Apixabán: para qué sirve, dosis en fibrilación auricular, ajuste renal, antídoto y rivaroxabán (2026)

1La molécula: qué es el apixabán y cómo actúa

El apixabán, conocido internacionalmente como apixaban, pertenece a la familia de los inhibidores directos del factor Xa por vía oral. A diferencia de los antagonistas de la vitamina K, que actúan de forma indirecta y requieren monitorización continua del INR, el apixabán bloquea de forma selectiva y reversible el factor Xa libre y unido a la protrombinasa, interrumpiendo la cascada de coagulación justo antes del punto de convergencia de las vías intrínseca y extrínseca. Tampoco necesita ser convertido a una forma activa en el organismo, a diferencia del dabigatrán, lo que elimina la variabilidad farmacocinética asociada a los profármacos.

Cuatro resultados definen su posición terapéutica. En la fibrilación auricular no valvular, el estudio ARISTOTLE mostró una reducción del riesgo relativo de ictus o embolia sistémica del 21 % frente a la warfarina (HR 0,79; IC 95 % 0,66-0,95) y del sangrado mayor del 31 % (HR 0,69; IC 95 % 0,60-0,80), junto con una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 11 % (HR 0,89; IC 95 % 0,80-0,99). En la tromboembolia venosa aguda, el estudio AMPLIFY mostró no inferioridad frente a la pauta convencional de enoxaparina y warfarina, con un 69 % menos de sangrado mayor (0,6 % frente a 1,8 %; RR 0,31; IC 95 % 0,17-0,55). En la tromboembolia venosa asociada a cáncer, el estudio CARAVAGGIO mostró no inferioridad frente a la dalteparina sin diferencias significativas en el sangrado mayor ni en el sangrado gastrointestinal mayor. Y en la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo, el estudio ARTESiA (2024) fue el primero en mostrar que la anticoagulación reduce el ictus en esta población, un 37 % frente al ácido acetilsalicílico, a costa de más sangrado mayor.

2Indicaciones autorizadas y perfil del paciente candidato

Indicaciones autorizadas en España (ficha técnica EMA/AEMPS)

• Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular (FANV) con uno o más factores de riesgo: ictus o AIT previos, edad ≥ 75 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca sintomática de clase 2 o superior de la NYHA. La ficha técnica define este último factor por la clase funcional, no por la fracción de eyección.
• Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda y la embolia pulmonar (EP) en adultos.
• Prevención de la TVP y la EP recurrentes en adultos.
• Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. La ficha técnica precisa que el apixabán no se ha estudiado en la cirugía por fractura de cadera y que no se recomienda en esos pacientes.
• Tratamiento del TEV y prevención del TEV recurrente en pacientes pediátricos de 28 días a menos de 18 años. La ficha técnica exige empezar el apixabán después de al menos 5 días de anticoagulación parenteral inicial —a diferencia del adulto— y dosifica por niveles de peso: con 35 kg o más, 10 mg cada 12 horas los días 1 a 7 y 5 mg cada 12 horas desde el día 8. En España no hay presentaciones pediátricas comercializadas: las dos suspensiones orales autorizadas figuran como no comercializadas en CIMA (AEMPS, septiembre de 2026).

Perfiles con mayor beneficio

3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Tabla de posología por indicación

Los estudios ADVANCE-3 y ADVANCE-2: apixabán frente a enoxaparina tras la artroplastia de cadera y de rodilla

La ficha técnica describe los dos estudios de la indicación quirúrgica. ADVANCE-3 incluyó 5.407 pacientes con artroplastia electiva de cadera y ADVANCE-2, 3.057 con artroplastia electiva de rodilla; los dos compararon apixabán 2,5 mg cada 12 horas, empezando entre 12 y 24 horas después de la intervención, con enoxaparina 40 mg al día por vía subcutánea, durante 32 a 38 días en la cadera y 10 a 14 días en la rodilla. La variable principal —tromboembolia venosa total o muerte por cualquier causa— fue del 1,39 % (27 de 1.949) con apixabán frente al 3,86 % (74 de 1.917) con enoxaparina en la cadera (riesgo relativo 0,36; IC 95 % 0,22-0,54; p <0,0001), y del 15,06 % (147 de 976) frente al 24,37 % (243 de 997) en la rodilla (riesgo relativo 0,62; IC 95 % 0,51-0,74; p <0,0001). Según la misma ficha técnica, las tasas de sangrado fueron similares con los dos tratamientos.

Instrucciones de administración

El apixabán puede tomarse con o sin alimentos. Los comprimidos deben tragarse enteros, aunque en pacientes con dificultad para deglutir pueden triturarse y mezclarse con agua o zumo de manzana justo antes de su administración, sin pérdida significativa de biodisponibilidad. Para la prevención del TEV tras cirugía, la primera dosis debe administrarse entre 12 y 24 horas después de la intervención, una vez garantizada la hemostasia. En pacientes con sonda nasogástrica, los comprimidos triturados suspendidos en 60 ml de agua pueden administrarse a través de la sonda con lavado posterior.

Manejo de la dosis olvidada

La ficha técnica lo resuelve según la toma que se haya olvidado. Si se omite la dosis de la mañana, se toma en cuanto el paciente se dé cuenta, y puede tomarse junto con la dosis de la noche. Si se omite la de la noche, sólo puede tomarse durante esa misma noche: al día siguiente no se toman dos dosis por la mañana. Después se continúa con las dos tomas diarias habituales. La misma instrucción vale para el adulto y para el paciente pediátrico. Con una semivida de unas 12 horas, la dosis omitida deja un periodo de anticoagulación reducida.

