La cuádruple terapia de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, los «cuatro pilares» o «cuatro fantásticos», reúne cuatro grupos de fármacos: un IECA o sacubitrilo/valsartán, un betabloqueante, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda los cuatro con clase I, pide subir la dosis al menos cada una o dos semanas y amplía la FEVI reducida a toda fracción de eyección por debajo del 50%. Esta píldora reúne las dosis de inicio y objetivo, el ritmo de titulación y los umbrales de presión arterial, frecuencia cardiaca, filtrado y potasio con los que se sigue subiendo, se baja la dosis o se para.
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Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
1 Qué es la cuádruple terapia y qué recomienda la guía ESC 2026
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [1] llama «tratamiento médico fundamental» a los cuatro grupos de fármacos que reducen la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad: el IECA o el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI), es decir, sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan); el betabloqueante; el antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y el iSGLT2, dapagliflozina (dapagliflozin) o empagliflozina (empagliflozin). Si el paciente no tolera ni el IECA ni el ARNI, el ARA II ocupa ese lugar.
El cambio de fondo de esta edición es la definición: la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida es ahora la que tiene una FEVI por debajo del 50%; la antigua categoría de FEVI ligeramente reducida (41-49%) desaparece. La guía advierte de que ningún estudio aleatorizado grande se ha hecho solo en pacientes con FEVI del 41-49% con betabloqueantes, IECA, ARNI o ARA II; en su texto explica que esos pacientes parecen responder al tratamiento fundamental igual que los de FEVI por debajo del 40%. Tienes el resto de novedades en qué cambia con la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca.
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática, con cualquier FEVI | I | A |
| ARM (esteroideo en la FEVI reducida) en la insuficiencia cardiaca sintomática, con cualquier FEVI | I | A |
| Betabloqueante en la FEVI reducida sintomática y estable | I | A |
| IECA o ARNI en la FEVI reducida sintomática | I | A |
| Cambiar de IECA o ARA II a ARNI en la FEVI reducida sintomática | I | B1 |
| ARA II si no se tolera ni el IECA ni el ARNI | I | A |
| Subir la dosis al menos cada 1-2 semanas hasta la dosis objetivo, guiándose por síntomas, constantes y analítica | I | C |
| Mantener la dosis más alta tolerada también si el paciente queda asintomático o mejora la FEVI | I | C |
| Tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, iniciar y titular deprisa antes del alta y en visitas frecuentes durante 6 semanas | I | B2 |
El ritmo de «cada 1-2 semanas» lleva nivel de evidencia C, que en la guía ESC 2026 corresponde al consenso de expertos o a datos preliminares. La estrategia rápida después de un ingreso, que se apoya en un estudio aleatorizado, lleva B2.
La guía AHA/ACC/HFSA 2022 [2] sigue llamando FEVI reducida a la del 40% o menos y separa la del 41-49% como ligeramente reducida. En esa franja da clase 2a al iSGLT2 y clase 2b al ARNI, al IECA, al ARA II, al ARM y a los betabloqueantes; la ESC 2026 trata esa franja como FEVI reducida y no separa sus recomendaciones. La guía estadounidense recomienda además el ARNI como tratamiento de inicio en el paciente ingresado antes del alta y considera contraindicación para empezar un ARM un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o menos o un potasio de 5,0 mEq/L o más; la ESC 2026 pone esos dos límites como precaución que obliga a consultar al especialista.
2 Dosis de inicio y dosis objetivo de los cuatro fármacos
Las dosis objetivo son las que se usaron en los estudios que demostraron el beneficio. La guía pide llegar a ellas o, si no se toleran, a la dosis más alta tolerada; en palabras de sus tablas prácticas, algo de betabloqueante, de IECA o de ARM es mejor que nada.
