Cómo leer e interpretar un electrocardiograma (ECG) paso a paso: diez pasos, sus cifras y un ejemplo comentado

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Especialista

Un electrocardiograma se lee en diez pasos, siempre en el mismo orden: técnica, ritmo, frecuencia, eje, onda P, intervalo PR, QRS, segmento ST, onda T e intervalo QT. En cada paso se comprueba una cifra: 25 mm/s y 10 mm/mV; una onda P positiva en I y II delante de cada QRS; de 50 a 100 lpm; un eje de −30° a +90°; una P de menos de 120 ms; un PR de 120 a 200 ms; un QRS de hasta 110 ms; un ST medido en el punto J frente a la línea de base; una T positiva en I, II y de V3 a V6; y un QTc por debajo de 450 ms en el varón y de 460 ms en la mujer. Es la ruta de lectura del ESPACIO de ECG de CardioTeca, con las cifras de las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) para la estandarización e interpretación del electrocardiograma [1] y de las guías que se citan en cada paso. Esta píldora explica qué se mira en cada paso y qué error se evita, en seis de ellos con lo que corrige Javier Higueras en un caso del Aula de ECG, y qué píldora desarrolla cada hallazgo; después lee un trazado del Aula de principio a fin, enseña cómo se escribe la lectura y reúne los sitios para practicar.

1 Cómo leer un electrocardiograma paso a paso: los diez pasos y su cifra clave

La tabla resume la ruta; cada paso tiene su apartado más abajo. La misma ruta está en el ESPACIO de ECG como la ruta de lectura del ECG en diez pasos, con tres casos del Aula para practicar cada uno. Los valores normales de cada onda, intervalo y segmento, con sus variantes, están en la píldora del ECG normal.

En el metaanálisis de Cook y colaboradores (2020), que reunió 78 estudios con 10.056 participantes evaluados con ECG de examen, la precisión mediana fue del 54% antes de una formación específica y del 67% después; en el análisis conjunto por grupos, antes de formarse, fue del 42% en los estudiantes, del 56% en los residentes, del 69% en los médicos en ejercicio y del 75% en los cardiólogos y residentes de cardiología [2]. Los autores consideran esos exámenes, con una respuesta conocida, el mejor escenario posible y esperan una precisión menor en la práctica clínica. La parte I de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, de 2007, considera la interpretación por ordenador un complemento: todo informe automático necesita la lectura de un médico. En la misma línea, la guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda que un médico revise el ECG para dar el diagnóstico definitivo de fibrilación auricular (clase I, nivel de evidencia B) [3]. Para recorrer los diez pasos sobre un trazado propio está el lector guiado del ECG paso a paso de CardioApp, que escribe la lectura a medida que se responde a cada paso.

2 Pasos 1 a 3: técnica, ritmo y frecuencia cardiaca

Paso 1 · Técnica y calibración

Antes de interpretar nada se comprueba que el trazado está bien hecho. A 25 mm/s y 10 mm/mV, el rectángulo de calibración del principio o del final mide dos cuadrados grandes de alto y uno de ancho, como explica la píldora de ECG de Javier Higueras sobre el rectángulo de calibración. La parte I de las recomendaciones de 2007 fija el filtro de baja frecuencia en 0,05 Hz, que puede subir hasta 0,67 Hz con filtros digitales lineales sin distorsión de fase, para no deformar el ST; el de alta frecuencia, en al menos 150 Hz en adolescentes y adultos, porque un filtro insuficiente reduce la amplitud del QRS y oculta deflexiones pequeñas (píldora sobre los filtros del ECG).

Una P y un QRS negativos en I y positivos en aVR obligan a descartar que se hayan cambiado los electrodos de los brazos antes de hablar de eje derecho o de dextrocardia. En el caso del Aula de un ECG mal hecho por cambio de los electrodos de los brazos, Javier Higueras lo resume así: antes de pedir siquiera una radiografía de tórax para descartar la dextrocardia, se repite el ECG. Un II o un III casi planos hacen pensar en el cambio de un electrodo de un brazo por el de la pierna derecha (QRS plano en II o III); un rectángulo de cuatro cuadrados de alto indica un registro al doble de voltaje, como en un ECG realizado a doble voltaje que parecía cumplir criterios de hipertrofia. Un temblor también puede simular una arritmia: en un caso de artefacto de movimiento en un paciente con enfermedad de Parkinson, unas ondas que simulaban un flúter o una fibrilación auricular faltaban en I y V3, donde se veía una P sinusal, y Javier Higueras no lo anticoaguló. Cómo se reconoce cada error de colocación está en la píldora sobre cómo detectar un ECG mal realizado; cómo se coloca cada electrodo, en cómo se hace un ECG de 12 derivaciones, del ESPACIO de ECG, y qué mira cada derivación, en la píldora de las derivaciones del ECG.

