La coexistencia de obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica en un mismo paciente multiplica el riesgo de enfermedad cardiovascular de un modo que ninguno de estos factores consigue por separado. Este reconocimiento impulsó a la AHA a articular en 2023 el concepto de síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM), que agrupa estas condiciones en cuatro estadios de riesgo creciente [1]. La declaración científica conjunta de la AHA y el ACC publicada en Circulation en 2026 es el documento complementario a la primera guía CKM de la historia y detalla cómo las ecuaciones PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events) deben guiar la estratificación del riesgo y las decisiones terapéuticas en la prevención cardiovascular primaria.
Las ecuaciones PREVENT representan un avance sustancial respecto a las ecuaciones de cohorte agrupada que venían siendo el estándar desde 2013. Desarrolladas a partir de datos de más de 6 millones de adultos estadounidenses, incorporan la filtración glomerular estimada como predictor, estiman simultáneamente el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular total, y ofrecen horizontes a 10 y 30 años [2]. Su integración en las decisiones sobre hipertensión arterial, dislipemia y terapias cardiorrenoprotectoras conforma el eje de esta declaración.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- La estadificación del síndrome cardiovascular-renal-metabólico con las ecuaciones PREVENT
- El marco C-P-R: calcular, personalizar y reclasificar
- Umbrales de riesgo y decisión terapéutica en diabetes tipo 2
- Detección de enfermedad cardiovascular subclínica: calcio coronario y biomarcadores
- Los puntos que generarán más debate
Lo que sabíamos hasta ahora
Durante más de una década, las ecuaciones de cohorte agrupada (Pooled Cohort Equations, PCE) fueron el estándar en las guías estadounidenses para estimar el riesgo de ECVA a 10 años en prevención primaria. Estas herramientas tenían limitaciones conocidas: no contemplaban la función renal entre sus predictores, sobreestimaban el riesgo en algunas poblaciones y no ofrecían estimaciones específicas de insuficiencia cardíaca. El abordaje preventivo era, además, fragmentado: una calculadora para dislipemia, otra para hipertensión arterial, sin integración de la carga cardiorrenal-metabólica global del paciente.
En octubre de 2023, la AHA publicó la declaración presidencial sobre el síndrome cardiovascular-renal-metabólico [1], que reconoció por primera vez de forma oficial la interconexión fisiopatológica entre obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular. En ese mismo periodo, la AHA presentó las ecuaciones PREVENT [2], validadas en más de 3 millones de individuos adicionales, que incorporaban la filtración glomerular estimada, estimaban el riesgo específico de insuficiencia cardíaca e introducían el horizonte de riesgo a 30 años.
Con estas herramientas disponibles, faltaba un marco integrador que articulara cómo usar el riesgo predicho para orientar las decisiones sobre terapias emergentes con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) y antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides. La declaración de 2026 viene a cubrir ese hueco de forma sistemática y con criterios cuantitativos bien definidos.
La estadificación del síndrome cardiovascular-renal-metabólico con las ecuaciones PREVENT
El síndrome CKM se organiza en cuatro estadios de riesgo cardiovascular creciente. El estadio 0 corresponde a salud CKM óptima; el estadio 1, a exceso de adiposidad sin factores de riesgo metabólicos adicionales; el estadio 2, a factores de riesgo metabólicos (hipertensión, dislipemia, diabetes) o enfermedad renal crónica; y el estadio 3, a la presencia de enfermedad cardiovascular subclínica o un equivalente de riesgo, que incluye un PREVENT-CVD a 10 años igual o superior al 20%, un nivel comparable a las tasas de eventos de las poblaciones en prevención secundaria (~2% anual).
Las ecuaciones PREVENT operan en tres dimensiones dentro de este marco. En primer lugar, permiten clasificar el estadio CKM: un PREVENT-CVD ≥20% equivale a estadio 3. En segundo lugar, identifican a los candidatos a la búsqueda activa de enfermedad cardiovascular subclínica. En tercer lugar, guían las decisiones de inicio e intensificación de terapias específicas según umbrales cuantitativos. Esta triple función convierte a las ecuaciones PREVENT en algo cualitativamente distinto a las calculadoras de riesgo anteriores.
