En el electrocardiograma (ECG) de un portador de marcapasos, cada estímulo deja una espiga, también llamada espícula: un trazo vertical y muy estrecho al que sigue la onda de la cavidad estimulada, una P si el electrodo está en la aurícula y un QRS ancho si está en el ventrículo. El marcapasos funciona bien cuando cada espiga captura, es decir, va seguida de su P o de su QRS, y cuando sensa: no estimula si el latido propio llega antes de que se cumpla el intervalo programado. La regla TBC de Javier Higueras busca tres hallazgos que obligan a revisarlo (taquicardia con espigas, bradicardia sin espigas y caos) y, en el estudio que la validó con 151 ECG, reconoció el marcapasos que funcionaba mal con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 94% [1]. Esta píldora explica cómo se lee el ECG de un marcapasos que funciona bien, por qué el QRS estimulado parece un bloqueo de rama izquierda y qué significa que no lo parezca, cómo se reconocen los fallos de captura, de sensado y de salida y qué hacer con cada uno, con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 de estimulación cardiaca [2], la revisión de JACC sobre el funcionamiento y los fallos del marcapasos [3], la de White y Berberian sobre sus fallos en urgencias [4] y diez casos del Aula de ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
ECG del marcapasos: espiga, captura y sensado, QRS estimulado en VVI y DDD y cómo reconocer un fallo
1 Qué se ve en el ECG del marcapasos: la espiga y lo que va detrás
La espiga es el artefacto del estímulo eléctrico. Con la estimulación unipolar, entre la punta del electrodo y el generador, es grande; con la bipolar, entre la punta y un anillo cercano, es mucho más pequeña, según la revisión de White y Berberian. Javier Higueras insiste en el Aula de ECG en que no siempre se ve en todas las derivaciones; por eso hace falta el ECG de 12 derivaciones con su tira de ritmo. Algunos electrocardiógrafos marcan en el margen superior del papel cada estímulo que detectan, aunque Javier Higueras advierte que a veces el aparato no lo detecta.
Detrás de una espiga auricular va una P estimulada, cuya forma depende de dónde esté el electrodo y no tiene por qué parecerse a la sinusal; detrás de una espiga ventricular, un QRS ancho. Cuando estimula el marcapasos, el PR se llama intervalo AV: es el tiempo programado entre la P, propia o estimulada, y la espiga ventricular. Lo que hay en el trazado depende del tipo de estimulación:
| Estimulación (modo habitual) | Qué se ve | El QRS | Qué se mide en el ECG |
|---|---|---|---|
| Auricular (AAI, AAIR) | Espiga seguida de una P estimulada, que conduce por el nodo AV | El propio del paciente, estrecho o con su bloqueo de rama | La frecuencia mínima programada; el PR es el del paciente |
| Ventricular (VVI, VVIR) | Espiga seguida de un QRS ancho; si hay ritmo sinusal, las P suelen ir disociadas, con PR distintos | Desde el ápex del ventrículo derecho, imagen de bloqueo de rama izquierda, con QS en V1 y QRS negativo en II, III y aVF | La frecuencia mínima: la distancia entre espigas o entre el QRS propio y la espiga siguiente |
| Bicameral (DDD, DDDR; VDD con un solo cable) | Según el latido, P propia y espiga ventricular a un intervalo AV fijo, espiga auricular y QRS propio, dos espigas (auricular y ventricular) o ninguna si el corazón va solo | El estimulado, como en la fila anterior, o el propio | La frecuencia mínima, el intervalo AV y la frecuencia máxima a la que sigue a la aurícula |
| Resincronización (biventricular) | Dos espigas juntas en alguna derivación, aunque no siempre se ven | Suele ser más estrecho que el bloqueo de rama previo; con el electrodo izquierdo en una vena posterolateral, R dominante en V1 y QRS negativo en I | Que estimule en casi todos los latidos, cerca del 100%: los latidos propios restan resincronización |
| Sistema de conducción (haz de His, área de la rama izquierda) | Espiga seguida de un QRS más estrecho que el de la estimulación del ventrículo derecho | His: intervalo isoeléctrico tras la espiga (captura selectiva) u onda pseudodelta (no selectiva). Rama izquierda: R terminal en V1, que a veces falta | En la estimulación de la rama izquierda, la anchura del QRS se mide desde la espiga |
