Calculadora de QTc: el QT corregido
QT corregido por la frecuencia · Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges · AHA/ACCF/HRS 2009 · AHA/ACCF 2010 · Guía ESC 2022 · Adultos
Datos del ECG
El QT medido, la frecuencia cardiaca o el intervalo RR y el sexo. La calculadora corrige el QT con las cuatro fórmulas, clasifica cada QTc con los cortes de la AHA y da lo que dicen las guías del QT largo, del QT corto y de los fármacos que prolongan el QT.
Un resultado que depende de la medición. La AHA/ACCF/HRS 2009 pide validar a la vista el QT prolongado que da el electrocardiógrafo, decir qué fórmula se ha usado y no corregir el QT cuando el RR varía mucho, como en la fibrilación auricular. En el mismo paciente, el QTc se compara siempre con la misma fórmula.
1 · QT y frecuencia
2 · Sexo
3 · Circunstancias del ECG (si las hay)
ECG de antes del fármaco, si se tiene: su QT y su frecuencia. La calculadora corrige los dos ECG con la misma fórmula y da cuánto ha subido el QTc.
1 Cómo se usa la calculadora de QTc (QT corregido)
El QT corregido (QTc) es el intervalo QT del electrocardiograma ajustado a la frecuencia cardiaca: el QT se acorta cuando la frecuencia sube y se alarga cuando baja, y el QTc permite comparar QT medidos con frecuencias distintas. La calculadora lo hace con cuatro fórmulas: la de Bazett, la de Fridericia (QTcF), la de Framingham y la de Hodges. Los datos se escriben así:
- El QT medido, en milisegundos, desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T.
- La frecuencia cardiaca, en latidos por minuto, o el intervalo RR, en milisegundos, del mismo ECG.
- El sexo, porque los límites del QTc son distintos en varones y en mujeres.
- Si viene al caso, la fibrilación auricular, el QRS ancho o un fármaco que prolonga el QT. Con el fármaco se pueden escribir el QT y la frecuencia del ECG de antes de empezarlo, para ver cuánto ha subido el QTc.
El resultado da el QTc de cada fórmula con su categoría, los avisos de las guías que corresponden a esas cifras, la cuenta para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 Fórmulas de Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges para calcular el QT corregido
Bazett [1] y Fridericia [2] publicaron sus fórmulas en 1920; la de Framingham se obtuvo en 1992 por regresión lineal en los participantes del estudio Framingham [3], y Hodges presentó la suya en 1983 como resumen de un congreso [4]. Las cuatro usan el QT en milisegundos y el intervalo RR en segundos, que es 60 dividido por la frecuencia cardiaca:
| Fórmula | Cálculo del QTc | De dónde sale |
|---|---|---|
| Bazett (1920) | QT ÷ √RR | Un gráfico de los QT medidos en 39 sujetos jóvenes |
| Fridericia (1920) | QT ÷ ∛RR | 50 personas de 2 a 87 años, con frecuencias de 51 a 135 lpm |
| Framingham (1992) | QT + 154 × (1 − RR) | 5.018 participantes del estudio Framingham, de 28 a 62 años, sin enfermedad coronaria |
| Hodges (1983) | QT + 1,75 × (FC − 60) | Una corrección lineal con la frecuencia cardiaca (FC) |
Fridericia escribió su relación en centésimas de segundo, s = 8,22 · ∛p, donde s es la duración de la sístole eléctrica y p el periodo del pulso: el QT es proporcional a la raíz cúbica del ciclo cardiaco. La fórmula de Framingham se publicó en segundos, QT + 0,154 × (1 − RR), que con el QT en milisegundos es la de la tabla. La de Hodges es la única que usa la frecuencia en lugar del RR. A 60 lpm, con un RR de 1 segundo, las cuatro dan un QTc igual al QT medido, y se separan más cuanto más se aleja la frecuencia de 60 lpm.