Cardioversión

La ficha técnica recoge una pauta propia para la cardioversión de la fibrilación auricular no valvular. En el paciente que ya toma apixabán, el tratamiento se mantiene. En el que lo empieza, se administran 5 mg cada 12 horas durante al menos 2,5 días (5 dosis) antes de la cardioversión, o 2,5 mg cada 12 horas durante al menos 2,5 días si cumple los criterios de reducción. Si la cardioversión no puede esperar a esas 5 dosis, la ficha técnica indica una dosis de carga de 10 mg —5 mg si cumple los criterios de reducción— al menos 2 horas antes del procedimiento, y después la pauta habitual. En el paciente no anticoagulado previamente, la ficha técnica pide considerar descartar un trombo en la aurícula izquierda con ecocardiografía transesofágica o con el TC antes de cardiovertir, y confirmar en todos los casos que ha tomado el apixabán según lo prescrito.

La guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes orales de acción directa al antagonista de la vitamina K en el paciente que va a cardioversión, tanto antes como después del procedimiento: clase I, nivel A. Con fibrilación auricular de más de 24 horas o de duración incierta, anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes o cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica, y en los dos casos anticoagulación durante al menos 4 semanas después, con independencia de la puntuación CHA₂DS₂-VA (clase I). Con inestabilidad hemodinámica la cardioversión no se retrasa por la anticoagulación: se inicia en cuanto sea posible y se mantiene al menos 4 semanas (clase I).

El estudio EMANATE, abierto y multicéntrico, aleatorizó 1.500 pacientes con fibrilación auricular no valvular programados para cardioversión, sin anticoagulación previa o con menos de 48 horas de tratamiento, a apixabán o a heparina y antagonista de la vitamina K; 342 recibieron dosis de carga (331 de 10 mg y 11 de 5 mg). No hubo ningún ictus en el grupo de apixabán (0 de 753) frente a 6 (0,80 %) en el grupo de heparina y antagonista de la vitamina K, y el sangrado mayor fue de 3 casos (0,41 %) frente a 6 (0,83 %). La ficha técnica lo describe como un estudio exploratorio.

Transición desde o hacia otros anticoagulantes

El paso de anticoagulantes parenterales a apixabán puede hacerse en el momento de la siguiente dosis programada del parenteral, sin solapamiento adicional. En el sentido inverso, el parenteral se inicia cuando correspondería la siguiente dosis oral. Para la transición desde la warfarina u otro antagonista de la vitamina K, se interrumpe el antagonista y se inicia el apixabán cuando el INR sea inferior a 2,0. Para el cambio desde apixabán a un antagonista de la vitamina K, la ficha técnica indica mantener los dos durante al menos 2 días y medir el INR antes de la siguiente dosis de apixabán, continuando juntos hasta que el INR sea ≥2,0.

Además de las transiciones, la ficha técnica admite otras dos situaciones en las que el apixabán convive con heparina no fraccionada: a las dosis necesarias para mantener permeable un catéter central venoso o arterial, y durante la ablación por catéter en la fibrilación auricular. En el paciente con fibrilación auricular que requiere una ablación por catéter, la ficha técnica indica que el tratamiento con apixabán se puede mantener.

4Efectos adversos y cómo gestionarlos

El sangrado es el efecto adverso principal del apixabán, como de cualquier anticoagulante. Según la ficha técnica, la incidencia global de reacciones adversas hemorrágicas fue del 24,3 % en el estudio frente a warfarina en la fibrilación auricular y del 9,6 % en el estudio frente a ácido acetilsalicílico; del 15,6 % en el tratamiento de la tromboembolia venosa frente a warfarina y del 13,3 % frente a placebo; y del 10 % en la profilaxis tras cirugía ortopédica frente a enoxaparina. El sangrado mayor fue menor que con warfarina en los dos estudios que las compararon: 2,13 % frente a 3,09 % al año en ARISTOTLE y 0,6 % frente a 1,8 % en AMPLIFY (donde el comparador era enoxaparina y warfarina).

Sangrado

• Sangrado mayor (requiere atención médica urgente): 2,13 %/año en la fibrilación auricular en ARISTOTLE frente al 3,09 %/año con warfarina (ficha técnica). Incluye la hemorragia intracraneal, la gastrointestinal grave, la retroperitoneal y la de espacios críticos. La hemorragia intracraneal fue del 0,33 %/año con apixabán y del 0,80 %/año con warfarina (ficha técnica), una reducción del 58 %.
• Sangrado gastrointestinal (frecuente en la fibrilación auricular y en el tratamiento de la tromboembolia venosa, poco frecuente en la profilaxis quirúrgica, ficha técnica): el sangrado gastrointestinal mayor en ARISTOTLE fue del 0,76 %/año con apixabán y del 0,86 %/año con warfarina, y el sangrado intraocular mayor, del 0,18 %/año con apixabán.
• Hematomas (frecuentes en las cuatro indicaciones, ficha técnica): habitualmente menores y de manejo conservador. La hemorragia posprocedimiento —que incluye el hematoma en el lugar de punción de un vaso y la hemorragia de la herida— es poco frecuente en el adulto.
• Sangrado vaginal anormal y hemorragia urogenital (frecuentes en el tratamiento de la tromboembolia venosa; poco frecuentes en la fibrilación auricular y en la profilaxis quirúrgica, ficha técnica): pueden manejarse con medidas locales; valorar la causa de fondo o consultar con ginecología si son recurrentes.

