el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas, que a su vez potencian su propio efecto anticoagulante. En la dieta, los alimentos ricos en vitamina K (espinaca, coliflor, col) reducen su efecto, y el alcohol y el zumo de grosella lo aumentan porque inhiben el metabolismo del acenocumarol: lo que importa es no cambiar bruscamente de hábitos.

Q: ¿Qué efectos adversos o secundarios tiene el acenocumarol y cómo se revierte?

El principal es la hemorragia, frecuente según la ficha técnica y relacionada con la dosis, la edad y la enfermedad de base; sus factores de riesgo son un INR mayor de 4, la edad de 65 años o más, un INR muy variable, el sangrado digestivo previo, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia renal y otros fármacos. Son raros la hipersensibilidad, las náuseas y la alopecia; muy raros, la vasculitis, la lesión hepática y la necrosis cutánea hemorrágica, ligada al déficit de proteína C o S; y se han descrito con frecuencia no conocida la calcifilaxis y una nefropatía relacionada con los anticoagulantes. El esquema de corrección es el del apartado 4.9 de la ficha técnica: con un INR por debajo de 4,5 y un sangrado clínicamente no significativo (epistaxis breve, hematomas pequeños y aislados) suele bastar reducir pasajeramente u omitir la dosis; con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo hay que interrumpir el acenocumarol, y la ficha técnica no indica vitamina K1 en ese tramo; la vitamina K1 oral, de 1 a 5 mg, se reserva para el INR por encima de 10 sin sangrado significativo; y ante una hemorragia significativa con cualquier INR, interrumpir y dar de 5 a 10 mg de vitamina K1 por vía intravenosa muy lentamente, no más de 1 mg por minuto, añadiendo en la hemorragia grave concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante, porque la vitamina K1 tarda de 3 a 5 horas en antagonizar el efecto. El acenocumarol se reanuda cuando el INR vuelve al rango objetivo. La dosis de concentrado de complejo protrombínico que se usa en la práctica es de 25-50 UI/kg, cifra que la ficha técnica no recoge. En España la fitomenadiona sólo está comercializada como solución oral e inyectable: no hay comprimidos, de modo que la dosis oral se administra con el contenido de la ampolla (CIMA, 29 de septiembre de 2026).

Q: ¿Qué contraindicaciones tiene? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

Está contraindicado en la hipersensibilidad, el embarazo, los pacientes que no pueden cooperar sin supervisión, la diátesis hemorrágica, la cirugía reciente o prevista del sistema nervioso central o del ojo, la úlcera péptica y las hemorragias digestiva, urogenital, respiratoria o cerebral, la pericarditis aguda, el derrame pericárdico, la endocarditis infecciosa, la hipertensión grave, la insuficiencia hepática grave, la insuficiencia renal grave con más riesgo hemorrágico que trombótico, las coagulopatías, las plaquetas por debajo de 50×10⁹/L y la actividad fibrinolítica aumentada. La misma ficha técnica añade que el medicamento contiene lactosa y que no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa. En el embarazo, la ficha técnica lo contraindica por el riesgo de embriopatía y pide anticoncepción eficaz; la guía ESC 2025 admite su uso en la portadora de prótesis mecánica en las condiciones del cuadro de guías. En la lactancia pasa a la leche en pequeñas cantidades: la ficha técnica pide valorar la decisión con cuidado, controlar el INR de la madre y dar al lactante 1 mg de vitamina K1 a la semana, y contempla hacer al bebé pruebas de coagulación y de vitamina K antes de aconsejar la lactancia. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar va más allá: durante la lactancia recomienda la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el antagonista de la vitamina K con preferencia sobre un anticoagulante directo, para evitar una hemorragia en el lactante (clase 1, nivel C-LD).

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El acenocumarol es el antagonista de la vitamina K de uso habitual en España: bloquea la vitamina K epóxido reductasa y con ello la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X funcionales. Su ficha técnica lo autoriza para el tratamiento y la profilaxis de las afecciones tromboembólicas; en cardiología es el anticoagulante de la prótesis valvular mecánica y de la estenosis mitral moderada o grave, y una opción en la fibrilación auricular y la tromboembolia venosa cuando no se usa un anticoagulante directo. Se empieza con 1-3 mg al día, sin dosis de carga, solapado con heparina al menos 4-5 días y hasta tener dos INR en rango separados 24 horas; después la dosis se ajusta por INR, al menos una vez al mes. El INR objetivo es de 2,0-3,0 en la mayoría de las indicaciones y de 2,5-3,5 en la prótesis mecánica mitral o doble. Su semivida es de 8-11 horas, frente a las 36-42 de la warfarina, y está contraindicado en el embarazo. Esta ficha reúne la dosis, los INR de cada indicación, las interacciones, la reversión, las diferencias con la warfarina y con los anticoagulantes directos, y lo que dicen las guías en 2026.

Acenocumarol: para qué sirve, dosis de 1 y 4 mg, INR, interacciones y diferencias con warfarina (2026)

📌 Acenocumarol de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas. En cardiología: prótesis valvular mecánica, estenosis mitral moderada o grave con fibrilación auricular, fibrilación auricular en general, tromboembolia venosa, síndrome antifosfolipídico, prevención tras un infarto con riesgo tromboembólico aumentado y miocardiopatía dilatada.
Presentaciones: comprimidos de 1 y 4 mg; los cuatro medicamentos con acenocumarol del registro español están comercializados, dos de ellos genéricos, y todos son medicamento sujeto a prescripción médica de tratamiento de larga duración (CIMA, 29 de septiembre de 2026). No hay comprimidos de 2 mg: una dosis de 2 mg se construye con dos comprimidos de 1 mg. El comprimido de 4 mg lleva una cruz marcada con una «A» en cada cuadrante, pero la ficha técnica advierte que «la ranura sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución, pero no para dividir en dosis iguales» y pide tragar el comprimido entero con un vaso de agua; el de 1 mg no tiene ranura.
Cómo se toma: una sola toma al día, siempre a la misma hora y separada lo más posible de las comidas; el comprimido se traga entero con un vaso de agua. Los ajustes se hacen sobre la dosis total semanal, repartida lo más homogéneamente posible.
Inicio: con INR basal normal, 1-3 mg al día sin dosis de carga, que la ficha técnica desaconseja, sobre todo en los déficits de proteína C o S. Con heparina al menos 4-5 días y hasta dos INR en rango separados como mínimo 24 horas. INR diario desde la segunda o tercera dosis hasta estabilizar. Dosis más bajas en mayores de 65 años, hepatopatía, insuficiencia cardiaca grave con congestión hepática o desnutrición.
Ajustes: un cambio de dosis no se refleja en el tiempo de protrombina antes de 36 horas; fuera de rango, los cambios se valoran a los 7-8 días. En mantenimiento, INR al menos una vez al mes. La ficha técnica pone dos límites: si no se pueden hacer el tiempo de protrombina y el INR, hay que renunciar al fármaco; y aunque los objetivos están entre 2,0 y 3,5, en algunos casos pueden necesitarse valores de hasta 4,5.
INR objetivo (ficha técnica): 2,0-3,0 en la tromboembolia venosa, la fibrilación auricular, el síndrome antifosfolipídico, el posinfarto con riesgo tromboembólico, la valvulopatía mitral reumática con aurícula >55 mm o trombo, la bioprótesis mitral y la prótesis mecánica aórtica; 2,5-3,5 en la prótesis mecánica mitral o doble y en el síndrome antifosfolipídico con recurrencia; 2,0-3,5 en la miocardiopatía dilatada.
Dosis olvidada: el efecto dura algo más de 24 horas; se toma en cuanto se recuerde el mismo día, sin duplicar al día siguiente.
Riñón e hígado: contraindicado en la insuficiencia renal grave cuando el riesgo hemorrágico supera al trombótico y en la insuficiencia hepática grave; con precaución en la leve o moderada. Se excreta inalterado sólo un 0,12-0,18 % de la dosis.
Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad; embarazo; pacientes que no pueden cooperar sin supervisión; diátesis hemorrágica; cirugía reciente o prevista del sistema nervioso central u ocular; úlcera péptica o hemorragia digestiva, urogenital o respiratoria, hemorragia cerebral, pericarditis aguda, derrame pericárdico o endocarditis infecciosa; hipertensión grave; insuficiencia hepática grave; insuficiencia renal grave con más riesgo hemorrágico que trombótico; coagulopatías o plaquetas <50×10⁹/L; actividad fibrinolítica aumentada.
Interacciones: muchas; al iniciar o retirar un fármaco, INR más frecuente (la ficha técnica pone como ejemplo dos veces por semana). Aumentan su efecto, entre otros, la amiodarona y la quinidina, muchos antibióticos, el metronidazol, el miconazol incluso tópico, el paracetamol, los ISRS, las estatinas, los IBP, la cimetidina, los corticosteroides, el tamoxifeno, las sulfonamidas, las sulfonilureas, la glucosamina y la vitamina E; lo reducen la rifampicina, la carbamazepina, el fenobarbital, el hipérico, los anticonceptivos orales, la colestiramina, el ritonavir y el nelfinavir y las tiazidas. En el otro sentido, según la misma ficha técnica, el acenocumarol puede subir la concentración sérica de fenitoína y potenciar el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas.
INR alto y reversión (ficha técnica, apartado 4.9): con INR por debajo de 4,5 y sangrado clínicamente no significativo suele bastar reducir u omitir la dosis; con INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo, interrumpir el acenocumarol, sin vitamina K1; con INR por encima de 10 sin sangrado significativo, interrumpir y dar 1-5 mg de vitamina K1 oral; ante hemorragia significativa con cualquier INR, interrumpir y dar 5-10 mg de vitamina K1 intravenosa muy lentamente, no más de 1 mg por minuto, y en la hemorragia grave añadir concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante, porque la vitamina K1 tarda de 3 a 5 horas en antagonizar el efecto. En España la fitomenadiona sólo está comercializada como solución oral e inyectable de 10 mg/mL y como presentación pediátrica de 2 mg/0,2 mL: no hay comprimidos, y la dosis oral se da con el contenido de la ampolla (CIMA, 29 de septiembre de 2026).
Excipientes: contiene lactosa monohidrato, 20 mg en el comprimido de 1 mg y 304,4 mg en el de 4 mg; según la ficha técnica no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa.
Guías: ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, ESC 2024 de fibrilación auricular, ESC/EACTS 2025 de valvulopatías, ESC 2023 de endocarditis infecciosa, AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar y ESC 2025 de cardiopatía y embarazo; detalle en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 Qué es el acenocumarol y cómo actúa

El acenocumarol, conocido internacionalmente como acenocoumarol, es un derivado 4-hidroxicumarínico y el antagonista de la vitamina K (AVK) de referencia en España. Autorizado en nuestro país desde 1956, concentra hoy la gran mayoría de las prescripciones de anticoagulación crónica oral en el ámbito nacional. Su mecanismo es el mismo que el de la warfarina, su principal hermano en el grupo, pero su semivida de eliminación es notablemente más corta: la ficha técnica da una semivida plasmática de 8-11 horas para el acenocumarol, frente a las 36-42 horas de la warfarina. Por enantiómeros, el S-acenocumarol tiene una semivida de unas 1,8 horas y el R-acenocumarol, que es el que sostiene el efecto anticoagulante, de unas 6,6 horas. Esa diferencia implica mayor sensibilidad a los cambios de dieta y medicación, ajustes de dosis más frecuentes, pero también una corrección más ágil cuando el INR se dispara. En los Países Bajos y España es el AVK estándar; en el resto de Europa y en Estados Unidos ese papel lo ocupa la warfarina.