La guía CKM 2026 recomienda con clase 1 de recomendación calcular el riesgo a 10 años de ECVA, insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular total con las ecuaciones PREVENT en todos los adultos de 30 a 79 años sin enfermedad cardiovascular establecida. El cálculo del riesgo a 30 años (clase 2a) aporta información especialmente útil en adultos jóvenes que presentan bajo riesgo a corto plazo pero un riesgo vital elevado que justifica actuación preventiva más temprana.
El marco C-P-R: calcular, personalizar y reclasificar
La declaración describe el marco C-P-R (calcular, personalizar, reclasificar) como eje de la evaluación integral del riesgo en el síndrome CKM. El primer paso, calcular, consiste en cuantificar el riesgo con PREVENT-CVD, PREVENT-ECVA y PREVENT-IC. El segundo, personalizar, incorpora los amplificadores de riesgo CKM: condiciones inflamatorias crónicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, infección por VIH), antecedentes de resultados adversos en el embarazo, apnea obstructiva del sueño, antecedentes familiares de diabetes o nefropatía, y determinantes sociales de la salud adversos, entre otros factores no recogidos por las ecuaciones.
El tercer paso, reclasificar, se apoya en la detección de enfermedad cardiovascular subclínica mediante biomarcadores o imagen cardíaca, y permite ajustar el estadio de riesgo para orientar las decisiones de inicio o intensificación del tratamiento. Este enfoque secuencial maximiza el rendimiento diagnóstico y evita la exposición innecesaria de toda la población a pruebas con costes y, en el caso del TC cardíaco, con radiación. La incorporación de amplificadores de riesgo CKM para orientar las decisiones preventivas tiene clase 2a de recomendación en la guía.
Umbrales de riesgo y decisión terapéutica en diabetes tipo 2
Uno de los aportes centrales de la declaración es la definición de umbrales cuantitativos de riesgo para iniciar terapias cardiorrenoprotectoras. En adultos con diabetes tipo 2 en estadio 2 o 3 del síndrome CKM, la guía recomienda con clase 1 iniciar un iSGLT2 o terapia basada en arGLP-1 cuando el PREVENT-CVD a 10 años sea igual o superior al 7,5%. Este umbral se alinea con el adoptado en la guía de hipertensión arterial 2025 (PREVENT-CVD ≥7,5% para iniciar tratamiento antihipertensivo intensivo en hipertensión de estadio 1) y con el de la guía de dislipemia 2026 (PREVENT-ECVA ≥5% para iniciar tratamiento hipolipemiante).
La lógica subyacente es coherente con el principio de reducción absoluta del riesgo. Dado que la reducción relativa del riesgo con iSGLT2 o con semaglutida para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se estima en torno al 20%, el número de pacientes necesarios para evitar un evento (NNT) durante 10 años es de 167 con PREVENT-CVD del 3%, de 67 con el 7,5% y de 25 con el 20%. Tratar a los pacientes de mayor riesgo maximiza el beneficio absoluto y optimiza la eficiencia del tratamiento.
La declaración incluye también equivalentes de edad y comorbilidades para cuando PREVENT-CVD no puede calcularse. Adultos con diabetes de 50 años o más con al menos un factor de riesgo CKM adicional (por ejemplo, hipertensión arterial) alcanzan prácticamente de forma universal el umbral del 7,5% y son candidatos a tratamiento cardiorrenoprotector. En pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica concomitante, la recomendación de iSGLT2 aplica independientemente del PREVENT-CVD calculado, pues la abrumadora mayoría de este grupo supera ese umbral.
Detección de enfermedad cardiovascular subclínica: calcio coronario y biomarcadores
La declaración establece dos estrategias complementarias para detectar enfermedad cardiovascular subclínica y reclasificar el riesgo. La primera es la medición del calcio en las arterias coronarias (CAC) mediante TC cardíaco, o su detección incidental en TCs no cardíacos. Una puntuación CAC igual o superior a 100 unidades Agatston se asocia a alto riesgo absoluto de ECVA y constituye un criterio de estadio 3 CKM. La clase 2a avala su uso para orientar decisiones sobre inicio de tratamiento hipolipemiante en adultos con incertidumbre decisional y PREVENT-ECVA entre el 3% y el 10%.
La segunda estrategia es la detección de pre-insuficiencia cardíaca mediante biomarcadores cardíacos. En adultos con PREVENT-IC a 10 años igual o superior al 5%, la guía recomienda determinar los niveles de NT-proBNP y troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn). Los criterios de pre-insuficiencia cardíaca (estadio 3 CKM) son: NT-proBNP ≥125 pg/mL, hs-cTnT ≥14 ng/L en mujeres y ≥22 ng/L en varones, o hs-cTnI ≥10 ng/L en mujeres y ≥12 ng/L en varones. La positividad de al menos un biomarcador activa estrategias coordinadas de prevención de la insuficiencia cardíaca.
