Endocarditis infecciosa: qué cambia con la declaración científica de la AHA 2026 y en qué difiere de la guía ESC 2023

La American Heart Association (AHA) publicó el 8 de septiembre de 2026 en Circulation su nueva declaración científica sobre la endocarditis infecciosa, dedicada al diagnóstico, al tratamiento antibiótico y al abordaje de las complicaciones [1]. Es la primera actualización desde la de 2015 e incorpora los criterios diagnósticos de Duke-ISCVID de 2023, el paso a vía oral que evaluó el estudio POET, los lipoglucopéptidos de acción prolongada y la aspiración mecánica percutánea de las vegetaciones del lado derecho.

La firman doce especialistas de Estados Unidos, Canadá, Irlanda y España. El primer firmante es Daniel C. DeSimone y el último, Larry M. Baddour, los dos de la Clínica Mayo; entre los autores está José M. Miró, del Hospital Clínic de Barcelona. La avalan la International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) y la Canadian Cardiovascular Society.

A diferencia de la versión de 2015, no formula recomendaciones con clase y nivel de evidencia. Ofrece sugerencias de actuación para los casos que quedan fuera de las guías y marca en qué puntos el grupo alcanzó consenso y en cuáles no.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Una declaración científica sin clases de recomendación
3. Diagnóstico de la endocarditis infecciosa: criterios de Duke-ISCVID e imagen
4. Tratamiento antibiótico: qué cambia respecto a 2015
5. Paso a vía oral y lipoglucopéptidos de acción prolongada
6. Las controversias y dónde hubo consenso
7. Cirugía, ictus y dispositivos
8. Tratamiento supresor prolongado
9. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora

La declaración de la AHA de 2015 incluía recomendaciones formales sobre diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y complicaciones [2]. En Europa, la guía ESC 2023 de endocarditis incluyó el TC cardiaco, el PET-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) y la gammagrafía con leucocitos marcados entre sus criterios mayores de imagen, y recomendó considerar el tratamiento antibiótico oral o parenteral ambulatorio en la endocarditis izquierda estable (recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A) [3]. Ese mismo año se publicaron los criterios de Duke-ISCVID, que actualizaron los de Duke modificados de 2000 [4].

En el tratamiento antibiótico, la declaración identifica un solo ensayo aleatorizado con un tamaño y un seguimiento adecuados: el estudio POET, abierto y de no inferioridad, hecho en Dinamarca con 400 pacientes estables con endocarditis izquierda por estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos, tratados al menos 10 días por vía intravenosa [5].

La variable combinada de mortalidad por cualquier causa, cirugía cardiaca no programada, embolias y recidiva de la bacteriemia apareció en el 12,1% de los que siguieron con tratamiento intravenoso y en el 9,0% de los que pasaron a vía oral (diferencia de 3,1 puntos porcentuales; IC 95% −3,4 a 9,6), lo que cumplió el criterio de no inferioridad. Tras la aleatorización, la mediana de ingreso fue de 19 días en el grupo intravenoso y de 3 días en el oral. Puedes revisar en CardioTeca el análisis de costes del estudio POET.

En cirugía, el estudio EASE mostró en 2012 que operar en las primeras 48 horas tras la aleatorización a pacientes con endocarditis izquierda, valvulopatía grave y vegetaciones grandes reducía la variable combinada de muerte hospitalaria y embolias [6]. La declaración atribuye la escasez de ensayos aleatorizados a la baja frecuencia de los ingresos por endocarditis, a la dificultad de obtener el consentimiento en la fase aguda y al coste y la duración de los estudios de estrategia.

Una declaración científica sin clases de recomendación

El grupo de redacción arrancó en junio de 2025 y trabajó sobre una búsqueda en Embase y Medline del 27 de junio de 2025, limitada a publicaciones en inglés desde 2015, sin casos clínicos, sin estudios pediátricos y sin estudios en animales. El consenso se buscó sin ser obligatorio. Cada apartado termina con unos puntos clave y, en las controversias, se indica si hubo acuerdo.

El eje del documento es el equipo de endocarditis: cardiología con experiencia en imagen, cirugía cardiovascular, enfermedades infecciosas, microbiología clínica, neurología, atención primaria, radiología, odontología, farmacia y enfermería, con medicina de las adicciones cuando el paciente se inyecta drogas. Según el metaanálisis que cita la declaración, estos equipos se asociaron con menor mortalidad a corto plazo, menos tiempo hasta la cirugía y más pacientes operados.