Los AVK conservan su lugar en 2026 en tres situaciones: la prótesis valvular mecánica, en la que la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no recomienda los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación para prevenir la trombosis de la prótesis (clase III, nivel A); la estenosis mitral reumática con fibrilación auricular y área valvular de 2,0 cm² o menos, en la que los anticoagulantes directos están contraindicados (clase III, nivel B); y el síndrome antifosfolipídico con triple positividad, en el que la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar recomienda el AVK (clase 1, nivel A). En la fibrilación auricular y en la tromboembolia venosa sin esas condiciones, las guías prefieren los anticoagulantes directos.

Ficha de la molécula · Acenocumarol

Grupo farmacológico

Antagonista de la vitamina K (AVK) · Derivado 4-hidroxicumarínico · Anticoagulante oral

Mecanismo de acción

Inhibición de la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1) → bloqueo de la gamma-carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX, X y de las proteínas C y S

Vía de administración

Oral · Una sola toma diaria · A la misma hora del día · Separada lo más posible de las comidas (ficha técnica)

Dosis

Inicio: 1-3 mg/día, sin carga (ficha técnica) · Mantenimiento: individualizado según INR · Objetivo INR: 2,0-3,0 en la mayoría; 2,5-3,5 en prótesis mecánica mitral o doble

Indicaciones aprobadas

Profilaxis y tratamiento de afecciones tromboembólicas: TEV (TVP/TEP), FA, válvulas mecánicas, síndrome antifosfolípido, post-IAM de alto riesgo

Estudios clave

FRAIL-AF (2023) · COMBINE-AF (2025) · SIESTA-A (2025) · Fantas-TIC (2021)

2 Indicaciones autorizadas y cuándo se elige el acenocumarol

La ficha técnica aprobada por la AEMPS recoge las indicaciones de acenocumarol bajo el epígrafe genérico de "tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas". En la práctica clínica, eso se traduce en las siguientes entidades:

Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (TEP).
Prevención del ictus y la embolia sistémica en la fibrilación auricular no valvular.
Prevención de complicaciones tromboembólicas en portadores de prótesis valvulares mecánicas.
Prevención del tromboembolismo en el postinfarto de miocardio (IAM) con riesgo incrementado (trombo mural, FEVI gravemente reducida, FA asociada).
Tratamiento y prevención secundaria del tromboembolismo asociado al síndrome antifosfolípido.

Tabla 1. Objetivos de INR por indicación según ficha técnica CIMA/AEMPS
Indicación	INR objetivo	Observación
TEV (TVP/TEP)	2,0 – 3,0	Duración según factor desencadenante
Fibrilación auricular	2,0 – 3,0	TTR >70% como objetivo de calidad
Post-IAM (alto riesgo trombótico)	2,0 – 3,0	Indicación actualmente poco frecuente
Prótesis valvular biológica mitral	2,0 – 3,0	Ficha técnica. Es la única bioprótesis con INR objetivo en su tabla 1
SAF (TEV, primera línea)	2,0 – 3,0	Ficha técnica; recomendaciones EULAR 2019
SAF con tromboembolismo recurrente	2,5 – 3,5	Según ficha técnica CIMA
Válvulas mecánicas	Aórtica: 2,0 – 3,0 Mitral o doble: 2,5 – 3,5	Ficha técnica. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no gradúa un INR objetivo por trombogenicidad: lo que recomienda es el AVK, y no los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación (clase III, nivel A)
Valvulopatía mitral reumática con aurícula >55 mm o trombo	2,0 – 3,0	Ficha técnica
Miocardiopatía dilatada	2,0 – 3,5	Ficha técnica
Niños: trombosis venosa profunda	2,0 – 3,0	Ficha técnica, apartado pediátrico
Niños: déficit congénito grave de proteína C o S, y prótesis valvular cardiaca	2,5 – 3,5	Ficha técnica, apartado pediátrico. En el niño con prótesis el objetivo es más alto que el 2,0 – 3,0 de la prótesis mecánica aórtica del adulto
La misma ficha técnica sitúa el rango general entre 2,0 y 3,5 y admite que en algunos casos se necesiten niveles mayores, de hasta 4,5.

En qué situaciones el acenocumarol es el anticoagulante de elección

Perfil clínico	Razón principal	Evidencia de soporte
Prótesis valvular mecánica	Única opción válida: la guía no recomienda los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación para prevenir la trombosis de la prótesis (clase III, nivel A), y en el estudio RE-ALIGN el dabigatrán tuvo más eventos tromboembólicos y hemorrágicos	Ficha técnica; guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías
Estenosis mitral reumática moderada-grave con fibrilación auricular	Los ACOD se compararon con el AVK en la estenosis mitral reumática y salieron peor: están contraindicados con área valvular de 2,0 cm² o menos, y se anticoagula con AVK con control estricto del INR	Guía ESC 2024 de fibrilación auricular (elegir AVK: clase I, nivel A); guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías (clase III, nivel B)
Síndrome antifosfolípido (SAF)	ACOD inferiores en el SAF trombótico: rivaroxabán en la triple positividad (TRAPS) y apixabán en el SAF trombótico en general (ASTRO-APS)	Recomendaciones EULAR 2019; AHA/ACC 2026 (clase 1, nivel A)
≥75 años, estable en AVK, polimedicado	Mantener el AVK puede considerarse; en FRAIL-AF, cambiar a ACOD aumentó las hemorragias	Guías ESC FA 2024 (clase IIb, nivel B)
Contraindicación o intolerancia a ACOD	FG <15 mL/min o diálisis, donde los ACOD no se recomiendan. Con filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar deja las dos opciones abiertas con la misma fuerza: el apixabán puede considerarse por encima del AVK, con datos inciertos (clase 2b, nivel B-NR), y el AVK con INR objetivo de 2,0-3,0 es una alternativa con más experiencia acumulada en diálisis (clase 2b, nivel B-NR). El acenocumarol también exige cautela: su ficha técnica lo contraindica en la insuficiencia renal grave si el riesgo hemorrágico supera al trombótico, y en la hepática grave	Fichas técnicas ACOD; guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar (clase 2b, nivel B-NR)

⚕️ Perla clínica — Prótesis mecánica: el antivitamina K es el único anticoagulante

En el portador de una prótesis mecánica aórtica o mitral, el anticoagulante es el antagonista de la vitamina K. El estudio RE-ALIGN, que comparó dabigatrán con warfarina en portadores de prótesis mecánica, se detuvo por un exceso de eventos tromboembólicos y hemorrágicos con dabigatrán, y la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no recomienda los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación para prevenir la trombosis de la prótesis (clase III, nivel A). Los anticoagulantes directos no tienen indicación aquí.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Fibrilación auricular (guía ESC 2024). Los anticoagulantes orales directos se prefieren a los antagonistas de la vitamina K (clase I, nivel A), con dos excepciones en las que manda el antagonista de la vitamina K: la prótesis valvular mecánica y la estenosis mitral moderada o grave. En el paciente que ya toma acenocumarol, el cambio a un anticoagulante directo está recomendado si el tiempo en rango terapéutico es inferior al 70 % (clase I, nivel B); en el que sigue con el antagonista de la vitamina K, la misma guía pide que se considere mantener el tiempo en rango por encima del 70 %, con controles de INR a la frecuencia adecuada y con educación y consejo en la consulta (clase IIa, nivel A), que es su recomendación con el nivel de evidencia más alto sobre este fármaco. Mantener el antagonista de la vitamina K puede considerarse en pacientes de 75 años o más con tratamiento estable y polifarmacia, para evitar un exceso de riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel B). La misma guía cierra la salida del antiagregante: no se recomienda usar antiagregantes —ácido acetilsalicílico, clopidogrel— como alternativa a la anticoagulación para prevenir el ictus isquémico y el tromboembolismo (clase III, nivel A). Cuando el antagonista de la vitamina K se combina con antiagregantes tras un síndrome coronario agudo o una angioplastia, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos pide un INR de 2,0-2,5 con tiempo en rango por encima del 70 % (clase IIa, nivel B). El recorrido está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.

Cardioversión y ablación (guía ESC 2024). Es la situación en la que el tiempo en rango del acenocumarol decide si el procedimiento se hace hoy o hay que esperar. En la cardioversión programada de una fibrilación auricular de 24 horas o más, o de inicio incierto, la guía pide verificar una anticoagulación terapéutica de al menos 3 semanas previas o un ecocardiograma transesofágico que descarte trombo en la orejuela izquierda, y no recomienda cardiovertir sin cumplir uno de los dos criterios (clase III, nivel C): con acenocumarol eso significa tres semanas de INR en rango documentadas, no tres semanas de tratamiento. En la cardioversión no programada, la anticoagulación se inicia lo antes posible y en todo caso antes del procedimiento, aunque no se puedan garantizar las 3 semanas previas (clase IIa, nivel B). Después de toda cardioversión, la anticoagulación se mantiene al menos 4 semanas, e indefinidamente si hay factores de riesgo tromboembólico (clase I, nivel B). En la ablación, la anticoagulación oral se mantiene ininterrumpida durante el procedimiento (clase I) y se recomienda al menos 3 semanas previas si el riesgo tromboembólico es elevado (clase I, nivel C).

Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). En el paciente con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular clínica con riesgo tromboembólico elevado según el CHA2DS2-VA, la anticoagulación oral está recomendada (clase I, nivel A), y los anticoagulantes directos se recomiendan con preferencia sobre los antagonistas de la vitamina K (clase I, nivel B1), con las mismas dos excepciones en las que la guía recomienda el antagonista de la vitamina K: la estenosis mitral moderada o grave y la prótesis valvular mecánica (Recommendation Table 15). La ficha técnica del acenocumarol mantiene además una indicación propia de miocardiopatía dilatada con un INR de 2,0-3,5 que la guía ESC 2026 no recoge como recomendación graduada. Detalle en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.

Valvulopatías (guía ESC/EACTS 2025). En la estenosis mitral reumática con fibrilación auricular y área valvular de 2,0 cm² o menos, los anticoagulantes directos están contraindicados (clase III, nivel B) y se anticoagula con antagonista de la vitamina K con control estricto del INR; la contraindicación es de la estenosis mitral reumática, no de la degenerativa por calcificación anular. En la prótesis mecánica el anticoagulante es el antagonista de la vitamina K, y la misma guía no recomienda los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación para prevenir su trombosis (clase III, nivel A). En el resto de las valvulopatías nativas con fibrilación auricular —estenosis aórtica, insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral— los anticoagulantes directos sí son preferibles al antagonista de la vitamina K (clase I, nivel A). Tras cirugía valvular el antagonista de la vitamina K se usa durante los tres primeros meses y después se revisa: con bioprótesis mitral o tricuspídea quirúrgica debe considerarse un antagonista de la vitamina K los tres primeros meses (clase IIa, nivel B) y, en posición mitral, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de forma indefinida a partir de los tres meses (clase IIb, nivel C); con bioprótesis aórtica quirúrgica, los tres primeros meses debe considerarse ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día o anticoagulación con antagonista de la vitamina K (clase IIa, nivel B); tras reparación mitral o tricuspídea, los tres primeros meses debe considerarse anticoagulación oral, con antagonista de la vitamina K o con anticoagulante directo (clase IIa, nivel B). Si hay fibrilación auricular y bioprótesis, a partir de los tres meses debe considerarse un anticoagulante directo con preferencia sobre el antagonista de la vitamina K (clase IIa, nivel B). Detalle en la guía interactiva de valvulopatías de CardioTeca.