Las letras del modo siguen el código de la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), revisado en 2002 [5]. La primera dice qué cavidad estimula (A, aurícula; V, ventrículo; D, las dos; O, ninguna), la segunda cuál sensa y la tercera cómo responde a lo que sensa (I, se inhibe; T, dispara un estímulo; D, las dos cosas); la cuarta, R, indica que la frecuencia sube con la actividad; la quinta, poco usada, indica la estimulación en más de un punto, como en la resincronización. Un VVI estimula y sensa en el ventrículo; un DDD, en las dos cavidades; un VDD sensa las dos y solo estimula el ventrículo; un VOO o un DOO estimulan a frecuencia fija sin sensar, algo que hoy solo se programa de forma temporal, según la revisión de JACC. Javier Higueras lo resume en el Aula con las siglas ESP: dónde estimula, dónde sensa y qué tipo de estimulación (pacing) hace. El funcionamiento del marcapasos y su ECG, en lenguaje sencillo, están en el libro de Javier Higueras que presenta el artículo el electrocardiograma del marcapasos para dummies, también en libro electrónico; los trazados de la estimulación se repasan también en la sesión en vídeo aprende en 20 minutos a interpretar el ECG de un marcapasos, de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología.
Javier Higueras lo repite en el Aula: hay que describir la aurícula y el ventrículo por separado, como en cualquier ECG. En sus soluciones usa fórmulas como «ritmo sinusal con estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial» (cuando el ventrículo se estimula siguiendo a la P; «no secuencial», cuando no la sigue) o «fibrilación auricular de base, con estimulación ventricular mediada por marcapasos». Escribir solo «ritmo de marcapasos» deja sin diagnosticar el ritmo de base; según cuenta, cada año se van de urgencias pacientes con marcapasos y un primer episodio de fibrilación auricular que pasa desapercibido hasta que ingresan, días o meses después, en la unidad de ictus.
2 Captura, sensado, inhibición, fusión y pseudofusión: el marcapasos que funciona bien
Captura. Una espiga captura cuando despolariza la cavidad: detrás va su P o su QRS. El estímulo que cae cuando el miocardio todavía está en periodo refractario, justo después del QRS o sobre la T, no puede capturar. Esa espiga sin QRS no es un fallo de captura, según la revisión de White y Berberian: es la señal de que el marcapasos no ha visto el latido propio.
Sensado. Es la detección de la actividad propia del corazón. La sensibilidad se programa en milivoltios y es la señal más pequeña que el marcapasos cuenta como latido, de modo que 0,5 mV es el doble de sensible que 1,0 mV; la revisión de JACC considera preferible un margen de seguridad de dos (por ejemplo, una sensibilidad de 0,5 mV para una señal de 1,0 mV).
Inhibición y disparo. En un VVI o un AAI, el latido propio que llega antes de que se cumpla el intervalo programado inhibe la espiga y reinicia la cuenta. Si el ritmo propio va más deprisa que la frecuencia mínima, el ECG no tiene ninguna espiga y el marcapasos está funcionando bien. En el DDD, la P sensada dispara el estímulo ventricular al final del intervalo AV si antes no ha llegado un QRS propio. Javier Higueras da en el Aula la prueba de un buen sensado: la distancia entre el QRS propio y la espiga siguiente es siempre la misma, como en el caso del Aula de un marcapasos con fallo de captura que, en cambio, sensa bien.
Fusión y pseudofusión. Cuando la espiga coincide con el latido propio, el QRS sale con una forma intermedia entre el propio y el estimulado (fusión), o igual que el propio con la espiga encima, porque el estímulo no llegó a despolarizar el miocardio (pseudofusión). Las dos son normales y no indican un fallo del marcapasos, según la revisión de White y Berberian; Javier Higueras añade que son frecuentes en la fibrilación auricular y que, en ritmo sinusal, suelen deberse a un PR propio igual al intervalo AV programado, que se corrige alargando ese intervalo.