Diagnóstico de la endocarditis infecciosa: criterios de Duke-ISCVID e imagen

La declaración adopta los criterios de Duke-ISCVID de 2023 para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa. Frente a los de 2000, incorporan las técnicas moleculares a los criterios patológicos, amplían la lista de microorganismos típicos, añaden los típicos de la infección sobre material protésico y convierten el TC cardiaco, el PET-TC con 18F-FDG y la inspección durante la cirugía en criterios mayores. Desaparecen los criterios ecocardiográficos menores y deja de exigirse un intervalo de tiempo y punciones separadas entre los hemocultivos. E. faecalis cuenta como microorganismo típico aunque la infección no sea comunitaria o tenga un foco conocido.

En los estudios de validación, los nuevos criterios fueron más sensibles que los de 2000, con una especificidad igual o algo menor según la definición empleada. Frente a los de la guía ESC 2023, la declaración les atribuye una sensibilidad parecida y una especificidad mayor; la guía europea incluye además el engrosamiento valvular como hallazgo ecocardiográfico y las complicaciones osteoarticulares hematógenas entre los fenómenos vasculares.

En la bacteriemia por enterococo el equilibrio se invierte. En una cohorte suiza con 173 episodios de endocarditis, los criterios de Duke-ISCVID tuvieron una sensibilidad del 79% frente al 74% de los criterios ESC 2023, pero una especificidad del 55% frente al 69% al contar como falsos positivos los casos posibles sin endocarditis [7]. El criterio mayor microbiológico lo cumplía el 46% de los episodios sin endocarditis con Duke-ISCVID y el 31% con los criterios europeos.

Ecocardiograma: cuándo transesofágico

Según la declaración, el ecocardiograma transtorácico (ETT) tiene una especificidad superior al 90%, pero una sensibilidad de entre el 40% y el 66%, que baja al 20%-46% para las complicaciones perivalvulares. El transesofágico (ETE) supera el 90% de sensibilidad y de especificidad. Frente al TC cardiaco, el ETE detecta más vegetaciones (94% frente a 64%), perforaciones (81% frente a 41%) y fugas paravalvulares (69% frente a 44%), mientras que el TC identifica mejor los seudoaneurismas y abscesos (78% frente a 69%).

La declaración sugiere un ETE en todo paciente con prótesis valvular o con dispositivo cardiaco electrónico implantable (DCEI), aunque el ETT sea negativo. En la válvula nativa, la indicación depende de la probabilidad previa, de la calidad del ETT y de los factores de riesgo, con un umbral bajo, y el estudio puede repetirse en el plazo de una semana si la sospecha persiste. En la endocarditis izquierda apoya un ETE al pasar a vía oral, un ETT al terminar el antibiótico como nueva situación basal y otro ETT entre 6 y 12 semanas después de cualquier cirugía valvular.

Endocarditis sobre TAVI

La endocarditis sobre prótesis aórtica transcatéter tiene una incidencia de 0,3 a 1,9 por 100 pacientes-año, similar a la de la prótesis quirúrgica, pero su primera causa son los enterococos. Los artefactos del armazón metálico reducen la sensibilidad del ETT y del ETE, así que puede hacer falta imagen multimodal. Las series observacionales no han demostrado de forma convincente que el explante mejore la supervivencia frente al tratamiento conservador. La declaración propone tratar a estos pacientes como cualquier endocarditis protésica en centros con experiencia.

PET-TC, gammagrafía y TC cardiaco

El PET-TC con 18F-FDG queda como prueba de segunda línea cuando se sospecha endocarditis protésica y el ecocardiograma es negativo o dudoso, con sensibilidades por encima del 80%-90% y especificidad similar. En la válvula nativa su sensibilidad es baja y no se recomienda de forma general. Localiza además focos extracardiacos y exige una dieta cetogénica durante las 24 horas previas, salvo urgencia. La cirugía reciente, la inflamación estéril, algunos adhesivos quirúrgicos, los dispositivos de exclusión de la orejuela y ciertas bioprótesis captan sin infección.

La gammagrafía con leucocitos marcados es más específica de infección, pero pierde sensibilidad en la válvula nativa y en las vegetaciones de menos de 1 cm. La guía ESC 2023 la reserva para la sospecha alta de endocarditis protésica con ecocardiograma negativo o dudoso cuando no hay PET-TC (recomendación de clase IIa con nivel de evidencia C); los criterios de Duke-ISCVID no la incluyen. El TC cardiaco se reserva sobre todo para las complicaciones periprotésicas y la extensión perivalvular, y antes de la cirugía permite estudiar las coronarias en pacientes de riesgo bajo o intermedio.