Endocarditis infecciosa (guía ESC 2023). La ficha técnica del acenocumarol contraindica la endocarditis infecciosa, y eso choca con la necesidad de anticoagular una prótesis mecánica. La guía lo resuelve así: ante una hemorragia intracraneal se recomienda interrumpir la anticoagulación y la antiagregación (clase I, nivel C); en el portador de prótesis mecánica debería considerarse reintroducir heparina no fraccionada tan pronto como sea posible tras la hemorragia intracraneal, después de una discusión multidisciplinar (clase IIa, nivel C); y si la indicación quirúrgica es probable, debería considerarse sustituir el anticoagulante oral por heparina no fraccionada con monitorización estrecha (clase IIa, nivel C).

Tromboembolia venosa (guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar). Los anticoagulantes directos se recomiendan sobre el antagonista de la vitamina K en la mayoría de los pacientes (clase 1, nivel B-R), pero en el síndrome antifosfolipídico con triple positividad se recomienda el antagonista de la vitamina K (clase 1, nivel A), y cuando los anticoagulantes directos están contraindicados, el antagonista de la vitamina K se recomienda sobre el ácido acetilsalicílico o no tratar (clase 1, nivel B-R). En la tromboembolia asociada a cáncer activo la misma guía recomienda los anticoagulantes directos (clase 1, nivel A) y la heparina de bajo peso molecular si aquéllos están contraindicados o no se toleran (clase 1, nivel A), y deja el antagonista de la vitamina K como alternativa sólo si están contraindicados o no disponibles tanto los directos como la heparina de bajo peso molecular (clase 2b, nivel B-NR). Con filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min deja las dos opciones abiertas con la misma fuerza: el apixabán puede considerarse por encima del antagonista de la vitamina K, con datos inciertos (clase 2b, nivel B-NR), y el antagonista de la vitamina K con INR objetivo de 2,0-3,0 es una alternativa con más experiencia acumulada en diálisis (clase 2b, nivel B-NR). El recorrido está en la guía interactiva de tromboembolia pulmonar aguda de CardioTeca.

Embarazo (guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo). Los antagonistas de la vitamina K causan embriopatía en el primer trimestre. En la portadora de prótesis mecánica, la guía admite mantenerlos en el primer trimestre sólo si la dosis necesaria es baja —2 mg al día o menos de acenocumarol, frente a 5 mg o menos de warfarina— y con decisión de un equipo especializado; en el segundo y tercer trimestre son aceptables hasta la semana 36, cuando se pasa a heparina. Son compatibles con la lactancia: la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar recomienda durante la lactancia la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el antagonista de la vitamina K con preferencia sobre un anticoagulante directo, para evitar una hemorragia en el lactante (clase 1, nivel C-LD); son las tres opciones recomendadas, y los anticoagulantes directos no están entre ellas. La ficha técnica del acenocumarol lo contraindica en el embarazo. Detalle en la guía interactiva de fármacos en el embarazo y la lactancia de CardioTeca.

Lo que aportan los estudios. En el estudio FRAIL-AF, con 1.330 pacientes frágiles de 75 años o más que ya tomaban un antagonista de la vitamina K con control del INR, cambiar a un anticoagulante directo aumentó el sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor (HR 1,69; IC 95 % 1,23-2,32) sin reducir las tromboembolias (HR 1,26; IC 95 % 0,60-2,61), y el estudio se detuvo por futilidad. En el subestudio COMBINE-AF (2025), con los datos individuales de cuatro ensayos, en 5.913 pacientes frágiles de 75 años o más que ya tomaban un antagonista de la vitamina K, la dosis estándar de anticoagulante directo frente a warfarina redujo el ictus o la embolia sistémica (HR 0,83) y la muerte (HR 0,95), igual que en el resto de la cohorte, no cambió el sangrado mayor (HR 1,06; IC 95 % 0,90-1,25) ni el resultado clínico neto (HR 1,01; IC 95 % 0,91-1,13), redujo la hemorragia mortal y la intracraneal y aumentó la digestiva (HR 1,83; IC 95 % 1,42-2,36). En el estudio SIESTA-A, retrospectivo y sobre datos de práctica clínica real de la base poblacional de salud de Andalucía, con 150.949 pacientes con fibrilación auricular, frente al acenocumarol el dabigatrán y el rivaroxabán tuvieron más eventos isquémicos (RR 1,17 y 1,15), el apixabán no se diferenció (RR 0,96), el dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán tuvieron menos mortalidad (RR 0,77, 0,79 y 0,85) y los cuatro anticoagulantes directos tuvieron menos hemorragia intracraneal. No es la única cohorte española con el acenocumarol como comparador: en una cohorte poblacional de la Comunidad Valenciana con 41.560 pacientes que empezaron anticoagulación oral por una fibrilación auricular no valvular entre 2011 y 2015, no hubo diferencias en mortalidad, ictus isquémico ni hemorragia digestiva, y sí menos hemorragia intracraneal con dabigatrán (HR 0,34; IC 95 % 0,20-0,56) y con rivaroxabán (HR 0,55; IC 95 % 0,35-0,85); en los subanálisis, el apixabán mostró más ictus isquémico en los pacientes de 75 años o más con CHA2DS2-VASc de 2 o más. Las dos coinciden en la menor hemorragia intracraneal y difieren en la mortalidad, y las dos son observacionales. Sobre la calidad del control, en el estudio Fantas-TIC, un estudio transversal con datos de práctica clínica real de 41.430 pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados en 287 centros de atención primaria en 2018, el 93 % tomaba acenocumarol y el 7 % warfarina, y la proporción de mal control del tiempo en rango fue la misma con los dos: 38,9 % frente a 38,4 % (p = 0,610).

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Inicio del tratamiento

La sensibilidad al acenocumarol varía considerablemente entre pacientes y a lo largo del tiempo en el mismo paciente, y la ficha técnica pone una condición previa: el tratamiento se guía por el tiempo de protrombina y el INR, y «en caso de no poderse efectuar estas pruebas, deberá renunciarse» al fármaco. Antes de iniciarlo se confirma que el INR basal es normal. La ficha técnica indica empezar con 1-3 mg al día, sin dosis de carga, que en general desaconseja, sobre todo en los déficits de proteína C o S. En pacientes de 65 años o más, con insuficiencia cardiaca con congestión hepática, hepatopatía leve-moderada o desnutrición, se empieza en el límite inferior del rango y se escala con cautela.

Tabla 2. Esquema de inicio, ajuste y mantenimiento del acenocumarol
Fase	Dosis	Monitorización de INR	Duración
Inicio estándar	1-3 mg/día	Diaria (hospitalización) a partir del 2.º-3.er día	Hasta INR estable ≥2 días consecutivos
Dosis de carga	No recomendada (ficha técnica)	—	—
Transición desde heparina	Acenocumarol + heparina solapados	Diaria hasta INR en rango ≥2 días	Mínimo 4-5 días de solapamiento
Mantenimiento	Sin dosis fija: individualizada según el INR (la ficha técnica no fija rango en miligramos)	Al menos mensual en estables	Indefinido según indicación

Población pediátrica

La ficha técnica advierte de que la experiencia en niños con anticoagulantes orales es limitada y de escaso nivel de evidencia, que sus recomendaciones no proceden de estudios clínicos, y pide precaución y controles más frecuentes del tiempo de protrombina y del INR. Las dosis de inicio que da son 0,2 mg/kg en el recién nacido, 0,1 mg/kg al día hasta 1 año, 0,06 mg/kg de 1 a 5 años, 0,05 mg/kg al día de 6 a 10 años y 0,04 mg/kg al día de 11 a 18 años, ajustadas después según un INR que se mide a diario hasta la estabilización. Los rangos objetivo de la misma ficha técnica son 2,0-3,0 en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y 2,5-3,5 tanto en el déficit congénito grave de proteína C o S como en el portador de prótesis valvular cardiaca, este último más alto que el 2,0-3,0 que fija para la prótesis mecánica aórtica del adulto.

Ajuste de dosis según el INR

El ajuste se hace de forma gradual, sobre la dosis semanal total y no sobre la dosis diaria. La ficha técnica no fija porcentajes de ajuste ni intervalos de control fuera de rango: lo que da es que un cambio de dosis no se refleja en el tiempo de protrombina antes de 36 horas, que las modificaciones en los pacientes fuera de rango se evalúan a los 7-8 días y que en mantenimiento el INR se mide al menos una vez al mes. Los ajustes del 10-20 % y los intervalos de las cuatro primeras filas de la tabla son la práctica habitual; las cuatro últimas son el esquema del apartado 4.9 de la ficha técnica, que es la fuente española del manejo del INR alto:

Valor de INR	Acción recomendada
< 2,0	Aumentar dosis un 10-20%; control en 5-7 días
2,0 – 3,0 (rango terapéutico)	Mantener dosis; próximo control en 1 mes
3,0 – 4,0	Reducir dosis un 10-20%; control en 5-7 días
4,0 – 5,0	Omitir 1 dosis y reducir la dosis semanal; control en 2-3 días (práctica habitual)
< 4,5 con hemorragia clínicamente no significativa (epistaxis breve, hematomas pequeños y aislados)	Suele bastar reducir pasajeramente u omitir la dosis (ficha técnica, apartado 4.9)
4,5 – 10 sin sangrado significativo	Interrumpir el acenocumarol. La ficha técnica no indica vitamina K1 en este tramo (apartado 4.9); control de INR en 24-48 h
> 10 sin sangrado significativo	Interrumpir el acenocumarol y administrar 1-5 mg de vitamina K1 por vía oral (ficha técnica, apartado 4.9)
Hemorragia significativa, con cualquier INR	Interrumpir el acenocumarol y administrar 5-10 mg de vitamina K1 por vía intravenosa muy lentamente, no más de 1 mg por minuto (ficha técnica, apartado 4.9). En la hemorragia grave, además, concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante junto con la vitamina K1, porque la vitamina K1 tarda de 3 a 5 horas en antagonizar el efecto. Reanudar el acenocumarol cuando el INR vuelva al rango objetivo. La dosis de concentrado que se usa en la práctica es de 25-50 UI/kg, cifra que la ficha técnica no recoge. Hospitalizar

⚕️ Perla clínica — Cómo manejar el INR elevado sin sangrado

Cuando el INR está entre 4 y 5 sin hemorragia activa, la tentación es omitir varios días de medicación. Omitir varios días seguidos deja al paciente sin anticoagulación, porque la semivida plasmática del acenocumarol es de 8-11 horas según la ficha técnica. La conducta es omitir una sola dosis o reducir la dosis semanal, sin vitamina K, y repetir el INR en 2-3 días. La ficha técnica no indica vitamina K1 por debajo de un INR de 10 sin sangrado significativo, y reserva la vía intravenosa para la hemorragia significativa; el concentrado de complejo protrombínico es para el sangrado activo o la reversión urgente. En España la fitomenadiona sólo está comercializada como solución oral e inyectable, no en comprimidos, así que la dosis oral se da con el contenido de la ampolla (CIMA, 29 de septiembre de 2026). Ante un INR fuera de rango, buscar siempre la causa: fármaco nuevo o retirado, cambio de dieta, alcohol, infección intercurrente.