Otros efectos adversos relevantes

• Anemia: frecuente en las cuatro indicaciones (ficha técnica). El apixabán puede asociarse a hemorragia oculta o manifiesta en cualquier tejido u órgano, y a anemia poshemorrágica.
• Trombocitopenia: frecuente en el tratamiento de la tromboembolia venosa, poco frecuente en la fibrilación auricular y en la profilaxis quirúrgica (ficha técnica).
• Náuseas: frecuentes en las cuatro indicaciones (ficha técnica).
• Alteración de las pruebas hepáticas: la gamma-glutamil-transferasa elevada es frecuente en la fibrilación auricular y en el tratamiento de la tromboembolia venosa; la alanina-aminotransferasa elevada es frecuente en el tratamiento de la tromboembolia venosa y poco frecuente en la fibrilación auricular (ficha técnica).
• Hipersensibilidad, edema alérgico y anafilaxia: poco frecuentes en la fibrilación auricular y en el tratamiento de la tromboembolia venosa, raras en la profilaxis quirúrgica; el angioedema y la vasculitis cutánea tienen frecuencia no conocida (ficha técnica).
• Erupción cutánea: frecuente en el tratamiento de la tromboembolia venosa, poco frecuente en la fibrilación auricular. Alopecia: poco frecuente en la fibrilación auricular y en el tratamiento de la tromboembolia venosa, rara en la profilaxis quirúrgica (ficha técnica).
• Hipotensión: frecuente en la fibrilación auricular, poco frecuente en la profilaxis tras cirugía y en el tratamiento de la tromboembolia venosa (ficha técnica).
• Nefropatía relacionada con anticoagulantes: recogida en la ficha técnica con frecuencia no conocida.

5Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

• Insuficiencia renal leve o moderada: la ficha técnica no exige ajuste de dosis, salvo que se cumplan los criterios de reducción de la fibrilación auricular. Control de la función renal cada 6 meses si el filtrado glomerular está entre 30 y 60 mL/min.
• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina 15-29 mL/min): en la fibrilación auricular la ficha técnica indica 2,5 mg cada 12 horas, se cumplan o no los criterios de edad, peso y creatinina. En la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la prevención de sus recurrencias y la profilaxis tras cirugía ortopédica, la ficha técnica pide usarlo con precaución sin cambiar la dosis. La exposición aumenta al empeorar la función renal: el área bajo la curva sube un 16 % con insuficiencia renal leve, un 29 % con moderada y un 44 % con aclaramiento de 15-29 mL/min.
• Edad ≥75 años: comprobar los criterios de reducción de dosis. No reducir de forma automática sólo por la edad. Por encima de los 65 años el área bajo la curva es un 32 % mayor (ficha técnica).
• Bajo peso ≤60 kg: uno de los tres criterios de reducción de dosis en la fibrilación auricular. La ficha técnica añade que un peso menor de 60 kg puede aumentar el riesgo de sangrado y que, frente a los pacientes de 65 a 85 kg, un peso menor de 50 kg se asoció a una exposición un 30 % mayor.
• Obesidad extrema (índice de masa corporal ≥40 kg/m² o peso >120 kg): la ficha técnica describe una exposición un 30 % menor por encima de 120 kg. La guía AHA/ACC 2026 considera razonable usar un anticoagulante oral de acción directa en la obesidad extrema, con precaución por la biodisponibilidad variable a dosis estándar (clase 2a, nivel B-NR), y no recomienda ajustar la dosis por la obesidad de forma rutinaria.
• Hígado: la ficha técnica pide medir la función hepática antes de iniciar el tratamiento. Los estudios clínicos excluyeron a los pacientes con transaminasas por encima de dos veces el límite superior de la normalidad o con bilirrubina total ≥1,5 veces ese límite, así que en ellos la ficha técnica pide precaución.
• Inhibidores potentes del CYP3A4 y de la glucoproteína P a la vez (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol e inhibidores de la proteasa del VIH como el ritonavir): la ficha técnica no recomienda el apixabán con tratamiento sistémico concomitante, porque pueden duplicar su exposición, y el riesgo aumenta aún más si además hay insuficiencia renal grave. No figuran entre las contraindicaciones del apartado 4.3.
• Inhibidores que no son potentes de las dos vías: la ficha técnica nombra la amiodarona, el diltiazem, el verapamilo, la quinidina, la claritromicina, el fluconazol y el naproxeno, y no exige ajuste de dosis. El diltiazem a 360 mg al día multiplicó por 1,4 el área bajo la curva y el naproxeno a 500 mg, por 1,5.
• Inductores potentes del CYP3A4 y de la glucoproteína P (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan): reducen la exposición alrededor del 50 % (54 % del área bajo la curva con rifampicina). La ficha técnica no cambia la dosis: pide usar el apixabán con precaución en la fibrilación auricular, en la profilaxis tras cirugía de cadera o rodilla y en la prevención de recurrencias, y no usarlo en el tratamiento de la trombosis venosa profunda ni de la embolia pulmonar, porque la eficacia puede verse comprometida.
• Antiinflamatorios no esteroideos, antiagregantes e inhibidores de la recaptación de serotonina: la ficha técnica pide precaución con todos ellos porque aumentan el riesgo de sangrado. En la fibrilación auricular, el uso concomitante de ácido acetilsalicílico elevó el sangrado mayor del 1,8 % al 3,4 % al año con apixabán. El plazo de 12 meses de la guía ESC 2024 se refiere a la doble terapia con un inhibidor del P2Y12 tras un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria, no a los antiinflamatorios.
• Procedimientos invasivos y cirugía: la ficha técnica fija dos plazos: suspender el apixabán al menos 48 horas antes de una cirugía electiva o un procedimiento invasivo con riesgo de sangrado moderado o elevado, y al menos 24 horas antes si el riesgo de sangrado es bajo. Si no se puede retrasar la intervención, se sopesa su urgencia frente al riesgo hemorrágico. Se reinicia en cuanto la situación clínica lo permita y la hemostasia esté asegurada. No se requiere heparina puente en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular.
• Interrupción temporal: la ficha técnica advierte de que interrumpir el anticoagulante por un sangrado activo, una cirugía electiva o un procedimiento invasivo aumenta el riesgo de trombosis, que deben evitarse los periodos sin tratamiento y que, si hay que interrumpirlo, se reinstaure lo antes posible.
• Anestesia neuroaxial y punción lumbar: la ficha técnica advierte del riesgo de hematoma epidural o espinal, que puede causar parálisis prolongada o permanente, y fija los tiempos: los catéteres epidurales o intratecales permanentes se retiran al menos 5 horas antes de la primera dosis de apixabán; si hay que mantener uno, deben pasar 20 a 30 horas —dos veces la semivida de eliminación— entre la última dosis y la retirada del catéter, omitiendo al menos una dosis, y la siguiente dosis se administra al menos 5 horas después de retirarlo. El riesgo aumenta con la punción traumática o repetida y con los fármacos que afectan a la hemostasia. Vigilar los signos de deterioro neurológico —adormecimiento o debilidad de las extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical— y estudiar y tratar de urgencia cualquier compromiso neurológico.
• Ictus isquémico agudo y trombolisis: la ficha técnica señala que hay experiencia muy limitada con los agentes trombolíticos en el ictus isquémico agudo de pacientes que reciben apixabán, y recuerda que puede medirse la actividad anti-factor Xa con un ensayo calibrado cuando conocer la exposición ayude a decidir.
• Lactancia: se desconoce si el apixabán o sus metabolitos se excretan en la leche materna y en los estudios en animales se excreta en la leche, de modo que la ficha técnica no descarta el riesgo en el lactante y pide decidir entre interrumpir la lactancia o el tratamiento. La guía AHA/ACC 2026 prefiere para la lactancia la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el antagonista de la vitamina K, las tres compatibles, antes que el anticoagulante oral de acción directa (clase 1, nivel C-LD).
• Excipientes: el comprimido contiene lactosa, y la ficha técnica indica que los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por comprimido.