Resonancia cerebral, TC corporal y diagnóstico molecular

La resonancia magnética cerebral es necesaria si hay síntomas neurológicos y razonable antes de la cirugía en el paciente asintomático. Encontrar embolias silentes no es motivo para retrasar la operación. Las microhemorragias cerebrales, presentes en hasta el 50%-60% de los pacientes, no cuentan como criterio menor. La guía ESC 2023 recomienda la imagen cerebral y corporal en los pacientes sintomáticos (clase I, nivel de evidencia B) y permite considerarla como cribado en los asintomáticos (clase IIb, nivel de evidencia B). La declaración reserva el TC toracoabdominopélvico para los pacientes con síntomas.

Propone además guardar una muestra de plasma extraída antes del primer antibiótico para una posible secuenciación metagenómica si los hemocultivos siguen negativos a las 72 horas. Detectar ADN bacteriano en la válvula resecada no indica que queden microorganismos viables.

Tratamiento antibiótico: qué cambia respecto a 2015

El tratamiento se organiza en dos fases: una inicial intravenosa, que sigue siendo la base, y una de continuación con tres opciones, seguir por vía intravenosa, pasar a vía oral o usar un lipoglucopéptido de acción prolongada. Cuatro tablas de la declaración comparan las pautas de 2015 y de 2026. La duración se cuenta desde que se negativizan los hemocultivos.

Los cambios de régimen, con las dosis de la declaración, son estos:

• Estafilococos. En la válvula nativa, la nafcilina u oxacilina (12 g al día en 6 dosis) o la cefazolina (6 g al día en 3 dosis) pasan de 6 a 4 semanas. Frente a S. aureus resistente a meticilina, a la vancomicina y la daptomicina (8-12 mg/kg al día) se suman la ceftarolina (600 mg cada 8 horas) y el linezolid (600 mg cada 12 horas). En la válvula protésica desaparece la gentamicina y se mantiene la rifampicina (900 mg al día en 3 dosis), que se empieza cuando se ha negativizado la bacteriemia y tras 5-7 días de antibiótico.
• Estreptococos del grupo viridans y S. gallolyticus. La penicilina G sódica (24 millones de unidades al día) o la ceftriaxona (2 g al día) ya no se acompañan de gentamicina en las cepas sensibles. En las de sensibilidad intermedia a la penicilina, la ceftriaxona se da sola.
• E. faecalis. La ampicilina (2 g cada 4 horas) se combina con ceftriaxona (2 g cada 12 horas) en lugar de con gentamicina, durante 6 semanas en válvula nativa y en protésica.
• P. aeruginosa. Los nuevos puntos de corte de los aminoglucósidos del Clinical and Laboratory Standards Institute eliminan la gentamicina. La combinación es un betalactámico antipseudomónico (cefepima, piperacilina-tazobactam o meropenem) con tobramicina (8 mg/kg al día) o con una fluoroquinolona.
• Grupo HACEK. La ceftriaxona es de elección si la cepa es sensible. El levofloxacino oral (750 mg al día) aparece como continuación en pacientes estables, sin datos de ensayos aleatorizados.

Paso a vía oral y lipoglucopéptidos de acción prolongada

La declaración presenta el tratamiento oral parcial como una opción para pacientes seleccionados tras la fase aguda y precisa que no lo considera inferior ni de segunda línea. Si no es posible un catéter central de inserción periférica, por problemas de vivienda, coste o preferencia del paciente, lo considera razonable después de una fase intravenosa inicial en el hospital. Toma los criterios del estudio POET: pacientes con endocarditis por estreptococos, E. faecalis, S. aureus sensible a meticilina o estafilococos coagulasa negativos que cumplan todo lo siguiente:

• Al menos 10 días de antibiótico intravenoso adecuado y al menos 7 días después de la cirugía valvular.
• Estabilidad clínica, sin fiebre durante 3 días o más, con la proteína C reactiva por debajo del 25% de su valor máximo o de 20 mg/L y los leucocitos por debajo de 15 × 10⁹/L.
• Un ETE en los 2 días previos al cambio, sin progresión de la infección, sin absceso y sin nueva indicación quirúrgica, que documente el tamaño y las características de la vegetación.

