El dolor torácico en atención primaria obliga a decidir en minutos, muchas veces sin troponina ni imagen, si el paciente tiene que salir hacia urgencias en ambulancia, si necesita un estudio preferente por cardiología o si el dolor puede orientarse en la propia consulta. La guía estadounidense de evaluación y diagnóstico del dolor torácico de 2021 (AHA/ACC) es la guía dedicada a este síntoma y da recomendaciones propias para la consulta ambulatoria [1]. Esta píldora la aplica a la consulta de primaria junto con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 de síndrome coronario agudo y la guía ESC de 2024 de síndrome coronario crónico.
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Dolor torácico o dolor precordial en atención primaria: qué preguntar, qué aporta el ECG y cuándo derivar a urgencias
1 Dolor torácico o precordial: cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco
Lo primero es separar el dolor agudo del estable. La guía AHA/ACC 2021 llama agudo al dolor de comienzo reciente o al que ha cambiado de patrón, de intensidad o de duración respecto a episodios previos; y estable, al crónico que aparece con los mismos desencadenantes, como el esfuerzo o el estrés emocional. El agudo se valora para descartar hoy una causa grave; el estable se estudia de forma programada (apartado 6).
La anamnesis dirigida recoge las características y la duración del dolor, los síntomas que lo acompañan y los factores de riesgo cardiovascular (clase 1, nivel C-LD en la guía AHA/ACC 2021). Muchos pacientes no hablan de dolor: describen presión, opresión, peso o ardor; lo sitúan en los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, el epigastrio o la mandíbula. La guía ESC 2024 pide considerar equivalentes anginosos la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o espalda y la fatiga (clase IIa, nivel de evidencia B) [3].
| Rasgo | Orienta a isquemia | Orienta a otra causa |
|---|---|---|
| Carácter | Opresión, peso, constricción o tirantez retroesternal; dolor sordo | Dolor agudo y punzante que aumenta al inspirar y al tumbarse (pericarditis); dolor fugaz o cambiante de sitio |
| Comienzo y duración | Aumenta de forma gradual en unos minutos | Dura segundos; comienzo brusco y desgarrador irradiado a la espalda (síndrome aórtico agudo) |
| Localización | Central, con irradiación al brazo, el cuello o la mandíbula | Se señala con un dedo; irradia por debajo del ombligo o a la cadera |
| Desencadenantes | Esfuerzo o estrés emocional; en reposo o con mínimo esfuerzo, sospecha de síndrome coronario agudo | Cambia con la postura o con la presión local (osteomuscular) |
| Síntomas acompañantes | Disnea, palpitaciones, sudor, mareo, presíncope o síncope, náuseas o vómitos, molestia epigástrica | Lesiones cutáneas en un dermatoma (herpes zóster) |
El alivio con nitroglicerina no sirve para diagnosticar isquemia: el espasmo esofágico también responde. Las guías AHA/ACC 2021 y ESC 2023 [2] piden no usarlo como criterio. En mujeres, personas mayores y pacientes con diabetes son más frecuentes los síntomas acompañantes y el dolor en localizaciones menos habituales; aun así, el dolor torácico sigue siendo el síntoma predominante del síndrome coronario agudo en hombres y en mujeres.
La guía AHA/ACC 2021 recomienda no describir el dolor torácico como atípico, porque no ayuda a identificar la causa y se interpreta como benigno (clase 1, nivel C-LD). Propone escribir cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco; la guía ESC 2023 adopta los mismos tres términos. La guía ESC 2024 sustituye «angina típica» por una puntuación de síntomas de 0 a 3 puntos.
