La prevención de la insuficiencia cardíaca vuelve a estar en el centro del debate cardiológico. La Heart Failure Association, la European Association of Preventive Cardiology y el Council on Hypertension de la ESC han actualizado su documento de referencia sobre la prevención de la insuficiencia cardíaca, publicado como declaración científica en European Heart Journal [1]. El texto sustituye al posicionamiento de 2022 y traslada a la práctica clínica los datos acumulados en los últimos años, sobre todo en el terreno metabólico y renal.
El mensaje de fondo no cambia: identificar antes el riesgo y actuar sobre él reduce la carga futura de insuficiencia cardíaca. Lo que sí cambia es el mapa de prioridades. La hipertensión y la diabetes siguen siendo protagonistas, pero la enfermedad renal crónica, la obesidad y el cribado con péptidos natriuréticos ganan un peso que hace tres años era mucho menor.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora sobre la prevención de la insuficiencia cardíaca
- Hipertensión y diabetes tipo 2, decisivas en la prevención de la insuficiencia cardíaca
- Enfermedad renal crónica y el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
- Obesidad, de factor de riesgo a diana terapéutica
- Biomarcadores y cribado poblacional del riesgo
- Qué cambia respecto a la versión anterior
Lo que sabíamos hasta ahora sobre la prevención de la insuficiencia cardíaca
El documento de referencia hasta ahora era el posicionamiento conjunto de la Heart Failure Association y la European Association of Preventive Cardiology publicado en 2022, que acompañaba a la guía europea de insuficiencia cardíaca de ese mismo año [2]. Aquel texto ya situaba la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y el sedentarismo como los tres factores de riesgo mejor establecidos, y reclamaba pasar de una prevención centrada en la cardiopatía isquémica a un abordaje que incluyera también los determinantes metabólicos.
Desde entonces, el fenotipo de la insuficiencia cardíaca ha seguido cambiando: pesa menos la cardiopatía isquémica y pesa más la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, ligada a la obesidad, la enfermedad renal crónica y el envejecimiento. En paralelo, la irrupción de los iSGLT2, la finerenona y los agonistas del receptor de GLP-1 ha cambiado lo que se puede ofrecer a un paciente en riesgo, mucho antes de que aparezcan los primeros síntomas. Puedes repasar cómo se organiza ese continuo preventivo, desde el riesgo hasta el trasplante, en esta guía práctica de CardioTeca sobre los estadios A-D de la insuficiencia cardíaca.
Hipertensión y diabetes tipo 2, decisivas en la prevención de la insuficiencia cardíaca
La hipertensión arterial sigue siendo el factor de riesgo con mayor peso poblacional, con un riesgo relativo de insuficiencia cardíaca de 1,18 (IC 95%: 1,13–1,24) para ambos fenotipos. El objetivo de presión arterial que propone el consenso es más exigente que el habitual: 120-129/70-79 mmHg, con cautela en mayores de 85 años, hipotensión ortostática o fragilidad avanzada. El respaldo viene del ensayo SPRINT, donde bajar la presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg redujo el riesgo relativo de insuficiencia cardíaca en un 38%.
En diabetes tipo 2, el mensaje es distinto al de hace unos años: ya no basta con controlar la hemoglobina glucosilada por debajo del 7%. La elección del fármaco importa tanto como el grado de control glucémico. Los iSGLT2 muestran reducciones en torno al 30% en los ingresos por insuficiencia cardíaca en varios ensayos con empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina, mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 aportan un beneficio más discreto, cercano al 11%. Algunos fármacos, como la saxagliptina, se han asociado en cambio a un aumento del riesgo de ingreso y conviene evitarlos en pacientes de riesgo elevado.
Enfermedad renal crónica y el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
La enfermedad renal crónica multiplica el riesgo de insuficiencia cardíaca, sobre todo del fenotipo con fracción de eyección preservada, y un filtrado glomerular muy reducido se considera ya equivalente en riesgo a la cardiopatía isquémica establecida. El consenso recoge el marco del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, que agrupa la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica como ejes que se retroalimentan y aceleran la aparición de insuficiencia cardíaca. Si quieres profundizar en cómo se define y se estadifica, en CardioTeca tienes una revisión completa del síndrome cardiovascular-renal-metabólico.
En este terreno, los iSGLT2 reducen en un 37% la progresión de la enfermedad renal y en un 23% la variable combinada de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, con beneficio similar exista o no diabetes. La finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, añade protección en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 con albuminuria persistente pese al tratamiento estándar: en el análisis conjunto de FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, redujo un 22% el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. La prueba se debilita en la enfermedad renal más avanzada, con un filtrado glomerular inferior a 25-30 ml/min/1,73 m2, un subgrupo sistemáticamente excluido de los grandes ensayos.
Obesidad, de factor de riesgo a diana terapéutica
La obesidad se asocia sobre todo a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, hasta el punto de que ya se habla de una «insuficiencia cardíaca relacionada con la obesidad» como entidad propia. La intervención aislada sobre el estilo de vida, como demostró el ensayo LOOKAHEAD, no redujo los ingresos por insuficiencia cardíaca, aunque sí lo hicieron los pacientes que consiguieron mejorar de forma sostenida su condición física.
El cambio más relevante llega de la mano de la semaglutida. En el ensayo SELECT, en pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular previa, sin diabetes, redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca de forma consistente, tuvieran o no insuficiencia cardíaca al inicio. Todavía falta el ensayo aleatorizado que confirme si la cirugía bariátrica, con datos hasta ahora solo observacionales, reduce también estos eventos.