6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Apixabán con un antiagregante plaquetario

En la fibrilación auricular con síndrome coronario agudo o con intervención coronaria percutánea, la guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes orales de acción directa al antagonista de la vitamina K cuando hay que combinarlos con un antiagregante (clase I, nivel A), y el clopidogrel como inhibidor del P2Y12 de elección, no el ticagrelor ni el prasugrel. Los plazos que fija: en el síndrome coronario agudo con intervención no complicada, triple terapia —anticoagulante, ácido acetilsalicílico y clopidogrel— hasta 1 semana, después doble terapia con el anticoagulante y clopidogrel hasta los 12 meses y después el anticoagulante solo (clase I, nivel A); con riesgo isquémico alto, triple terapia hasta 1 mes (clase IIa) y doble hasta los 12 meses (clase IIa, nivel C); en la intervención no complicada de un síndrome coronario crónico, triple terapia hasta 1 semana y doble hasta los 6 meses (clase I, nivel A); y en el síndrome coronario crónico estable sin intervención, el anticoagulante solo. Más allá de los 12 meses en enfermedad cardiovascular crónica estable no se añade antiagregante al anticoagulante (clase III, nivel B), y tampoco se combinan para prevenir el ictus sin una indicación cardiológica específica (clase III, nivel B). La dosis de apixabán no cambia por la combinación: la guía sólo contempla bajar la dosis del rivaroxabán a 15 mg al día o la del dabigatrán a 110 mg cada 12 horas si el riesgo hemorrágico supera al isquémico (clase IIa, nivel B).

El estudio AUGUSTUS: apixabán frente a antagonista de la vitamina K, y ácido acetilsalicílico frente a placebo, en la fibrilación auricular con síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea

Según la ficha técnica, el estudio AUGUSTUS —abierto, aleatorizado y con diseño factorial 2 por 2— incluyó 4.614 pacientes con fibrilación auricular no valvular que tenían un síndrome coronario agudo (43 %) o se habían sometido a una intervención coronaria percutánea (56 %), todos con un inhibidor del P2Y12 de base (clopidogrel en el 90,3 %). Se aleatorizaron hasta 14 días después del episodio a apixabán 5 mg cada 12 horas —2,5 mg cada 12 horas si cumplían dos o más criterios de reducción, el 4,2 % de los pacientes— o a antagonista de la vitamina K, y a ácido acetilsalicílico 81 mg al día o a placebo. La edad media fue de 69,9 años, el 94 % tenía una puntuación CHA₂DS₂-VASc mayor de 2 y el 47 %, HAS-BLED mayor de 3. La variable principal fue el sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante según la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia a los 6 meses: 10,5 % con apixabán y 14,7 % con el antagonista de la vitamina K (HR 0,69; IC 95 % 0,58-0,82; p <0,0001 para no inferioridad y para superioridad), y 16,1 % con ácido acetilsalicílico frente a 9,0 % con placebo (HR 1,88; IC 95 % 1,58-2,23). En los pacientes tratados con apixabán el sangrado fue del 13,7 % con ácido acetilsalicílico y del 7,4 % con placebo. La variable de muerte o rehospitalización fue del 23,5 % con apixabán y del 27,4 % con el antagonista de la vitamina K, y la de muerte o evento isquémico —ictus, infarto, trombosis del stent o revascularización urgente— del 7,4 % y del 7,9 %. En el grupo con antagonista de la vitamina K, el tiempo en rango terapéutico fue del 56 %.