Transición desde heparina

Cuando la situación requiere anticoagulación rápida (TEV agudo, FA con alta puntuación en CHA2DS2-VA), el primer tratamiento es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) o la heparina no fraccionada (HNF), ya que el efecto anticoagulante del acenocumarol tarda entre 2 y 5 días en ser pleno. Los dos fármacos se inician a la vez, y la heparina se mantiene hasta que el INR esté en rango terapéutico durante al menos dos días consecutivos y hayan transcurrido un mínimo de 4-5 días de solapamiento.

Manejo de dosis olvidada

El efecto anticoagulante del acenocumarol dura más de 24 horas, por lo que si el paciente olvida una dosis debe tomarla el mismo día en cuanto lo recuerde. Al día siguiente se sigue con la pauta prevista. La ficha técnica pide expresamente no tomar una dosis doble para compensar la olvidada sin consultar al médico, y ese es el mensaje que hay que darle al paciente.

Vitamina K de la dieta: mantener una ingesta estable

La vitamina K de la dieta compite directamente con el mecanismo de acción del acenocumarol. Los alimentos más ricos en vitamina K son las verduras de hoja verde oscura: espinacas, col rizada, brócoli, coles de Bruselas, lechuga romana y perejil. Estos alimentos no se retiran: se consumen en cantidad estable, porque lo que altera el INR es el cambio brusco de consumo. Un cambio brusco en el consumo de estas verduras (por ejemplo, empezar una dieta de ensaladas o iniciar batidos verdes) puede reducir el INR de forma significativa. Igualmente, la vitamina K presente en algunos suplementos nutricionales y multivitamínicos puede interferir.

⚕️ Perla clínica — Suplementos y plantas medicinales

El hipérico (hierba de San Juan, Hypericum perforatum), uno de los suplementos más consumidos en España, es un potente inductor del CYP3A4 y otros sistemas enzimáticos que reducen los niveles plasmáticos del acenocumarol y bajan el INR de forma pronunciada. Conviene preguntar siempre por el consumo de suplementos y plantas medicinales, porque los pacientes suelen no considerarlos «medicamentos» y no los declaran espontáneamente. Lo que sí recoge la ficha técnica es evitar el zumo de grosella y el alcohol, que inhiben el metabolismo del acenocumarol y aumentan el riesgo de hemorragia, y monitorizar de cerca al empezar o retirar la glucosamina, con la que se han notificado aumentos del INR. De los demás suplementos de uso frecuente (ajo, jengibre, ginkgo) no hay datos en la ficha técnica: lo que vale es preguntar por todos y controlar el INR al introducirlos o retirarlos.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Hemorragia: frecuencia, factores de riesgo y umbral de actuación

El sangrado es el principal efecto adverso del acenocumarol y el que condiciona toda la práctica de la anticoagulación oral. La ficha técnica lo da como frecuente, avisa de que puede ser grave o mortal —incluido el shock hemorrágico e hipovolémico— y lo relaciona con la dosis, la edad del paciente y la enfermedad de base. Los factores de riesgo que enumera son un INR mayor de 4, la edad de 65 años o más, un historial de INR muy variables, el sangrado digestivo previo, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, la cardiopatía grave, la anemia, el cáncer, el traumatismo, la insuficiencia renal, los tratamientos concomitantes y la larga duración del tratamiento. En la práctica se resumen en la escala HAS-BLED (hipertensión no controlada, función renal o hepática alterada, ictus previo, historial de sangrado, INR lábil, edad avanzada y uso de AINE o alcohol).

Tabla 3. Efectos adversos del acenocumarol por frecuencia y gravedad
Frecuencia	Efecto adverso	Comentario clínico
Frecuente	Sangrado menor (equimosis, epistaxis, gingivorragia)	Común con INR en rango; valorar ajuste si es muy molesto
Frecuente	Hematuria, sangrado GI oculto	Siempre descartar patología subyacente
Frecuente	Sangrado mayor (GI, intracraneal, retroperitoneal)	La ficha técnica no separa la hemorragia mayor de la menor: da la hemorragia como frecuente y la liga a la dosis, la edad y la enfermedad de base. La mayor requiere evaluación urgente y posible reversión
Muy raro	Necrosis cutánea cumarínica	Primeras semanas; asociada a déficit de proteínas C o S
Frecuencia no conocida	Calcifilaxis	Sobre todo en enfermedad renal terminal en diálisis y en el déficit de proteína C o S; si se diagnostica, valorar interrumpir el tratamiento
Frecuencia no conocida	Nefropatía relacionada con anticoagulantes	Lesión renal aguda con INR supraterapéutico y hematuria, incluso microscópica
Raro	Alopecia reversible	Reversión al suspender el fármaco
Muy raro	Hepatotoxicidad	Vigilar transaminasas si hay síntomas

⚠️ Alerta — Gestión del sangrado activo bajo acenocumarol

Sangrado leve (equimosis, epistaxis controlable): no suspender ni ajustar si el INR está en rango. Aplicar medidas locales. Reforzar educación del paciente.

INR elevado sin sangrado significativo (ficha técnica, apartado 4.9): de 4,5 a 10, interrumpir el acenocumarol, sin vitamina K1; por encima de 10, interrumpir y dar 1-5 mg de vitamina K1 por vía oral. Control de INR en 24-48 h e identificar la causa del descontrol.

Hemorragia significativa, con cualquier INR (ficha técnica, apartado 4.9): hospitalización urgente, interrumpir el acenocumarol y administrar 5-10 mg de vitamina K1 por vía intravenosa muy lentamente, no más de 1 mg por minuto. En la hemorragia grave, la ficha técnica añade concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante junto con la vitamina K1, porque la vitamina K1 tarda de 3 a 5 horas en antagonizar el efecto; la dosis de concentrado que se usa en la práctica es de 25-50 UI/kg, cifra que la ficha técnica no recoge. El acenocumarol se reanuda cuando el INR vuelve al rango objetivo.

Vitamina K1 en España: la fitomenadiona sólo está comercializada en dos presentaciones para uso clínico, las dos como solución oral y solución inyectable a la vez —la ampolla de 10 mg/mL y la pediátrica de 2 mg/0,2 mL (CIMA, 29 de septiembre de 2026)—. No hay comprimidos, de modo que la dosis oral se da con el contenido de la ampolla.

Necrosis cutánea cumarínica: cuándo aparece y en qué pacientes

La necrosis cutánea cumarínica es una complicación muy rara según la ficha técnica, grave, que aparece típicamente entre los días 3 y 10 del inicio del tratamiento. Se produce porque la proteína C, un anticoagulante natural dependiente de vitamina K, tiene una semivida muy corta (8 horas) y se inhibe antes que los factores procoagulantes, generando una ventana de hipercoagulabilidad transitoria. Los pacientes con déficit hereditario de proteína C o S son especialmente vulnerables. En el paciente con déficit conocido de estas proteínas el solapamiento con heparina a dosis terapéuticas es obligado: la ficha técnica pide evitar la dosis de carga y mantener la heparina hasta alcanzar el nivel terapéutico, con el mínimo general de 4-5 días y hasta dos INR en rango separados al menos 24 horas.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas del acenocumarol

Embarazo: cruza la barrera placentaria y es teratogénico (embriopatía cumarínica: hipoplasia nasal, condrodisplasia punctata) especialmente entre las semanas 6 y 12, y produce riesgo de hemorragia fetal en cualquier trimestre.

Insuficiencia hepática grave: síntesis de factores de coagulación ya comprometida; riesgo de sangrado impredecible.

Insuficiencia renal grave: contraindicado cuando el riesgo hemorrágico supera al trombótico (ficha técnica).

Diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea: trombocitopenia grave, hemofilia, etc.

Procedimientos con riesgo hemorrágico no controlable: cirugía reciente o planificada del SNC, cirugía oftalmológica mayor, úlcera péptica activa en sangrado, hemorragia GI/GU/respiratoria activa, endocarditis infecciosa, pericarditis aguda con derrame, hemorragia cerebrovascular reciente.

Hipertensión arterial grave no controlada: riesgo de hemorragia intracraneal.

Endocarditis infecciosa en el portador de prótesis mecánica: la contraindicación de la ficha técnica choca con la necesidad de anticoagular una prótesis mecánica, y la guía ESC 2023 de endocarditis infecciosa lo resuelve así: ante una hemorragia intracraneal se recomienda interrumpir la anticoagulación y la antiagregación (clase I, nivel C); en el portador de prótesis mecánica debería considerarse reintroducir heparina no fraccionada tan pronto como sea posible tras la hemorragia intracraneal, después de una discusión multidisciplinar (clase IIa, nivel C); y si la indicación quirúrgica es probable, debería considerarse sustituir el anticoagulante oral por heparina no fraccionada con monitorización estrecha (clase IIa, nivel C).

Pacientes incapaces de cooperar sin supervisión: senilidad grave no supervisada, alcoholismo activo, trastornos psiquiátricos que impiden el seguimiento.

Precauciones y poblaciones que exigen ajuste

Edad ≥65 años: mayor sensibilidad; iniciar con dosis más bajas y aumentar la frecuencia de controles.
Insuficiencia cardiaca grave con congestión hepática: la congestión reduce la carboxilación gamma de factores de coagulación; al mejorar la congestión, el INR puede caer bruscamente. Los controles se intensifican durante los ajustes de diuresis.
Insuficiencia renal leve-moderada: mayor riesgo hemorrágico (ficha técnica); controles más frecuentes. Con INR supraterapéutico y hematuria, vigilar la nefropatía relacionada con anticoagulantes.
Cirugía y procedimientos invasivos: la ficha técnica pide un control estrecho del INR y decidir en cada paciente si se interrumpe y si se hace terapia puente. El documento de consenso español de 2025 lo concreta así. En los procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo (extracción dental simple, catarata) no se interrumpe de forma sistemática: se omite la toma del día del procedimiento y se mide antes el INR, con un objetivo de 2-2,5 según el procedimiento. Cuando hay que suspenderlo y el INR medido 7 días antes está en rango (2-3), el acenocumarol se retira 3 días antes (la warfarina, 5); si está por encima del rango, más días, y si está por debajo, 2 días (4 la warfarina). El INR se mide justo antes de la intervención: el objetivo general es inferior a 1,2 y en algunos procedimientos se acepta inferior a 1,5; si sigue por encima de 1,5, no se recomienda dar vitamina K antes de una cirugía programada, por el riesgo de resistencia posterior al AVK. El AVK se reanuda lo antes posible, porque tarda 36-48 horas en alcanzar el efecto terapéutico.
Terapia puente con heparina: según el mismo consenso, sólo en el riesgo tromboembólico alto (más del 10 % al año): prótesis mecánica mitral; prótesis aórtica con ictus o accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos o en un perioperatorio anterior, con trombosis previa de la prótesis o de modelo antiguo (de bola o de disco); fibrilación auricular con CHA2DS2-VA de 7 o más, valvulopatía mitral reumática o ictus o accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos; tromboembolia venosa en los 3 meses previos o con un cáncer activo de alto riesgo trombótico; trombofilia de alto riesgo, síndrome antifosfolipídico o trombo intracavitario. La prótesis aórtica bivalva sin ictus reciente y la fibrilación auricular con CHA2DS2-VA de 1 a 6 son de riesgo bajo-intermedio: en ellas el puente no reduce las tromboembolias y aumenta el sangrado. Si se hace, la heparina de bajo peso molecular se empieza 24 horas después de la última dosis de AVK, a dosis terapéuticas y preferiblemente en dos dosis al día, y la última se da 24 horas antes del procedimiento, a la mitad de la dosis diaria.
Polimorfismos genéticos (CYP2C9, VKORC1): los metabolizadores lentos de CYP2C9 y los portadores del alelo VKORC1-1639A requieren dosis significativamente menores. La farmacogenómica del acenocumarol es una herramienta disponible en algunos centros, aunque su uso clínico sistemático aún no está extendido en España.
Lactosa: según la ficha técnica, el medicamento contiene lactosa y no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa. La cantidad depende de la presentación: 20 mg de lactosa monohidrato en el comprimido de 1 mg y 304,4 mg en el de 4 mg.
Estados que reducen la fijación a proteínas: la ficha técnica pide un control médico estricto en la tirotoxicosis, los tumores, las enfermedades renales, las infecciones y las inflamaciones, y recuerda que los trastornos que afectan a la absorción digestiva pueden alterar el efecto anticoagulante.
Tarjeta de anticoagulación: la ficha técnica no atribuye al acenocumarol ningún efecto sobre la capacidad de conducir o de manejar maquinaria, pero sí aconseja que el paciente lleve consigo una tarjeta de medicación que mencione que toma anticoagulantes, por si resulta herido.
Plantas medicinales y suplementos: ver sección de interacciones farmacológicas (sección 6).