Biomarcadores y cribado poblacional del riesgo
El NT-proBNP y el BNP siguen siendo los biomarcadores con más recorrido para descartar insuficiencia cardíaca incipiente, con puntos de corte de 125 pg/ml y 35 pg/ml respectivamente. El consenso incorpora también la troponina ultrasensible, el cociente albúmina-creatinina en orina y la proteína C reactiva ultrasensible como piezas complementarias, cada una ligada a una vía fisiopatológica distinta: estrés parietal, lesión miocárdica subclínica, daño renal e inflamación sistémica.
La novedad de mayor calado es SCORE2-HF, la primera calculadora de riesgo de insuficiencia cardíaca validada por la ESC en población europea sin enfermedad cardiovascular previa, que se suma a las ya existentes PCP-HF y PREVENT. Ninguna de las tres distingue todavía entre el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con fracción reducida o preservada, una limitación que el propio consenso reconoce como una de las principales lagunas por resolver.
Qué cambia respecto a la versión anterior
Comparado con el documento de 2022, lo que más cambia no es la lista de factores de riesgo, sino el orden de prioridades y, sobre todo, el arsenal terapéutico disponible para actuar antes de que aparezca la insuficiencia cardíaca. En 2022 los iSGLT2 ya se perfilaban como prometedores; hoy son la piedra angular de la prevención en diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, con recomendación consolidada en varias guías internacionales.
La segunda diferencia, quizá menos visible pero igual de relevante en tu consulta, es la incorporación explícita de determinantes no tradicionales: la contaminación atmosférica, la inseguridad alimentaria, el aislamiento social y los factores reproductivos femeninos aparecen ahora junto a la hipertensión y la diabetes, no como una nota secundaria. En la práctica, esto implica preguntar de forma sistemática por antecedentes como la menopausia precoz, las pérdidas gestacionales de repetición o la preeclampsia al estratificar el riesgo de una mujer, algo que hasta hace poco quedaba fuera del radar habitual.
El cambio más operativo para tu día a día es que ya no basta con controlar cifras: la elección del fármaco antidiabético o antihipertensivo concreto condiciona, por sí misma, el riesgo de insuficiencia cardíaca del paciente. Si trabajas en el terreno cardiorrenal, te puede interesar también este análisis de la finerenona en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o preservada, un escenario distinto al de la prevención primaria pero que ilustra hasta dónde llega ya esta familia de fármacos.
Mensajes clave
- La hipertensión arterial y la diabetes tipo 2 siguen siendo los factores de riesgo mejor establecidos, pero la elección del fármaco concreto pesa tanto como el grado de control.
- Los iSGLT2 reducen los ingresos por insuficiencia cardíaca en torno a un 30% en diabetes tipo 2 y aportan protección renal adicional, con o sin diabetes asociada.
- La finerenona añade beneficio en enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 con albuminuria persistente, con una reducción cercana al 22% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
- La semaglutida reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, con o sin insuficiencia cardíaca previa.
- SCORE2-HF se suma a PCP-HF y PREVENT como herramienta de estratificación, aunque ninguna distingue todavía el riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción reducida frente a preservada.
Relevancia y aplicación clínica
Para la consulta diaria, este consenso reordena prioridades más que introducir conceptos nuevos. Identificar antes al paciente en riesgo, cuantificarlo con biomarcadores cuando estén disponibles y, sobre todo, elegir el fármaco con mayor prueba de protección cardíaca específica dentro de cada familia terapéutica son las tres acciones con más impacto sobre el pronóstico a medio plazo.
La lectura para atención primaria, medicina interna, nefrología y endocrinología es la misma: el paciente con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica u obesidad ya no debe esperar a tener insuficiencia cardíaca establecida para beneficiarse de fármacos como los iSGLT2, la finerenona o los agonistas del receptor de GLP-1. La prevención de la insuficiencia cardíaca pasa, cada vez más, por anticipar el uso de empagliflozina o dapagliflozina, finerenona y semaglutida en el momento en que aparece el primer factor de riesgo cardiorrenal, no cuando ya hay síntomas.
Preguntas frecuentes
¿Se puede prevenir la insuficiencia cardíaca?
Sí. Actuar sobre la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2, la obesidad y la enfermedad renal crónica antes de que aparezcan los síntomas reduce de forma demostrada el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, tanto con fracción de eyección reducida como preservada.
¿Qué fármacos previenen la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes?
Los iSGLT2, como empagliflozina o dapagliflozina, cuentan con la prueba más sólida, con reducciones en torno al 30% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en diabetes tipo 2. Los agonistas del receptor de GLP-1 aportan un beneficio adicional más modesto.
¿Qué papel tiene la obesidad en el riesgo de insuficiencia cardíaca?
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La semaglutida ha demostrado reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida.
¿Sirve el NT-proBNP para detectar el riesgo de insuficiencia cardíaca antes de que dé síntomas?
Sí. Valores de NT-proBNP por encima de 125 pg/ml se asocian a mayor riesgo de progresar hacia una insuficiencia cardíaca sintomática, por lo que se recomienda su cribado anual en personas con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica o hipertrofia ventricular.
Bibliografía recomendada
- Piepoli M, Rosano G, Abreu A, Adamo M, Attanasio A, Chioncel O, et al. Prevention of heart failure: a scientific statement of the Heart Failure Association, the European Association of Preventive Cardiology, and the Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions of the ESC, and the ESC Council on Hypertension. Eur Heart J. 2026 May 30:ehag362. PMID 42216242
- Piepoli MF, Adamo M, Barison A, Bestetti RB, Biegus J, Böhm M, et al. Preventing heart failure: a position paper of the Heart Failure Association in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):275-300. PMID 35083485
- Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. A synopsis of the evidence for the science and clinical management of cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1636-1664.
Ramón Bover Freire
