Patrones de ECG de alto riesgo: criterios, qué hacer y a quién avisar, de la oclusión coronaria a la hiperpotasemia

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Urgencias

Los patrones de ECG de alto riesgo son los que obligan a actuar en el momento, sin esperar a la troponina ni a la analítica: la elevación del ST y sus equivalentes de oclusión coronaria, la taquicardia de QRS ancho, la fibrilación auricular preexcitada, el bloqueo AV de alto grado o la bradicardia con mala tolerancia, el QTc de 500 ms o más, el patrón de Brugada tipo 1 con síncope y la hiperpotasemia con QRS ancho. Ante cualquiera de ellos la regla es la misma: monitor con el desfibrilador al lado, vía venosa, ECG repetido o ampliado y aviso inmediato a quien puede tratarlo, hemodinámica (código infarto) en la oclusión coronaria y cardiología de guardia en las arritmias, los bloqueos, el QT largo y el Brugada. Esta píldora los ordena en un semáforo, con el criterio de cada uno, por qué no puede esperar y qué hacer, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de síndromes coronarios agudos de 2023 [1], la quinta definición universal del infarto de 2026 [2], las guías ESC de taquicardias supraventriculares de 2019 [3], de arritmias ventriculares de 2022 [4] y de estimulación cardiaca de 2021 [5] y la guía de soporte vital avanzado del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 [6], con diez casos del Aula ECG para practicar.

1 Patrones de ECG de alto riesgo: el semáforo de urgencias

El semáforo sigue los dos primeros escalones del módulo cuándo derivar un ECG alterado del ESPACIO de ECG de CardioTeca: en rojo, lo que obliga a actuar en el momento; en ámbar, lo que se deriva a cardiología con preferencia aunque el paciente esté bien. Cada criterio lleva la guía o el documento que lo fija. Las dosis no van aquí: están en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias y en las piezas enlazadas en cada fila. Qué mirar primero según el motivo de consulta (dolor torácico, palpitaciones, síncope, disnea, iones y fármacos) está en el módulo el ECG en urgencias.

Lo que hay que hacer mientras se avisa, común a todas las filas en rojo y con su base en las guías, está en el apartado 6.

2 Elevación del ST y equivalentes de oclusión coronaria en el ECG

La guía ESC 2023 recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto (clase I, nivel de evidencia B), monitorizar el ECG con un desfibrilador disponible en cuanto se sospecha un síndrome coronario agudo con cambios en el ECG o dolor persistente (I, B) y repetir el ECG si los síntomas vuelven o el diagnóstico no está claro (I, C). La elevación del ST que define el infarto con elevación del ST es la misma en la guía y en la quinta definición universal: nueva, medida en el punto J y en dos derivaciones contiguas, de 1 mm o más, salvo en V2-V3, donde se exigen 2,5 mm en varones menores de 40 años, 2 mm en los de 40 o más y 1,5 mm en mujeres, sin hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama izquierda. Si hay síntomas de isquemia de 12 horas o menos y ese ECG o un equivalente, la guía recomienda la reperfusión (I, A), con angioplastia primaria si se puede hacer antes de 120 minutos desde el diagnóstico (I, A).

La oclusión no siempre eleva el ST. Según el material suplementario de la guía ESC 2023, hasta uno de cada cuatro pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del ST tiene la arteria ocluida en la coronariografía, algo que la guía asocia a más mortalidad; la quinta definición universal da la misma proporción en los tratados como infarto sin elevación del ST. La quinta definición nombra los patrones que sugieren oclusión aguda sin elevación clásica; la guía ESC 2023 recoge los que llevan a la reperfusión inmediata:

• T hiperagudas: ondas T simétricas, anchas y desproporcionadamente grandes respecto al QRS previo en dos derivaciones contiguas, sin umbral en milímetros. La quinta definición cuenta entre los patrones que sugieren una oclusión el descenso marcado del ST o las T hiperagudas en V1-V2 con cambios recíprocos en otras derivaciones.
• Patrón de de Winter: descenso ascendente del ST de 1 a 3 mm en el punto J que continúa en ondas T altas, positivas y simétricas, en las precordiales (de V1 a V6 en la guía ESC 2023; de V2 a V5 en la quinta definición). Señala una oclusión o una estenosis grave de la descendente anterior proximal.
• Infarto posterior: descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3, sobre todo con una R mayor que la S en V1 o V2 y la T terminal positiva, con elevación del ST de 0,5 mm o más en V7-V9. La guía ESC 2023 recomienda registrar V7-V9 y, para el ventrículo derecho, V3R-V4R en el infarto inferior o cuando se sospecha una oclusión y las derivaciones estándar no son concluyentes (I, B).
• Descenso difuso del ST con elevación en aVR: descenso de 1 mm o más en seis o más derivaciones con elevación del ST en aVR o en V1, que según la guía sugiere isquemia de varios vasos u obstrucción del tronco común, sobre todo si hay compromiso hemodinámico.
• Bloqueo de rama izquierda previo o ritmo de marcapasos con criterios de Sgarbossa (elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS, descenso de 1 mm o más en V1, V2 o V3, o elevación discordante de 5 mm o más); el criterio modificado de Smith sustituye los 5 mm por una elevación discordante de al menos el 25% de la onda S. Un bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo cuenta si se acompaña de otros signos de isquemia.
• Patrón de Aslanger (elevación del ST aislada en III con descenso del ST en alguna de V4-V6 y T positiva) y signo de la bandera sudafricana (elevación del ST en I, aVL y V2 con descenso en III).

En el caso del Aula de diciembre de 2020, un paciente de 35 años con una hora de dolor opresivo tenía un primer ECG sin alteraciones; la residente lo repitió a los 10 minutos y apareció un patrón de de Winter. Javier Higueras lo resolvió como un infarto anterior agudo que cursa con descenso del ST en lugar de elevación y con mucho territorio en riesgo por la descendente anterior proximal; pidió el cateterismo lo antes posible:

Bloqueo de rama y marcapasos. Según la guía ESC 2023, el bloqueo de rama izquierda, el de rama derecha y el ritmo de marcapasos impiden valorar con precisión la elevación del ST; con una sospecha clínica alta de isquemia en curso, el paciente se trata como una elevación del ST, sea el bloqueo conocido o no. Su material suplementario añade que los criterios de Sgarbossa ayudan a elegir a quién llevar a coronariografía inmediata, que un bloqueo de rama izquierda aislado no sugiere oclusión y que más de la mitad de los pacientes que llegan con dolor y bloqueo de rama izquierda acaban con otro diagnóstico. El cálculo de los criterios, con sus estudios, está en la calculadora de Sgarbossa y Smith; la lectura del ST en el bloqueo, en la píldora de Javier Higueras ¿cómo sé si es patológica una elevación de ST con bloqueo de rama izquierda?

Wellens y tronco común. El síndrome de Wellens se ve cuando el dolor ha cedido: T bifásicas en V2 y V3 (tipo A) o negativas, profundas y simétricas (tipo B), con el punto J isoeléctrico o elevado menos de 1 mm. En el caso del Aula de síndrome de Wellens, Higueras explica que no indica activar el código infarto ni la angioplastia primaria, sino una revascularización temprana, con el paciente vigilado en una unidad de críticos cardiológicos hasta entonces, porque el vaso puede volver a cerrarse; es lo que recoge la guía ESC 2023 para los cambios dinámicos del ST o de la T (coronariografía en las primeras 24 horas, IIa, A, e inmediata si se repiten, I, C). Ante un descenso difuso del ST con elevación en aVR y un paciente sudoroso e hipotenso, en otro caso del Aula Higueras pide llamar a hemodinámica aunque no haya ninguna elevación clara y no dar nitroglicerina si la presión arterial está justa. Las píldoras de ECG de Higueras sobre el tronco común, los patrones especiales del descenso del ST y la descendente anterior proximal desarrollan cada patrón; la revisión de los patrones ECG del infarto por oclusión da el marco que los agrupa.