Apixabán + inhibidores potentes del CYP3A4/P-gp

Los medicamentos que inhiben con potencia el CYP3A4 y la glucoproteína P a la vez —ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol e inhibidores de la proteasa del VIH como el ritonavir— pueden duplicar la exposición al apixabán: el ketoconazol multiplicó por 2 el área bajo la curva y por 1,6 la concentración máxima. La ficha técnica no recomienda el apixabán con tratamiento sistémico concomitante con ellos, y advierte de que la exposición puede aumentar aún más si además hay insuficiencia renal grave; no son, sin embargo, una contraindicación de su apartado 4.3. Cuando un paciente con fibrilación auricular necesita un antifúngico azólico sistémico, la decisión es entre suspender temporalmente el apixabán con anticoagulación parenteral o pasar a un antagonista de la vitamina K, que se puede monitorizar.

Perspectiva del cardiólogo de fibrilación auricular

La guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes orales de acción directa al antagonista de la vitamina K en la fibrilación auricular no valvular y no establece un orden entre ellos, de modo que la elección es individualizada. Lo que aporta el apixabán, con cifras: en ARISTOTLE fue superior a la warfarina a la vez en ictus o embolia sistémica (HR 0,79), sangrado mayor (HR 0,69) y muerte por cualquier causa (HR 0,89), con una hemorragia intracraneal del 0,33 %/año frente al 0,80 %/año; su excreción renal supone alrededor del 27 % del aclaramiento total (ficha técnica); y tiene un agente reversor específico autorizado, el andexanet alfa, que en España no está comercializado (CIMA, AEMPS, septiembre de 2026).

Perspectiva del internista y hematólogo en TEV

En la tromboembolia venosa, el tratamiento puede iniciarse entero con el propio apixabán oral, sin heparina de bajo peso molecular inicial; la guía AHA/ACC 2026 recoge esa posibilidad con clase 1, nivel B-R en el paciente estable. En el estudio COBRRA (2026), que comparó directamente apixabán y rivaroxabán en la tromboembolia venosa aguda, el sangrado clínicamente relevante a 3 meses fue menor con apixabán (3,3 % frente a 7,1 %; RR 0,46; IC 95 % 0,33-0,65).

Perspectiva del oncólogo y el médico de cáncer asociado a TEV

En la tromboembolia venosa asociada a cáncer, la guía AHA/ACC 2026 recomienda los anticoagulantes orales de acción directa —apixabán, rivaroxabán o edoxabán— con clase 1, nivel A, y deja la heparina de bajo peso molecular como alternativa de la misma clase cuando están contraindicados o no se toleran, salvo en los tumores digestivos o genitourinarios con lesión mucosa o luminal sangrante, donde sigue siendo la opción preferida. La ficha técnica pide evaluar con cuidado el balance entre beneficio y riesgo antes de usar el apixabán en el paciente con cáncer activo, porque su riesgo de trombosis y de sangrado están los dos elevados.

Fuera de las indicaciones autorizadas de su ficha técnica, la guía ESC 2022 de cardio-oncología contempla el apixabán a 2,5 mg cada 12 horas como tromboprofilaxis primaria en el paciente oncológico ambulatorio con puntuación de Khorana de 2 o más que recibe quimioterapia sistémica, siempre que no haya contraindicaciones, y lo señala en especial en el cáncer de páncreas y en el de pulmón localmente avanzado o metastásico: clase IIb, nivel B. En el mieloma múltiple con factores de riesgo de tromboembolia venosa, la misma guía admite el apixabán a 2,5 mg cada 12 horas como alternativa a la heparina de bajo peso molecular o al ácido acetilsalicílico durante los primeros 6 meses: clase IIb, nivel C.

Perspectiva del nefrólogo

La excreción renal del apixabán supone alrededor del 27 % de su aclaramiento total (ficha técnica), frente a la dependencia renal mucho mayor del dabigatrán. Aun así, la exposición aumenta al empeorar la función renal: el área bajo la curva sube un 16 % con insuficiencia renal leve, un 29 % con moderada y un 44 % con aclaramiento de 15-29 mL/min, tramo en el que la fibrilación auricular exige bajar a 2,5 mg cada 12 horas. Con aclaramiento menor de 15 mL/min o en diálisis, la ficha técnica europea no recomienda el apixabán porque no hay experiencia clínica. La ficha técnica estadounidense sí contempla su uso en la enfermedad renal terminal en diálisis a la dosis habitual —5 mg cada 12 horas, o 2,5 mg cada 12 horas si se cumplen dos de los tres criterios—, y advierte de que los estudios no incluyeron a esos pacientes y de que se desconoce si esas concentraciones se traducen en la misma reducción del ictus y el mismo riesgo de sangrado que en ARISTOTLE. La guía AHA/ACC 2026 admite considerar el apixabán antes que el antagonista de la vitamina K con filtrado menor de 30 mL/min o en diálisis (clase 2b, nivel B-NR). No hay estudios aleatorizados en diálisis: la decisión es individual y compartida con nefrología. En los análisis del ARISTOTLE por función renal, la reducción relativa del ictus y del sangrado se mantuvo en los distintos tramos de filtrado glomerular.

Financiación y acceso en España

El apixabán está financiado por el Sistema Nacional de Salud en sus indicaciones autorizadas, con las condiciones de uso que fijan los informes de posicionamiento terapéutico de la AEMPS en la fibrilación auricular no valvular y en la tromboembolia venosa. En el registro de la AEMPS hay 105 presentaciones autorizadas con apixabán, de las que 7 están comercializadas en septiembre de 2026 y todas son del medicamento de referencia: las 96 presentaciones genéricas autorizadas figuran como no comercializadas (CIMA, consultado el 22 de septiembre de 2026). Lo que hay en la farmacia, por tanto, son comprimidos de 2,5 mg y de 5 mg del medicamento de referencia.

7Efectos más allá del mecanismo principal

Los efectos del apixabán que se han medido en sus estudios van más allá de la prevención del evento trombótico: alcanzan al sangrado intracraneal, a la mortalidad total, a las hospitalizaciones y al comportamiento del fármaco según la función renal y la edad. La tabla los reúne con su fuente y su magnitud.

