El ensayo POTCAST, publicado el 29 de agosto de 2025 en The New England Journal of Medicine, evalúa una estrategia proactiva para situar el potasio plasmático en el rango alto-normal (4,5–5,0 mmol/l) en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares, definidos por portar un desfibrilador cardioversor implantable (ICD). El trabajo compara esta estrategia frente al tratamiento estándar y analiza su impacto sobre arritmias ventriculares, hospitalizaciones y mortalidad. Sus resultados ofrecen una base rigurosa para optimizar el manejo del potasio en cardiología clínica.
Por qué importa el potasio en cardiología
El potasio regula la excitabilidad miocárdica y la conducción eléctrica. En pacientes con enfermedad cardiovascular, tanto la hipopotasemia como los niveles bajos-normales se asocian con mayor riesgo de arritmias y mortalidad, mientras que los niveles alto-normales (4,5–5,0 mmol/l) se relacionan con mejores desenlaces. Sin embargo, las guías no habían abordado de forma específica el beneficio de elevar de manera activa el potasio hacia ese rango.
Diseño del ensayo
POTCAST es un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, con diseño de superioridad y basado en eventos, realizado en Dinamarca. Se incluyeron adultos con ICD o dispositivo de terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (CRT-D) y potasio basal ≤4,3 mmol/l. Se excluyó a quienes presentaban una tasa de filtrado glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m², embarazo o incapacidad para consentir. Todos los participantes recibieron el tratamiento de acuerdo con guías clínicas vigentes.
La asignación fue 1:1 a una estrategia para aumentar el potasio a 4,5–5,0 mmol/l mediante suplementos de cloruro potásico, antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona hasta 100 mg/día o eplerenona hasta 50 mg/día), o ambos, más asesoramiento dietético, frente a tratamiento estándar sin objetivo específico de potasio. Se recomendó reducir o suspender diuréticos tiazídicos o de asa cuando fuese posible. La monitorización incluyó controles quincenales durante el ajuste y visitas semestrales posteriores.
El objetivo primario compuesto fue el tiempo al primer evento de: taquicardia ventricular sostenida >125 lpm durante >30 s documentada, terapia apropiada del ICD, hospitalización no planificada >24 h por arritmia o insuficiencia cardiaca con cambio terapéutico, o muerte por cualquier causa. Entre los objetivos secundarios se incluyeron, entre otros, mortalidad por cualquier causa, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y por arritmias, y terapia inapropiada del ICD.
Población incluida y características basales
Se aleatorizaron 1.200 pacientes (600 por grupo) entre marzo de 2019 y septiembre de 2024. La edad media fue 62,7±12,0 años y el 19,8% eran mujeres. El ICD se implantó como prevención primaria en el 43,3%. Un 64,6% tenía antecedente de insuficiencia cardiaca y aproximadamente la mitad presentaba cardiopatía isquémica; el resto, miocardiopatías o trastornos primarios del ritmo. El potasio basal medio fue 4,01±0,24 mmol/l. La FEVI mediana fue 45% (IQR 35–55) y el 42,7% tenía FEVI ≤40%. Los datos faltantes fueron infrecuentes.
Intervención y consecución de objetivos de potasio
Completaron el periodo de ajuste 572 de 600 pacientes (95,3%) en el grupo de potasio alto-normal. Al inicio, 222 ya recibían antagonistas del receptor mineralocorticoide y 181 los iniciaron durante el estudio; tras algunos intentos fallidos (4 casos), 399 estaban en tratamiento al finalizar el ajuste, y 73 los recibían como única medicación del protocolo. En cuanto a suplementación, 131 la usaban al inicio y 343 la iniciaron; al final del ajuste, 474 la recibían y en 148 era la única medicación del protocolo.
El objetivo de 4,5–5,0 mmol/l se alcanzó en 249 participantes. Las causas más frecuentes de no alcanzarlo fueron dosis máxima tolerada (146; 25,5%), rechazo a intensificar medicación (71; 12,4%), límite máximo diario por protocolo (52; 9,1%) y otras razones (54; 9,4%). El potasio aumentó de 4,01±0,24 a 4,36±0,36 mmol/l tras una mediana de 85 días (IQR 58–119) en el grupo de intervención; en el grupo estándar, pasó de 4,01±0,24 a 4,05±0,33 mmol/l a los 6 meses. La adherencia sostenida hasta el final del ensayo o fallecimiento fue del 75,2% (451 pacientes).