Lo que eleva el ST y no es un infarto. La quinta definición universal enumera la repolarización precoz, la miocarditis, la pericarditis, el síndrome de Brugada, el síndrome de takotsubo, las miocardiopatías, la embolia pulmonar, la hiperpotasemia, la hipotermia y la hipertensión intracraneal; en la oclusión, la elevación es regional y suele tener descenso recíproco; en la pericarditis o la repolarización precoz suele ser difusa y sin cambios recíprocos. La diferencia con la pericarditis está en la píldora de ECG en la pericarditis aguda; el resto de causas, en la de Higueras ¿qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto?

3 Taquicardias de alto riesgo: QRS ancho, fibrilación auricular preexcitada y torsade de pointes

Taquicardia de QRS ancho. Según la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, una taquicardia de QRS ancho es ventricular en el 80% de los casos, supraventricular con bloqueo de rama en el 15% y conducida por una vía accesoria en el 5%; como los fármacos de la taquicardia supraventricular pueden empeorar a un paciente en taquicardia ventricular, el diagnóstico por defecto es la taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. La cardioversión sincronizada se recomienda ante cualquier taquicardia de QRS ancho persistente que produzca hipotensión, alteración aguda del nivel de conciencia, dolor torácico, insuficiencia cardiaca aguda o shock (I, B). Si el paciente está estable, se registra un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia (I, C) y se recomiendan las maniobras vagales (I, C); si fallan, la adenosina solo se considera si el ECG en reposo no muestra preexcitación (IIa, C); el verapamilo no se recomienda (III, B). La guía ERC 2025 define los mismos signos de riesgo vital para cualquier arritmia: shock, síncope, isquemia miocárdica e insuficiencia cardiaca grave.

Javier Higueras insiste en el Aula en que la buena tolerancia no dice el origen de la taquicardia: ha visto muchas taquicardias ventriculares bien toleradas, porque lo que las hace graves es la frecuencia y el corazón que hay debajo. En el caso de la taquicardia regular de QRS ancho lo resume así: es una urgencia hasta que se demuestre lo contrario, los criterios del ECG fallan a menudo y, cuando no se sabe si es ventricular, se trata como si lo fuera. Los criterios de Brugada y de Vereckei se aplican paso a paso en la calculadora de la taquicardia de QRS ancho; los criterios clásicos, en la píldora de Higueras ¿te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular?

Fibrilación auricular preexcitada. La guía ESC 2019 la describe como una taquicardia irregular, con QRS de morfología cambiante y una frecuencia ventricular muy rápida, más alta que en la fibrilación auricular sin preexcitación, porque los impulsos bajan por el nodo AV y por la vía accesoria en proporciones distintas en cada latido. Es, según la guía, una arritmia potencialmente mortal por su posible degeneración en fibrilación ventricular; un intervalo RR preexcitado más corto de 250 ms o menos durante la fibrilación auricular es uno de los marcadores de vía de alto riesgo. La cardioversión eléctrica es urgente si hay inestabilidad (I, B) y el umbral para indicarla es más bajo que en otras taquicardias; en el paciente estable deben considerarse la ibutilida o la procainamida intravenosas (IIa, B). La adenosina, el verapamilo, el diltiazem, los betabloqueantes y la digoxina se evitan porque pueden favorecer la fibrilación ventricular; la amiodarona intravenosa no se recomienda (III, B). En el caso del Aula de fibrilación auricular preexcitada, un paciente de 25 años que la toleraba bien llegó con este trazado:

Higueras enseña a separarla de la torsade de pointes, la otra gran taquicardia irregular de QRS ancho: en la fibrilación auricular preexcitada los QRS cambian de anchura pero mantienen la misma polaridad en cada derivación, mientras que en la torsade unos QRS miran hacia arriba y otros hacia abajo. Avisa también de que un monitor puede hacerla pasar por una fibrilación ventricular y de que el tratamiento posterior depende de que se documente bien.