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Interacciones farmacológicas

Tabla 4. Interacciones farmacológicas del acenocumarol y qué hacer con cada una
Fármaco/Grupo	Efecto sobre INR	Mecanismo	Recomendación práctica
Amiodarona	↑↑ Potencia marcada	Inhibición CYP2C9 y CYP3A4	Reducir la dosis de acenocumarol y controlar el INR con más frecuencia al iniciar y al retirar la amiodarona; la ficha técnica pone como ejemplo dos veces por semana y no fija el porcentaje de reducción
Fluconazol / azoles	↑↑	Inhibición CYP2C9	Control INR a los 3-5 días de iniciar antifúngico
Antibióticos amplio espectro	↑	Reducción flora intestinal productora de vitamina K	Control INR a los 5-7 días del inicio del antibiótico
Metronidazol / cotrimoxazol	↑↑	Inhibición CYP2C9	Preferir alternativas o monitorizar muy estrechamente
ISRS (fluoxetina, fluvoxamina)	↑	Inhibición CYP2C9 + efecto antiagregante plaquetario	Control INR al inicio; evitar en lo posible con sangrado reciente
AINE	↑ riesgo hemorrágico	Inhibición plaquetaria + lesión mucosa GI	Evitar; usar paracetamol (con precaución si >2 g/día prolongado)
Rifampicina	↓↓ Reduce marcadamente	Inducción potente CYP2C9 y CYP3A4	Duplicar controles al inicio y fin del tratamiento; ajuste importante
Hipérico (hierba de San Juan)	↓	Inducción enzimática múltiple	Evitar; advertir al paciente
Estatinas (especialmente fluvastatina)	↑ leve	Inhibición moderada CYP2C9	Puede requerir ajuste; no contraindicada la combinación

Y al revés: lo que el acenocumarol hace a otros fármacos. Según la ficha técnica, durante el tratamiento simultáneo con derivados de la hidantoína, como la fenitoína, puede aumentar la concentración sérica de la hidantoína; y el acenocumarol puede potenciar el efecto hipoglucemiante de los derivados de las sulfonilureas, como la tolbutamida y la clorpropamida, que además figuran entre los fármacos que potencian su propio efecto anticoagulante: la interacción va en los dos sentidos.

⚠️ Alerta — La combinación triple: acenocumarol + antiagregante + segundo antiagregante

La triple terapia antitrombótica (AVK + AAS + un inhibidor P2Y12) es la combinación de mayor riesgo hemorrágico en cardiología. Debe limitarse a situaciones muy específicas (síndrome coronario agudo con necesidad de stent en un paciente con FA) y mantenerse el menor tiempo posible: idealmente 1 semana tras el stent en la mayoría de casos, o hasta 1 mes en pacientes con alto riesgo trombótico. Tras ese periodo, pasar a doble terapia (AVK + inhibidor P2Y12, preferiblemente clopidogrel). La guía ESC 2024 de FA prefiere el ACOD al AVK como anticoagulante de la fibrilación auricular en general (clase I, nivel A), salvo prótesis mecánica y estenosis mitral moderada o grave, y esa preferencia vale también cuando hay que combinarlo con un antiagregante. Si se mantiene el AVK, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos pide un INR de 2,0-2,5 con tiempo en rango por encima del 70 % (clase IIa, nivel B).

Perspectiva del cardiólogo de válvulas

En el portador de una prótesis valvular mecánica, el acenocumarol es el anticoagulante de elección y el único con eficacia demostrada en esta indicación. La intensidad del INR objetivo varía según el tipo de prótesis (biológica o mecánica), su localización (mitral > aórtica en cuanto a riesgo trombótico) y los factores de riesgo adicionales del paciente (FA, ictus previo, FEVI reducida). La ficha técnica fija un INR de 2,0-3,0 en la prótesis mecánica aórtica y de 2,5-3,5 en la mitral o doble. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no recomienda los anticoagulantes directos ni la doble antiagregación para prevenir la trombosis de la prótesis mecánica (clase III, nivel A), y tras cirugía valvular limita el AVK a los tres primeros meses en la bioprótesis mitral o tricuspídea quirúrgica (clase IIa, nivel B) y en la reparación mitral o tricuspídea (clase IIa, nivel B), con revisión a partir de ese plazo.

Perspectiva del internista o geriatra

En el paciente frágil que lleva años con acenocumarol, el estudio FRAIL-AF mostró más hemorragias al cambiar a un ACOD, y la guía ESC 2024 recoge que mantener el AVK puede considerarse en pacientes de 75 años o más con tratamiento estable y polifarmacia (clase IIb, nivel B). Con un tiempo en rango terapéutico inferior al 70 %, la misma guía recomienda cambiar a un ACOD a los pacientes que puedan tomarlo (clase I, nivel B). En la decisión entran también la función renal, la polifarmacia y la situación funcional del paciente.

Perspectiva del hematólogo (síndrome antifosfolípido)

En el síndrome antifosfolípido (SAF) con manifestaciones trombóticas, el AVK sigue siendo el tratamiento de elección. El estudio TRAPS comparó rivaroxabán con warfarina con INR objetivo de 2,5 y sólo incluyó pacientes de alto riesgo con triple positividad (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I del mismo isotipo); se detuvo antes de tiempo tras aleatorizar 120 pacientes por un exceso de eventos con rivaroxabán: 11 eventos (19 %) frente a 2 (3 %), con 7 eventos tromboembólicos (12 %) en el grupo de rivaroxabán —4 ictus isquémicos y 3 infartos de miocardio— y ninguno con warfarina, y hemorragia mayor en 4 (7 %) frente a 2 (3 %), sin ninguna muerte. El estudio ASTRO-APS, aleatorizado y abierto con evaluación ciega de los eventos, comparó apixabán con warfarina en el síndrome antifosfolipídico trombótico sin exigir triple positividad: aleatorizó 48 pacientes, 23 a apixabán y 25 a warfarina, y de los componentes de la variable principal sólo aparecieron ictus, 6 de 23 con apixabán y 0 de 25 con warfarina; terminó antes de lo previsto y, durante su desarrollo, la dosis de apixabán subió de 2,5 a 5 mg dos veces al día y se excluyó a los pacientes con trombosis arterial previa. Las recomendaciones EULAR de 2019 mantienen el AVK como primera línea en todos los pacientes con SAF trombótico, desaconsejan el rivaroxabán en la triple positividad y reservan los ACOD para quien no alcanza el INR objetivo pese a una buena adherencia o tiene contraindicación a los AVK. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar recomienda el AVK sobre el ACOD en la triple positividad (clase 1, nivel A).

💡 Concepto — Cómo se controla el acenocumarol en España

Según CIMA, los cuatro medicamentos con acenocumarol del registro español están comercializados —dos de ellos genéricos— y su condición de prescripción es medicamento sujeto a prescripción médica de tratamiento de larga duración (29 de septiembre de 2026). Lo que condiciona su uso es el control: la ficha técnica obliga a medir el INR a diario desde la segunda o tercera dosis hasta que la coagulación se estabiliza, y después al menos una vez al mes, y dice que si no se pueden hacer el tiempo de protrombina y el INR hay que renunciar al fármaco. Ese control se hace en los centros de salud, en los consultorios y en los hospitales, y en pacientes seleccionados con coagulómetro portátil. Es una diferencia práctica frente a los anticoagulantes directos, que no necesitan controles periódicos de coagulación pero tampoco dan una medida del grado de anticoagulación alcanzado.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá de la anticoagulación

El acenocumarol inhibe la gamma-carboxilación de proteínas que van mucho más allá de los factores de la coagulación. La enzima gamma-glutamil carboxilasa (GGCX) actúa sobre una familia de proteínas con motivo Gla (ácido gamma-carboxiglutámico) que incluye, además de los factores hemostáticos, a la osteocalcina (implicada en el metabolismo óseo) y a la proteína Gla de la matriz (MGP), el principal inhibidor endógeno de la calcificación vascular.

Tabla 5. Efectos del acenocumarol más allá de la coagulación
Factor o proteína	Efecto del acenocumarol	Implicación clínica
Osteocalcina	Inhibición de su carboxilación (forma activa)	Posible reducción de densidad mineral ósea con tratamientos prolongados; mayor riesgo de fractura en algunos estudios observacionales
Proteína Gla de la matriz (MGP)	Inhibición de su forma carboxilada (activa)	Menor inhibición de la calcificación vascular; asociación epidemiológica con mayor calcificación arterial y valvular en tratamientos crónicos
Proteína S	Reducción de la forma activa	Estado protrombótico transitorio al inicio; necrosis cumarínica
Proteína C	Reducción precoz (semivida corta, 8 h)	Hipercoagulabilidad paradójica inicial sin solapamiento de heparina
Proteína Z	Reducción de un cofactor del inhibidor natural del factor Xa	Disminuye un mecanismo anticoagulante natural; su papel clínico no está establecido

📊 Datos — Calcificación vascular y AVK

Estudios observacionales han descrito más calcificación vascular, valvular y coronaria en pacientes tratados crónicamente con un AVK que en los tratados con un ACOD. El mecanismo propuesto es que la inhibición de la proteína Gla de la matriz carboxilada retira un freno fisiológico de la calcificación vascular. La causalidad no está demostrada en estudios aleatorizados, y este apartado no cita los estudios concretos: es una asociación epidemiológica descrita, sobre todo en la enfermedad renal crónica, donde la calcificación vascular es un marcador de mal pronóstico cardiovascular.