3 Qué fórmula del QTc usar: Bazett o Fridericia
Las recomendaciones de la AHA, el ACCF y la HRS de 2009 para interpretar el ECG [5] dicen que la fórmula de Bazett deja una correlación positiva con la frecuencia y la de Fridericia una negativa, que los QT así ajustados pueden tener errores importantes, sobre todo con frecuencias altas, y que las fórmulas lineales o de potencia del RR o de la frecuencia son claramente preferibles a las dos. Recomiendan usar funciones de regresión lineal en lugar de la fórmula de Bazett, decir en el informe qué método se ha usado y no corregir el QT cuando el RR varía mucho, como suele ocurrir en la fibrilación auricular, ni cuando no se identifica bien el final de la onda T.
La declaración de la AHA y el ACCF de 2010 sobre la prevención de la torsade de pointes en el hospital [6] recuerda que, cuando no se dice otra cosa, el QTc es el de Bazett, que esa fórmula da QTc demasiado largos con frecuencias rápidas, sobre todo por encima de 85 lpm, y que es probable que alternativas como la de Fridericia tengan cada vez más papel en la vigilancia del QT en el hospital. La guía ESC 2022 de cardio-oncología [7] recomienda la fórmula de Fridericia en el paciente con cáncer, porque comete menos error que la de Bazett con frecuencias altas y bajas.
En un estudio de 6.609 pacientes de los Hospitales Universitarios de Lovaina, en ritmo sinusal, con QRS normal y menos de 90 lpm, Fridericia y Framingham fueron las fórmulas que mejor corrigieron la frecuencia y Bazett la que peor, con sobreestimación del QTc con frecuencias altas e infraestimación con frecuencias bajas [8]. En los 1.190 pacientes con 80 lpm o más, el QTc de Bazett fue de media de 438 ms y el de Fridericia de 414 ms. En un subgrupo sano de 212 pacientes, el límite superior del intervalo de referencia del 99 % fue este:
| Fórmula | Varones | Mujeres |
|---|---|---|
| Bazett | 472 ms | 482 ms |
| Fridericia | 448 ms | 468 ms |
| Framingham | 449 ms | 467 ms |
| Hodges | 446 ms | 465 ms |
En el mismo estudio, entre los pacientes que iban a recibir haloperidol, el QTc de Bazett dejó por encima de los cortes clínicos que usó el estudio (450 ms en varones y 470 en mujeres) al 30,8 %, frente al 18,7 % con Fridericia y al 15,0 % con Framingham. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares [9] da sus cifras de QT largo y QT corto sin decir con qué fórmula se corrige el QT. La calculadora enseña las cuatro, cada una con su categoría, y avisa cuando no coinciden.
4 Valores normales del QTc: QT corregido normal, prolongado y corto
La AHA/ACCF/HRS 2009 propone, como límites prácticos en adultos, considerar prolongado un QTc de 450 ms o más en varones y de 460 ms o más en mujeres, y corto uno de 390 ms o menos. Su texto añade que el QTc de las mujeres es de 12 a 15 ms más largo en los adultos jóvenes y de 6 a 10 ms en las edades mayores, y que la diferencia se reduce después de los 40 años y casi desaparece en las personas mayores. La AHA/ACCF 2010 sitúa el percentil 99 del QTc en unos 470 ms en varones y 480 ms en mujeres después de la pubertad, considera anormalmente prolongado el QTc por encima de ese percentil y muy anormal el de más de 500 ms en los dos sexos. La guía ESC 2022 de cardio-oncología da como límites del 99 % en la población general 450 ms en varones y 460 ms en mujeres. La calculadora aplica a las cuatro fórmulas estos cortes:
| Categoría | Varones | Mujeres | Fuente |
|---|---|---|---|
| Corto | 390 ms o menos | 390 ms o menos | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Normal | De 391 a 449 ms | De 391 a 459 ms | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Prolongado | De 450 a 470 ms | De 460 a 480 ms | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Anormalmente prolongado | De 471 a 500 ms | De 481 a 500 ms | AHA/ACCF 2010 |
| Más de 500 ms | Más de 500 ms | Más de 500 ms | AHA/ACCF 2010 |
Según la AHA/ACCF 2010, algunos electrocardiógrafos marcan como límite un QTc de más de 440 ms, una cifra que supera entre el 10 % y el 20 % de la población.