Lo excluyen un índice de masa corporal superior a 40, la sospecha de mala absorción digestiva, una infección concomitante que requiera antibiótico intravenoso y la falta de adherencia. La declaración recoge como limitaciones del estudio POET la baja proporción de pacientes incluidos y el número reducido de endocarditis protésicas y de personas que se inyectaban drogas: se incluyó al 20% de los 1.954 pacientes valorados, 107 de los 400 (27%) tenían endocarditis protésica y solo participaron cinco personas que se inyectaban drogas.

La mayoría del grupo prefiere mantener dos fármacos activos, como en el estudio POET, pero no hubo consenso sobre la monoterapia. En el estudio ENDO-ORAL, una cohorte retrospectiva de dos hospitales franceses con 333 pacientes, 100 pasaron a vía oral y 26 de ellos lo hicieron con amoxicilina sola; tras el ajuste por puntuación de propensión, el fracaso del tratamiento no difirió entre la vía oral y la intravenosa [8].

Para los pacientes que no toleran los betalactámicos hay alternativas sin ellos. Frente a S. aureus resistente a meticilina, la declaración recoge linezolid con rifampicina o con ácido fusídico, aunque el estudio POET no incluyó a ningún paciente con esta bacteria. El linezolid combinado con rifampicina baja las concentraciones de linezolid, por lo que propone monitorizar sus niveles valle, con un objetivo de 2 a 8 mg/L. También advierte de que las dosis orales fijas pueden quedarse cortas en la obesidad mórbida.

Dalbavancina y oritavancina

La dalbavancina y la oritavancina tienen una semivida superior a 200 horas. La declaración las propone cuando el tratamiento intravenoso diario es difícil o imposible, o cuando la vía oral no es una opción, por ejemplo por falta de acceso venoso, inestabilidad en la vivienda o consumo activo o reciente de drogas inyectadas. Para la dalbavancina recoge 1.500 mg los días 1 y 8, la pauta del estudio DOTS en la bacteriemia complicada por S. aureus, que incluyó endocarditis derecha y excluyó la izquierda [9], o 1.500 mg los días 1 y 15. Para la oritavancina, 1.200 mg semanales durante 2 a 6 dosis. Según la declaración, una dosis equivale a unas 2 semanas de tratamiento y las pautas de dos dosis cubren entre 4 y 6 semanas.

Su uso en la endocarditis es fuera de ficha técnica, algo que la declaración señala para Estados Unidos. En España, las fichas técnicas autorizan solo el tratamiento de las infecciones bacterianas agudas de la piel y los tejidos blandos, con una dosis única de 1.500 mg (o 1.000 mg y 500 mg una semana después) para la dalbavancina y de 1.200 mg para la oritavancina [10] [11]. La guía ESC 2023 propone para la dalbavancina 1,5 g de carga y después 0,5 a 1 g semanales hasta completar 6 semanas.

La declaración destaca dos cautelas: los casos publicados de S. aureus con sensibilidad reducida a dalbavancina, vancomicina y daptomicina tras tratar con dalbavancina, y un posible aumento de las recidivas en la endocarditis por E. faecalis, sobre todo en la protésica no operada. La oritavancina prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada hasta 120 horas, lo que contraindica la heparina no fraccionada intravenosa durante ese tiempo. A diferencia de la dalbavancina, conserva actividad frente a los enterococos resistentes a vancomicina con el gen VanA.

Para seleccionar a los pacientes que pueden recibir tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), la declaración cita los criterios del registro español GAMES (Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en España), validados después e incorporados a la guía ESC 2023.

Las controversias y dónde hubo consenso

Gentamicina y rifampicina en la endocarditis protésica estafilocócica

Añadir gentamicina y rifampicina al betalactámico o a la vancomicina se apoyaba en estudios in vitro, en modelos animales y en series de endocarditis protésica por Staphylococcus epidermidis de los años ochenta. La declaración repasa los datos observacionales recientes, entre ellos los del registro GAMES y los de una cohorte de veteranos estadounidenses, y un metaanálisis de cuatro estudios observacionales con 343 pacientes.

En ese metaanálisis, añadir gentamicina a regímenes con rifampicina no redujo el fracaso clínico en dos estudios con 117 pacientes (razón de posibilidades 0,98; IC 95% 0,39 a 2,46), ni añadir rifampicina a regímenes con gentamicina en otros dos con 201 pacientes (razón de posibilidades 1,29; IC 95% 0,71 a 2,33) [12]. El grupo alcanzó consenso en que el riesgo de la gentamicina supera cualquier beneficio en esta indicación. Sobre la rifampicina no lo hubo; la decisión se deja al equipo de endocarditis.