8 Mecanismo de acción del acenocumarol en detalle

El acenocumarol ejerce su efecto anticoagulante interrumpiendo el ciclo de la vitamina K en un punto preciso: la reducción del epóxido de vitamina K de vuelta a la forma quinona activa, catalizada por la enzima VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex subunit 1). Sin esta reducción, la vitamina K no puede ser regenerada en su forma reducida (hidroquinona), que es el cofactor imprescindible para que la gamma-glutamil carboxilasa (GGCX) añada grupos ácido gamma-carboxiglutámico a los precursores de los factores de coagulación y a otras proteínas Gla.

El ciclo de la vitamina K y el punto donde actúa el acenocumarol

El ciclo funciona así: la vitamina K quinona (forma inactiva) es reducida a vitamina K hidroquinona por la VKORC1. La hidroquinona es el cofactor activo que permite a la GGCX gamma-carboxilar los residuos de glutamato de los factores II, VII, IX y X (y las proteínas C, S y Z). Durante esa carboxilación, la vitamina K hidroquinona se oxida a vitamina K epóxido. Para reutilizarse, el epóxido debe volver a reducirse a quinona, y ese paso también lo cataliza la VKORC1. El acenocumarol bloquea este segundo paso, agotando progresivamente el pool de vitamina K activa y reduciendo la síntesis de factores de coagulación funcionalmente activos.

💡 Concepto — ¿Por qué el efecto tarda 2-5 días en ser pleno?

El acenocumarol no destruye los factores de coagulación circulantes: simplemente impide la síntesis de nuevos factores activos. El efecto anticoagulante pleno aparece cuando los factores de vida media más larga se han degradado suficientemente. El factor VII (semivida 4-6 horas) es el primero en caer, por eso el tiempo de protrombina (y el INR) sube ya en el primer día, pero la protección antitrombótica real no es completa hasta que los factores II (semivida 60-70 horas), IX y X (18-40 horas) también han caído. Esa es la razón del solapamiento obligatorio con heparina en el TEV agudo y la FA de alto riesgo.

Farmacocinética de la mezcla racémica: los enantiómeros R y S

El acenocumarol se administra como mezcla racémica de los enantiómeros S y R. El S-acenocumarol es el enantiómero más potente farmacológicamente (inhibidor más activo de VKORC1), pero tiene una semivida de eliminación muy corta (aproximadamente 1,8 horas) y es metabolizado principalmente por el CYP2C9. Por eso, paradójicamente, el efecto clínico global del fármaco está determinado en mayor medida por el R-enantiómero: aunque es menos potente, tiene una semivida más larga (aproximadamente 6,6 horas) y sus niveles se mantienen durante más tiempo en plasma. El R-acenocumarol es metabolizado por CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19.

Polimorfismos genéticos y variabilidad de respuesta

La respuesta al acenocumarol varía mucho de un paciente a otro —la dosis de mantenimiento que necesita cada uno va desde menos de 1 mg hasta más de 10 mg al día— y en parte esa variabilidad tiene base genética. Los polimorfismos más relevantes son:

CYP2C9 *2 y *3: metabolizadores lentos del S-acenocumarol; mayor exposición al fármaco activo; requieren dosis más bajas y son más propensos a la sobreanticoagulación.
VKORC1 -1639G>A: los portadores del alelo A tienen una expresión reducida de VKORC1 y por tanto mayor sensibilidad al acenocumarol; necesitan dosis menores para alcanzar el INR objetivo.
CYP4F2 V433M: la variante reduce la actividad de la enzima que elimina la vitamina K1; los portadores tienen más vitamina K disponible y necesitan dosis algo más altas.

La ficha técnica añade la cara contraria de la misma variante: los portadores del alelo A del VKORC1 tienen menor función de la enzima y pueden necesitar dosis menores, y los portadores del alelo G, mayor función y dosis mayores.

La genotipificación combinada de CYP2C9 y VKORC1 puede mejorar la estimación de la dosis de inicio y reducir el tiempo hasta alcanzar el rango terapéutico, aunque su implementación sistemática en la práctica clínica habitual en España está aún limitada a algunos centros de referencia. El único estudio de asociación del genoma completo hecho en España sobre esto es pequeño —78 pacientes con ictus tratados con acenocumarol para prevención secundaria, seguidos una mediana de 12,8 meses, con 3 recurrencias y 8 hemorragias intracraneales—: encontró 14 de las 49 variantes descritas asociadas a la dosis de mantenimiento, 6 asociadas a la recurrencia del ictus y 4 a la hemorragia intracraneal, y sus propios autores piden estudios con más pacientes.

9 El estudio FRAIL-AF (2023): cambiar de AVK a ACOD en 1.330 pacientes frágiles de 75 años o más con fibrilación auricular

Diseño y población

El estudio FRAIL-AF es un ensayo aleatorizado pragmático, abierto y multicéntrico, hecho en ocho servicios de trombosis de los Países Bajos, que incluyó a 1.330 pacientes de 75 años o más (media de edad, 83 años) con fibrilación auricular no valvular tratados con un AVK con control del INR (acenocumarol o fenprocumón, con un INR objetivo de 2,0-3,0), con una puntuación de fragilidad de Groningen de 3 o más y un filtrado glomerular de 30 mL/min/1,73 m² o más; el estudio excluyó la fibrilación auricular valvular, así que ninguno de sus pacientes tenía prótesis mecánica ni estenosis mitral moderada o grave. Los pacientes se aleatorizaron a cambiar a un ACOD o a seguir con el AVK. En el grupo del cambio se suspendía el AVK y el ACOD se empezaba con un INR inferior a 1,3 (inferior a 2,0 en los primeros 102 pacientes, hasta que el comité de seguridad observó más hemorragias en el periodo de cambio); el fármaco lo elegía el médico: rivaroxabán en el 50,2 %, apixabán en el 17,4 %, edoxabán en el 16,5 % y dabigatrán en el 8,6 %, y un 3,3 % no llegó a cambiar. El seguimiento fue de 12 meses.

Resultados principales

📊 Datos — Resultados FRAIL-AF

Variable principal (sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor, el primero que ocurriera, con la muerte como evento competitivo):

Grupo cambio a ACOD: 101 eventos (15,3 %)
Grupo continuar AVK: 62 eventos (9,4 %)
HR: 1,69 (IC95% 1,23-2,32) a favor de continuar con AVK

Hemorragia mayor aislada: HR 1,52 (IC95% 0,81-2,87). Hemorragia clínicamente relevante no mayor: HR 1,77 (IC95% 1,24-2,52). Eventos tromboembólicos: HR 1,26 (IC95% 0,60-2,61). Mortalidad total: HR 0,96 (IC95% 0,64-1,45).

El estudio se detuvo por futilidad en un análisis intermedio previsto al superar los 160 eventos: su hipótesis era que el cambio reduciría las hemorragias, y el grupo que cambió tuvo más.

Implicación clínica práctica

En pacientes frágiles de 75 años o más que ya tomaban un AVK, el cambio a un ACOD se asoció a un 69 % más de hemorragias mayores o clínicamente relevantes no mayores, a expensas sobre todo de las clínicamente relevantes no mayores; hubo más hemorragias digestivas (17 frente a 4) y urogenitales (20 frente a 11) en el grupo que cambió. El estudio no comparó los dos tratamientos en pacientes que empezaban a anticoagularse, sino en pacientes que ya toleraban el AVK, y sus autores señalan que no permite sacar conclusiones en los pacientes con un tiempo en rango bajo, en los que el cambio a un ACOD puede ser apropiado.

💡 Concepto — Cuándo aparecieron las hemorragias y qué se sabe del tiempo en rango

Las curvas de hemorragia no se separaron durante el periodo de cambio, sino después: en un análisis de sensibilidad previsto en el plan estadístico, el HR fue de 1,17 (IC95% 0,70-1,96) en los primeros 100 días y de 2,10 (IC95% 1,40-3,16) entre los días 100 y 365. El tiempo en rango de cada paciente no se registró; en los servicios de trombosis participantes, el de los pacientes mayores controlados en su domicilio estuvo entre el 65,3 % y el 74,0 % durante los años del estudio.

10 El estudio SIESTA-A (2025): acenocumarol frente a warfarina y a los cuatro anticoagulantes directos en 150.949 pacientes con fibrilación auricular

Diseño y población

El estudio SIESTA-A es un estudio retrospectivo sobre datos de práctica clínica real de la base poblacional de salud de Andalucía, y usa el acenocumarol como comparador de referencia, algo poco habitual: la mayoría de los estudios internacionales comparan frente a warfarina. Incluyó a 150.949 pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular atendidos en el Sistema Andaluz de Salud entre 2012 y 2020, iniciando anticoagulación oral por primera vez (naïve). El acenocumarol fue el tratamiento de referencia (el comparador), frente a warfarina y los cuatro ACOD aprobados (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). La edad media de la cohorte fue de 74 años, con un 48,2% de mujeres y un seguimiento medio de 3,3 años.

Resultados principales

📊 Datos — Resultados SIESTA-A (variable combinada isquémica vs. acenocumarol)

La variable combinada de efectividad isquémica incluyó: AIT, embolia sistémica, embolia pulmonar e ictus isquémico.

Warfarina vs. acenocumarol: RR 1,06 (IC95% 0,93-1,22) — sin diferencias significativas
Dabigatrán vs. acenocumarol: RR 1,17 (IC95% 1,02-1,33) — mayor riesgo isquémico
Rivaroxabán vs. acenocumarol: RR 1,15 (IC 95 % 1,05-1,26) — mayor riesgo isquémico
Apixabán vs. acenocumarol: RR 0,96 (IC 95 % 0,87-1,07) — sin diferencias significativas; edoxabán: RR 1,10 (IC 95 % 0,79-1,51)
Mortalidad por cualquier causa: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán mostraron menor mortalidad que acenocumarol (RR 0,77, 0,79 y 0,85)
Hemorragia intracraneal: menor con los cuatro ACOD que con acenocumarol; hemorragia digestiva: mayor con dabigatrán (RR 1,36) y menor con rivaroxabán (RR 0,84)

Implicación clínica práctica

No es la única cohorte española con ese comparador: en una cohorte poblacional de la Comunidad Valenciana con 41.560 pacientes que empezaron anticoagulación oral por una fibrilación auricular no valvular entre 2011 y 2015, con ponderación por probabilidad inversa de tratamiento, no hubo diferencias en mortalidad, ictus isquémico ni hemorragia digestiva frente al acenocumarol, y sí menos hemorragia intracraneal con dabigatrán (HR 0,34; IC 95 % 0,20-0,56) y con rivaroxabán (HR 0,55; IC 95 % 0,35-0,85); en los subanálisis, el apixabán mostró más ictus isquémico en los pacientes de 75 años o más con CHA2DS2-VASc de 2 o más. Las dos cohortes coinciden en la menor hemorragia intracraneal y difieren en la mortalidad, y las dos son observacionales.

El hallazgo de que ningún ACOD superó al acenocumarol en la prevención de eventos isquémicos en este estudio, y que el dabigatrán y el rivaroxabán mostraron un mayor riesgo isquémico procede de un estudio observacional; en el mismo estudio, los cuatro ACOD tuvieron menos hemorragia intracraneal que el acenocumarol. Los autores señalan que las diferencias en adherencia pueden influir: un estudio previo del mismo grupo demostró que los pacientes con FA que inician un ACOD tienen hasta tres veces más probabilidad de no adherencia que los que inician un AVK. La menor mortalidad observada con algunos ACOD frente al acenocumarol puede reflejar sesgos de selección propios del diseño observacional, más que un efecto causal directo.