| Grupo | Fármaco | Dosis de inicio | Dosis objetivo |
|---|---|---|---|
| ARNI | Sacubitrilo/valsartán | 49/51 mg/12 h (24/26 mg/12 h, opcional) | 97/103 mg/12 h |
| IECA | Enalapril | 2,5 mg/12 h | 10-20 mg/12 h |
| IECA | Ramipril | 1,25-2,5 mg/12 h | 5 mg/12 h |
| IECA | Lisinopril | 2,5-5 mg/24 h | 20-35 mg/24 h |
| ARA II | Candesartán | 4 mg/24 h | 32 mg/24 h |
| ARA II | Valsartán | 40 mg/12 h | 160 mg/12 h |
| ARA II | Losartán | 25-50 mg/24 h (12,5 mg, opcional) | 150 mg/24 h |
| Betabloqueante | Bisoprolol | 1,25 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Betabloqueante | Carvedilol | 3,125 mg/12 h | 25 mg/12 h (50 mg/12 h si pesa más de 85 kg) |
| Betabloqueante | Metoprolol succinato | 12,5-25 mg/24 h | 200 mg/24 h |
| Betabloqueante | Nebivolol | 1,25 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| ARM | Espironolactona | 12,5-25 mg/24 h | 50 mg/24 h |
| ARM | Eplerenona | 25 mg/24 h | 50 mg/24 h |
| iSGLT2 | Dapagliflozina | 10 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| iSGLT2 | Empagliflozina | 10 mg/24 h | 10 mg/24 h |
Las notas de la propia tabla precisan cinco cosas. El sacubitrilo/valsartán admite empezar por 24/26 mg cada 12 horas si hay antecedente de hipotensión sintomática, si el paciente no tomaba un IECA o con filtrado de 30 a 60 mL/min/1,73 m²; las tablas prácticas del suplemento añaden la presión sistólica de 100 a 110 mmHg. La espironolactona admite empezar por 12,5 mg si la función renal o el potasio piden prudencia. El nebivolol figura como tratamiento que no ha demostrado reducir la muerte cardiovascular ni la total. En el lisinopril, una dosis alta redujo eventos frente a una baja, pero no hay un estudio grande frente a placebo y la dosis óptima es incierta. Por último, los iSGLT2 no se titulan: la dosis de inicio ya es la objetivo.
El captopril y el trandolapril no se han incluido porque sus dosis objetivo salen de estudios después del infarto. La finerenona tampoco: la guía basa el ARM de la FEVI reducida en la espironolactona y la eplerenona, y recomienda la finerenona en la FEVI preservada. Tienes cada fármaco con su ficha técnica en las fichas de CardioTeca de sacubitrilo/valsartán, dapagliflozina y empagliflozina.
| Fármaco | Guía ESC 2026 | Ficha técnica española |
|---|---|---|
| Sacubitrilo/valsartán | No usar con hipotensión sintomática o sistólica por debajo de 90 mmHg; precaución con potasio por encima de 5,2 mmol/L | No iniciar con sistólica por debajo de 100 mmHg ni con potasio por encima de 5,4 mmol/L; doblar a las 2-4 semanas, o cada 3-4 semanas si no tomaba IECA ni ARA II o los tomaba a dosis bajas |
| Eplerenona | Precaución con potasio por encima de 5,0 mmol/L o filtrado por debajo de 30 | No iniciar con potasio por encima de 5,0 mmol/L; con aclaramiento de 30 a 60 mL/min, 25 mg en días alternos; contraindicada por debajo de 30 mL/min |
| Espironolactona | Inicio de 12,5-25 mg | En la insuficiencia cardiaca grave (clase III-IV), inicio de 25 mg con potasio de 5,0 mmol/L o menos y creatinina de 2,5 mg/dL o menos |
| Bisoprolol | Doblar la dosis | Escalones de 1,25, 2,5 y 3,75 mg semanales; 5 y 7,5 mg durante 4 semanas cada uno; 10 mg de mantenimiento |
| Carvedilol | Doblar la dosis | 3,125 mg/12 h durante 2 semanas y subidas cada 2 semanas como mínimo |
| Enalapril | 2,5 mg/12 h a 10-20 mg/12 h | 2,5 mg/día los días 1 a 3 y subida progresiva hasta 20 mg/día; máximo de 40 mg/día en dos tomas |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg/12 h a 5 mg/12 h | Inicio de 1,25 mg/día y máximo de 10 mg/día, repartido en dos tomas |
| Dapagliflozina y empagliflozina | No usar con filtrado por debajo de 20 | No iniciar la dapagliflozina con filtrado por debajo de 25 ni la empagliflozina por debajo de 20 |
La dosis de la guía es la del succinato de metoprolol de liberación prolongada, la formulación del estudio MERIT-HF. En España el succinato está autorizado pero no comercializado; las fichas técnicas españolas de referencia no incluyen la insuficiencia cardiaca. El tartrato de liberación inmediata, el que se dispensa, es otra formulación y no es la que se estudió en MERIT-HF. Con fármaco comercializado y dosis en la tabla de la guía quedan el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol.