Un dato relevante para la práctica: la prevalencia de biomarcadores elevados entre adultos con PREVENT-IC ≥5% fue del 43,7% en el análisis de NHANES, superior al 29% obtenido con los criterios clásicos de inclusión del ensayo STOP-HF (edad ≥40 años con factores de riesgo). Esta mayor eficiencia del cribado basado en PREVENT-IC justifica su uso preferente cuando se busca detectar pre-insuficiencia cardíaca de forma dirigida y coste-eficiente.
Los puntos que generarán más debate
Para el cardiólogo que trabaja en el sistema sanitario español, esta declaración plantea interrogantes que van más allá de los umbrales numéricos. El primero es el de la calibración de las ecuaciones PREVENT en poblaciones no estadounidenses. Aunque una validación multinacional publicada en Nature Medicine en 2026 aporta datos alentadores para cohortes europeas, el comportamiento de estos modelos en la población española, con su menor mortalidad coronaria histórica, alta prevalencia de diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica en mayores, y perfil lipídico diferente, requiere evaluación específica antes de una adopción acrítica de los umbrales.
El segundo foco de debate es la convivencia de dos sistemas en la literatura internacional: el PREVENT-CVD frente al SCORE2 de las guías europeas. Ambos calculan riesgos sobre poblaciones distintas y con distinta calibración; sus umbrales no son directamente comparables. Lo que sí resulta extrapolable con independencia del modelo es la lógica subyacente: mayor riesgo basal implica mayor beneficio absoluto del tratamiento, y ese principio se aplica con cualquier ecuación de riesgo validada en población europea.
El tercer aspecto es el del coste-efectividad. La declaración reconoce que semaglutida y los iSGLT2 tienen un coste elevado, y que cerca de 130 millones de adultos estadounidenses serían elegibles para semaglutida con las indicaciones actuales. En el contexto del Sistema Nacional de Salud español, donde la financiación de semaglutida para obesidad sigue siendo limitada, los umbrales de riesgo CKM pueden convertirse en un argumento clínico estructurado para priorizar el acceso al tratamiento en los pacientes con mayor carga cardiorrenoprotectora y mayor beneficio esperado, mientras llegan reducciones de precio que hagan el acceso equitativo.
Mensajes clave
- La declaración científica AHA/ACC 2026 establece que las ecuaciones PREVENT (PREVENT-CVD, PREVENT-ECVA y PREVENT-IC) guían la estadificación del síndrome cardiovascular-renal-metabólico y las decisiones de inicio e intensificación del tratamiento en prevención cardiovascular primaria.
- Un PREVENT-CVD ≥7,5% a 10 años es el umbral cuantitativo recomendado (clase 1) para iniciar iSGLT2 o arGLP-1 en adultos con diabetes tipo 2 en estadio 2-3 CKM, en coherencia con los umbrales de las guías de hipertensión arterial y dislipemia 2025-2026.
- Un PREVENT-CVD ≥20% equivale a un riesgo de evento cardiovascular comparable al de la prevención secundaria y define el estadio 3 CKM, indicando la necesidad de intensificación preventiva incluso sin enfermedad cardiovascular establecida.
- En adultos con PREVENT-IC ≥5%, la medición de NT-proBNP y hs-cTn permite detectar pre-insuficiencia cardíaca (estadio 3 CKM) e iniciar estrategias de prevención coordinada; la prevalencia de biomarcadores elevados fue del 43,7% con este umbral en datos del NHANES.
- La combinación de iSGLT2, arGLP-1 y finerenona en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica podría reducir hasta un 50% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el horizonte vital del paciente, según análisis de modelización incluidos en la declaración.
Relevancia y aplicación clínica
Esta declaración científica consolida un cambio de paradigma con implicaciones directas para la práctica cardiológica cotidiana. El punto de partida es integrar el cálculo con las ecuaciones PREVENT en la historia clínica electrónica: edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total y HDL, filtración glomerular estimada, presencia de diabetes y hábito tabáquico son los datos mínimos necesarios, habitualmente disponibles en cualquier consulta. A partir de ahí, el algoritmo se despliega de forma lógica: PREVENT-CVD ≥7,5% con diabetes activa iSGLT2 o arGLP-1; PREVENT-ECVA ≥5% activa estatina; PREVENT-IC ≥5% indica medir biomarcadores cardíacos.