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Esta píldora en una página A4, con la tabla resumen, los criterios para derivar según la urgencia y lo que se hace mientras llega la ambulancia, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Causas que no hay que pasar por alto y la exploración que las delata
La guía AHA/ACC 2021 pide una exploración cardiovascular dirigida para ayudar a diagnosticar el síndrome coronario agudo y otras causas graves, como la disección aórtica, la tromboembolia pulmonar o la rotura esofágica; sirve también para identificar complicaciones (clase 1, nivel C-EO). La guía ESC 2023 concreta qué incluye: todos los pulsos principales, la presión arterial en los dos brazos, la auscultación cardiaca y pulmonar y los signos de insuficiencia cardiaca o de compromiso circulatorio.
| Causa | Lo que la sugiere |
|---|---|
| Síndrome coronario agudo | Dolor en reposo o con mínimo esfuerzo; sudor, taquipnea, taquicardia, hipotensión, crepitantes, tercer ruido o soplo de insuficiencia mitral |
| Disección aórtica | Dolor brusco y desgarrador, el peor de su vida, irradiado a la espalda, sobre todo con hipertensión, válvula aórtica bicúspide, aorta dilatada o síndrome de Marfan; diferencia de pulsos entre extremidades; síncope; soplo de insuficiencia aórtica |
| Tromboembolia pulmonar | Taquicardia con disnea; dolor al inspirar |
| Neumotórax | Disnea y dolor al inspirar; abolición del murmullo vesicular en un lado |
| Rotura esofágica | Vómitos previos; enfisema subcutáneo; abdomen doloroso |
| Pericarditis o miocarditis | Fiebre; dolor pleurítico que aumenta tumbado; roce pericárdico; signos de insuficiencia cardiaca en la miocarditis |
La mayoría de los dolores torácicos no son cardiacos. La guía ESC 2023 recoge entre las causas frecuentes los trastornos osteomusculares y la costocondritis, el reflujo y el espasmo esofágico, la úlcera péptica, la colecistitis, la neumonía, la pleuritis, la ansiedad y el herpes zóster. El dolor a la palpación o al inspirar reduce mucho la probabilidad de síndrome coronario agudo, pero no la anula: la guía AHA/ACC 2021 insiste en integrar la exploración con el resto de la valoración.
3 El ECG en el dolor torácico: qué lo hace urgente y qué no descarta
Salvo que la causa no cardiaca sea evidente, el paciente con dolor torácico necesita un ECG de 12 derivaciones, mejor durante el episodio o justo después (guía ESC 2024, clase I, nivel C). En el dolor agudo, la guía AHA/ACC 2021 pide hacerlo e interpretarlo en los 10 minutos siguientes a la llegada, sea cual sea el lugar (clase 1, nivel C-LD); la guía ESC 2023 pide el mismo plazo desde el primer contacto médico (clase I, nivel B). Si en la consulta no se puede hacer el ECG, el paciente se deriva a urgencias para que se lo hagan (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel B-NR).
Hacen urgente el ECG la elevación persistente del ST o sus equivalentes, el descenso del ST, las alteraciones de la onda T (hiperagudas, invertidas, bifásicas o aplanadas) y el bloqueo de rama izquierda nuevo. Con un ECG compatible con síndrome coronario agudo el paciente sigue el circuito del infarto con elevación del ST o el del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO). El bloqueo de rama, la hipertrofia ventricular y el ritmo de marcapasos pueden ocultar la isquemia; compararlo con un ECG previo ayuda.
Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo. Si el primer ECG no es diagnóstico y el dolor persiste, la sospecha es alta o el paciente empeora, se repite el ECG (clase 1, nivel C-EO). Con sospecha intermedia o alta y ECG no diagnóstico, las derivaciones V7 a V9 ayudan a descartar un infarto posterior (clase 2a, nivel B-NR); las oclusiones de la circunfleja y de la coronaria derecha pueden dar un ECG normal.
Con dolor torácico agudo y sospecha de síndrome coronario agudo, retrasar el traslado a urgencias para medir la troponina o hacer otra prueba aparte del ECG es perjudicial (AHA/ACC 2021, clase 3, perjuicio, nivel C-LD). La troponina ultrasensible se mide en urgencias en cuanto llega el paciente.
El algoritmo de la troponina en el hospital se explica en la píldora de troponina ultrasensible en urgencias. En la consulta tampoco se pide la radiografía de tórax de forma sistemática: la guía ESC 2024 la reserva para la sospecha de insuficiencia cardiaca, de enfermedad pulmonar aguda o de una causa aórtica u otra causa torácica (clase IIa, nivel C).
4 Cuándo derivar el dolor torácico y con qué urgencia
Las dos guías ponen el límite en el mismo sitio. La guía AHA/ACC 2021 recomienda trasladar con urgencia a urgencias hospitalarias, idealmente en ambulancia, al paciente de la consulta con datos de síndrome coronario agudo o de otra causa grave de dolor agudo (clase 1, nivel C-LD). La guía ESC 2024 recomienda la derivación inmediata a urgencias cuando la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de uno crónico (clase I, nivel B). La tabla traslada esos criterios a los cuatro niveles de derivación de la consulta.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias ya, en ambulancia | Dolor agudo con sospecha clínica de síndrome coronario agudo, aunque el ECG sea normal; ECG con elevación o descenso del ST, cambios de la onda T o bloqueo de rama izquierda nuevo; inestabilidad hemodinámica; sospecha de disección aórtica, tromboembolia pulmonar, neumotórax o rotura esofágica; sospecha de pericarditis o miocarditis | AHA/ACC 2021: traslado urgente en ambulancia (1, C-LD). ESC 2024: derivación inmediata (I, B) |
| Cardiología preferente o consulta de dolor torácico | Dolor de esfuerzo de comienzo reciente y muy sugestivo de enfermedad coronaria que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con ECG sin cambios agudos; dolor estable con probabilidad clínica muy alta, por encima del 85%, o con síntomas graves que no ceden con el tratamiento | ESC 2024: coronariografía tras la valoración del cardiólogo (I, C) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Dolor estable con probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva de más del 5% al 85%, para angio-TC coronario o prueba de imagen de isquemia; dolor estable con sospecha de arritmia o de cardiopatía estructural | ESC 2024: prueba inicial según la probabilidad (I, B); holter si se sospecha arritmia (I, C) |
| Sin derivar | Dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva, herpes zóster) y ECG normal; dolor estable con probabilidad clínica muy baja, del 5% o menos | ESC 2024: diferir las pruebas (IIa, B) |
Con dolor estable y sin ECG en la consulta, el paciente se deriva a urgencias para que se le haga; la guía AHA/ACC 2021 lo recomienda para el dolor estable (clase 1, nivel B-NR) y no pide ambulancia. Un dolor de reposo, prolongado o recurrente que ya ha cedido mantiene la sospecha de síndrome coronario agudo aunque el paciente llegue sin dolor y con el ECG normal. Donde existen, las clínicas de dolor torácico de acceso rápido cubren el segundo nivel de la tabla.
5 Mientras llega la ambulancia: qué se hace y qué no
La guía ESC 2023 pide que la población llame directamente al servicio de emergencias ante síntomas de síndrome coronario agudo, porque pasar antes por el médico de familia retrasa la atención. Cuando el paciente ya está en la consulta, el médico de primaria diagnostica, activa el servicio de emergencias (112 en la mayor parte de Europa), estratifica el riesgo e inicia el tratamiento prehospitalario. El traslado en coche propio se evita: la ambulancia trae ECG, desfibrilador y personal entrenado (AHA/ACC 2021).
| Medida | Cómo | Fuente |
|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | 150 a 300 mg por vía oral, sin contraindicaciones; si el comprimido es gastrorresistente, triturado o masticado | ESC 2023 (I, A); ficha técnica de los comprimidos gastrorresistentes |
| Nitroglicerina sublingual | Si persiste el dolor y no hay contraindicación: comprimido de 0,8 mg, repetible a los 10 minutos hasta 3; o 1 o 2 pulverizaciones (0,4 a 0,8 mg), repetibles a los 5 o 10 minutos hasta 3 o 4 veces | ESC 2023 (sin clase); fichas técnicas |
| Oxígeno | Solo con saturación inferior al 90% | ESC 2023 (I, C); sin hipoxemia, no (III, A) |
| ECG y monitorización | Repetir el ECG si cambian los síntomas; desfibrilador a mano; entregar los ECG al equipo de la ambulancia | ESC 2023 (I, B); AHA/ACC 2021 (1, C-EO) |
La nitroglicerina no se da con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, sospecha de infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida ni si el paciente ha tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24 a 48 horas previas (guía ESC 2023). La ficha técnica añade la miocardiopatía obstructiva y la hipovolemia no corregida. La guía ESC 2023 considera los opioides intravenosos para el dolor intenso (clase IIa, nivel C).
Mandar al paciente por sus medios, esperar a una troponina o a una radiografía antes de llamar al 112, usar la respuesta a la nitroglicerina para decidir si el dolor es coronario y dar oxígeno con saturación del 90% o más.
Si vuelve a tener un dolor como este, que pare y se siente y, si tiene nitroglicerina pautada, que se tome una dosis debajo de la lengua; si a los 5 minutos el dolor no ha cedido, o si no la tiene y sigue tras 5 minutos de reposo, que llame al 112, sin acudir al centro de salud ni ir en coche al hospital. Es la pauta de las guías ACC/AHA del infarto con elevación del ST, que cambiaron la tradicional de tres dosis para que se llame antes [4]. Las fichas técnicas de la nitroglicerina permiten repetir la dosis (el comprimido a los 10 minutos y el pulverizador a los 5-10 minutos), y la del pulverizador pide atención médica inmediata si el dolor sigue tras más de 20 minutos de dosis repetidas; la guía ESC 2023 pide difundir como síntomas de alarma el dolor de más de 15 minutos o que se repite en la misma hora.
6 Dolor torácico estable: qué pedir y cómo leer el informe del cardiólogo
En el dolor estable, la guía ESC 2024 estima la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva con un modelo ponderado por factores de riesgo (clase I, nivel B). Suma un punto por cada rasgo del dolor: molestia opresiva retroesternal o en cuello, mandíbula, hombro o brazo; desencadenada por estrés físico o emocional; y que cede con reposo o nitratos en 5 minutos. La disnea de esfuerzo como síntoma principal cuenta 2 puntos. La puntuación se cruza con el sexo, la edad y el número de factores de riesgo: antecedente familiar precoz, tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes. El resultado se ajusta con la exploración, el ECG, el ecocardiograma y las calcificaciones vistas en pruebas previas (clase I, nivel C).
Desde primaria se pide el ECG en reposo, una analítica con perfil lipídico (clase I, nivel A), hemograma, creatinina con filtrado glomerular estimado y HbA1c o glucemia basal (las tres, clase I, nivel B); la función tiroidea, una vez (clase I, nivel B). La guía recomienda también un ecocardiograma transtorácico en reposo (clase I, nivel B). La ergometría no se recomienda para descartar enfermedad coronaria con probabilidad del 5 al 50% si hay angio-TC coronario o imagen funcional disponibles (clase III, nivel C); queda como alternativa donde no las hay (clase IIb, nivel B).
| Probabilidad clínica | Qué recomienda la guía |
|---|---|
| Muy baja: 5% o menos | Diferir las pruebas diagnósticas (IIa, B) |
| Baja: más del 5% al 15% | Puntuación de calcio coronario para reclasificar (IIa, B) |
| Baja o moderada: más del 5% al 50% | Angio-TC coronario como prueba preferente para descartar enfermedad obstructiva (I, B) |
| Moderada o alta: más del 15% al 85% | Ecocardiograma de estrés, SPECT o PET de perfusión, o resonancia de estrés (I, B) |
| Muy alta: más del 85% | Coronariografía, también con síntomas graves, angina con poco esfuerzo o riesgo alto de eventos (I, C) |
En el informe, la guía ESC 2024 considera de alto riesgo de eventos un angio-TC coronario con estenosis del tronco común de al menos el 50%, enfermedad de tres vasos con estenosis de al menos el 70%, enfermedad de dos vasos con estenosis de al menos el 70% que incluya la descendente anterior proximal, o enfermedad de la descendente anterior proximal sola con estenosis de al menos el 70% y reserva fraccional de flujo por TC de 0,8 o menos; también una isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo en la SPECT o la PET. Con alto riesgo, la recomendación es coronariografía (clase I, nivel A). Si el paciente sigue con angina pese al tratamiento, con mala calidad de vida y con las coronarias normales o sin lesiones obstructivas, la guía recomienda el estudio funcional coronario invasivo (clase I, nivel B), dentro del abordaje de la enfermedad coronaria no obstructiva con dolor torácico. En el dolor agudo en el que urgencias ya ha descartado el infarto, el estudio TARGET-CTCA no redujo el infarto ni la muerte cardiaca con el TC coronario ambulatorio sistemático.
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Cómo describirlo | Cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco; no «atípico» |
| ECG | En todo dolor torácico salvo causa no cardiaca evidente; en el agudo, en 10 minutos |
| Urgencias en ambulancia | Sospecha de síndrome coronario agudo o de otra causa grave, aunque el ECG sea normal |
| Hasta que llega la ambulancia | Ácido acetilsalicílico 150 a 300 mg, nitroglicerina si no está contraindicada, oxígeno solo con saturación inferior al 90% |
| Lo que no se hace | Esperar a la troponina, usar la nitroglicerina como prueba diagnóstica, el traslado por sus medios |
| Dolor estable | Probabilidad clínica de la guía ESC 2024; de más del 5% al 85%, angio-TC coronario o imagen de isquemia; por encima del 85%, coronariografía |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el dolor precordial?
Es el dolor localizado en la zona del tórax que queda delante del corazón; en la práctica se usa casi como sinónimo de dolor torácico. Las guías no lo tratan como un diagnóstico, sino como un síntoma que hay que clasificar. La guía AHA/ACC 2021 llama agudo al de comienzo reciente o con cambio de patrón; estable, al crónico con los mismos desencadenantes. Si es agudo y puede ser cardiaco, el paciente necesita un ECG en los 10 minutos siguientes y, con sospecha de síndrome coronario agudo, traslado a urgencias en ambulancia. Si es estable, se estudia de forma programada según la probabilidad clínica de enfermedad coronaria.
¿Qué es el dolor torácico atípico y por qué ya no se usa?
Era el término para el dolor que no cumplía todas las características de la angina clásica: opresión retroesternal, desencadenada por el esfuerzo y aliviada con reposo o nitroglicerina. La guía AHA/ACC 2021 recomienda no usarlo (clase 1, nivel C-LD), porque no ayuda a identificar la causa y se interpreta como benigno; además, en mujeres, personas mayores y pacientes con diabetes la isquemia se acompaña con más frecuencia de otros síntomas y de localizaciones menos habituales. Propone clasificar el dolor como cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco, igual que la guía ESC 2023. La guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico sustituye la angina típica y atípica por una puntuación de síntomas de 0 a 3 puntos.
¿Cuáles son las causas de dolor torácico que no hay que pasar por alto?
El síndrome coronario agudo, la disección aórtica, la tromboembolia pulmonar, el neumotórax a tensión y la rotura esofágica, además de la pericarditis y la miocarditis. La guía AHA/ACC 2021 pide centrar la primera valoración en ellas. Las causas más frecuentes son otras: osteomusculares y costocondritis, reflujo y espasmo esofágico, úlcera péptica, neumonía, pleuritis, ansiedad y herpes zóster, según la tabla de diagnóstico diferencial de la guía ESC 2023.
¿Cuáles son los signos de alarma del dolor torácico?
Para la guía ESC 2023, el dolor torácico de más de 15 minutos o que se repite en la misma hora obliga a pedir ayuda urgente; al paciente se le pide que llame al 112 si el dolor no ha cedido tras 5 minutos de reposo o de una dosis de nitroglicerina, si la tiene pautada, como recomiendan las guías ACC/AHA del infarto. En la consulta alertan el dolor en reposo o con mínimo esfuerzo, el sudor, la disnea, el síncope, la hipotensión, la taquicardia, los signos de insuficiencia cardiaca, la diferencia de pulsos entre extremidades y un ECG (EKG) con cambios del ST, de la onda T o un bloqueo de rama izquierda nuevo. Con cualquiera de ellos, el paciente va a urgencias en ambulancia, sin esperar a ninguna analítica.
¿Qué código CIE-10 tiene el dolor torácico?
En la CIE-10-ES Diagnósticos del Ministerio de Sanidad (edición de 2026), el dolor precordial es R07.2, el dolor torácico no especificado es R07.9, el dolor torácico al respirar es R07.1 y otros tipos de dolor torácico, incluido el de la pared anterior del tórax, son R07.89; la pleurodinia es R07.81 y el dolor intercostal, R07.82. En la CIE-10 de la OMS, el dolor torácico no especificado es R07.4 y otros dolores torácicos, R07.3.
Bibliografía
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- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537.
- Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004;110(5):588-636.