Histéresis. Es una función programable que deja bajar la frecuencia propia por debajo de la mínima antes de estimular; en el ejemplo de la revisión de White y Berberian, un marcapasos con una frecuencia mínima de 80 lpm puede esperar a que el corazón baje a 60 lpm y entonces estimular a 80. Se reconoce porque las pausas más largas que el intervalo programado aparecen solo después de un latido propio. Tampoco es un fallo.
| Lo que se ve | Qué es | Cómo se reconoce |
|---|---|---|
| Pausa más larga que el intervalo programado, solo después de un latido propio | Histéresis | La espiga que sigue a la pausa estimula a la frecuencia mínima |
| QRS con la espiga encima, igual que el propio o con una forma intermedia | Pseudofusión o fusión | La espiga y el latido propio coinciden en el tiempo |
| Estimulación más rápida que la frecuencia mínima con el esfuerzo | Respuesta en frecuencia (la R del modo) | Un sensor sube la frecuencia con la actividad física |
| El bicameral deja de seguir a la aurícula durante una fibrilación auricular o un flúter | Cambio de modo | Pasa a un modo que no sigue a la aurícula (VVI, DVI o DDI) mientras dura la arritmia |
| Intervalo AV que se alarga latido a latido hasta una P sin QRS, o caída brusca de la frecuencia a la mitad | Comportamiento en la frecuencia máxima | Aparece cuando la frecuencia auricular supera la máxima programada (Wenckebach del marcapasos y bloqueo 2:1) |
| Alguna P sin QRS, o estimulación por debajo de la frecuencia mínima, en un bicameral | Algoritmos que reducen la estimulación ventricular | Dejan conducir al nodo AV y vuelven a estimular el ventrículo si la conducción falla |
| Espigas auricular y ventricular muy juntas sobre una extrasístole ventricular | Estimulación de seguridad | Una señal sensada justo después de la espiga auricular hace que estimule el ventrículo con un intervalo AV corto, por si fuera ruido |
| Una o varias espigas sin captura y después capturas normales | Prueba automática del umbral | El dispositivo estimula con energía creciente para buscar la mínima que captura |
| Espigas a frecuencia fija que no respetan los latidos propios | Imán o modo asíncrono (VOO, DOO) | Quirófano, resonancia o un imán sobre el generador |
Según el estudio de la regla TBC, las dos últimas filas pueden parecer caos y hacer que la regla tome por fallo un marcapasos que funciona bien; a veces, también los algoritmos que reducen la estimulación ventricular. La espiga de la estimulación de seguridad se ve en el caso del Aula de un marcapasos bicameral que funciona bien y estimulación de seguridad, y la prueba del umbral, en el de los fallos de captura producidos por la realización de umbrales.
Síndrome de marcapasos. Tampoco es un fallo del marcapasos, sino una mala tolerancia del modo, según la revisión de White y Berberian. Con estimulación solo ventricular, la aurícula y el ventrículo se contraen a destiempo y aparecen ondas a cañón, cansancio, mareo e hipotensión; la guía ESC 2021 recoge que puede afectar a más de una cuarta parte de los pacientes con disfunción sinusal y que la estimulación bicameral reduce ese riesgo. En el ECG de un VVI puede verse una P retrógrada después de cada QRS estimulado, como en el caso del Aula del síndrome de marcapasos.
3 El QRS estimulado: por qué parece un bloqueo de rama izquierda y qué significa que no lo parezca
La estimulación del ventrículo derecho activa el tabique antes que la pared lateral del ventrículo izquierdo y dibuja una imagen de bloqueo de rama izquierda, según la revisión de JACC. La revisión de Manolis y colaboradores sobre el ECG de la resincronización [6], que repasa también la estimulación del ventrículo derecho, precisa el resto por el lugar del electrodo: desde el ápex, QS en V1 y QRS negativo en II, III y aVF, con un QRS positivo en aVR; desde el tracto de salida o el tabique, QS de V1 a V3 y QRS positivo en la cara inferior, con un eje más horizontal si es el tabique. Javier Higueras lo reduce en el Aula a lo que se cumple siempre con el electrodo en el ápex: QRS negativo en V1 y en la cara inferior. En V6, el QRS estimulado puede ser negativo, como recuerda la revisión de White y Berberian, o positivo: las precordiales pueden ser todas QS o pasar a positivas en V5 y V6, según la revisión de Manolis.