8Mecanismo de acción en profundidad: del factor Xa a la generación de trombina

La coagulación sanguínea culmina en la generación de trombina (factor IIa) a partir de la protrombina, proceso que depende de manera crítica del factor Xa. El factor Xa es el producto de convergencia de las vías intrínseca y extrínseca: se forma tanto a partir del complejo tenasa extrínseca (TF-factor VIIa) como del complejo tenasa intrínseca (factor VIIIa-factor IXa). Una vez generado, el factor Xa se asocia con el factor Va sobre superficies fosfolipídicas (protrombinasa) para catalizar la conversión de protrombina en trombina con una eficiencia varios órdenes de magnitud superior a la del factor Xa libre. Por ese punto de convergencia pasa toda la generación de trombina: inhibir el factor Xa la frena con independencia de la vía que la haya iniciado.

El apixabán se une de forma reversible, directa y con alta selectividad al sitio activo del factor Xa, tanto en su forma libre en plasma como cuando está integrado en el complejo protrombinasa. Esta última capacidad es clínicamente relevante porque muchos eventos de activación de la coagulación ocurren sobre superficies celulares (plaquetas activadas, células endoteliales dañadas), y el apixabán mantiene su eficacia en este microambiente. La unión al factor Xa inhibe la generación de trombina, pero, a diferencia de los inhibidores directos de trombina como el dabigatrán, no actúa sobre la trombina ya formada, lo que preserva algunas funciones hemostáticas "de rescate" de la trombina preexistente.

Según la ficha técnica, la biodisponibilidad oral del apixabán es de alrededor del 50 % para dosis de hasta 10 mg, la unión a proteínas plasmáticas del 87 %, el volumen de distribución de unos 21 litros, el aclaramiento total de unos 3,3 L/h y la semivida de aproximadamente 12 horas. Se metaboliza en parte por el CYP3A4 y es sustrato de la glucoproteína P. Su eliminación es mixta: la excreción renal supone alrededor del 27 % del aclaramiento total y el resto se elimina por vía biliar e intestinal. Esa doble vía explica que la exposición aumente poco con la insuficiencia renal leve o moderada —un 16 % y un 29 % del área bajo la curva—, aunque sube un 44 % con aclaramiento de 15-29 mL/min.

9El estudio ARISTOTLE (2011): apixabán frente a warfarina en 18.201 pacientes con fibrilación auricular

Diseño y población

El estudio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation, N Engl J Med, 2011) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de superioridad con 18.201 pacientes con fibrilación auricular no valvular y al menos un factor de riesgo adicional. La edad media fue de 69,1 años, el índice CHADS₂ medio de 2,1 y el 18,9 % había sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio previos (ficha técnica). Se aleatorizaron a apixabán 5 mg cada 12 horas —2,5 mg cada 12 horas en el 4,7 % que cumplía los criterios de reducción— o a warfarina ajustada a un INR entre 2,0 y 3,0. La mediana de seguimiento fue de 1,8 años. El tiempo en rango terapéutico del grupo de warfarina fue del 66 %.

Resultados principales

Implicación clínica práctica

ARISTOTLE redujo a la vez tres variables: ictus o embolia sistémica, sangrado mayor y muerte por cualquier causa. La diferencia absoluta mayor está en la hemorragia intracraneal: 0,33 %/año con apixabán frente a 0,80 %/año con warfarina (ficha técnica), es decir, algo menos de la mitad. La guía ESC 2024 prefiere los anticoagulantes orales de acción directa al antagonista de la vitamina K en la fibrilación auricular no valvular.

10El estudio AVERROES (2011): apixabán frente a ácido acetilsalicílico en la fibrilación auricular con contraindicación o intolerancia al antagonista de la vitamina K

Diseño y población

El estudio AVERROES (N Engl J Med, 2011) fue un ensayo doble ciego que aleatorizó a 5.599 pacientes con fibrilación auricular considerados no aptos para el antagonista de la vitamina K a apixabán 5 mg cada 12 horas —2,5 mg cada 12 horas en el 6,4 % que cumplía los criterios de reducción— o a ácido acetilsalicílico de 81 a 324 mg al día (la ficha técnica describe 5.598 pacientes en su análisis de eficacia: 2.807 y 2.791). La edad media fue de 69,9 años, el índice CHADS₂ medio de 2,0 y el 13,6 % había tenido un ictus o un accidente isquémico transitorio previos. El comité independiente de seguimiento de datos recomendó detenerlo antes de tiempo por un beneficio claro a favor del apixabán, con un seguimiento medio de 1,1 años.

Resultados principales

El apixabán redujo el ictus o la embolia sistémica un 55 % frente al ácido acetilsalicílico (HR 0,45; IC 95 % 0,32-0,62; p <0,001), con tasas del 1,6 %/año frente al 3,7 %/año. El sangrado mayor no difirió de forma significativa entre los dos grupos (1,4 % frente a 1,2 %/año; HR 1,13; IC 95 % 0,74-1,75; p = 0,57), y la mortalidad fue del 3,5 %/año con apixabán y del 4,4 %/año con ácido acetilsalicílico (HR 0,79; IC 95 % 0,62-1,02; p = 0,07).

Implicación clínica práctica

En el AVERROES el ácido acetilsalicílico previno mucho menos el ictus que el apixabán: 3,7 % de ictus o embolia sistémica al año frente al 1,6 % del apixabán, una reducción del 55 % (HR 0,45; IC 95 % 0,32-0,62; p <0,001), con un sangrado mayor que no fue significativamente distinto (1,4 % frente a 1,2 % al año; HR 1,13; IC 95 % 0,74-1,75; p = 0,57) y una tasa de hemorragia intracraneal parecida (11 casos frente a 13). El apixabán también redujo la primera hospitalización por causa cardiovascular (12,6 % frente a 15,9 % al año; p <0,001). Para el paciente con fibrilación auricular que no puede tomar un antagonista de la vitamina K, la opción con datos de eficacia es un anticoagulante oral de acción directa.