No mide el QT, que es la mayor fuente de error del QTc, ni ajusta el QT por la duración del QRS. No corrige el QT de la fibrilación auricular con el método de los RR extremos. No diagnostica el síndrome de QT largo ni el de QT corto, que la guía ESC 2022 diagnostica con ECG repetidos, la clínica, los antecedentes familiares y el estudio genético. Sus cortes son de adultos.
5 QT largo y QT corto: los criterios de la guía ESC 2022
La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG de 12 derivaciones repetidos, con o sin síntomas, o con una puntuación diagnóstica de más de 3 puntos (recomendación de clase I con nivel de evidencia C), y considerarlo con un QTc de 460 a 479 ms si hay síncope arrítmico y ninguna causa secundaria de QT largo (clase IIa, nivel de evidencia C). También lo diagnostica ante una mutación patogénica, con cualquier QT (clase I, nivel de evidencia C). Esta es su puntuación diagnóstica modificada:
| Hallazgo | Puntos |
|---|---|
| QTc de 480 ms o más | 3,5 |
| QTc de 460 a 479 ms | 2 |
| QTc de 450 a 459 ms, en varones | 1 |
| QTc de 480 ms o más en el cuarto minuto de la recuperación de una prueba de esfuerzo | 1 |
| Torsade de pointes | 2 |
| Alternancia de la onda T | 1 |
| Onda T con muesca en tres derivaciones | 1 |
| Frecuencia cardiaca baja para la edad | 0,5 |
| Síncope con estrés | 2 |
| Síncope sin estrés | 1 |
| Familiar con síndrome de QT largo definido | 1 |
| Muerte súbita inexplicada antes de los 30 años en un familiar de primer grado | 0,5 |
| Mutación patogénica | 3,5 |
El diagnóstico se establece con más de 3 puntos. En todos los pacientes con síndrome de QT largo, la guía recomienda evitar los fármacos que prolongan el QT, evitar y corregir las alteraciones de los electrolitos y evitar los desencadenantes propios de cada genotipo (clase I, nivel de evidencia C), y los betabloqueantes, mejor no selectivos como el nadolol o el propranolol, cuando el QT está prolongado (clase I, nivel de evidencia B). Con el QRS ancho, por un trastorno de la conducción o por estimulación ventricular, cita una fórmula que ajusta el QT por la duración del QRS.
Para el síndrome de QT corto, la misma guía recomienda el diagnóstico con un QTc de 360 ms o menos y al menos uno de estos datos: una mutación patogénica, antecedentes familiares de síndrome de QT corto o supervivencia a una taquicardia o fibrilación ventricular sin cardiopatía (clase I, nivel de evidencia C). Debe considerarse con un QTc de 320 ms o menos, o de 320 a 360 ms con síncope arrítmico (clase IIa, nivel de evidencia C), y puede considerarse de 320 a 360 ms con antecedentes familiares de muerte súbita antes de los 40 años (clase IIb, nivel de evidencia C).
6 QT prolongado por fármacos: cuándo actuar
La AHA/ACCF 2010 cuenta como factores de riesgo de torsade de pointes en el hospital el QTc de más de 500 ms, los fármacos que prolongan el QT y su combinación, la infusión intravenosa rápida, la cardiopatía, la insuficiencia cardiaca, el infarto, la edad avanzada, el sexo femenino, la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hipocalcemia, los diuréticos, la alteración del metabolismo hepático de los fármacos y la bradicardia o las pausas. Según su revisión, en el síndrome de QT largo congénito cada 10 ms de QTc aumentan el riesgo de torsade de pointes entre un 5 % y un 7 %, y un QTc de más de 500 ms lo multiplica por 2 o 3. Tras un fármaco de riesgo, si el QTc pasa de 500 ms o sube 60 ms o más sobre el previo, pide actuar enseguida: otra opción de tratamiento, revisar las interacciones, las bradiarritmias y los electrolitos, y tener un desfibrilador a mano. La declaración de la AHA de 2020 sobre las arritmias inducidas por fármacos [10] mantiene esos dos umbrales entre los factores de riesgo y pide mantener el QTc por debajo de 500 ms si el QRS no está ensanchado.