Resultados principales
El objetivo primario ocurrió en 136 pacientes (22,7%; 7,3 eventos por 100 personas-año) del grupo potasio alto-normal frente a 175 (29,2%; 9,6 eventos por 100 personas-año) con tratamiento estándar, con un hazard ratio de 0,76 (IC95% 0,61–0,95; p=0,01). La diferencia acumulada a 5 años fue de 7,7 puntos porcentuales y el número necesario a tratar para evitar un evento fue 12,3 personas (IC95% 2,0–14,0). El efecto fue consistente en subgrupos preespecificados.
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Arritmias ventriculares o terapia apropiada del ICD: 15,3% vs 20,3%; HR 0,75 (IC95% 0,57–0,98).
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Mortalidad por cualquier causa: 5,7% vs 6,8%; HR 0,85 (IC95% 0,54–1,34).
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Hospitalización por arritmia cardiaca: 6,7% vs 10,7%; HR 0,63 (IC95% 0,42–0,93).
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Hospitalización por insuficiencia cardiaca: 3,5% vs 5,5%; HR 0,64 (IC95% 0,37–1,11).
En análisis exploratorios, el beneficio no dependió de recibir o no antagonistas del receptor mineralocorticoide al final del ajuste (HR 0,75; IC95% 0,58–0,97 con antagonistas y HR 0,77; IC95% 0,56–1,00 sin ellos), ni de alcanzar exactamente el rango objetivo: quienes lo alcanzaron mostraron HR 0,84 (IC95% 0,63–1,12) y quienes no, HR 0,70 (IC95% 0,53–0,92). Esto sugiere que evitar niveles bajos-normales o episodios de hipopotasemia podría ser un mecanismo relevante del beneficio.
Resultados secundarios y seguridad
La terapia inapropiada del ICD fue similar entre grupos (4,7% vs 5,0%; HR 0,95; IC95% 0,57–1,60). Las hospitalizaciones por arritmias supraventriculares fueron menores con la intervención (2,0% vs 4,5%; HR 0,45; IC95% 0,23–0,89). Las hospitalizaciones por alteraciones electrolíticas o fracaso renal fueron numéricamente más frecuentes en el grupo de potasio alto-normal (2,8% vs 1,7%; HR 1,75; IC95% 0,80–3,82), sin diferencias significativas. No hubo muertes relacionadas con el protocolo.
El incremento medio de creatinina plasmática a final del ensayo presentó una diferencia entre grupos de 4,11±1,33 μmol/l a favor del grupo estándar (p=0,002). En total, se registraron 802 hospitalizaciones en 358 pacientes: 372 en 168 del grupo de intervención y 430 en 190 del grupo estándar. El combinado “hospitalización no planificada >24 h o muerte” ocurrió en 29,5% vs 33,2% (HR 0,88; IC95% 0,72–1,08; p=0,22).
Lectura crítica e interpretación clínica
La estrategia de llevar el potasio al rango alto-normal redujo un objetivo clínico relevante en una cohorte amplia con alto riesgo arrítmico. Dado que el componente con mayor peso fueron las arritmias ventriculares y/o la necesidad de terapia apropiada del ICD, el beneficio parece mediado por una mayor estabilidad eléctrica ventricular. El hallazgo de beneficio similar con independencia del uso de antagonistas del receptor mineralocorticoide sugiere que el “efecto potasio” tiene un valor propio, y que otras familias de fármacos que elevan el potasio, como los betabloqueantes o aquellos que actúan sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona, podrían contribuir, sin que POTCAST esté diseñado para atribuir causalidad a clases concretas.
Un aspecto práctico relevante es que menos de la mitad alcanzó 4,5–5,0 mmol/l, pero aun así el grupo de intervención obtuvo beneficio. Esto refuerza la idea de que pasar de niveles bajos-normales a niveles intermedios ya confiere protección. El ajuste fue factible con herramientas disponibles universalmente: asesoramiento dietético, cloruro potásico oral hasta 4,5 g/día y antagonistas del receptor mineralocorticoide con dosis máximas toleradas, además de reconsiderar diuréticos potasio-perdedores.