11El estudio AMPLIFY (2013): apixabán oral frente a enoxaparina y warfarina en la tromboembolia venosa aguda

Diseño y población

El estudio AMPLIFY (N Engl J Med, 2013) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de no inferioridad con 5.395 pacientes adultos con trombosis venosa profunda proximal sintomática o embolia pulmonar sintomática. Se aleatorizaron a apixabán en monoterapia oral —10 mg cada 12 horas durante 7 días y después 5 mg cada 12 horas durante 6 meses— o al esquema convencional: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas por vía subcutánea durante al menos 5 días, hasta INR ≥2, seguida de warfarina con objetivo de INR de 2,0 a 3,0 durante 6 meses. La edad media fue de 56,9 años y el 89,8 % de los episodios eran no provocados (ficha técnica). El objetivo era demostrar la no inferioridad del apixabán frente al tratamiento de referencia de la época.

Resultados principales

La variable principal de eficacia —tromboembolia venosa recurrente sintomática o muerte relacionada con ella— ocurrió en el 2,3 % del grupo de apixabán (59 de 2.609) frente al 2,7 % del grupo convencional (71 de 2.635) (RR 0,84; IC 95 % 0,60-1,18; p <0,001 para no inferioridad). En la variable principal de seguridad, el sangrado mayor fue del 0,6 % con apixabán frente al 1,8 % con el tratamiento convencional (RR 0,31; IC 95 % 0,17-0,55; p <0,001 para superioridad): una reducción del 69 %. El sangrado mayor más el no mayor clínicamente relevante fue del 4,3 % frente al 9,7 % (RR 0,44; IC 95 % 0,36-0,55), y el sangrado gastrointestinal mayor, del 0,2 % (6 pacientes) frente al 0,6 % (17 pacientes), según la ficha técnica.

12El estudio AMPLIFY-EXT (2013): apixabán 2,5 mg y 5 mg cada 12 horas frente a placebo en el tratamiento extendido de la tromboembolia venosa

Diseño y población

El estudio AMPLIFY-EXT (N Engl J Med, 2013) fue la continuación del AMPLIFY: aleatorizó a 2.486 pacientes —2.482 en el análisis por intención de tratar— que habían completado de 6 a 12 meses de anticoagulación por una tromboembolia venosa, a apixabán 2,5 mg cada 12 horas, apixabán 5 mg cada 12 horas o placebo durante 12 meses más. Se incluyó a los pacientes en los que había incertidumbre clínica sobre continuar o suspender la anticoagulación; la edad media fue de 56,7 años y el 91,7 % de los episodios eran no provocados (ficha técnica).

Resultados principales

Las dos dosis de apixabán redujeron la tromboembolia venosa recurrente sintomática o la muerte relacionada con ella frente a placebo: 1,7 % con 2,5 mg cada 12 horas y 1,7 % con 5 mg cada 12 horas, frente al 8,8 % con placebo (diferencias absolutas de 7,2 y 7,0 puntos porcentuales; RR 0,19 [IC 95 % 0,11-0,33] y RR 0,20 [IC 95 % 0,11-0,34]; p <0,001 en las dos comparaciones), lo que equivale a un número necesario a tratar de 14 en las dos dosis. Para la variable de tromboembolia venosa recurrente o muerte por cualquier causa, que la ficha técnica recoge como variable principal, las tasas fueron del 2,3 %, el 1,7 % y el 9,3 % (RR 0,24 y 0,19). La muerte por cualquier causa, medida aparte, fue del 1,7 % con placebo, del 0,8 % con 2,5 mg y del 0,5 % con 5 mg. Ninguna de las dos dosis aumentó de forma significativa el sangrado mayor frente a placebo (0,2 % y 0,1 % frente a 0,5 %), y la de 2,5 mg tampoco el sangrado no mayor clínicamente relevante (3,0 % frente a 2,3 %).

Implicación clínica práctica

El AMPLIFY-EXT sostiene la dosis de prevención extendida del apixabán, 2,5 mg cada 12 horas, que mantuvo la reducción de la recurrencia con un sangrado mayor similar al del placebo. Es la única pauta que la ficha técnica recoge para la prevención de recurrencias después de completar 6 meses de tratamiento, con dosis máxima diaria de 5 mg, y la que la guía AHA/ACC 2026 recomienda en la fase extendida (clase 1, nivel A).

13El estudio CARAVAGGIO (2020): apixabán frente a dalteparina en la tromboembolia venosa asociada a cáncer

Diseño y población

El estudio CARAVAGGIO (N Engl J Med, 2020) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado y de no inferioridad, con adjudicación ciega de los eventos. Incluyó a 1.170 pacientes con cáncer activo o reciente y TVP proximal sintomática o incidental confirmada, o EP. Los pacientes fueron aleatorizados a apixabán oral (10 mg/12 h × 7 días, luego 5 mg/12 h) o dalteparina subcutánea (200 UI/kg × 1 mes, luego 150 UI/kg) durante 6 meses. Los criterios de exclusión incluyeron las metástasis y las lesiones cerebrales conocidas.

Resultados principales

La variable principal —tromboembolia venosa recurrente objetivada— ocurrió en el 5,6 % del grupo de apixabán (32 de 576) frente al 7,9 % del grupo de dalteparina (46 de 579) (HR 0,63; IC 95 % 0,37-1,07; p <0,001 para no inferioridad). El sangrado mayor fue del 3,8 % con apixabán (22 pacientes) frente al 4,0 % con dalteparina (23 pacientes) (HR 0,82; IC 95 % 0,40-1,69; p = 0,60). El sangrado gastrointestinal mayor no difirió de forma significativa entre los grupos, a diferencia de lo descrito con edoxabán y con rivaroxabán en sus estudios en tromboembolia venosa asociada a cáncer.