Paso 2 · Ritmo

Se busca una onda P delante de cada QRS y un QRS detrás de cada P, con un PR constante. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 sobre taquicardia supraventricular describe la P sinusal como positiva en I, II y aVF y bifásica o negativa en V1 [4]; en aVR es negativa. Después se comparan los RR. Una frecuencia que sube en la inspiración y baja en la espiración es la arritmia sinusal, que los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista, de 2017, consideran un hallazgo normal en el deportista, igual que el ritmo auricular ectópico [5] (la variación respiratoria tiene su píldora: arritmia sinusal respiratoria). Un ritmo irregular sin ondas P, con ondas f, es la fibrilación auricular (definición electrocardiográfica de la fibrilación auricular) y unas ondas F regulares, en dientes de sierra, el flúter auricular.

Una P delante de cada QRS no basta para llamar sinusal a un ritmo: en el caso del Aula de ritmo auricular bajo, las P eran negativas en las derivaciones inferiores y positivas en aVR, y Javier Higueras subraya que no todo es sinusal. En las bradicardias, además, Higueras insiste en buscar una P escondida en la onda T: con dos P por cada QRS, la frecuencia ventricular es la mitad de la auricular y el ritmo puede ser un bloqueo AV 2:1, como explica la píldora del bloqueo AV de segundo grado.

Paso 3 · Frecuencia cardiaca

A 25 mm/s, un cuadrado grande son 200 ms y un cuadradito, 40 ms. Con ritmo regular, la frecuencia es 300 dividido por los cuadrados grandes que hay entre dos R (1, 300 lpm; 2, 150; 3, 100; 4, 75; 5, 60; 6, 50) o 1.500 dividido por los cuadraditos. Con ritmo irregular se cuentan los QRS de una tira de 10 segundos y se multiplican por 6. Si aurículas y ventrículos van cada uno a su ritmo, las dos frecuencias se calculan por separado.

La guía del American College of Cardiology (ACC), la AHA y la HRS de 2018 sobre bradicardia define la bradicardia sinusal por debajo de 50 lpm y la pausa sinusal por encima de 3 segundos, y recuerda que la definición clásica, la de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, es por debajo de 60 lpm en el adulto que no es deportista entrenado [6]. La guía ESC 2019 define la taquicardia sinusal por encima de 100 lpm. Cuándo una bradicardia es normal y qué fármacos la producen está en la píldora de bradicardia sinusal. Ante un trazado muy rápido o muy lento, Javier Higueras empieza por comprobar que el ECG está bien hecho y después busca si hay más ondas P que QRS, como en el caso de una bradicardia sinusal a 30 lpm por amiodarona.

3 Pasos 4 a 7: eje, onda P, intervalo PR y QRS

Paso 4 · Eje eléctrico

Se miran los QRS de I y aVF. Con los dos positivos, el eje está entre 0° y +90°. Con I positivo y aVF negativo se mira II: si es positivo, el eje está entre 0° y −30° y es normal; si es negativo, hay desviación izquierda. Con I negativo y aVF positivo hay desviación derecha, y con los dos negativos, un eje extremo. Según la parte III de las recomendaciones de 2009, el eje del adulto es normal de −30° a +90°; la desviación izquierda es moderada de −30° a −45° y marcada de −45° a −90°, la que suele acompañar al hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI), y la derecha es moderada de +90° a +120° y marcada de +120° a +180° [7]. El cálculo con ejemplos está en la píldora del eje cardiaco en el ECG.

Un eje entre 0° y −30° es normal: en el caso del Aula de una pericarditis aguda, Javier Higueras corrigió como error de concepto a quien lo llamaba desviación izquierda. Con bloqueo de rama derecha, la S ancha de I disimula el eje: el HBAI se reconoce por la rS de II, III y aVF (diagnóstico del hemibloqueo anterior izquierdo). Antes de llamar desviación derecha a un QRS negativo en I se descarta el cambio de los electrodos de los brazos (paso 1).

Paso 5 · Onda P

La P sinusal es positiva en I y II, negativa en aVR y a menudo bifásica en V1. Su duración y su amplitud se miden en II: normal, por debajo de 120 ms y hasta 2,5 mm. Los criterios del deportista de 2017, los que usa la ruta del ESPACIO, definen el crecimiento auricular izquierdo con una P de más de 120 ms en I o II y un componente negativo en V1 de al menos 1 mm de profundidad y 40 ms de duración, y el derecho con una P de 2,5 mm o más en II, III o aVF. Una P con otra forma señala un origen auricular no sinusal (paso 2). Todas sus alteraciones, de la bifásica a la retrógrada, están en la píldora de la onda P. El componente negativo de la aurícula izquierda se ve en V1: en el caso del Aula de un crecimiento auricular izquierdo en un chico de 18 años con enfermedad de Duchenne, Javier Higueras señala ese componente amplio en V1 y la P mellada en II.

Paso 6 · Intervalo PR

Se mide del comienzo de la P al comienzo del QRS y es normal de 120 a 200 ms. Por encima de 200 ms (un cuadrado grande), con todas las P conducidas, es un bloqueo AV de primer grado, que la guía ACC/AHA/HRS 2018 define con más exactitud como un retraso AV, porque no se bloquea ninguna P. Si alguna P no va seguida de QRS es un bloqueo de segundo grado; si ninguna conduce, de tercer grado. Un PR de menos de 120 ms obliga a buscar la onda delta de la preexcitación; el descenso del PR es uno de los signos de la pericarditis (paso 8). Cada grado tiene su píldora: bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado y bloqueo AV completo; el mapa general, en la píldora sobre qué es el bloqueo auriculoventricular.

El PR solo se interpreta así en ritmo sinusal. En el ritmo auricular bajo del paso 2, Higueras advierte que no es del todo correcto hablar de bloqueo AV de primer grado, porque los valores normales se miden desde el nodo sinusal. Tampoco se habla de bloqueo «trifascicular» por sumar un PR largo a un bloqueo de rama con hemibloqueo: el nodo AV no es un fascículo (caso del apartado 5).

Paso 7 · QRS

Primero, la duración. En mayores de 16 años, un QRS de más de 110 ms es anormal. Con morfología de bloqueo de rama, de 110 a 119 ms es un bloqueo incompleto y desde 120 ms uno completo: rSR′ en V1 en el de rama derecha; QS o rS en V1 y R ancha y mellada en I, aVL, V5 y V6 en el de rama izquierda. Un QRS ancho sin esas morfologías hace pensar en una preexcitación, un ritmo ventricular o una estimulación por marcapasos. La parte I de las recomendaciones pide medir las duraciones de forma global, del comienzo más precoz al final más tardío en varias derivaciones a la vez. Un QRS ancho no se ve igual de ancho en todas las derivaciones, como recuerda Higueras en un caso de bloqueo de rama derecha. Los criterios de cada uno están en las píldoras sobre el bloqueo de rama derecha y el bloqueo completo de rama izquierda.

Después, el voltaje, con los criterios de hipertrofia ventricular izquierda; la parte V de las recomendaciones de 2009 advierte de que ningún criterio único puede recomendarse por encima de los demás y pide que el informe diga cuáles se han usado [8]. Por último, las ondas Q y la progresión de la R en las precordiales. La quinta definición universal del infarto de miocardio, de 2026, considera patológica una Q que dura 40 ms o más o cuya profundidad es el 25% o más de la R, en dos derivaciones contiguas [9]. La q de V1-V2 que acompaña al HBAI no se lee como un infarto septal (caso del apartado 5); en la preexcitación, una Q en III puede ser una onda delta negativa, como en un patrón de Wolff-Parkinson-White.

4 Pasos 8 a 10: segmento ST, onda T e intervalo QT

Paso 8 · Segmento ST

El ST se compara con la línea de base, el segmento PR o el TP, y su desnivel se mide en el punto J, al final del QRS, como establece la parte IV de las recomendaciones de 2009, dedicada al ST, la T y el QT [10]. La quinta definición universal considera signo de isquemia una elevación nueva del ST en el punto J, en dos derivaciones contiguas, de 1 mm o más en todas salvo V2-V3, donde se exigen 2,5 mm en el varón de menos de 40 años, 2 mm en el de 40 o más y 1,5 mm en la mujer, siempre que no haya bloqueo de rama ni hipertrofia ventricular izquierda; y un descenso nuevo, horizontal o descendente, de 0,5 mm o más en el punto J en dos o más derivaciones contiguas. Se anota además en qué derivaciones está el desnivel: si se limita a las derivaciones de una cara del corazón y tiene cambios recíprocos, o si es difuso.

La elevación también aparece en la repolarización precoz, la pericarditis, el síndrome de Brugada, la hiperpotasemia y la hipotermia (otras causas de elevación del ST); la elevación difusa con descenso del PR tiene su píldora, el ECG en la pericarditis aguda. La píldora de Javier Higueras sobre dónde medir el ST en un dolor torácico propone medir la elevación a 60 ms del punto J. En la pericarditis aguda del paso 4, con el ST elevado en casi todas las derivaciones, Higueras recuerda que para activar o no el código infarto manda la clínica: con ese trazado y un dolor que aumentaba con la respiración profunda, no lo activó; si la clínica deja dudas, busca alteraciones de la contractilidad con un ecocardiograma y, sin ecocardiograma, activa el código. En un caso de bloqueo de rama izquierda con síncope y sin angina, añade que esa combinación hace pensar antes en una bradicardia que en un síndrome coronario agudo.

Paso 9 · Onda T

En el adulto de 20 años o más, la T es positiva en I, II y de V3 a V6, negativa en aVR y puede ser positiva o negativa en III, aVL y V1; según los criterios del deportista, antes de los 16 años es normal que sea negativa de V1 a V3. La quinta definición universal considera signos de isquemia una inversión nueva o dinámica de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas, las T hiperagudas (simétricas, anchas y desproporcionadamente grandes respecto al QRS) y las T bifásicas o profundamente invertidas en V2-V3 del síndrome de Wellens. Unas T altas y picudas hacen pensar, entre otras causas, en la hiperpotasemia (causas de la onda T alta y picuda), cuyo tratamiento urgente está en la píldora de hiperpotasemia en urgencias. Las demás causas de T negativa están en la píldora sobre la onda T negativa sin isquemia.

La parte IV de las recomendaciones pide distinguir la repolarización primaria de la secundaria: con bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, el ST y la T cambian de forma secundaria al QRS. En el caso del Aula de una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica probablemente secundaria a la hipertensión (septo de 26 mm), con T negativas en I, aVL, V5 y V6, Javier Higueras atribuyó a la hipertrofia todos los cambios de la repolarización salvo, quizá, el de II; sin angina y con un ecocardiograma que mostraba la hipertrofia, no habría pedido más pruebas.

Paso 10 · Intervalo QT

Se mide del comienzo del QRS al final de la T, sin la onda U. Los criterios del deportista lo miden a mano en II o V5, con el método de la tangente; la parte IV de las recomendaciones de 2009, en la derivación con el QT más largo, que suele ser V2 o V3. Después se corrige por la frecuencia. La fórmula de Bazett divide el QT por la raíz cuadrada del RR en segundos; los criterios del deportista la recomiendan, idealmente, con frecuencias de 60 a 90 lpm. La parte IV de las recomendaciones prefiere las fórmulas de regresión lineal, pide decir en el informe cuál se ha usado y desaconseja corregir el QT cuando el RR varía mucho, como en la fibrilación auricular, o cuando el final de la T no se identifica bien. La calculadora de QTc da Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges.

Como límites, un QTc de 450 ms o más en el varón y de 460 ms o más en la mujer es prolongado, y uno de 390 ms o menos, corto. La guía ESC 2022 de cardio-oncología asocia un QTc de 500 ms o más a un riesgo de torsade de pointes dos a tres veces mayor y, en el paciente con cáncer y un QTc de Fridericia de 500 ms o más, recomienda retirar de inmediato el fármaco responsable y corregir los iones y los demás factores de riesgo (clase I, nivel de evidencia C) [11]. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares diagnostica el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos o una puntuación diagnóstica de más de 3 (clase I, nivel de evidencia C) y considera el de QT corto con un QTc de 320 ms o menos (clase IIa, nivel C) [12]. Las causas y los fármacos que alargan el QT están en la píldora del QT largo adquirido; el síndrome congénito, en la de síndrome de QT largo.

La parte IV de las recomendaciones considera imprescindible comprobar a simple vista un QT largo que da el algoritmo del aparato. Javier Higueras añade, en un caso de QT largo medicamentoso, que la medida del QT es de las que más varían entre dos cardiólogos.

