Desde que se implantó el primer marcapasos permanente en 1958, la tecnología ha avanzado de manera impresionante. Sin embargo, los marcapasos transvenosos convencionales siguen enfrentando complicaciones asociadas a los cables endocavitarios y al bolsillo subcutáneo. Estos problemas, que afectan hasta el 10% de los pacientes a largo plazo, incluyen infecciones, hematomas, neumotórax, fracturas y desplazamientos de los electrodos.
El marcapasos sin cable nació como una solución para superar estas limitaciones. Desde los primeros experimentos en animales en los años 70 hasta su aplicación clínica moderna, el marcapasos intracavitario auto-contenido ha demostrado una reducción del 50% en las complicaciones relacionadas con dispositivos convencionales.
Historia y evolución de los marcapasos sin cable
Nanostim: El pionero
El dispositivo Nanostim fue el primero en implantarse clínicamente, con 1.423 unidades colocadas entre 2012 y 2017. Este dispositivo monocameral utilizaba un sistema de fijación helicoidal y permitía el modo VVI(R), con telemetría conductiva para minimizar el consumo energético. Los estudios LEADLESS y LEADLESS II demostraron una tasa de éxito de implantación superior al 95% y complicaciones como perforación cardiaca (1,5%) y desplazamientos (1,1%). Sin embargo, la detección de fallos tempranos de batería provocó su retiro del mercado.
Micra: La consolidación
Implantado por primera vez en 2013, el Micra VR (modo VVI(R)) revolucionó la estimulación sin cable con un diseño más pequeño (25,9 mm de largo) y tinas de nitinol para fijación miocárdica. Estudios como IDE, MAP EMEA y PAR, con más de 3.000 pacientes en total, mostraron tasas de éxito >99%, con complicaciones mayores <4%.
Un avance crucial fue la introducción del Micra AV en 2020, que permitió la sincronía auriculoventricular en modo VDD mediante un acelerómetro triaxial. Los estudios MARVEL 1 y 2 reportaron sincronía AV de hasta 89,2%, aunque limitada en frecuencias cardiacas elevadas o disfunción diastólica.
AVEIR: El presente más reciente
AVEIR, introducido en 2022, retomó el diseño del Nanostim pero con mejoras en la fijación, batería y capacidad de mapeo previo a la implantación. El estudio LEADLESS II (fase 2) reportó una tasa de éxito de 98% en 210 pacientes. Aunque el procedimiento es más prolongado, presenta una mayor longevidad proyectada (hasta 17,6 años).
Comparación con marcapasos transvenosos
Estudios observacionales y metaanálisis (CED, PAR, Shtembari, Ngo) han demostrado consistentemente que los marcapasos sin cable reducen en 42%-51% las complicaciones, incluyendo infecciones, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y revisiones del sistema, aunque la mortalidad a largo plazo no difiere significativamente.
La evidencia sugiere que los marcapasos sin cable son especialmente beneficiosos en pacientes frágiles, inmunosuprimidos, con acceso venoso limitado, con disfunción valvular tricuspídea o que realizan deportes de contacto.
Consideraciones anatómicas y técnicas
La localización de la implantación ha evolucionado del ápice del ventrículo derecho hacia el septo medio y el tracto de salida, reduciendo significativamente la incidencia de derrame pericárdico (de 1,6% a 0,4%) y produciendo un QRS estimulado más estrecho.
Respecto al acceso vascular, la vía femoral es la más común, pero estudios recientes demuestran que la vía yugular interna puede ofrecer ventajas anatómicas, menor dolor postoperatorio, mayor comodidad y posibilidad de alta en el mismo día.
Pacientes pediátricos y geriátricos
La implantación de marcapasos sin cable ha sido factible y segura en pacientes pediátricos (incluso <30 kg), aunque con una tasa de complicaciones mayor, sobre todo vasculares. En ancianos, los procedimientos pueden ser más prolongados por razones anatómicas, pero igualmente seguros.
Avances hacia la estimulación bicameral
El AVEIR DR permite una estimulación bicameral completa (DDD) mediante módulos ventriculares y auriculares que se comunican entre sí. En estudios iniciales, el 97% de los pacientes alcanzó sincronía AV en diferentes posturas. Las tasas de complicaciones fueron bajas y concentradas en los primeros 2 días postimplante.
Futuros desarrollos en estimulación sin cable
Estimulación del sistema de conducción sin cables
La estimulación del sistema de conducción (His y rama izquierda) podría mitigar la disincronía inducida por la estimulación convencional. Actualmente no hay dispositivos sin cable para este fin, pero se encuentran en desarrollo nuevos modelos con mecanismos de fijación especializados.
Combinación con desfibriladores subcutáneos
El sistema modular EMPOWER-SICD combina un desfibrilador subcutáneo con un marcapasos sin cable en el ventrículo derecho, permitiendo terapia de estimulo antitaquicardia y bradicardia. El estudio MODULAR ATP demostró una tasa de éxito >97% en 293 pacientes.
Terapia de resincronización cardiaca sin cables
El sistema WiSE-CRT busca ofrecer una estimulación endocárdica del ventrículo izquierdo de forma inalámbrica. Aunque requiere un sistema transvenoso en aurícula y ventrículo derechos, la combinación con el Micra podría llevar a una CRT completamente sin cables.
Dispositivos auto-recargables
El agotamiento de baterías es una limitación de los marcapasos sin cable. Nuevos modelos exploran la conversión de energía mecánica cardiaca en electricidad mediante sistemas piezoeléctricos, ya probados con éxito en modelos porcinos.
Coste-efectividad
Aunque los marcapasos sin cable tienen un coste inicial mayor, reducen complicaciones costosas como infecciones (hasta 31.000 euros en Alemania). En pacientes de alto riesgo, su implantación podría ser más rentable a largo plazo.
Conclusión
Desde mi experiencia clínica, considero que la estimulación sin cable representa el futuro de la electroterapia cardiaca. Su evolución constante, las mejoras en seguridad y funcionalidad, y la posibilidad de personalización según el perfil del paciente, hacen que esta tecnología sea cada vez más relevante en la práctica diaria. A medida que las investigaciones continúan, el horizonte de la estimulación cardiaca se libera, literalmente, de los cables.
Referencias:
- Eur Heart J. - Leadless pacing: a comprehensive review