QT largo y torsade de pointes. La guía ESC 2022 de cardio-oncología [7] prefiere la fórmula de Fridericia para corregir el QT, sitúa el percentil 99 del QTc de la población general en 450 ms en los varones y en 460 ms en las mujeres y asocia un QTc de 500 ms o más a un riesgo de torsade de pointes dos a tres veces mayor; con menos de 500 ms, la torsade es rara. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos (I, C), retirar el fármaco cuando se sospecha una arritmia inducida por fármacos (I, B), buscar causas reversibles como las alteraciones iónicas, la isquemia, la hipoxemia o la fiebre (I, C) y, en la torsade, dar magnesio intravenoso con suplemento de potasio (I, C); si la torsade se repite pese a eso en un QT largo adquirido, isoprenalina o estimulación transvenosa para subir la frecuencia (I, C). En el caso del Aula de torsade y fibrilación ventricular en el seno de un infarto, una extrasístole sobre la onda T de un QT alargado inicia una torsade sostenida que acaba con un choque eléctrico. Los fármacos que alargan el QT y qué hacer en la consulta están en la píldora de QT largo o QT prolongado en el ECG; el congénito, en la de síndrome de QT largo.

4 Bradicardias de alto riesgo: bloqueo AV avanzado, Mobitz 2 y pausas

La guía ERC 2025 separa dos preguntas. La primera es si hay signos de riesgo vital: shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave. Si los hay, se da atropina y, si no responde, isoprenalina o adrenalina y estimulación transcutánea como puente a la transvenosa, que en el paciente inestable debe colocarse cuanto antes; en el bloqueo AV de alto grado con QRS ancho no se da atropina, porque no es eficaz y puede empeorar el bloqueo. La segunda es si hay riesgo de asistolia, aunque el paciente esté estable: una asistolia reciente, un bloqueo AV Mobitz 2, un bloqueo completo con QRS ancho o una pausa ventricular de más de 3 segundos. Con cualquiera de ellos, la guía pide medidas provisionales, ayuda experta y preparar la estimulación transvenosa. Ante una aparente asistolia, se buscan ondas P: un bloqueo completo sin escape responde a la estimulación mejor que una asistolia verdadera.

La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos en el bloqueo de tercer grado, en el de segundo grado tipo 2, en el 2:1 infranodal y en el de alto grado, permanentes o paroxísticos, haya o no síntomas (I, C), también con fibrilación auricular (I, C); no lo recomienda cuando el bloqueo se debe a una causa transitoria que se puede corregir y prevenir (III, C). En el síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 recomienda, en el bloqueo de alto grado sin un ritmo de escape estable, los cronotrópicos intravenosos, la estimulación temporal si no responde a la atropina y la coronariografía urgente si no ha recibido reperfusión (las tres, I, C). Si el paciente ha tenido un síncope, la guía ESC 2018 de síncope [8] cuenta el Mobitz 2, el bloqueo de tercer grado y las pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia entre los criterios mayores de alto riesgo, junto al patrón de Brugada tipo 1, la taquicardia ventricular y un QTc de más de 460 ms en ECG repetidos; para el paciente con criterios de alto riesgo indica la monitorización hospitalaria inmediata, en cama o por telemetría (I, C). En el caso del Aula de bloqueo de alto grado, un paciente de 82 años que tomaba betabloqueantes orales y en colirio llegó por un síncope.

Cómo se reconoce cada bloqueo, el ritmo de escape y la indicación de marcapasos están en las píldoras de bloqueo AV completo y de bloqueo AV de segundo grado: Mobitz 1 y Mobitz 2; las dosis de atropina, isoprenalina y adrenalina, en la ficha de atropina y en la píldora de fármacos en urgencias.

5 Patrón de Brugada tipo 1 e hiperpotasemia con QRS ancho

Patrón de Brugada tipo 1. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares lo describe como una elevación del punto J con un ST en bóveda y una T negativa en al menos una precordial derecha, V1 o V2, colocada en el segundo, el tercer o el cuarto espacio intercostal, espontánea o inducida por fármacos bloqueadores de los canales de sodio o por la fiebre; obliga a descartar antes las fenocopias. Los criterios internacionales del ECG de 2017 [9] fijan la elevación inicial del ST en 2 mm o más. Con un tipo 1 espontáneo y sin otra cardiopatía, la guía recomienda diagnosticar el síndrome de Brugada (I, C); con un síncope arrítmico, considerar el desfibrilador implantable (IIa, C); con un síncope sin explicación, un holter implantable (IIa, C). A todos les recomienda evitar los fármacos que elevan el ST en las precordiales derechas, la cocaína, el cannabis y el exceso de alcohol, y tratar la fiebre con antitérmicos (I, C).