¿En quién aplicar esta estrategia?
POTCAST incluyó pacientes con ICD o CRT-D de etiologías diversas (isquémicas y no isquémicas), con un perfil realista: edad media 62,7 años, FEVI mediana 45% y un 42,7% con FEVI ≤40%. El beneficio fue consistente en subgrupos por edad, sexo, indicación de ICD (prevención primaria o secundaria), presencia o no de insuficiencia cardiaca, niveles basales de potasio y tratamiento de base. Estas observaciones respaldan la aplicabilidad amplia de la intervención en portadores de dispositivos con riesgo arrítmico elevado.
Seguridad y monitorización
El protocolo incorporó controles seriados de potasio y creatinina, y ajustes conservadores ante potasio >5,0 mmol/l, confirmados analíticamente. La seguridad global fue aceptable, sin muertes atribuibles a la intervención. La diferencia en creatinina, aunque estadísticamente significativa, debe interpretarse en el contexto del beneficio clínico y de la vigilancia estrecha de la función renal cuando se usan antagonistas del receptor mineralocorticoide y suplementos de potasio. La tasa de hospitalización por hiperpotasemia o hipopotasemia fue similar entre grupos, lo que respalda que, con protocolos de seguimiento, el riesgo es manejable.
Limitaciones señaladas por los autores
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Solo se incluyeron pacientes con ICD; no se pueden extrapolar los hallazgos a pacientes de alto riesgo sin dispositivo.
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Se excluyeron tasas de filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m²; en este subgrupo el riesgo de hiperpotasemia puede ser mayor.
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Ensayo realizado en un único país; la generalización a otros sistemas sanitarios puede ser limitada.
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No se cuantificó la adherencia dietética más allá de la recomendación; varios subgrupos diagnósticos fueron pequeños y no se ajustó por multiplicidad.
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Diseño abierto, si bien con adjudicación externa de eventos.
Implicaciones prácticas para el cardiólogo
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Establecer un objetivo de potasio. En portadores de ICD con riesgo arrítmico, fijar 4,5–5,0 mmol/l como rango deseable y monitorizar regularmente.
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Optimizar la medicación. Considerar antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona hasta 100 mg/día o eplerenona hasta 50 mg/día) y suplementación con cloruro potásico (tabletas de 750 mg ≈10 mmol; dosis diaria máxima 4,5 g) según tolerancia, con reducción de diuréticos potasio-perdedores cuando sea posible.
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Vigilar la función renal y el potasio. Controles frecuentes durante el ajuste y tras él; ajustar ante potasio >5,0 mmol/l confirmado o efectos adversos.
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Comunicar expectativas realistas. El beneficio puede observarse incluso si no se alcanza el rango objetivo, siempre que se eviten niveles bajos-normales.
Conclusión
En pacientes con dispositivos de desfibrilación y alto riesgo de arritmias ventriculares, elevar el potasio plasmático mediante dieta, suplementos y antagonistas del receptor mineralocorticoide reduce de forma significativa un objetivo clínico compuesto de gran relevancia, con un perfil de seguridad aceptable bajo monitorización. POTCAST proporciona una estrategia concreta y accesible para mejorar el pronóstico arrítmico y potencialmente disminuir hospitalizaciones por arritmias y por insuficiencia cardiaca.
Preguntas frecuentes
¿Es necesario alcanzar 4,5–5,0 mmol/l para obtener beneficio?
No estrictamente. En POTCAST se observó beneficio global del grupo intervención incluso cuando muchos pacientes no alcanzaron el rango objetivo, lo que sugiere que evitar niveles bajos-normales ya es protector.
¿Qué herramientas utilizar primero?
Asesoramiento dietético, suplementación de cloruro potásico escalonada y antagonistas del receptor mineralocorticoide a dosis toleradas, revisando el uso de diuréticos potasio-perdedores.
¿Qué monitorización requiere?
Controles quincenales durante el ajuste y luego semestrales, con modificaciones ante potasio >5,0 mmol/l confirmado o efectos adversos, y vigilancia de la función renal.
Referencias:
