El bigeminismo es la alternancia de un latido normal y una extrasístole: en el electrocardiograma (ECG), cada QRS del ritmo de base, casi siempre sinusal, va seguido de un latido prematuro, de modo que mientras dura la mitad de los latidos son extrasístoles; en el trigeminismo, la extrasístole llega cada tres latidos, tras dos sinusales. Si es ventricular, el latido prematuro tiene un QRS habitualmente de 120 ms o más, sin onda P delante y con la onda T opuesta, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares, que no tiene edición posterior [1]; si es auricular, lo precede una onda P adelantada y distinta de la sinusal, seguida habitualmente de un QRS estrecho. Esta píldora explica cómo distinguirlos, por qué el pulsioxímetro o el tensiómetro pueden marcar una frecuencia baja, qué los causa y qué pedir en atención primaria antes de decidir si se deriva.
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Bigeminismo y trigeminismo en el ECG: ventricular o auricular, pulso bigeminado, causas y cuándo preocupa
1 Bigeminismo y trigeminismo en el ECG: extrasístole ventricular o auricular
El término describe cada cuánto aparece la extrasístole, no de dónde sale: tras cada latido sinusal en el bigeminismo, tras cada dos en el trigeminismo y tras cada tres en el cuadrigeminismo. Javier Higueras lo resume en el Aula ECG de CardioTeca: «la palabra bigeminismo siempre lleva apellido», ventricular o auricular. Tres o más extrasístoles ventriculares seguidas, durante un máximo de 30 segundos, forman una taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), según la guía ESC 2022.
El esquema dibuja los cuatro patrones en tiras de ECG a 25 mm/s, con un ritmo sinusal de 75 lpm: el bigeminismo y el trigeminismo ventriculares, el bigeminismo auricular conducido y el bigeminismo auricular bloqueado.
Cuatro rasgos separan la extrasístole ventricular de la auricular. En la auricular, lo que ocurre tras la P adelantada depende de lo pronto que llegue, como explica el caso de bigeminismo auricular bloqueado publicado en 2025 en International Medical Case Reports Journal: si llega muy pronto, el nodo auriculoventricular (AV) o el sistema de conducción aún no se han recuperado y se bloquea; algo más tarde, se conduce con aberrancia y el QRS sale ancho; más tarde todavía, se conduce con un QRS igual al sinusal [2].
| Rasgo | Extrasístole ventricular | Extrasístole auricular |
|---|---|---|
| Onda P delante | No; a veces se ve una P retrógrada detrás del QRS | Sí: una P adelantada y distinta de la sinusal, a veces metida en la onda T anterior |
| QRS | Prematuro y ancho, habitualmente de 120 ms o más, distinto del sinusal | Igual al sinusal; ancho si se conduce con aberrancia; ausente si la P adelantada se bloquea |
| Onda T | Ancha y opuesta al QRS | Como la sinusal |
| Pausa después | Suele ser compensadora: los dos QRS sinusales que la rodean distan dos ciclos sinusales | Suele ser más corta: la extrasístole reinicia el nodo sinusal |
En el bigeminismo ventricular no hay dos latidos sinusales seguidos con los que medir el ciclo. Javier Higueras propone en el Aula medir la distancia entre los dos QRS sinusales que rodean la extrasístole y dividirla por dos: ese es el ciclo sinusal; la extrasístole aparece antes de que acabe. Una extrasístole auricular conducida con aberrancia tiene el QRS ancho y puede parecer ventricular; la pista es la P adelantada en la onda T previa, como se explica en la píldora ECG sobre cómo diferenciar las extrasístoles ventriculares de las auriculares con aberrancia.
En el trazado del caso del Aula ECG de junio de 2019, resuelto por Javier Higueras como ritmo sinusal con bigeminismo ventricular, cada QRS sinusal va seguido de una extrasístole ventricular negativa en V1, con una onda P retrógrada visible en V1 a V3. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Curso ECG: bigeminismo ventricular.
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2 Pulso bigeminado y «pulso bajo» en el pulsioxímetro o el tensiómetro
Las extrasístoles van del hallazgo casual sin síntomas a las palpitaciones que incapacitan. Según una revisión de Clinical Medicine de 2026, el paciente las describe como un latido de más o un latido que falta; el golpe fuerte que puede notar es el latido sinusal que sigue a la pausa, con más llenado del ventrículo y una contracción más fuerte; también pueden dar disnea, cansancio o presíncope [3]. Javier Higueras aconseja en el Aula preguntar si las palpitaciones son «lentas y fuertes», como las de las extrasístoles, o rápidas.
Al palpar el pulso, el bigeminismo se nota por parejas (pulso bigeminado): un latido normal, otro adelantado más débil y una pausa. Javier Higueras explica en el Aula que lo habitual es que la extrasístole levante pulso, pero que cuanto más precoz es, menos se llena el corazón y menos presión genera. Si la extrasístole no llega a generar pulso, en el bigeminismo el pulso que se palpa queda en la mitad de la frecuencia del ECG. El pulsioxímetro, que calcula la frecuencia con la onda de pulso, tiene el mismo problema: un artículo de European Heart Journal Supplements sobre las pruebas para identificar a quién necesita un marcapasos advierte de que puede tomar un bigeminismo ventricular por una bradicardia [4].
El bigeminismo auricular bloqueado da, en cambio, una bradicardia que también está en el ECG: la P adelantada llega tan pronto que no se conduce, el ventrículo late solo con los latidos sinusales y el ritmo es regular y lento. En el caso de 2025, un varón de 66 años consultó porque su tensiómetro automático marcaba 42 lpm; en la consulta la frecuencia era normal y el holter mostró extrasístoles auriculares bloqueadas, con un mínimo de 37 lpm durante el bigeminismo. Los autores advierten de que se confunde con la bradicardia sinusal, con el bloqueo de salida sinusal y con el bloqueo AV 2:1, y de que puede llevar a implantar un marcapasos sin necesidad. La pista es la P adelantada sobre el segmento ST o la onda T, que la deforma. Para separarlo del bloqueo AV, Javier Higueras se fija en el intervalo PP: en el bloqueo, las ondas P son regulares; en las extrasístoles bloqueadas, la P que no conduce se adelanta.
Si el tensiómetro o el pulsioxímetro marcan una frecuencia baja en un paciente con extrasístoles, el ECG de 12 derivaciones dice si la bradicardia está solo en el pulso, como puede pasar en el bigeminismo ventricular, o también en el ECG, como en el bigeminismo auricular bloqueado o en un bloqueo AV. La frecuencia del ECG se cuenta en la tira de 10 segundos: el número de QRS por 6. La cifra del aparato, sola, no distingue un caso del otro.
3 Causas del bigeminismo: corazón sano, café, iones, digoxina y cardiopatía
Las extrasístoles son frecuentes en personas sanas. Según la revisión de Clinical Medicine, un estudio encontró al menos una extrasístole ventricular en el 69% de los participantes en 24 horas de registro y en el 99,5% con 2 semanas. Las auriculares son a menudo idiopáticas, según el capítulo de StatPearls sobre extrasístoles auriculares, que cuenta la ansiedad, el embarazo, el cansancio, el alcohol y el tabaco entre lo que predispone a ellas, junto con fármacos como los agonistas beta-adrenérgicos, los antidepresivos tricíclicos y los simpaticomiméticos; el mismo capítulo recoge que la cafeína no se ha asociado a más extrasístoles auriculares [5].
El café es lo primero que se pregunta en la consulta. En el estudio CRAVE, 100 adultos sanos llevaron durante 14 días un parche de ECG continuo y recibieron, al azar y por pares de días, la indicación de tomar café con cafeína o de evitar la cafeína [6]. Los días de café registraron una media de 154 extrasístoles ventriculares diarias, frente a 102 sin cafeína; las auriculares no aumentaron de forma significativa (58 frente a 53). Las extrasístoles ventriculares eran un objetivo secundario, que los autores piden leer como generador de hipótesis; en quienes tomaron un solo café al día no se vio relación; los autores advierten de que su población, joven y sana, no permite extrapolar el resultado a personas con extrasístoles frecuentes. La declaración científica de la American Heart Association (AHA) de 2026 sobre la cafeína resume que el café con cafeína puede aumentar las extrasístoles ventriculares y no las auriculares, que hasta 400 mg de cafeína al día (unas 3 a 5 tazas de 240 ml) son seguros para la mayoría de los adultos y que los datos sobre las bebidas energéticas, limitados, apuntan a daño cardiovascular [7].
La guía ESC 2022 recoge que los trastornos electrolíticos, como la hipopotasemia, pueden desencadenar arritmias ventriculares; también pide sospechar un origen farmacológico con los fármacos que alteran los electrolitos, como los diuréticos tiazídicos y de asa. En el síndrome coronario agudo, la isquemia aguda desencadena arritmias; como las extrasístoles pueden acompañar a una cardiopatía estructural, la guía pide el ecocardiograma de entrada para descartarla. Los rasgos del ECG que orientan a una u otra cosa están en la píldora ECG sobre si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano o es un marcador de enfermedad.
La digoxina tiene el bigeminismo descrito en su ficha técnica: un signo inicial de toxicidad suele ser la aparición de extrasístoles ventriculares, que pueden evolucionar a bigeminismo o incluso a trigeminismo; la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia marcada aumentan la sensibilidad del miocardio al fármaco; la amiodarona, la flecainida, la propafenona, la quinidina, la espironolactona y el verapamilo elevan su concentración [8]. Javier Higueras recuerda en el Aula que muchos pacientes intoxicados no tienen vómitos. La ficha de la digoxina de CardioTeca recoge la intoxicación y sus cambios en el ECG.
| Causa | Qué buscar | Qué hacer |
|---|---|---|
| Corazón sano | Exploración, ECG basal y ecocardiograma normales | Explicar; sin síntomas, no se trata |
| Café y bebidas energéticas | Cuánto toma y si los síntomas coinciden | Moderar si nota relación, sin prohibir el café de forma general |
| Ansiedad, cansancio, alcohol y tabaco | Desencadenantes que cuenta el paciente, sobre todo en las auriculares | Corregirlos |
| Hipopotasemia e hipomagnesemia | Diuréticos tiazídicos o de asa | Potasio y magnesio en la analítica; corregirlos |
| Digoxina | Náuseas, vómitos, alteraciones de la visión, bradicardia; insuficiencia renal; fármacos que elevan su concentración | Concentración de digoxina, potasio, magnesio, creatinina y función tiroidea |
| Isquemia aguda | Dolor torácico, cambios del ST | Urgencias |
| Cardiopatía estructural | Soplo, insuficiencia cardiaca, ECG basal anormal, muerte súbita precoz en la familia | Ecocardiograma y cardiología |
4 Qué pedir en atención primaria y cuándo derivar el bigeminismo
En una arritmia ventricular recién documentada, extrasístoles frecuentes incluidas, la guía ESC 2022 recomienda como primera evaluación un ECG de 12 derivaciones basal, registrar la extrasístole en un ECG de 12 derivaciones siempre que se pueda y un ecocardiograma (clase I, nivel de evidencia C); con sospecha de una cardiopatía estructural distinta de la cardiopatía isquémica, añade la resonancia magnética cardiaca (clase IIa, nivel B). El holter de 24 horas mide la carga de extrasístoles, que se interpreta con los umbrales de la píldora de extrasístoles ventriculares en atención primaria, donde está también el tratamiento. En la analítica, el potasio y el magnesio; si toma digoxina, además, su concentración en sangre, extraída 6 horas o más después de la última dosis, la creatinina y la función tiroidea: su ficha técnica pide controlar los electrolitos y la función renal, y cuenta el potasio y la función tiroidea entre lo que hay que valorar para decidir si los síntomas se deben a la digoxina. En el bigeminismo auricular, el holter documenta las extrasístoles bloqueadas cuando el pulso es lento o hay cansancio, como en el caso de 2025. Qué carga de extrasístoles auriculares importa en el holter, por su relación con la fibrilación auricular, se explica en la píldora de extrasístoles auriculares en el ECG.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Bigeminismo con síncope reciente de posible origen cardiaco; con dolor torácico o signos de isquemia aguda; taquicardia ventricular sostenida; sospecha de intoxicación digitálica con bradicardia, bloqueo AV u otras arritmias | Guía ESC 2022: el síncope reciente de posible origen cardiaco es un síntoma de alto riesgo y puede motivar el ingreso; la isquemia aguda desencadena arritmias. Ficha técnica de la digoxina: las bradiarritmias de la intoxicación pueden precisar atropina o un marcapasos temporal; la intoxicación grave, fragmentos de anticuerpos antidigoxina |
| Cardiología preferente | Bigeminismo ventricular con cardiopatía conocida o sospechada (soplo, insuficiencia cardiaca, ECG basal anormal) o FEVI deprimida; extrasístoles multiformes o TVNS en el holter; aumento con el esfuerzo; muerte súbita precoz en la familia | Guía ESC 2022: ECG y ecocardiograma de entrada (I, C); resonancia si se sospecha cardiopatía estructural (IIa, B); las extrasístoles multiformes y las arritmias que aumentan con el esfuerzo obligan a descartar cardiopatía |
| Consulta ordinaria de cardiología | Síntomas que persisten con el corazón sano tras explicar y corregir la causa; bigeminismo auricular bloqueado con cansancio o frecuencias lentas mantenidas; carga alta en el holter aunque no haya síntomas | Guía ESC 2022: se tratan las extrasístoles sintomáticas o las que deterioran la función ventricular. Caso de 2025 y Aula ECG: las extrasístoles bloqueadas dan cansancio y rara vez síncope |
| Sin derivar | Bigeminismo sin síntomas, o con síntomas que ceden al explicarlo y corregir la causa, con exploración, ECG basal y ecocardiograma normales; bigeminismo auricular conducido sin síntomas | Guía ESC 2022: sin datos de beneficio del tratamiento en pacientes sin síntomas y con la función ventricular conservada; la carga baja a menudo con el tiempo. Caso de 2025 y Aula ECG: las extrasístoles auriculares sin síntomas no necesitan más que explicarlas |
La ficha técnica cuenta las extrasístoles ventriculares entre los signos iniciales de toxicidad, con evolución posible a bigeminismo o trigeminismo. Se piden la concentración de digoxina, el potasio, el magnesio, la creatinina y la función tiroidea; se revisan, además, los fármacos que la elevan. La ausencia de náuseas o vómitos no descarta la intoxicación.
5 Qué decirle al paciente y qué fármacos revisar
La guía ESC 2022 no encuentra datos que respalden el beneficio de tratar las extrasístoles en pacientes sin síntomas y con la función ventricular conservada; añade que su carga baja a menudo con el tiempo. Cuando hay síntomas que lo justifican, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los fármacos más estudiados. Javier Higueras añade en el Aula que explicar al paciente que el síntoma es benigno basta a menudo para que deje de darle importancia, porque muchos temen que sea «el principio de un infarto».
Que es un latido adelantado cada dos, o cada tres, y que con el corazón sano no se trata si no molesta. Que lo que nota puede ser el latido fuerte que sigue a la pausa. Que el pulsioxímetro puede marcar menos pulsaciones de las que tiene el corazón y que una cifra baja en el pulsioxímetro o en el tensiómetro se aclara con un ECG; que no cambie su medicación por esa cifra sin consultarlo. Que, si toma café y nota relación, puede probar a reducirlo, sin necesidad de suprimirlo. Que vuelva si aparecen mareo, pérdida de conocimiento, dolor torácico o falta de aire.
| Fármaco o sustancia | Qué puede hacer | Fuente |
|---|---|---|
| Digoxina | Extrasístoles ventriculares como signo inicial de toxicidad, que pueden pasar a bigeminismo o trigeminismo | Ficha técnica: controlar electrolitos y creatinina; la mayoría de los pacientes, entre 0,8 y 2,0 ng/ml |
| Amiodarona, flecainida, propafenona, quinidina, espironolactona y verapamilo, junto con digoxina | Elevan la concentración de digoxina | Ficha técnica de la digoxina |
| Diuréticos tiazídicos y de asa | Alteran los electrolitos; la hipopotasemia puede desencadenar arritmias ventriculares | Guía ESC 2022 |
| Agonistas beta-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y simpaticomiméticos | Predisponen a las extrasístoles auriculares | StatPearls, extrasístoles auriculares |
| Bebidas energéticas | Dosis altas de cafeína; los datos, limitados, apuntan a daño cardiovascular | Declaración de la AHA de 2026 |
| Betabloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridínicos | Son los fármacos más estudiados para las extrasístoles sintomáticas | Guía ESC 2022 |
En el bigeminismo auricular bloqueado, las fuentes no dan una pauta única. Los autores del caso de 2025 evitaron los betabloqueantes y los antagonistas del calcio por el riesgo de empeorar la bradicardia; Javier Higueras, en un caso del Aula con extrasístoles bloqueadas tras una prueba de esfuerzo, propone mantener el betabloqueante o subirlo, porque no hay bloqueo AV. Es una decisión del cardiólogo.
6 Cómo leer el informe del holter y del cardiólogo
El informe de vuelta suele traer el ritmo de base, el número y el tipo de extrasístoles del holter, su carga y el ecocardiograma. La tabla traduce lo propio del bigeminismo; los umbrales de la carga y la resonancia están en la píldora de extrasístoles ventriculares. La revisión de CardioTeca sobre las taquicardiomiopatías cuenta las rachas prolongadas de bigeminismo y trigeminismo entre los rasgos de los pacientes con miocardiopatía por extrasístoles.
| Prueba | Resultado del informe | Qué implica |
|---|---|---|
| Holter | Bigeminismo o trigeminismo ventricular, con la carga en porcentaje | Cuenta la carga total: mientras dura el bigeminismo, la mitad de los latidos son extrasístoles, así que sus horas pesan en ella |
| Holter | Extrasístoles multiformes o TVNS | Hay que descartar una cardiopatía: cardiología preferente |
| Holter o ECG | Extrasístoles auriculares bloqueadas o bigeminismo auricular bloqueado | La bradicardia viene de las extrasístoles que no conducen, no de un trastorno de la conducción; el marcapasos no la corrige |
| Ecocardiograma | Normal | Bigeminismo idiopático: explicar y no tratar si no hay síntomas |
| Ecocardiograma | FEVI deprimida | Cardiología preferente; las extrasístoles pueden ser la causa o una consecuencia |
| Analítica | Digoxina por encima de 2,0 ng/ml | Los signos de toxicidad son más frecuentes; por encima de 3,0 ng/ml es muy probable que sea tóxica |
7 Practica con estos ECG del Aula
El Aula ECG de CardioTeca tiene tres casos con «bigeminismo» en el título y varios de extrasístoles auriculares bloqueadas, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos siete repasan lo que cuenta esta píldora:
- Bigeminismo ventricular: una extrasístole ventricular, negativa en V1, tras cada QRS sinusal.
- Bigeminismo ventricular por intoxicación digitálica: fibrilación auricular con una extrasístole ventricular acoplada a cada QRS.
- Bigeminismo auricular: una P adelantada y distinta tras cada latido sinusal, con QRS algo distintos por aberrancia.
- Extrasístoles auriculares bloqueadas: bigeminismo auricular conducido y, después, extrasístoles que no conducen, con bloqueo de rama izquierda de base.
- Extrasístoles supraventriculares conducidas con y sin bloqueo de rama y no conducidas: parecen ventriculares por la aberrancia y, al final, simulan una bradicardia sinusal.
- Extrasístoles supraventriculares, algunas conducidas y otras no: tras una prueba de esfuerzo, sin bloqueo AV.
- Extrasístoles auriculares bloqueadas (I): el tensiómetro marcaba una frecuencia lenta.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber |
|---|---|
| Bigeminismo y trigeminismo | Una extrasístole tras cada latido sinusal, o tras cada dos; siempre con su apellido, ventricular o auricular |
| Ventricular | QRS habitualmente de 120 ms o más, sin P delante y con la T opuesta; la pausa suele ser compensadora |
| Auricular | P adelantada y distinta con QRS estrecho; ancho si hay aberrancia; sin QRS si se bloquea |
| Pulso bajo en el aparato | En el ventricular, el pulso puede contar la mitad; en el auricular bloqueado, la bradicardia está también en el ECG |
| Causas que se buscan | Café, iones, digoxina, isquemia y cardiopatía estructural |
| Qué pedir | ECG de 12 derivaciones, ecocardiograma, potasio y magnesio y holter de 24 horas; concentración de digoxina si la toma |
| Urgencias el mismo día | Síncope, dolor torácico, taquicardia ventricular sostenida, sospecha de intoxicación digitálica con arritmias |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el bigeminismo?
Es un ritmo en el que cada latido normal va seguido de una extrasístole, de modo que mientras dura la mitad de los latidos son prematuros; en el trigeminismo, la extrasístole llega cada tres latidos. Puede ser ventricular, con un QRS habitualmente de 120 ms o más sin onda P delante, o auricular, con una onda P adelantada y distinta seguida habitualmente de un QRS estrecho. Las extrasístoles son muy frecuentes en personas sanas: según una revisión de Clinical Medicine de 2026, un registro de 2 semanas encuentra al menos una extrasístole ventricular en el 99,5% de las personas. Lo que decide si importa es su origen, la cardiopatía de base y la carga en el holter.
¿El bigeminismo es peligroso?
Con el corazón sano, sin síntomas y con una carga baja en el holter, no se trata: la guía ESC 2022 no encuentra datos de beneficio del tratamiento en pacientes sin síntomas y con la función ventricular conservada; además, la carga baja a menudo con el tiempo. Preocupa con síncope, dolor torácico o taquicardia ventricular, que son motivo de urgencias el mismo día; con una cardiopatía, extrasístoles multiformes, rachas de TVNS o una carga alta en el holter, que puede deteriorar la función del ventrículo; y en quien toma digoxina, porque las extrasístoles ventriculares son un signo inicial de toxicidad según su ficha técnica.
¿Cómo se ve el bigeminismo en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), cada QRS sinusal va seguido de un latido prematuro y de una pausa; el patrón se repite. En el ventricular, el latido prematuro tiene un QRS ancho, habitualmente de 120 ms o más, sin onda P delante y con la onda T opuesta; los dos QRS sinusales que lo rodean suelen distar dos ciclos sinusales (pausa compensadora). En el auricular lo precede una onda P adelantada y distinta de la sinusal, a veces metida en la onda T anterior, y el QRS es estrecho salvo que se conduzca con aberrancia; si la P llega muy pronto se bloquea y solo se ve la onda T deformada.
¿Qué diferencia hay entre el bigeminismo ventricular y el auricular o supraventricular?
El origen de la extrasístole. En el ventricular sale del ventrículo: QRS ancho sin onda P delante. En el auricular, supraventricular en muchos informes, sale de la aurícula: P adelantada y QRS estrecho. La diferencia cambia lo que se hace. En el ventricular, la guía ESC 2022 pide ECG de 12 derivaciones y ecocardiograma (clase I, nivel de evidencia C); el holter mide la carga. En el auricular, las extrasístoles bloqueadas pueden dar una bradicardia que parece sinusal y que no se corrige con un marcapasos, como en un caso publicado en 2025.
¿Qué es el pulso bigeminado y por qué el pulsioxímetro marca pulso bajo?
Es el pulso que se palpa por parejas en el bigeminismo: un latido normal, otro adelantado más débil y una pausa. Si la extrasístole llega muy pronto, el ventrículo apenas se llena y su latido no llega a la arteria; el pulso palpable y el pulsioxímetro cuentan entonces la mitad de la frecuencia del ECG. Un artículo de European Heart Journal Supplements advierte de que el pulsioxímetro puede tomar un bigeminismo ventricular por una bradicardia. En el bigeminismo auricular bloqueado la bradicardia también está en el ECG, porque las extrasístoles no conducen; el ECG de 12 derivaciones separa los dos casos.
Bibliografía
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