Implicación clínica práctica

El CARAVAGGIO situó al apixabán oral como alternativa a la heparina de bajo peso molecular en la tromboembolia venosa asociada a cáncer, sin el exceso de sangrado gastrointestinal descrito con otros anticoagulantes directos. La guía AHA/ACC 2026 recomienda los anticoagulantes orales de acción directa —apixabán, rivaroxabán o edoxabán— en la embolia pulmonar asociada a cáncer con clase 1, nivel A, y mantiene la heparina de bajo peso molecular como opción preferida en los tumores digestivos o genitourinarios con lesión mucosa o luminal sangrante. La ficha técnica pide evaluar con cuidado el balance entre beneficio y riesgo en el paciente con cáncer activo.

14El estudio ARTESiA (2024): apixabán frente a ácido acetilsalicílico en la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo

Diseño y población

El estudio ARTESiA (N Engl J Med, 2024) fue un ensayo multicéntrico, doble ciego y con doble simulación, con 4.012 pacientes portadores de dispositivos cardiacos implantados —marcapasos, desfibriladores, resincronizadores— en los que se habían detectado episodios de fibrilación auricular subclínica de 6 minutos a 24 horas de duración. La edad media fue de 76,8 años (DE 7,6), el 36,1 % eran mujeres y la puntuación CHA₂DS₂-VASc media fue de 3,9 (DE 1,1). Se aleatorizaron a apixabán 5 mg cada 12 horas —2,5 mg cada 12 horas si cumplían los criterios de reducción— o a ácido acetilsalicílico 81 mg al día, y el tratamiento del estudio se suspendía para iniciar anticoagulación si aparecía fibrilación auricular clínica o subclínica de más de 24 horas. El seguimiento medio fue de 3,5 años.

Resultados principales

La variable principal de eficacia —ictus o embolia sistémica, en la población por intención de tratar— ocurrió en 55 pacientes del grupo de apixabán (0,78 % por paciente-año) y en 86 del grupo de ácido acetilsalicílico (1,24 % por paciente-año) (HR 0,63; IC 95 % 0,45-0,88; p = 0,007). El sangrado mayor, variable principal de seguridad medida en la población en tratamiento, fue más frecuente con apixabán: 1,71 % por paciente-año frente a 0,94 % (HR 1,80; IC 95 % 1,26-2,57; p = 0,001). Hubo hemorragia mortal en 5 pacientes del grupo de apixabán y en 8 del grupo de ácido acetilsalicílico.

Implicación clínica práctica

El ARTESiA fue el primer estudio que mostró que la anticoagulación reduce el ictus en la fibrilación auricular subclínica. En términos absolutos, la reducción del ictus o la embolia sistémica fue de 0,46 puntos por paciente-año y el aumento del sangrado mayor, de 0,77 puntos: el exceso de sangrado supera en número de eventos a la reducción de ictus, y por eso la decisión se toma paciente a paciente. La guía ESC 2024 recoge ese balance y sitúa a los anticoagulantes orales de acción directa en la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo con CHA₂DS₂-VA de 2 o más como una opción que puede considerarse, excluyendo a los pacientes con alto riesgo hemorrágico: clase IIb, nivel B. Con CHA₂DS₂-VA de 1 el riesgo no alcanza el umbral de elevado y la decisión es individual. La guía señala además que el umbral de duración del episodio —6 minutos, 24 horas— modifica el riesgo real y entra en la decisión (clase IIa).

15El estudio COBRRA (2026): apixabán frente a rivaroxabán en la tromboembolia venosa aguda

Diseño y población

El estudio COBRRA (N Engl J Med, 2026) es un ensayo internacional aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los eventos, que comparó directamente apixabán y rivaroxabán en el tratamiento de la tromboembolia venosa aguda. Incluyó a 2.760 pacientes con embolia pulmonar aguda sintomática o trombosis venosa profunda proximal, aleatorizados 1:1 a apixabán (10 mg cada 12 horas durante 7 días y después 5 mg cada 12 horas; 1.370 pacientes) o a rivaroxabán (15 mg cada 12 horas durante 21 días y después 20 mg al día; 1.390 pacientes), durante 3 meses.

Resultados principales

El objetivo principal fue el sangrado clínicamente relevante (sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor, según las definiciones de la ISTH) durante los 3 meses. Lo presentaron 44 de 1.345 pacientes con apixabán (3,3 %) y 96 de 1.355 con rivaroxabán (7,1 %) (RR 0,46; IC 95 % 0,33-0,65; p <0,001). Murieron por cualquier causa 1 paciente con apixabán (0,1 %) y 4 con rivaroxabán (0,3 %) (RR 0,25; IC 95 % 0,03-2,26). Los acontecimientos adversos graves no relacionados con hemorragia ni con trombosis venosa fueron del 2,7 % y del 2,2 %. El estudio se diseñó para comparar el sangrado; la recurrencia de la tromboembolia venosa no figura entre los resultados de su resumen.

Implicación clínica práctica

En los 3 primeros meses de tratamiento de la tromboembolia venosa aguda, con la pauta de ficha técnica de cada fármaco, el apixabán tuvo menos sangrado clínicamente relevante que el rivaroxabán. El diseño fue abierto, con evaluación ciega de los eventos, y el seguimiento no pasó de 3 meses.

Tabla resumen · Apixabán en la práctica clínica

Preguntas frecuentes sobre apixabán

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