La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares resume en su figura 13 qué hacer con un fármaco que prolonga el QT: no iniciarlo en el síndrome de QT largo ni con un QTc basal de más de 500 ms; iniciarlo sólo con una indicación firme y seguimiento estrecho si hay hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o hepática, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca u otro fármaco que prolonga el QT; hacer un ECG basal, al día siguiente y de 1 a 2 semanas después de empezarlo o de subir la dosis; y, con un QTc de más de 500 ms, cambiar de fármaco o, si la indicación es firme, reducir la dosis. Recomienda retirar el fármaco causante siempre que se sospeche una arritmia ventricular inducida por fármacos (clase I, nivel de evidencia B) y dice que el magnesio intravenoso es eficaz en la torsade de pointes aunque no haya hipomagnesemia. La AHA/ACCF 2010 da 2 g de sulfato de magnesio intravenoso como primera opción para detenerla.
En el paciente con cáncer, la guía ESC 2022 de cardio-oncología calcula el QTc con la fórmula de Fridericia y recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento oncológico que prolonga el QT con un QTc de 500 ms o más sin síntomas, repitiendo el ECG cada 24 horas hasta que se resuelva, y hacer un ECG semanal con un QTc de 480 a 500 ms (clase I, nivel de evidencia C). Según la misma guía, un aumento de más de 60 ms sobre el basal no debería cambiar por sí solo el tratamiento si el QTc sigue por debajo de 500 ms.
Para la lista de fármacos que prolongan el QT, la guía ESC 2022 remite a CredibleMeds (crediblemeds.org); la AHA/ACCF 2010 remite a la lista del Arizona CERT (qtdrugs.org) y recoge, entre los de uso hospitalario, los antiarrítmicos sotalol, dofetilida, ibutilida, procainamida, quinidina y disopiramida, la metadona, el haloperidol, el droperidol, la clorpromazina, la eritromicina, la claritromicina, la cloroquina, la pentamidina y el trióxido de arsénico. La amiodarona alarga mucho el QT, pero rara vez causa torsade de pointes.
7 Cómo medir el QT en el ECG
El QT va del inicio del QRS al final de la onda T. La AHA/ACCF/HRS 2009 recomienda medirlo en la derivación con el QT más largo, que suele ser V2 o V3; si esa medida difiere en más de 40 ms de la de las demás derivaciones, puede ser errónea y deben mirarse las derivaciones vecinas. Cuando la onda U se superpone a la T, se mide en las derivaciones sin onda U, a menudo aVR y aVL, o se prolonga la pendiente descendente de la T con una tangente hasta la línea de base, sabiendo que así puede infraestimarse el QT. El QT prolongado que da el electrocardiógrafo se valida siempre a la vista: los aparatos digitales superponen las 12 derivaciones y suelen medir un QT más largo que el de cualquier derivación aislada.
La AHA/ACCF 2010 propone la derivación con una onda T de al menos 2 mm y final nítido, siempre la misma en el mismo paciente, y el mismo electrocardiógrafo en los ECG seriados, porque los programas de medición difieren entre fabricantes. En la fibrilación auricular propone calcular el QTc del RR más corto y del más largo y promediar los dos; con un bloqueo de rama nuevo, restar el ensanchamiento del QRS o medir el intervalo JT, del final del QRS al final de la T, porque el QT alargado por el bloqueo no indica un QT largo adquirido. La AHA/ACCF/HRS 2009 añade que, si se usa el JT, hay que compararlo con sus propios valores normales.