El ECG no basta para asegurar dónde está el electrodo dentro del ventrículo derecho: el consenso de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) de 2021 sobre la técnica de implante recoge que los estudios que comprobaron la posición con ecocardiograma, TC o mapa electroanatómico encontraron poco fiables los criterios del ECG para confirmar la estimulación del tabique [7]. Un QRS positivo en la cara inferior, en cambio, orienta a un electrodo alejado del ápex, en una posición más alta: en el caso del Aula de un marcapasos VVI normofuncionante en ritmo sinusal, Javier Higueras explica que eso no es un problema si se implantó ahí y que indica un desplazamiento si se había colocado en el ápex.
La estimulación frecuente del ventrículo derecho puede deteriorar la función del ventrículo izquierdo: la revisión de JACC recoge tasas de hasta el 20% de miocardiopatía inducida por marcapasos con estimulación frecuente en pacientes con fracción de eyección conservada. La guía ESC 2021 presenta la estimulación del sistema de conducción como una alternativa más fisiológica a la del ventrículo derecho, con un QRS más estrecho: en la del haz de His, la espiga va seguida de un intervalo isoeléctrico, si la captura es selectiva, o de una onda pseudodelta, si captura también el miocardio de alrededor; en la del área de la rama izquierda, el electrodo se atornilla en el lado izquierdo del tabique y el QRS suele tener una R terminal en V1, según el consenso de la EHRA de 2023 [8], comentado en CardioTeca. En el informe del implante, recuerda Javier Higueras, figura como «estimulación fisiológica» o «estimulación rama izquierda».
| Qué se ve | Qué puede ser | Qué se hace |
|---|---|---|
| Imagen de bloqueo de rama derecha en V1 con el electrodo en el ápex del ventrículo derecho | V1 y V2 colocados demasiado altos, en el segundo espacio intercostal; también aparece, con la estimulación apical correcta, hasta en el 10-20% de los pacientes | Repetir V1 y V2 en el cuarto espacio intercostal y, si persiste, en el quinto o más abajo, donde reaparece la imagen de bloqueo de rama izquierda |
| R dominante en V1, QRS negativo en I y QRS más estrecho que el previo | Resincronización con el electrodo izquierdo en una vena posterolateral | Es lo esperado. Si V1 pasa a QS y I se hace positivo, se ha perdido la captura del ventrículo izquierdo |
| R terminal en V1 con un QRS más estrecho, sin segunda espiga | Estimulación del área de la rama izquierda | Es lo esperado; lo confirma el informe del implante |
| Imagen de bloqueo de rama derecha sin ninguna de las explicaciones anteriores | Electrodo en el ventrículo izquierdo por error, a través de un foramen oval permeable, de la vena cardiaca media o del sistema arterial | Radiografía lateral, ecocardiograma o TC; se recoloca o, si se descubre tarde, se anticoagula por el riesgo de embolia |
Por todo esto, el ECG posterior al implante es la referencia del paciente. El consenso de la EHRA de 2021 pide un ECG de 12 derivaciones antes del alta; un cambio de la forma del QRS estimulado respecto a ese ECG puede delatar un desplazamiento del electrodo, según la revisión de White y Berberian. En la resincronización, la revisión de Manolis recomienda guardar cuatro ECG de referencia: el basal y los de estimulación solo del ventrículo derecho, solo del izquierdo y biventricular. Un QRS estimulado mucho más ancho que el de referencia, con la misma forma, lleva a revisar los fármacos: en el caso del Aula de un portador de marcapasos con intoxicación por flecainida, con un QRS de más de 200 ms, el QRS se estrechó 48 horas después de retirarla; Javier Higueras pide vigilar estos QRS sobre todo en quien toma antiarrítmicos.
4 Cómo reconocer un fallo del marcapasos en el ECG: la regla TBC y los cuatro fallos
La regla TBC, que Javier Higueras y su grupo del Hospital Clínico San Carlos validaron en 151 ECG, mira tres cosas sin necesidad de conocer el modelo ni la programación del marcapasos:
- T, taquicardia con espigas: espigas a menos de 500 ms del comienzo del QRS anterior, es decir, a más de 120 lpm (dos cuadrados grandes y medio a 25 mm/s).
- B, bradicardia sin espigas: ningún QRS durante 1.500 ms desde el comienzo del anterior, es decir, por debajo de 40 lpm (siete cuadrados grandes y medio).
- C, caos: espigas sin relación con el QRS, es decir, dentro del QRS o de la T, o sin QRS detrás y a distancias distintas del QRS siguiente.
La T pide una valoración sin urgencia, porque no suele deberse a un fallo grave sino a la programación: una taquicardia mediada por marcapasos o un flúter que el bicameral sigue. En la taquicardia mediada por marcapasos, el cable auricular sensa una P retrógrada, típicamente tras una extrasístole ventricular, y dispara la estimulación ventricular, que vuelve a conducir hacia atrás: un circuito a la frecuencia máxima que cortan el imán o los algoritmos del dispositivo, según la revisión de JACC. La B y la C piden una revisión urgente del marcapasos. En el estudio, la regla tuvo un valor predictivo positivo del 88% y negativo del 93%: reconoció 44 de los 51 ECG de marcapasos que funcionaban mal y tomó por patológicos 6 de los 100 normales. En 61 médicos no cardiólogos, aprenderla subió el diagnóstico correcto del 74,8% al 89,5% y la derivación adecuada del 57,4% al 83%. En el caso del Aula del fallo de captura de marcapasos, un paciente con síncope cumple la B y la C; Javier Higueras indica el ingreso urgente, también si no hubiera síncope, y recuerda que basta conocer la regla para saberlo, aunque no se domine el ECG del marcapasos. El algoritmo, con su estudio, está en el artículo algoritmo TBC del ECG.
La regla no ve la mayoría de los problemas del cable auricular (el infrasensado o la pérdida de captura auricular), el comportamiento en la frecuencia máxima (que el estudio contó entre los ECG anómalos) ni una batería agotada con un ritmo de escape suficiente; sus autores recuerdan que los problemas del cable auricular rara vez son graves. En los bicamerales, para que haya caos, las espigas no pueden ir seguidas inmediatamente de un QRS y tienen que estar a distancias distintas del QRS siguiente: una espiga auricular a una distancia constante del QRS es normal.
Con la B o la C de la regla TBC, el paciente va de forma urgente a un hospital con cardiólogo de guardia para revisar el marcapasos, según el artículo del algoritmo. En el Aula, Javier Higueras indica el ingreso urgente, con síncope o sin él.
El esquema dibuja, en una derivación inferior, un marcapasos VVI a 60 lpm que funciona bien y sus cuatro fallos:
| Fallo | Qué se ve | Causas más frecuentes | Con el imán |
|---|---|---|---|
| De captura | Espiga fuera del periodo refractario sin P ni QRS detrás (caos; con un escape lento, también la B) | Desplazamiento del electrodo en las primeras semanas; fractura o rotura del aislante del cable; umbral alto por hiperpotasemia, antiarrítmicos, infarto o fibrosis; batería agotada; salida programada baja | Estimulación a frecuencia fija que sigue sin capturar |
| Infrasensado (fallo de sensado por defecto) | Espigas que no respetan el latido propio: dentro del QRS, sobre la T o poco después (caos) | Fallo o desplazamiento del cable, o fallo del generador; señal propia pequeña por infarto, miocardiopatía o hiperpotasemia; sensibilidad mal programada | Estimulación a frecuencia fija, como en cualquier marcapasos |
| Sobresensado (fallo de sensado por exceso) | Pausas sin espiga, más largas que el intervalo programado (pueden cumplir la bradicardia sin espigas) | Miopotenciales del pectoral, interferencias como el bisturí eléctrico, ondas T grandes o el ruido de un cable fracturado o con el aislante roto | Reaparecen las espigas a frecuencia fija: lo confirma |
| De salida | Las mismas pausas sin espiga | Circuito abierto por fractura del cable; fallo del generador, que es raro | No aparece ninguna espiga |
El tiempo desde el implante orienta la causa. En los primeros días manda el desplazamiento del electrodo, que el consenso de la EHRA de 2021 cifra entre el 1,2% y el 3,3% de los implantes, casi siempre antes del alta y más en el cable auricular que en el ventricular; el mismo documento añade que los microdesplazamientos pueden no verse en la radiografía. Más tarde aparecen la fractura del cable, con ruido e impedancia alta, la rotura del aislante, con impedancia baja y sobresensado, y el agotamiento de la batería, según la revisión de JACC; su indicador de recambio electivo avisa cuando quedan unos 90 días de funcionamiento fiable. La hiperpotasemia sube el umbral de captura y puede dejar espigas sin QRS; su tratamiento está en la píldora de la hiperpotasemia en urgencias.