El impacto potencial en los pacientes con síndrome cardiovascular-renal-metabólico en estadio 2 o 3 es sustancial. Los ensayos EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD y FIDELITY demuestran que las terapias cardiorrenoprotectoras reducen simultáneamente el riesgo cardiovascular y la progresión renal. La declaración aporta la justificación cuantitativa del porqué tratar antes y con mayor intensidad a los pacientes de mayor riesgo: a mayor riesgo absoluto basal, mayor reducción absoluta y menor NNT.
El síndrome cardiovascular-renal-metabólico y las ecuaciones PREVENT ofrecen al cardiólogo español un lenguaje común para integrar cardiología, nefrología y endocrinología en un marco preventivo compartido. La adopción de la lógica riesgo-beneficio que articula esta declaración representa el paso más práctico y urgente para mejorar la prevención cardiovascular primaria en los pacientes con mayor carga cardiorrenoprotectora, que son también quienes más se benefician de las terapias basadas en semaglutida, iSGLT2 y finerenona.
Preguntas frecuentes
¿Qué son las ecuaciones PREVENT y en qué se diferencian de los modelos de riesgo anteriores?
Las ecuaciones PREVENT son un conjunto de modelos de predicción del riesgo cardiovascular desarrollados por la AHA a partir de datos de más de 6 millones de adultos estadounidenses. A diferencia de las ecuaciones de cohorte agrupada anteriores, incluyen la filtración glomerular estimada como predictor, ofrecen estimaciones específicas de insuficiencia cardíaca además del riesgo de ECVA, y permiten calcular el riesgo a 30 años. Esto las hace especialmente útiles en el síndrome CKM, donde la disfunción renal y la insuficiencia cardíaca son desenlaces centrales.
¿A partir de qué valor de PREVENT-CVD se recomienda iniciar iSGLT2 o semaglutida en diabetes tipo 2?
La guía CKM 2026 establece una recomendación de clase 1 para iniciar estas terapias cuando el PREVENT-CVD a 10 años sea ≥7,5% en adultos con diabetes tipo 2 en estadio 2 o 3 del síndrome CKM. Asumiendo una reducción relativa del riesgo del 20% con cualquiera de las dos clases terapéuticas, ese umbral equivale a un NNT de 67 pacientes durante 10 años para evitar un evento cardiovascular mayor. En presencia de enfermedad renal crónica concomitante, el tratamiento con iSGLT2 aplica independientemente del valor PREVENT-CVD calculado.
¿Qué implica en la práctica que un paciente tenga estadio 3 del síndrome CKM sin enfermedad cardiovascular establecida?
El estadio 3 identifica un grupo de muy alto riesgo primario cuya tasa de eventos cardiovasculares es comparable a la de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (aproximadamente el 2% anual). Se define por la presencia de enfermedad cardiovascular subclínica (aterosclerosis coronaria con CAC ≥100, o pre-insuficiencia cardíaca por biomarcadores) o por equivalentes de riesgo como PREVENT-CVD ≥20% o enfermedad renal crónica de muy alto riesgo según los criterios KDIGO. Estos pacientes son candidatos prioritarios a la intensificación preventiva con terapias cardiorrenoprotectoras.
¿Cómo se aplica el marco C-P-R en una consulta de cardiología?
El marco C-P-R propone tres pasos secuenciales: calcular el riesgo con las ecuaciones PREVENT, personalizar ese riesgo incorporando amplificadores no incluidos en la ecuación (enfermedades inflamatorias crónicas, resultados adversos en el embarazo, determinantes sociales), y reclasificar mediante biomarcadores o imagen cardíaca cuando persiste incertidumbre sobre la decisión terapéutica. El cálculo de PREVENT es el punto de partida, pero la decisión final integra el riesgo cuantitativo con el contexto clínico individual y las preferencias del paciente.
Bibliografía recomendada
1. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, Neeland IJ, Tuttle KR, Khan SS, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1606–1635. PMID 37807924
2. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Novel prediction equations for absolute risk assessment of total cardiovascular disease incorporating cardiovascular-kidney-metabolic health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1982–2004. PMID 37947094
Referencias:
Ramón Bover Freire