11 El subestudio COMBINE-AF (2025): anticoagulante directo o warfarina en 5.913 mayores frágiles que ya tomaban AVK

Diseño y metodología

El subestudio COMBINE-AF (publicado en 2025 en el Journal of the American College of Cardiology) utilizó datos de nivel individual de paciente procedentes de los cuatro grandes ensayos clínicos que compararon ACOD frente a warfarina en FA: RE-LY (dabigatrán), ROCKET-AF (rivaroxabán), ARISTOTLE (apixabán) y ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxabán). La base COMBINE-AF reúne a 71.683 pacientes. El subestudio identificó a 5.913 pacientes frágiles (puntuación por encima de la mediana en un índice de fragilidad derivado del modelo de acumulación de Rockwood, con 18 condiciones), de 75 años o más y que ya habían tomado un AVK, y los comparó con los 52.721 que no cumplían los tres criterios; en los dos grupos se comparó la dosis estándar de ACOD con la warfarina. Su objetivo declarado era medir el efecto de cambiar de AVK a ACOD en estos pacientes.

Resultados

📊 Datos — COMBINE-AF: ACOD a dosis estándar frente a warfarina en frágiles de 75 años o más con AVK previo

Seguimiento: mediana de 27 meses. En cada línea, el primer HR es el de los frágiles de 75 años o más con AVK previo y el segundo, el del resto.

Ictus o embolia sistémica: HR 0,83 frente a 0,81 (P de interacción = 0,75)
Muerte: HR 0,95 frente a 0,91 (P de interacción = 0,54)
Sangrado mayor: HR 1,06 (IC95% 0,90-1,25) frente a 0,82 (IC95% 0,76-0,89) (P de interacción = 0,007): sin diferencia entre ACOD y warfarina en los frágiles con AVK previo, y menor con ACOD en el resto
Resultado clínico neto: HR 1,01 (IC95% 0,91-1,13) frente a 0,89 (IC95% 0,85-0,93) (P de interacción = 0,028)
Hemorragia mortal e intracraneal: menores con ACOD en los dos grupos, en grado similar (P de interacción >0,05)
Hemorragia digestiva: mayor con ACOD, más en los frágiles con AVK previo (HR 1,83; IC95% 1,42-2,36) que en el resto (HR 1,23; IC95% 1,09-1,39) (P de interacción = 0,006)

Los autores concluyen que la dosis estándar de ACOD es una opción razonable en estos pacientes para reducir el ictus y la embolia sistémica, la muerte y las hemorragias más graves.

Diferencias de diseño entre los estudios FRAIL-AF y COMBINE-AF

Los dos analizan a pacientes mayores y frágiles que ya tomaban un AVK. El estudio FRAIL-AF es un ensayo pragmático y abierto que aleatorizó directamente el cambio a un ACOD elegido por el médico frente a seguir con acenocumarol o fenprocumón; definió la fragilidad con el indicador de Groningen, siguió a los pacientes 12 meses y su objetivo principal fue la hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor. El subestudio COMBINE-AF analiza los datos individuales de cuatro ensayos en los que los pacientes con AVK previo se aleatorizaron a un ACOD a dosis estándar o a warfarina; definió la fragilidad con un índice de 18 condiciones, tuvo una mediana de seguimiento de 27 meses y comparó ictus o embolia sistémica, hemorragias, muerte y un resultado clínico neto.

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, anterior al subestudio COMBINE-AF, prefiere los ACOD a los AVK (clase I, nivel A) y recoge que mantener el AVK en lugar de cambiar a un ACOD puede considerarse en pacientes de 75 años o más con tratamiento estable y polifarmacia, para evitar un exceso de riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel B).

Tabla resumen general

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Inhibición VKORC1 → bloqueo gamma-carboxilación factores II, VII, IX, X y proteínas C, S, Z	Ficha técnica CIMA
Semivida clínica	8-11 h; efecto anticoagulante algo mayor de 24 h. Warfarina: 36-42 h	Ficha técnica de acenocumarol, CIMA (apartados 4.2 y 5.2); ficha técnica de warfarina, CIMA
Dosis inicio	1-3 mg/día, sin dosis de carga (ficha técnica)	Ficha técnica CIMA; AEMPS
Dosis mantenimiento	Sin dosis fija: se ajusta por INR, que se mide al menos una vez al mes. La ficha técnica no da rango en miligramos; en la práctica va de menos de 1 mg a más de 10 mg al día	Ficha técnica CIMA, apartado 4.2
INR objetivo FA	2,0 – 3,0 · TTR >70% como objetivo de calidad	Guías ESC FA 2024 (PMID 39210723)
INR válvulas mecánicas	Aórtica 2,0 – 3,0; mitral o doble 2,5 – 3,5 (ficha técnica)	Ficha técnica CIMA; guías ESC válvulas
Indicación exclusiva	Prótesis valvular mecánica y estenosis mitral moderada-grave (ACOD contraindicados)	Guías ESC FA 2024
FRAIL-AF (2023)	Cambiar de AVK a ACOD en anciano frágil: HR 1,69 (1,23-2,32) para sangrado	Joosten et al. Circulation 2024 (PMID 37634130)
SIESTA-A (2025)	Estudio retrospectivo de práctica clínica real con 150.949 pacientes con FA en Andalucía: frente al acenocumarol, más eventos isquémicos con dabigatrán (RR 1,17) y rivaroxabán (RR 1,15), menos mortalidad con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán y menos hemorragia intracraneal con los cuatro ACOD	Montero-Balosa et al. Front Pharmacol 2025 (PMID 40822463)
Interacción que exige más ajuste	Amiodarona: la ficha técnica la incluye entre los fármacos que potencian el efecto anticoagulante por inhibición del CYP2C9, sin cuantificarlo; obliga a controlar el INR con más frecuencia al iniciarla y al retirarla	Ficha técnica CIMA, apartado 4.5
INR alto y reversión	INR 4,5-10 sin sangrado significativo: interrumpir, sin vitamina K1. INR >10 sin sangrado: interrumpir y vitamina K1 oral 1-5 mg. Hemorragia significativa con cualquier INR: vitamina K1 5-10 mg IV muy lenta (máximo 1 mg/min) más concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante, porque la vitamina K1 tarda 3-5 h. La dosis de concentrado que se usa en la práctica, 25-50 UI/kg, no está en la ficha técnica	Ficha técnica CIMA, apartado 4.9
Contraindicación absoluta clave	Embarazo (teratógeno, ficha técnica de acenocumarol) · Prótesis mecánica: los ACOD y la doble antiagregación no se recomiendan para prevenir su trombosis (clase III, nivel A); el AVK sí	Ficha técnica CIMA (embarazo); guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías y estudio RE-ALIGN (prótesis mecánica)
Guías 2023-2026	ESC 2024 (fibrilación auricular): ACOD preferidos (clase I, nivel A) salvo prótesis mecánica y estenosis mitral moderada-grave; cambio a ACOD con tiempo en rango <70 % (clase I, nivel B); mantener el AVK en ≥75 años estables y polimedicados (clase IIb, nivel B). ESC 2023: INR 2,0-2,5 en combinación con antiagregantes (clase IIa, nivel B). ESC/EACTS 2025: ACOD contraindicados en la estenosis mitral reumática con FA y área ≤2,0 cm² (clase III, nivel B); en la prótesis mecánica, ni ACOD ni doble antiagregación para prevenir su trombosis (clase III, nivel A); en el resto de valvulopatías nativas con FA, ACOD preferibles (clase I, nivel A). ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): ACOD preferidos a los AVK (clase I, nivel B1), salvo estenosis mitral moderada-grave y prótesis mecánica. AHA/ACC 2026: AVK en el síndrome antifosfolipídico triple positivo (clase 1, nivel A).	ESC 2026; ESC 2024; ESC 2023; ESC/EACTS 2025; AHA/ACC 2026

Preguntas frecuentes sobre acenocumarol

¿Para qué sirve el acenocumarol?

Para anticoagular por vía oral. Su ficha técnica lo autoriza para el tratamiento y la profilaxis de las afecciones tromboembólicas, y la misma ficha técnica da el INR objetivo de cada una: tromboembolia venosa, fibrilación auricular, síndrome antifosfolipídico, prevención tras un infarto con riesgo tromboembólico aumentado, valvulopatía mitral reumática con aurícula dilatada o trombo, bioprótesis mitral, prótesis mecánicas y miocardiopatía dilatada. En 2026 es el anticoagulante de elección en la prótesis valvular mecánica y en la estenosis mitral moderada o grave, donde los anticoagulantes directos no se usan, y en el síndrome antifosfolipídico con triple positividad; en la fibrilación auricular y la tromboembolia venosa, las guías prefieren los anticoagulantes directos, pero el acenocumarol sigue siendo una opción.

¿Qué dosis de acenocumarol se usa? ¿Para qué sirven los comprimidos de 1 y de 4 mg?

No hay una dosis fija: se ajusta en cada paciente según el INR. La ficha técnica indica empezar con 1-3 mg al día, sin dosis de carga, y con dosis más bajas en mayores de 65 años, hepatopatía, insuficiencia cardiaca grave con congestión hepática o desnutrición. Los comprimidos de 1 y de 4 mg sirven para lo mismo; existen las dos presentaciones para construir la dosis de cada día y la dosis total semanal que marca el control, que se reparte lo más homogéneamente posible entre los siete días. No hay comprimidos de 2 mg en España: una dosis de 2 mg se construye con dos comprimidos de 1 mg. El comprimido de 4 mg lleva una cruz marcada, pero la ficha técnica advierte que esa ranura «sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución, pero no para dividir en dosis iguales», y pide tragar el comprimido entero con un vaso de agua. Se toma una vez al día, siempre a la misma hora y separado lo más posible de las comidas. Los ajustes de dosis tardan al menos 36 horas en reflejarse en el tiempo de protrombina, y fuera de rango se valoran a los 7-8 días. En el niño la ficha técnica da dosis de inicio por peso y advierte de que la experiencia es limitada: 0,2 mg/kg en el recién nacido, 0,1 mg/kg al día hasta 1 año, 0,06 mg/kg de 1 a 5 años, 0,05 mg/kg al día de 6 a 10 años y 0,04 mg/kg al día de 11 a 18 años.

¿Cómo se empieza el tratamiento con acenocumarol?

Con un INR basal normal y 1-3 mg al día, sin dosis de carga. Como su efecto anticoagulante tarda varios días en ser completo, se da a la vez una heparina, que se mantiene al menos 4-5 días y hasta obtener dos INR en el rango deseado separados al menos 24 horas; en la conversión desde heparina, la ficha técnica pide seguir con ella al menos 4 días después de iniciar el acenocumarol y hasta que el INR esté en rango dos días seguidos. El INR se mide a diario desde la segunda o tercera dosis hasta que se estabiliza, y después se espacia. En los déficits de proteína C o S, el solapamiento con heparina es obligado, porque al inicio cae antes la proteína C que los factores procoagulantes y puede aparecer una necrosis cutánea.

¿Qué INR hay que mantener con acenocumarol?