En un trazado real, el del caso del Aula del marcapasos bicameral con fallo de captura, las espigas ventriculares no van seguidas de QRS y el corazón late con su propio escape:
5 Qué hacer ante un fallo del marcapasos: estabilizar, imán, analítica y revisión del dispositivo
El ECG orienta y la revisión del dispositivo con su programador confirma: mide el umbral de captura, la señal que sensa y la impedancia de cada cable, en la que un cambio brusco de más del 30% hace sospechar un fallo del cable, según la revisión de JACC. Mientras llega esa revisión, por orden:
- Si el paciente está inestable, o depende del marcapasos y tiene pausas: se trata como una bradicardia con compromiso hemodinámico, con fármacos cronotrópicos y estimulación transcutánea; el algoritmo de la bradicardia, paso a paso, está en el módulo de algoritmos del ECG del ESPACIO de ECG y la dosis de atropina, en la ficha de atropina. La guía ESC 2021 recomienda la estimulación transvenosa temporal cuando la bradiarritmia con compromiso hemodinámico no responde a los cronotrópicos intravenosos (clase I, nivel de evidencia C) y considerar la transcutánea si la transvenosa no es posible o no está disponible (clase IIa, nivel C). Con la transcutánea, Javier Higueras recuerda en el Aula que hay que tomar el pulso para comprobar que captura, aunque se vean QRS.
- Si hay pausas sin espiga: el imán pasa el marcapasos a estimulación asíncrona (AOO, VOO o DOO) mientras está puesto (en algunos modelos, solo durante unos latidos). Si reaparecen las espigas y capturan, el problema era un sobresensado; mientras el imán siga puesto, el marcapasos estimula aunque sobresense. Con el imán hacen falta monitorización y un desfibrilador con estimulación transcutánea a mano, porque una espiga en el periodo vulnerable puede desencadenar una arritmia ventricular. En un desfibrilador, el imán solo desactiva la detección de taquiarritmias y, salvo en algunos modelos, no cambia la estimulación; algunos marcapasos sin cables no responden al imán, según el consenso de la EHRA de 2022 sobre interferencias [9]. El mismo documento recoge que la frecuencia con imán baja cuando la batería se agota.
- Analítica y fármacos: potasio, función renal y revisión de los fármacos, sobre todo de los antiarrítmicos, en busca de causas que se pueden corregir.
- Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: enseña la posición de los cables, a veces una fractura y el fabricante del generador; la rotura del aislante no se ve.
- Cardioversión o desfibrilación, si hacen falta: se hacen igual, con los parches a más de 15 cm del generador, idealmente en posición anteroposterior, según el consenso de la EHRA de 2022, y después se revisa el dispositivo.
La guía ESC 2018 de síncope considera muy probable el síncope arrítmico cuando el ECG muestra una disfunción del marcapasos o del desfibrilador con pausas (clase I, nivel de evidencia C) [10]. Las guías no fijan plazos de derivación por el ECG del marcapasos; la tabla los traslada a la consulta con la regla TBC, esa recomendación de la guía de síncope y el calendario de revisiones de la guía ESC 2021:
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Bradicardia sin espigas o caos, con síntomas o sin ellos. Cualquier fallo con síncope, presíncope o pausas. Paciente dependiente del marcapasos con espigas que no capturan | Regla TBC (B y C, revisión urgente); síncope arrítmico muy probable con disfunción y pausas (ESC 2018, I, C) |
| Revisión del dispositivo en los días siguientes | Taquicardia con espigas sin síntomas graves (taquicardia mediada por marcapasos, flúter o fibrilación auricular que sigue el bicameral). QRS estimulado distinto del de referencia o con R dominante en V1 sin explicación | Regla TBC (T, valoración y derivación no urgente); posición del cable, revisión de JACC |
| Revisión programada | ECG sin T, B ni C, aunque haya histéresis, fusiones, respuesta en frecuencia o cambio de modo. Una fibrilación auricular nueva se valora aparte, también para anticoagular | Guía ESC 2021: revisión en las 72 horas y entre las 2 y las 12 semanas tras el implante y después cada 12 meses (cada 6 en la resincronización y la estimulación del haz de His), o seguimiento a distancia |
Los cuidados tras el implante y los controles que hace enfermería están en la píldora de cuidados de enfermería tras el implante de marcapasos o desfibrilador, y las indicaciones de marcapasos por bloqueo AV, en las de bloqueo AV de segundo grado y de bloqueo AV completo.
6 Isquemia e infarto con estimulación ventricular: Sgarbossa y la memoria eléctrica
En los latidos estimulados desde el ventrículo, el ST y la T van en dirección contraria a la deflexión principal del QRS, como en el bloqueo de rama izquierda: es la repolarización esperada. Por eso la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos considera que la estimulación ventricular, como el bloqueo de rama, impide valorar con precisión la elevación del ST: con síntomas o signos muy sugestivos de isquemia en curso, trata al paciente como un infarto con elevación del ST [11]. La quinta definición universal del infarto, de 2026, aplica a la estimulación ventricular los criterios de Sgarbossa: elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS, descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 y elevación del ST de 5 mm o más discordante, que el criterio modificado sustituye por una regla proporcional: una elevación discordante del ST de al menos el 25% de la profundidad de la S, es decir, un cociente ST/S de −0,25 o menos [12]. La calculadora de los criterios de Sgarbossa y de Smith de CardioTeca los aplica al ECG con marcapasos.
Cuando el ventrículo vuelve a activarse por su vía normal tras un periodo de estimulación, los latidos propios pueden tener ondas T negativas, simétricas y profundas: es la memoria eléctrica, que Javier Higueras describe en ausencia de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes que alternan latidos propios y estimulados, en la píldora de ECG ¿qué diantres es la memoria eléctrica?
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula de ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan lo que cuenta esta píldora, uno por tipo:
- Marcapasos bicameral normofuncionante: dos espigas por latido y un intervalo AV de 200 a 220 ms.
- Marcapasos funcionando en modo AAI correctamente: estimulación auricular por disfunción sinusal, con un latido de fusión.
- Marcapasos normofuncionante de rama izquierda: QRS poco ancho y positivo en la cara inferior.
- Fusiones y pseudofusiones de marcapasos en un paciente con fibrilación auricular.
- Diferentes modos de estimulación: un bicameral que actúa como VDD, como AAI y como DDD en el mismo trazado.
- Fallos de captura producidos por la realización de umbrales: dos espigas sin QRS y captura a la tercera.
- Fallo de sensado ventricular: espigas en mitad del QRS, probablemente porque el cable auricular había caído al ventrículo.
- Síndrome de marcapasos: ondas P retrógradas detrás de los QRS estimulados de un VVI.
- Terapia de resincronización cardiaca: QRS estimulado positivo en V1 y en la cara inferior.
- Estimulación antitaquicardia del desfibrilador: una salva de estímulos más rápida que la taquicardia ventricular.
Los casos del Aula de marcapasos y dispositivos, ordenados por tipo, están en el atlas del Aula; lo que es normal en el ECG del portador de marcapasos, junto a lo del deportista, el niño y la embarazada, está en el módulo de situaciones especiales del ESPACIO de ECG.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Espiga | Artefacto del estímulo: grande si es unipolar, pequeña si es bipolar | No siempre se ve en todas las derivaciones: ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo |
| Captura | Cada espiga, seguida de su P o de su QRS | Una espiga en el periodo refractario no captura y no es un fallo de captura |
| Sensado | El latido propio inhibe la espiga y reinicia la cuenta | La distancia del QRS propio a la espiga siguiente es constante |
| Fusión, pseudofusión e histéresis | Comportamientos normales | No son fallos del marcapasos |
| QRS desde el ventrículo derecho | Imagen de bloqueo de rama izquierda | Desde el ápex, QS en V1 y QRS negativo en II, III y aVF |
| R dominante en V1 | V1 alto, resincronización, rama izquierda o cable en el ventrículo izquierdo | Sin explicación, se comprueba la posición del cable |
| Regla TBC | Taquicardia con espigas, bradicardia sin espigas y caos | Sensibilidad del 86% y especificidad del 94%; B y C, revisión urgente |
| Pausa sin espiga | Sobresensado o fallo de salida | Con el imán, si reaparecen las espigas, era sobresensado |
| Infarto con estimulación ventricular | El ST y la T van opuestos al QRS | Criterios de Sgarbossa; con alta sospecha, como un infarto con elevación del ST (ESC 2023) |
Preguntas frecuentes
¿Cómo es el ECG de un marcapasos VVI?