Javier Higueras lo resume en el caso de un síndrome de Brugada tipo I con neumonía: la fiebre puede desenmascarar el patrón, se trata de forma enérgica y el ECG se repite cuando cede; y en otro caso añade que, si un joven tiene un síncope y este ECG, va a urgencias en el momento. Los criterios del patrón tipo 1 y tipo 2, el riesgo según los síntomas y la tabla de derivación están en su píldora ¿cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada?; lo que lo imita, en la de fenocopias del síndrome de Brugada.

Hiperpotasemia. La guía ERC 2025 de circunstancias especiales [10] considera grave un potasio de 6,5 mmol/L o más y trata como grave una hiperpotasemia moderada (de 6,0 a 6,4 mmol/L) con cambios en el ECG, que aparecen de forma progresiva: ondas T altas y picudas, PR largo, ondas P aplanadas o ausentes, QRS ancho, onda sinusoidal, bradicardia, taquicardia ventricular y parada. El tratamiento puede empezar antes de tener el resultado de laboratorio. En un estudio de 188 episodios con un potasio de 6,5 mmol/L o más [11], el 15% de los pacientes tuvo bradicardia sintomática, taquicardia ventricular, reanimación o muerte en las seis horas siguientes, con una mediana de 47 minutos desde el ECG; todos tenían algún signo de hiperpotasemia en el trazado. El riesgo relativo de un evento fue de 12,3 con una frecuencia por debajo de 50 lpm, de 7,5 con ritmo de la unión y de 4,7 con QRS ancho; las ondas T picudas no se asociaron a eventos.

En el caso del Aula de hiperpotasemia por insuficiencia renal, con QRS de casi 400 ms y forma casi sinusoidal a 90 lpm, Higueras pide el gluconato cálcico antes de tener la analítica y avisa de que un ritmo de QRS ancho que no es rápido no se cardiovierte: en la hiperpotasemia, la descarga puede desencadenar una tormenta arrítmica. Un QRS así de ancho es, para él, una hiperpotasemia, otra alteración metabólica grave o una intoxicación por fármacos hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento paso a paso, con dosis, está en la píldora de hiperpotasemia en urgencias.

6 Qué hacer mientras se avisa: monitor, vía, ECG repetido y a quién llamar

Lo común a todos los patrones en rojo, con la recomendación o el texto de la guía que lo sostiene. Las guías revisadas no fijan criterios de ingreso por patrón; lo que sí recomiendan es la monitorización del ECG, que en el síndrome coronario agudo de alto riesgo dura al menos 24 horas (ESC 2023, I, C).

El algoritmo de la taquicardia de QRS ancho y el de la bradicardia, dibujados paso a paso, están en el módulo algoritmos del ECG paso a paso del ESPACIO de ECG. Un ECG mal hecho también puede confundir: con los cables de los brazos cambiados, el QRS sale negativo en DI y positivo en aVR, como explica Higueras en ¿cómo detectar que un ECG está mal realizado?

7 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan los patrones del semáforo; todos los casos, ordenados por diagnóstico, están en el atlas del Aula:

• Patrón de de Winter: el ECG repetido a los 10 minutos en un paciente de 35 años con dolor torácico.
• Síndrome de Wellens: T negativas simétricas en V1-V3 en una paciente de 78 años que ya no tiene dolor.
• Infarto agudo posterior: descenso del ST en V1-V2 y troponina alta antes del alta.
• Enfermedad de tronco o equivalente: elevación del ST en V1 y aVR con descenso en V4-V6 y en la cara inferior, en un paciente sudoroso e hipotenso.
• Taquicardia regular de QRS ancho: cómo descartar la taquicardia ventricular, paso a paso.
• Fibrilación auricular preexcitada: un paciente de 25 años que la tolera bien.
• Torsade y fibrilación ventricular en el seno de un infarto, durante el traslado.
• Síndrome de Brugada tipo I en un varón de 41 años con neumonía.
• Bloqueo de alto grado con síncope en un paciente que tomaba betabloqueantes orales y en colirio.
• Hiperpotasemia por insuficiencia renal, con QRS de casi 400 ms.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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