8 Más sobre el QT y el ECG en CardioTeca
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Preguntas frecuentes
¿Qué es el QT corregido (QTc)?
Es el intervalo QT del electrocardiograma ajustado a la frecuencia cardiaca, para poder comparar QT medidos con frecuencias distintas. Se calcula con fórmulas como las de Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges, que a 60 lpm dan el mismo valor que el QT medido.
¿Cuál es el valor normal del QTc?
La AHA/ACCF/HRS 2009 considera prolongado un QTc de 450 ms o más en varones y de 460 ms o más en mujeres, y corto uno de 390 ms o menos. La AHA/ACCF 2010 sitúa el percentil 99 en unos 470 ms en varones y 480 ms en mujeres y considera muy anormal un QTc de más de 500 ms en los dos sexos.
¿Cómo se calcula el QT corregido con la fórmula de Bazett?
Se divide el QT por la raíz cuadrada del intervalo RR en segundos: QTc = QT ÷ √RR. Con un QT de 400 ms y una frecuencia de 75 lpm, el RR es de 0,8 s, su raíz cuadrada 0,894 y el QTc de Bazett, 447 ms. Con las otras fórmulas, el mismo paciente tiene un QTc de 431 ms (Fridericia y Framingham) y de 426 ms (Hodges).
¿Qué es el QTcF y cuándo se usa la fórmula de Fridericia?
Es el QTc calculado con la fórmula de Fridericia, que divide el QT por la raíz cúbica del RR. La guía ESC 2022 de cardio-oncología la recomienda en el paciente con cáncer, porque comete menos error que la de Bazett con frecuencias altas y bajas. En un estudio de 6.609 pacientes, Fridericia y Framingham corrigieron mejor la frecuencia que Bazett.
¿A partir de qué QTc se habla de QT largo?
El QTc es prolongado desde 450 ms en varones y 460 ms en mujeres (AHA/ACCF/HRS 2009). El síndrome de QT largo se diagnostica, según la guía ESC 2022, con un QTc de 480 ms o más en ECG de 12 derivaciones repetidos o con una puntuación diagnóstica de más de 3, y se considera desde 460 ms si hay síncope arrítmico sin causas secundarias.
¿Qué QTc es peligroso?
Un QTc de más de 500 ms multiplica por 2 o 3 el riesgo de torsade de pointes según la AHA/ACCF 2010, que también considera un signo de riesgo el aumento de 60 ms o más tras empezar un fármaco que prolonga el QT. La guía ESC 2022 de cardio-oncología dice que la torsade de pointes es rara con un QTc por debajo de 500 ms.
¿Cómo se calcula el QTc en la fibrilación auricular?
La AHA/ACCF/HRS 2009 recomienda no corregir el QT cuando el RR varía mucho, como suele ocurrir en la fibrilación auricular. Si hay que hacerlo, la AHA/ACCF 2010 propone calcular el QTc con el RR más corto y con el más largo y promediar los dos valores.
Bibliografía
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- Hodges M, Salerno D, Erlien D. Bazett's QT correction reviewed: evidence that a linear QT correction for heart rate is better [resumen]. J Am Coll Cardiol. 1983;1(2):694.
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- Tisdale JE, Chung MK, Campbell KB, et al. Drug-induced arrhythmias: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020;142(15):e214-33. doi:10.1161/CIR.0000000000000905
La calculadora de QTc de CardioTeca (QT corregido, QTc corregido, cálculo del QT corregido) calcula el intervalo QT corregido por la frecuencia cardiaca con las fórmulas de Bazett, Fridericia (QTcF), Framingham y Hodges a partir del QT y de la frecuencia o el intervalo RR del electrocardiograma (ECG, EKG), da los valores normales del QTc por sexo y los criterios de QT largo y de QT corto de la guía ESC 2022, y recoge qué hacer con los fármacos que prolongan el QT para prevenir la torsade de pointes.