Un marcapasos VVI estimula y sensa en el ventrículo y se inhibe cuando detecta un QRS propio. En el ECG se ven espigas seguidas de un QRS ancho que, con el electrodo en el ápex del ventrículo derecho, tiene imagen de bloqueo de rama izquierda, con QS en V1 y QRS negativo en II, III y aVF. Si el paciente está en ritmo sinusal, las ondas P suelen ir disociadas de los QRS estimulados, con PR distintos, porque el VVI no ve la aurícula. Si el ritmo propio va más rápido que la frecuencia mínima programada, no hay espigas y el marcapasos funciona bien. La distancia entre el QRS propio y la espiga siguiente es constante cuando sensa bien.
¿Qué significa DDD en un marcapasos y cómo se ve en el ECG (EKG o electro)?
DDD es el modo de un marcapasos bicameral que estimula y sensa en la aurícula y en el ventrículo y responde de las dos formas: se inhibe con el latido propio y, cuando sensa una P, dispara el estímulo ventricular al final del intervalo AV programado. En el electrocardiograma (EKG o electro) puede verse, según el latido, una P propia seguida de una espiga ventricular a una distancia fija, una espiga auricular seguida del QRS propio, dos espigas (auricular y ventricular) o ninguna si el corazón va solo. Si añade una R (DDDR), la frecuencia sube con la actividad. Durante una fibrilación auricular o un flúter, el cambio de modo, si está programado, hace que deje de seguir a la aurícula.
¿Qué es la espiga (espícula) del marcapasos y por qué a veces no se ve?
La espiga, o espícula, es el artefacto del estímulo eléctrico del marcapasos: un trazo vertical y muy estrecho que precede a la P o al QRS estimulados. Con estimulación unipolar es grande; con la bipolar, que es la preferida, es pequeña y puede no verse en todas las derivaciones. Por eso hace falta el ECG de 12 derivaciones con su tira de ritmo. Algunos electrocardiógrafos marcan en el margen superior del papel cada estímulo que detectan, pero a veces se les escapa alguno. Cuando la espiga no se ve, Javier Higueras reconoce el QRS estimulado por su forma, ancha e igual a la de los latidos que sí la llevan delante.
¿Qué es un fallo (falla) de captura y un fallo de sensado del marcapasos?
En el fallo de captura, la espiga cae fuera del periodo refractario y no va seguida de su P o de su QRS: el estímulo no despolariza el corazón. Sus causas más frecuentes son el desplazamiento del electrodo en las primeras semanas, el fallo del cable, el umbral alto (hiperpotasemia, antiarrítmicos, infarto) y la batería agotada. En el fallo de sensado por defecto, o infrasensado, el marcapasos no ve el latido propio y deja espigas dentro del QRS o sobre la T; en el sobresensado, o fallo por exceso, toma por latidos señales que no lo son (miopotenciales, interferencias, ondas T grandes) y deja pausas sin espigas. Los dos piden revisar el dispositivo: el mismo día si hay bradicardia, pausas o síncope.
¿Qué es el ritmo de marcapasos en el ECG y cómo se informa?
Se llama así al trazado en el que el marcapasos estimula la aurícula, el ventrículo o los dos. Para informarlo, Javier Higueras recomienda no escribir «ritmo de marcapasos» a secas, sino describir el ritmo de base y lo que hace el marcapasos: «ritmo sinusal con estimulación ventricular mediada por marcapasos», secuencial o no según siga a la P, o «fibrilación auricular de base, con estimulación ventricular mediada por marcapasos». Así no se pierde una fibrilación auricular que haya que anticoagular. Después se comprueba que no hay taquicardia con espigas, bradicardia sin espigas ni espigas sin relación con el QRS, los tres criterios de la regla TBC.
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