El dolor torácico representa uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias y atención primaria a nivel mundial. Aunque en la mayoría de los casos la causa es benigna, la posibilidad de que se trate de una enfermedad coronaria isquémica obliga a un abordaje clínico cuidadoso, preciso y eficiente. En este contexto, las Clínicas de Acceso Rápido para Dolor Torácico (RACPC, por sus siglas en inglés) han surgido como una alternativa asistencial que busca optimizar la evaluación de pacientes con dolor torácico reciente.
Desde su implementación en el Reino Unido en 1987, las RACPC se han expandido a países de Europa, América del Norte, Australia, Nueva Zelanda y Asia. Sin embargo, estas clínicas no están actualmente incluidas en las guías principales de manejo del dolor torácico o síndrome coronario agudo, lo cual refleja la carencia de evidencia de alta calidad que respalde su efectividad.
Este artículo presenta una revisión sistemática contemporánea de la literatura para evaluar la eficacia de las RACPC en términos de resultados clínicos, utilización de recursos del sistema de salud y satisfacción del paciente.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática registrada en PROSPERO (número CRD42023417110), siguiendo las directrices PRISMA. Se incluyeron estudios que evaluaron clínicas de dolor torácico de acceso rápido en adultos mayores de 18 años, con un enfoque en resultados clínicos, tasas de reconsulta en urgencias, costos del sistema de salud y satisfacción del paciente.
Se buscaron estudios en MEDLINE, Embase y Web of Science hasta el 14 de marzo de 2024. El proceso de selección, evaluación de calidad y extracción de datos fue realizado de manera independiente por dos revisores.
Resultados
Selección y características de los estudios
De 4.779 artículos identificados, se incluyeron finalmente 32 estudios (29 cuantitativos y 3 cualitativos). La mitad provenía del Reino Unido. Solo uno fue un ensayo clínico aleatorizado; cinco fueron estudios de cohorte analíticos, tres de los cuales utilizaron grupos comparativos adecuados. El resto fueron principalmente descripciones de servicios sin grupo de control, lo que limita la calidad de la evidencia.
Modelos de atención en las RACPC
Las clínicas funcionaban al menos una vez por semana. Las vías de referencia más comunes fueron desde atención primaria o servicios de urgencias. En 21 estudios, el servicio era liderado por un cardiólogo; nueve describieron modelos dirigidos por enfermería.
Resultados clínicos
En un estudio australiano, se observó una menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores (0,2% frente a 1,4%) a 12 meses en pacientes atendidos en una RACPC frente a clínica de cardiología general. Otros estudios reportaron tasas de muerte cardiovascular entre 0% y 0,2% a 12 meses y una tasa estandarizada de mortalidad por causa coronaria inferior a la esperada poblacionalmente.
Reconsulta en servicios de urgencia
Tres estudios analizaron la reconsulta en urgencias a 12 meses. Un ensayo aleatorizado en Suecia reportó menor reconsulta tras evaluación en RACPC (17,4% vs 24,9%, p<0,05). En Australia, otro estudio demostró una tasa inferior frente a consulta cardiológica general (5,7% vs 12,9%, OR ajustado 0,41).
Costos y uso de recursos
Las RACPC mostraron ser más eficientes que otros modelos en términos de tiempos de evaluación, número de consultas requeridas y menor uso de angiografía invasiva. Se observaron menores tasas de hospitalización frente a escenarios hipotéticos sin RACPC (8,0% vs 22,6%; 14% vs 27%).
Cuatro estudios evaluaron la costo-efectividad desde la perspectiva del financiador del sistema. Se reportaron reducciones de costos del 20,7% o ahorros netos de entre AUD$1.149 y AUD$1.196 por paciente. Las RACPC fueron consideradas coste-efectivas si al menos 26%-29% de los pacientes habrían sido admitidos de otro modo.
Satisfacción del paciente y profesionales
Ocho estudios incluyeron encuestas a pacientes, con niveles de satisfacción entre 86,3% y 99,4%. Cuatro estudios recopilaron opiniones de médicos referentes, todos con resultados positivos. Un estudio cualitativo mostró incertidumbre diagnóstica en algunos pacientes, que mejoró con intervenciones en la comunicación clínica.
Discusión
Esta revisión sistemática contemporánea confirma que las RACPC están asociadas con buenos resultados clínicos, reducción de reconsultas en urgencias y ahorro en costos del sistema de salud, además de alta aceptación por parte de pacientes y profesionales. Sin embargo, la calidad general de la evidencia es baja, con alto riesgo de sesgo de selección y confusión debido a la falta de grupos comparativos adecuados en muchos estudios.
Existe una gran heterogeneidad en los modelos de RACPC entre países, tanto en tipo de pacientes como en recursos y tiempos de espera. Aunque se ha descrito que los modelos dirigidos por enfermería pueden ofrecer resultados similares, faltan estudios comparativos directos.
La implementación de estrategias preventivas y manejo de factores de riesgo en el contexto de las RACPC podría aumentar aún más su valor clínico. Asimismo, se destaca la necesidad de más estudios sobre costo-efectividad, particularmente en regiones fuera del mundo occidental.
Conclusiones
Las Clínicas de Acceso Rápido para Dolor Torácico parecen ser una alternativa segura, eficiente y bien aceptada en la evaluación ambulatoria del dolor torácico reciente. No obstante, la evidencia disponible es de baja calidad y con heterogeneidad significativa.
Son necesarios ensayos clínicos controlados y registros clínicos de gran escala que permitan validar los beneficios observados y definir protocolos homogéneos. La colaboración entre centros podría contribuir a optimizar los modelos de atención y guiar futuras recomendaciones clínicas y decisiones de asignación de recursos en los sistemas de salud.
Referencias:
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