Según la ficha técnica, 2,0-3,0 en la tromboembolia venosa, la fibrilación auricular, el síndrome antifosfolipídico, el posinfarto con riesgo tromboembólico, la valvulopatía mitral reumática con aurícula mayor de 55 mm o trombo, la bioprótesis mitral y la prótesis mecánica aórtica; 2,5-3,5 en la prótesis mecánica mitral o doble y en el síndrome antifosfolipídico con tromboembolia recurrente; y 2,0-3,5 en la miocardiopatía dilatada. La misma ficha técnica sitúa el rango general entre 2,0 y 3,5 y admite que en algunos casos se necesiten valores mayores, de hasta 4,5. En el niño con prótesis valvular el rango que da es 2,5-3,5, más alto que el 2,0-3,0 de la prótesis mecánica aórtica del adulto. Cuando se combina con antiagregantes tras un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 pide 2,0-2,5 (clase IIa, nivel B). La calidad del control se mide con el tiempo en rango: por debajo del 70 %, la guía ESC 2024 recomienda pasar a un anticoagulante directo si no hay contraindicación (clase I, nivel B); y en quien sigue con el antagonista de la vitamina K, debe considerarse mantener el tiempo en rango por encima del 70 %, con controles de INR a la frecuencia adecuada y con educación y consejo en la consulta (clase IIa, nivel A).

¿Qué diferencia hay entre acenocumarol y warfarina?

Los dos son antagonistas de la vitamina K, con el mismo mecanismo, las mismas indicaciones y los mismos INR objetivo. Se diferencian en la farmacocinética: el acenocumarol tiene una semivida de 8-11 horas y la warfarina de 36-42 horas, de modo que el acenocumarol sube y baja el INR más deprisa y es más sensible a una dosis olvidada o a un cambio. Por eso sus dosis no son intercambiables miligramo a miligramo. La calidad del control que se consigue, en cambio, es la misma: en el estudio Fantas-TIC, con 41.430 pacientes de atención primaria en España, la proporción de mal control del tiempo en rango fue del 38,9 % con acenocumarol y del 38,4 % con warfarina (p = 0,610). En España el de uso habitual es el acenocumarol, en comprimidos de 1 y 4 mg; la warfarina, en los de 1, 3, 5 y 10 mg. Los grandes estudios de anticoagulantes directos se hicieron frente a warfarina; sus conclusiones se trasladan al acenocumarol, pero no sus pautas. En el estudio SIESTA-A, la warfarina tuvo más mortalidad y más hemorragia digestiva e intracraneal que el acenocumarol.

¿Acenocumarol o un anticoagulante directo como rivaroxabán o apixabán?

Depende de la indicación y del paciente. En la prótesis mecánica y en la estenosis mitral moderada o grave, acenocumarol, porque los anticoagulantes directos no se usan. En el síndrome antifosfolipídico con triple positividad, también acenocumarol (clase 1, nivel A en la guía AHA/ACC 2026). En la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes directos para empezar (clase I, nivel A) y recomienda cambiar a ellos si el tiempo en rango es inferior al 70 % (clase I, nivel B); pero en el paciente de 75 años o más, frágil, polimedicado y estable con acenocumarol, mantenerlo puede considerarse (clase IIb, nivel B), porque en el estudio FRAIL-AF el cambio aumentó el sangrado (HR 1,69) sin reducir las tromboembolias. En el estudio SIESTA-A, frente al acenocumarol, el rivaroxabán tuvo más eventos isquémicos (RR 1,15) y el apixabán no se diferenció, y los cuatro anticoagulantes directos tuvieron menos hemorragia intracraneal.

¿Cuál es el mecanismo de acción del acenocumarol?

Inhibe la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), la enzima que regenera la forma reducida de la vitamina K. Sin ella, la gamma-glutamil carboxilasa no puede activar los factores de coagulación II, VII, IX y X, ni las proteínas anticoagulantes C y S. No destruye los factores ya formados: su efecto completo aparece cuando se agotan, y el factor II tiene una semivida de 60-70 horas, de ahí el solapamiento con heparina al inicio. Se absorbe con una biodisponibilidad de al menos el 60 %, se une a proteínas en un 98,7 % y se metaboliza sobre todo por el CYP2C9; los portadores de las variantes *2 y *3 del CYP2C9, y los del alelo A del VKORC1, necesitan dosis más bajas.

¿Qué medicamentos y alimentos interaccionan con el acenocumarol?

Muchos, y por eso la ficha técnica pide controlar el INR con más frecuencia, por ejemplo dos veces por semana, al empezar o retirar cualquier fármaco. Aumentan su efecto, entre otros, la amiodarona y la quinidina, el alopurinol, muchos antibióticos (amoxicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, cloranfenicol, eritromicina, fluoroquinolonas, neomicina, tetraciclinas, clindamicina), el metronidazol, el miconazol incluso aplicado localmente, el paracetamol, los ISRS, las estatinas, los fibratos, los IBP, la cimetidina, los antiácidos con hidróxido de magnesio, los corticosteroides (metilprednisolona y prednisona), las hormonas tiroideas, el tamoxifeno, las sulfonamidas y el cotrimoxazol, las sulfonilureas, la cisaprida, el disulfiram, el ácido etacrínico, el tramadol, la glucosamina y la vitamina E. Lo reducen la rifampicina, la carbamazepina, el fenobarbital, el hipérico, los anticonceptivos orales, la colestiramina, los inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir, nelfinavir), la griseofulvina, la azatioprina, la 6-mercaptopurina, la aminoglutetimida y las tiazidas, y la semaglutida puede alterar su absorción por retrasar el vaciado gástrico. Los antiagregantes, los antiinflamatorios y las heparinas aumentan el riesgo de sangrado. La interacción va también en el otro sentido: según la ficha técnica, el acenocumarol puede aumentar la concentración sérica de fenitoína y potenciar el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas, que a su vez potencian su propio efecto anticoagulante. En la dieta, los alimentos ricos en vitamina K (espinaca, coliflor, col) reducen su efecto, y el alcohol y el zumo de grosella lo aumentan porque inhiben el metabolismo del acenocumarol: lo que importa es no cambiar bruscamente de hábitos.

¿Qué efectos adversos o secundarios tiene el acenocumarol y cómo se revierte?

El principal es la hemorragia, frecuente según la ficha técnica y relacionada con la dosis, la edad y la enfermedad de base; sus factores de riesgo son un INR mayor de 4, la edad de 65 años o más, un INR muy variable, el sangrado digestivo previo, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia renal y otros fármacos. Son raros la hipersensibilidad, las náuseas y la alopecia; muy raros, la vasculitis, la lesión hepática y la necrosis cutánea hemorrágica, ligada al déficit de proteína C o S; y se han descrito con frecuencia no conocida la calcifilaxis y una nefropatía relacionada con los anticoagulantes. El esquema de corrección es el del apartado 4.9 de la ficha técnica: con un INR por debajo de 4,5 y un sangrado clínicamente no significativo (epistaxis breve, hematomas pequeños y aislados) suele bastar reducir pasajeramente u omitir la dosis; con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo hay que interrumpir el acenocumarol, y la ficha técnica no indica vitamina K1 en ese tramo; la vitamina K1 oral, de 1 a 5 mg, se reserva para el INR por encima de 10 sin sangrado significativo; y ante una hemorragia significativa con cualquier INR, interrumpir y dar de 5 a 10 mg de vitamina K1 por vía intravenosa muy lentamente, no más de 1 mg por minuto, añadiendo en la hemorragia grave concentrado de complejo protrombínico, sangre entera fresca o factor VIIa recombinante, porque la vitamina K1 tarda de 3 a 5 horas en antagonizar el efecto. El acenocumarol se reanuda cuando el INR vuelve al rango objetivo. La dosis de concentrado de complejo protrombínico que se usa en la práctica es de 25-50 UI/kg, cifra que la ficha técnica no recoge. En España la fitomenadiona sólo está comercializada como solución oral e inyectable: no hay comprimidos, de modo que la dosis oral se administra con el contenido de la ampolla (CIMA, 29 de septiembre de 2026).

¿Qué contraindicaciones tiene? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

Está contraindicado en la hipersensibilidad, el embarazo, los pacientes que no pueden cooperar sin supervisión, la diátesis hemorrágica, la cirugía reciente o prevista del sistema nervioso central o del ojo, la úlcera péptica y las hemorragias digestiva, urogenital, respiratoria o cerebral, la pericarditis aguda, el derrame pericárdico, la endocarditis infecciosa, la hipertensión grave, la insuficiencia hepática grave, la insuficiencia renal grave con más riesgo hemorrágico que trombótico, las coagulopatías, las plaquetas por debajo de 50×10⁹/L y la actividad fibrinolítica aumentada. La misma ficha técnica añade que el medicamento contiene lactosa y que no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa. En el embarazo, la ficha técnica lo contraindica por el riesgo de embriopatía y pide anticoncepción eficaz; la guía ESC 2025 admite su uso en la portadora de prótesis mecánica en las condiciones del cuadro de guías. En la lactancia pasa a la leche en pequeñas cantidades: la ficha técnica pide valorar la decisión con cuidado, controlar el INR de la madre y dar al lactante 1 mg de vitamina K1 a la semana, y contempla hacer al bebé pruebas de coagulación y de vitamina K antes de aconsejar la lactancia. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar va más allá: durante la lactancia recomienda la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el antagonista de la vitamina K con preferencia sobre un anticoagulante directo, para evitar una hemorragia en el lactante (clase 1, nivel C-LD).

¿Qué hacer si se olvida una dosis de acenocumarol o antes de una intervención?

Si se olvida una dosis, se toma en cuanto se recuerde, pero sólo el mismo día; al día siguiente se sigue con la pauta, sin tomar dosis doble. Ante una cirugía o un procedimiento invasivo, la ficha técnica pide un control estrecho del INR y una decisión individual: algunas intervenciones dentales o menores pueden hacerse sin suspenderlo si se dispone de medidas hemostáticas locales, y la terapia puente con heparina se decide valorando el riesgo tromboembólico y el hemorrágico de cada paciente. El documento de consenso español de 2025 lo concreta: en los procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo no se interrumpe de forma sistemática (se omite la toma del día y se mide el INR antes, con un objetivo de 2-2,5 según el procedimiento); cuando hay que suspenderlo y el INR medido 7 días antes está en rango, el acenocumarol se retira 3 días antes (la warfarina, 5), y el INR previo a la intervención debe ser inferior a 1,2, o a 1,5 en algunos procedimientos. La terapia puente con heparina se reserva para el riesgo tromboembólico alto, como la prótesis mecánica mitral o la fibrilación auricular con CHA2DS2-VA de 7 o más. Durante el tratamiento deben evitarse las inyecciones intramusculares por el riesgo de hematoma. Por lo general puede suspenderse sin retirada gradual, salvo en algunos pacientes de alto riesgo, como tras un infarto, en los que la ficha técnica aconseja hacerlo de forma progresiva.

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El acenocumarol es el antagonista de la vitamina K de uso habitual en España y el anticoagulante de la prótesis valvular mecánica. Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, cómo se empieza con 1-3 mg al día sin dosis de carga, para qué sirven los comprimidos de 1 y 4 mg, el INR objetivo de cada indicación según la ficha técnica, el mecanismo de acción, las interacciones con medicamentos y alimentos, los efectos adversos y la reversión, las contraindicaciones, el embarazo y la lactancia, las diferencias con la warfarina y con los anticoagulantes directos, y lo que mostraron los estudios FRAIL-AF y SIESTA-A.