Estreptococos con sensibilidad intermedia a la penicilina

La declaración de 2015 y la guía ESC 2023 añaden gentamicina durante las 2 primeras semanas en la endocarditis por estreptococos del grupo viridans o S. gallolyticus con sensibilidad intermedia a la penicilina, con una concentración mínima inhibitoria (CMI) de 0,25 a 2 mg/L. Los datos nuevos proceden del registro GAMES: de 914 endocarditis por estos estreptococos en 40 hospitales españoles entre 2008 y 2018, 226 (24,7%) tenían sensibilidad intermedia.

En ese subgrupo, la monoterapia, con ceftriaxona en el 80% de los casos, no se asoció con la mortalidad hospitalaria (razón de posibilidades ajustada 1,01; IC 95% 0,26 a 3,96), pero sí con la mortalidad al año (razón de posibilidades ajustada 2,96; IC 95% 1,12 a 7,83) [13].

El grupo alcanzó consenso para usar ceftriaxona en monoterapia en estas cepas. El texto recoge el criterio del posicionamiento francés de 2025, que condiciona la monoterapia a una CMI de ceftriaxona de 0,5 mg/L o menos y reserva la amoxicilina o ampicilina con gentamicina durante las 2 primeras semanas para las cepas con una CMI de ceftriaxona superior. En las cepas resistentes a la penicilina, con CMI de 4 mg/L o más, hubo consenso en añadir gentamicina a la ceftriaxona durante las 2 primeras semanas.

E. faecalis: tratamiento combinado y colonoscopia

Para la endocarditis por E. faecalis sensible a la penicilina hubo consenso en el tratamiento combinado. El grupo prefiere la ampicilina o amoxicilina con ceftriaxona a la combinación con gentamicina. El dato que cita procede de una cohorte retrospectiva de 14 hospitales franceses con 279 pacientes: la incidencia acumulada de recidiva al año fue del 46,2% con amoxicilina sola, frente al 13,4% con amoxicilina y gentamicina y al 14,7% con amoxicilina y ceftriaxona [14]. El grupo de amoxicilina sola lo formaban 9 pacientes, de los que recidivaron 3; la diferencia no fue significativa en el análisis multivariante principal y sí en el de sensibilidad limitado a quienes completaron el tratamiento.

La declaración considera razonable hacer una colonoscopia en toda endocarditis por S. gallolyticus o por E. faecalis, con consenso del grupo, por su asociación con neoplasias colorrectales benignas o malignas, se conozca o no el foco de la infección.

Cuánto antibiótico después de operar

La declaración de 2015 consideraba razonable completar un ciclo entero de 4 a 6 semanas tras la cirugía si el cultivo de la válvula resecada era positivo o había absceso perivalvular. La de 2026 se apoya en tres estudios observacionales en los que ni el cultivo valvular positivo ni la duración del antibiótico posoperatorio se asociaron con la recidiva o la mortalidad al año. Con esa base, sugiere:

• Si se opera antes de completar el tratamiento, terminar la pauta prevista de 4 a 6 semanas contando los días previos a la cirugía, siempre que después de la intervención se den al menos 14 días, sin reiniciar el recuento (consenso del grupo).
• Si el tratamiento ya se había completado, no hay signos de infección activa y los cultivos valvulares son negativos, no dar más antibiótico tras la cirugía (consenso del grupo).
• No modificar la duración por un cultivo o una prueba molecular positivos en el tejido valvular.
• En la endocarditis estafilocócica sobre válvula nativa que se opera, mantener la monoterapia de la válvula nativa en lugar de pasar al régimen de la protésica (consenso del grupo).

Los focos metastásicos pueden obligar a prolongar el tratamiento y el equipo de endocarditis puede decidir pautas más largas en pacientes concretos.

Cirugía, ictus y dispositivos

La declaración presenta la cirugía como complemento del antibiótico y resume sus indicaciones: válvula dañada con insuficiencia cardiaca, infección invasiva con absceso, perforación o fístula, microorganismos difíciles de erradicar, fracaso del tratamiento antimicrobiano, endocarditis protésica y vegetaciones de más de 1 cm con riesgo de embolia inmediata o recurrente. Cuando la indicación se establece en la fase activa, se prefiere operar en las primeras 48 a 72 horas. La decisión final corresponde al cirujano cardiovascular. La mortalidad perioperatoria y posoperatoria temprana varía entre el 7% y el 20% según el centro.

En la endocarditis derecha, frecuente en quienes se inyectan drogas, las indicaciones son la bacteriemia persistente, las embolias pulmonares sépticas repetidas, el absceso pulmonar tras 7 días de antibiótico y las vegetaciones de más de 2 cm. Se prefiere reparar la válvula a sustituirla.

Cuándo operar después de un ictus

No hay estudios prospectivos amplios sobre el momento de la cirugía tras un ictus. La declaración sugiere operar sin demora si el infarto cerebral es pequeño y no hay déficit neurológico, y diferir al menos 2 semanas, preferiblemente 4, si el ictus es hemorrágico o isquémico extenso. Si un ictus embólico sin sangrado se acompaña de inestabilidad por insuficiencia cardiaca aguda, sepsis no controlada, absceso cardiaco o alto riesgo de nueva embolia, plantea cirugía urgente, en menos de 72 horas, o emergente.

Define ese alto riesgo por vegetaciones grandes o móviles de más de 10 mm, afectación mitral, sobre todo del velo anterior, y etiología estafilocócica. Antes de operar hay que descartar un aneurisma micótico con un angio-TC o una angiorresonancia. En el paciente en coma la cirugía no es apropiada. La trombectomía mecánica es una opción en el ictus isquémico por oclusión de gran vaso, mientras que la trombólisis intravenosa se ha asociado con complicaciones hemorrágicas.

La guía ESC 2023 recomienda operar sin demora tras un accidente isquémico transitorio y tras un ictus con insuficiencia cardiaca, infección no controlada, absceso o alto riesgo embólico persistente, siempre que no haya coma y se haya descartado la hemorragia (las dos, recomendaciones de clase I con nivel de evidencia B). Tras una hemorragia intracraneal propone considerar diferir la cirugía más de un mes (clase IIa, nivel de evidencia C), permite considerar la trombectomía (clase IIb, nivel de evidencia C) y desaconseja la trombólisis (clase III, nivel de evidencia C).

Dispositivos cardiacos y aspiración percutánea

En la endocarditis valvular de un portador de DCEI sin vegetaciones en los cables ni afectación de la bolsa del generador, la declaración prefiere la extracción completa del dispositivo. Se apoya en un estudio nacional danés de endocarditis no operadas en el que retirar el DCEI se asoció con menos reingresos por endocarditis, menos bacteriemias recurrentes y menor mortalidad a 6 meses. La guía ESC 2023 propone considerarla según el microorganismo y la necesidad de cirugía valvular (clase IIa, nivel de evidencia C).

La aspiración mecánica percutánea extrae la vegetación con un catéter guiado por imagen. Se usa en pacientes seleccionados con endocarditis de la tricúspide o de los cables, vegetaciones de más de 2 cm, alto riesgo quirúrgico y fracaso del tratamiento médico, y se está evaluando en la endocarditis izquierda. No hay ensayos aleatorizados; la guía ESC 2023 permite considerarla en masas sépticas intraauriculares derechas con alto riesgo quirúrgico (clase IIb, nivel de evidencia C).

Tratamiento supresor prolongado

La declaración define el tratamiento antibiótico supresor prolongado como una prevención secundaria de la recidiva tras las fases curativa y de continuación. Lo considera razonable en la endocarditis protésica o sobre DCEI con indicación quirúrgica que no se opera por un riesgo inaceptable. En la endocarditis fúngica y por micobacterias sin control del foco se plantea a menudo.

En los pacientes con indicación quirúrgica que no se operan, la indicación más estudiada, la recidiva con tratamiento supresor oscila entre el 7% y el 12,5%. Se prefiere un fármaco oral dirigido al microorganismo, aunque en series de casos también se ha usado la dalbavancina en pautas de 500 mg semanales o de 1.000 mg cada dos semanas. No sustituye a la cirugía si no hay contraindicación. Una bacteriemia de uno o dos días tras controlar el foco quirúrgicamente no es por sí sola una indicación.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

La declaración de la AHA no asigna clases ni niveles de evidencia; la guía ESC 2023 sí. En varios puntos, sus recomendaciones y las sugerencias estadounidenses no coinciden:

La guía ESC 2023 mantiene la gentamicina en la endocarditis protésica estafilocócica. Su texto recoge un estudio en el que añadir aminoglucósidos a la vancomicina o la cloxacilina con rifampicina no se asoció con mejores resultados en la endocarditis protésica por S. aureus y advierte del riesgo de nefrotoxicidad.

Para trasladar las pautas a España hay que tener en cuenta qué fármacos hay. La nafcilina, la oxacilina y la dicloxacilina no tienen presentaciones registradas en España y el ácido fusídico solo se comercializa para uso cutáneo, según el Centro de Información online de Medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, consultado el 23 de septiembre de 2026 [15]. La guía ESC 2023 usa como penicilina antiestafilocócica la (flu)cloxacilina, 12 g al día por vía intravenosa en 4 a 6 dosis. Sin dicloxacilina ni ácido fusídico, la única combinación oral de la tabla de la declaración para los estafilococos sensibles a meticilina es linezolid con rifampicina.

La búsqueda bibliográfica de la declaración se cerró en junio de 2025, así que no incluye el estudio POET II, publicado en agosto de 2026. En ese estudio, un ensayo aleatorizado con 508 pacientes con endocarditis izquierda, suspender el antibiótico al cumplir unos criterios de respuesta redujo la mediana de tratamiento de 41 a 26 días, con una variable combinada de seguridad no inferior (8,2% frente a 10,7%), pero con más recidivas: 13 (5,1%) frente a 4 (1,6%) [16]. La declaración señala que la duración de 4 a 6 semanas se aplica sin datos de ensayos aleatorizados. Puedes revisar en CardioTeca el análisis del estudio POET II por microorganismo.

Buena parte de los datos que cita la declaración son españoles. El registro GAMES aparece en los criterios de TADE, en la gentamicina de la endocarditis protésica estafilocócica, en los estreptococos con sensibilidad intermedia, en el TC abdominal sistemático y en la asociación entre E. faecalis y neoplasia colorrectal, y varias cohortes españolas aportan la experiencia con dalbavancina.

Mensajes clave

• La declaración científica de la AHA 2026 sobre endocarditis infecciosa sustituye a la de 2015, no asigna clases ni niveles de evidencia y señala los puntos en los que hubo consenso del grupo.
• Adopta los criterios de Duke-ISCVID de 2023, con el TC cardiaco y el PET-TC con 18F-FDG como criterios mayores, y sitúa el PET-TC como prueba de segunda línea en la sospecha de endocarditis protésica.
• Acorta a 4 semanas la endocarditis estafilocócica sobre válvula nativa, retira la gentamicina de la protésica estafilocócica y de los estreptococos sensibles, y combina ampicilina con ceftriaxona en E. faecalis durante 6 semanas.
• El paso a vía oral con los criterios del estudio POET y los lipoglucopéptidos de acción prolongada son opciones de continuación para pacientes seleccionados; en España, la dalbavancina y la oritavancina solo tienen autorizadas las infecciones de la piel y los tejidos blandos.
• Tras la cirugía valvular se completa la pauta prevista con al menos 14 días posoperatorios, sin reiniciar el recuento aunque el cultivo de la válvula sea positivo, a diferencia de lo que propone el texto de la guía ESC 2023.

Importancia y aplicación clínica

La declaración compara, microorganismo a microorganismo, las pautas de 2015 con las de 2026 y deja por escrito qué puntos cuentan con consenso de sus autores. Coincide con la guía ESC 2023 en el papel del TC cardiaco y del PET-TC en la endocarditis protésica, en el paso a vía oral de los pacientes estables y en la extracción del DCEI en la endocarditis valvular. Discrepa en la gentamicina de la endocarditis protésica estafilocócica, en los estreptococos con sensibilidad intermedia a la penicilina y en el antibiótico tras la cirugía; en esos puntos, sus sugerencias se apoyan en datos observacionales y la guía europea mantiene recomendaciones con clase y nivel de evidencia.

En la planta, la declaración se traduce en cuatro decisiones: 4 semanas en la endocarditis estafilocócica sobre válvula nativa, ninguna gentamicina en la protésica estafilocócica, ampicilina con ceftriaxona en E. faecalis y un recuento tras la cirugía que no vuelve a empezar. Las pautas con nafcilina, oxacilina, dicloxacilina o ácido fusídico oral no se pueden trasladar tal cual, porque esos fármacos no están disponibles en España.

La declaración científica de la AHA 2026 sobre endocarditis infecciosa sitúa la dalbavancina y la oritavancina como opciones de continuación fuera de ficha técnica y retira la gentamicina en la endocarditis protésica estafilocócica, un punto en el que la guía ESC 2023 mantiene una recomendación de clase I con nivel de evidencia B.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto dura el tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa?
Según la declaración de la AHA 2026, 4 semanas en la válvula nativa por estafilococos, estreptococos o grupo HACEK y 6 semanas en la válvula protésica. En E. faecalis, P. aeruginosa y hongos son 6 semanas en los dos casos. La duración se cuenta desde la negativización de los hemocultivos.

¿Cuándo se puede pasar a antibiótico oral en la endocarditis?
Con los criterios del estudio POET: estreptococos, E. faecalis, S. aureus sensible a meticilina o estafilococos coagulasa negativos, al menos 10 días de tratamiento intravenoso, estabilidad clínica y un ETE sin complicaciones en los 2 días previos. La guía ESC 2023 lo recoge como recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A.

¿Hay que añadir gentamicina en la endocarditis protésica por estafilococos?
La declaración de la AHA 2026 no la incluye: su grupo alcanzó consenso en que el riesgo supera el beneficio. La guía ESC 2023 mantiene 2 semanas de gentamicina con rifampicina (clase I, nivel de evidencia B). Un metaanálisis de cuatro estudios observacionales no encontró menos fracaso clínico al añadirla.

¿Cuánto hay que esperar para operar una endocarditis después de un ictus?
Sin demora si el infarto es pequeño y no hay déficit neurológico. Si el ictus es hemorrágico o isquémico extenso, la AHA sugiere diferir al menos 2 semanas y preferiblemente 4, y la guía ESC 2023, más de un mes tras una hemorragia intracraneal, salvo inestabilidad que obligue a operar antes.

Bibliografía recomendada

• DeSimone DC, Marks L, Dayer MJ, Esquer Garrigos Z, Messika-Zeitoun D, O'Gara PT, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antibiotic therapy, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026 (publicación electrónica adelantada).
• Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.
• Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
• Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, Athan E, Bayer AS, Chamis AL, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases criteria for infective endocarditis: updating the modified Duke criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.
• Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, Madsen T, Elming H, Jensen KT, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med. 2019;380(5):415-424.
• Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2012;366(26):2466-2473.
• Zimmermann V, Fourré N, Ledergerber B, Epprecht J, Siedentop B, Monney P, et al. Evaluation of different versions of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis among patients with enterococcal bacteremia; a multicenter study. Open Forum Infect Dis. 2025;12(7):ofaf408.
• Rallet B, Pouy R, Coutureau C, Blot M, Bani-Sadr F, Sixt T, et al. Should we extend the use of oral antibiotics in infective endocarditis? The ENDO-ORAL study. Clin Infect Dis. 2026;82(3):e462-e470.
• Turner NA, Hamasaki T, Doernberg SB, Lodise TP, King HA, Ghazaryan V, et al. Dalbavancin for treatment of Staphylococcus aureus bacteremia: the DOTS randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(10):866-877.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de dalbavancina 500 mg polvo para concentrado para solución para perfusión. CIMA, AEMPS. Revisión del texto: diciembre de 2025.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de oritavancina 1.200 mg polvo para concentrado para solución para perfusión. CIMA, AEMPS. Revisión del texto: septiembre de 2023.
• Ryder JH, Tong SYC, Gallagher JC, McDonald EG, Thevarajan I, Lee TC, et al. Deconstructing the dogma: systematic literature review and meta-analysis of adjunctive gentamicin and rifampin in staphylococcal prosthetic valve endocarditis. Open Forum Infect Dis. 2022;9(11):ofac583.
• Escrihuela-Vidal F, Berbel D, Fernández-Hidalgo N, Escolà-Vergé L, Muñoz P, Olmedo M, et al. Impact of intermediate susceptibility to penicillin on antimicrobial treatment and outcomes of endocarditis caused by viridans and gallolyticus group streptococci. Clin Infect Dis. 2023;77(9):1273-1281.
• Danneels P, Hamel JF, Picard L, Rezig S, Martinet P, Lorleac'h A, et al. Impact of Enterococcus faecalis endocarditis treatment on risk of relapse. Clin Infect Dis. 2023;76(2):281-290.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro de Información online de Medicamentos (CIMA): consulta por principio activo de nafcilina, oxacilina, dicloxacilina y ácido fusídico. CIMA, AEMPS. Consultado el 23 de septiembre de 2026.
• Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, Hasselbalch R, Jørgensen PG, Fanø S, et al. Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2026 (publicación electrónica adelantada).