5 Un ECG leído de principio a fin: bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior en un síncope

El caso del Aula de ECG de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior es el de una mujer de 75 años que ingresa en planta por un síncope. Cuenta que a veces «se le va la luz de los ojos», pero esta vez se ha caído al suelo:

La tabla recorre los diez pasos sobre este trazado. Las medidas se han tomado sobre la imagen publicada, con unos 3,5 píxeles por milímetro, y son aproximadas; la interpretación es la de la solución de Javier Higueras.

Javier Higueras lo resume así: ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior en una paciente con un síncope súbito, que ingresa monitorizada para implantar un marcapasos. El bloqueo de rama derecha (paso 7) y el HBAI (paso 4) son dos trastornos de la conducción distintos que, con el síncope, Higueras interpreta juntos como un trastorno de la conducción grave. En la discusión del caso corrigió dos lecturas de los participantes: la q de V1-V2, que uno atribuyó a un infarto septal, es típica del HBAI; y un bloqueo de rama derecha con HBAI y un PR largo no es un «trifascicular», porque el nodo AV no es un fascículo. Él lo llama bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado.

6 Cómo se escribe la lectura del ECG y qué no puede esperar

La lectura se escribe en el mismo orden en que se ha hecho, una línea por paso, con las medidas, y termina en una conclusión. En sus soluciones del Aula, Javier Higueras lee en este orden: ritmo y frecuencia, eje, conducción (PR y QRS), voltajes y repolarización, y al final da el diagnóstico electrocardiográfico. Con el caso del apartado 5 quedaría así:

Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS añaden al informe cuatro cosas: la duración global de la P, el PR, el QRS y el QT, medida en varias derivaciones a la vez; la fórmula con la que se ha corregido el QT; qué criterios de hipertrofia se han usado y cuáles salen alterados; y cada trastorno de la conducción por su nombre, porque la parte III desaconseja los términos «bloqueo bifascicular» y «trifascicular». Un ECG registrado con los electrodos de los miembros en el tronco, sentado o de pie se rotula como tal y no se usa para comparar en serie. Como los criterios de isquemia de la quinta definición se refieren a cambios nuevos, la lectura se compara con un ECG previo siempre que lo haya.

Hay situaciones en que actuar va antes que la lectura completa. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos (clase I, nivel de evidencia B); la monitorización continua del ECG, con un desfibrilador disponible, en la sospecha de infarto con elevación del ST, en el síndrome coronario agudo con otros cambios del ECG o con dolor persistente (clase I, nivel B); y un ECG adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel C) [13]. Los patrones que no pueden esperar, con qué hacer y a quién avisar, están en la píldora de los patrones de ECG de alto riesgo y en el ECG en urgencias, del ESPACIO; los hallazgos que obligan a derivar, con su grado de prisa, en cuándo derivar un ECG alterado.

7 Dónde practicar la lectura del ECG

Para practicar los diez pasos con trazados reales, CardioTeca tiene cuatro sitios:

• El Aula de ECG: un caso nuevo cada semana, con el debate de los participantes y la solución de Javier Higueras. El último está a todo lo ancho en el ECG de la semana, del ESPACIO de ECG.
• El atlas de ECG, con los casos del Aula ordenados por diagnóstico, para practicar un hallazgo concreto.
• El lector guiado de CardioApp (apartado 1), con un trazado propio, y el test ¿Qué sabes de ECG?: diez preguntas con trazados del Aula en el orden de la lectura.
• El itinerario de ECG para residentes por niveles y el curso de ECG de Javier Higueras.

Estos diez casos del Aula repasan un paso cada uno:

• Paso 1: ECG mal hecho por cambio de los electrodos de los brazos, con la P y el QRS negativos en I y positivos en aVR.
• Paso 2: ritmo auricular bajo, con P negativas en las derivaciones inferiores y positivas en aVR.
• Paso 3: bradicardia sinusal a 30 lpm por amiodarona, sin P escondidas en la T.
• Paso 4: bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior, con el eje desviado a la derecha, en un síncope a los 86 años.
• Paso 5: crecimiento auricular izquierdo, con un componente negativo amplio de la P en V1.
• Paso 6: bloqueo AV de primer grado con un PR de casi 400 ms.
• Paso 7: hipertrofia ventricular izquierda con una R de más de 11 mm en aVL.
• Paso 8: infarto agudo de miocardio de cara anterior extenso, con elevación del ST en todas las precordiales.
• Paso 9: síndrome de Wellens, con T negativas simétricas y profundas de V1 a V3.
• Paso 10: QT largo por hipopotasemia e intoxicación por amiodarona, con un QT medido de 600 ms.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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