3 En qué orden y a qué ritmo se inicia y se titula
La guía ESC 2026 lo dice sin ambigüedad: no hay datos que favorezcan una secuencia concreta de inicio ni de titulación; el consenso es que los cuatro pueden empezarse juntos en cuanto se establece el diagnóstico, con las variaciones que pida cada paciente. En el paciente ingresado, una vez estabilizado, considera el inicio secuencial clásico lento e insuficiente y prefiere la puesta en marcha simultánea; como ningún estudio ha comparado las estrategias, no recomienda cuántos fármacos introducir a la vez ni en qué orden. Reserva un enfoque más prudente para el filtrado bajo, la hipotensión y el antecedente de hiperpotasemia. El betabloqueante, en cualquier caso, se empieza con el paciente euvolémico.
El ritmo sale de dos sitios. La recomendación general es subir al menos cada 1-2 semanas; las tablas prácticas del suplemento de la guía precisan que la titulación rápida es posible en el paciente ingresado o vigilado de cerca y que, donde no hay esa vigilancia, la dosis se dobla con intervalos de 2 semanas como mínimo. Con el IECA, el ARA II, el ARNI y el ARM, la urea, la creatinina y el potasio se repiten 1-2 semanas después de empezar y 1-2 semanas después del último escalón; después, cada 4-6 meses. La discusión sobre qué dosis se alcanza en la práctica y en qué orden se introducen los fármacos tiene dos piezas en CardioTeca: cuál es la dosis correcta en la cuádruple terapia y la secuenciación de la cuádruple terapia.
El estudio STRONG-HF: qué se hizo y qué salió
La recomendación de titular deprisa después de un ingreso se apoya en el estudio STRONG-HF [3], un estudio aleatorizado y abierto con 1.078 pacientes de 18 a 85 años ingresados por insuficiencia cardiaca aguda y sin tratamiento a dosis plenas, con cualquier FEVI. El grupo de alta intensidad subía el IECA, el ARA II o el ARNI, el betabloqueante y el ARM a la mitad de la dosis óptima antes del alta y a la dosis plena en la segunda semana, con visitas en las semanas 1, 2, 3 y 6 [4]. A los 90 días, en el grupo de alta intensidad habían llegado a la dosis plena del bloqueante del sistema renina-angiotensina el 55% de los pacientes, a la del betabloqueante el 49% y a la del ARM el 84%, frente al 2%, el 4% y el 46% del grupo de atención habitual.
El reingreso por insuficiencia cardiaca o la muerte a 180 días ocurrió en el 15,2% del grupo de alta intensidad y en el 23,3% del de atención habitual, con una diferencia de riesgo ajustada del 8,1% (IC 95% 2,9–13,2) y un riesgo relativo de 0,66 (IC 95% 0,50–0,86). Hubo más efectos adversos a los 90 días con la estrategia intensiva (41% frente a 29%), con una proporción parecida de efectos adversos graves (16% frente a 17%). El estudio se detuvo antes de tiempo por recomendación del comité de seguridad. La guía recoge sus limitaciones: población muy seleccionada por los péptidos natriuréticos, tratamiento del grupo control por debajo de lo óptimo y ningún iSGLT2, porque aún no estaban recomendados.
No se subían el IECA, el ARA II, el ARNI ni el ARM si la presión sistólica bajaba de 95 mmHg, el potasio pasaba de 5,0 mmol/L o el filtrado bajaba de 30 mL/min/1,73 m². Si el NT-proBNP subía más de un 10% sobre el del alta, no se subía el betabloqueante y se aumentaba el diurético. Cuando una regla obligaba a aplazar un escalón, se añadía una visita de seguridad una semana después de cada subida. Son los indicadores que la guía ESC 2026 cita para guiar la titulación: presión arterial, frecuencia cardiaca, creatinina, potasio y NT-proBNP.
Según las tablas prácticas de la guía, una enfermera especialista en insuficiencia cardiaca puede ayudar en la educación, el seguimiento, la analítica y el ajuste de dosis; lo que hace en cada visita está en la píldora de cuidados de enfermería en insuficiencia cardiaca.
4 Hipotensión y bradicardia: cuándo no se toca nada y cuándo se baja
Presión arterial baja
La primera distinción es si hay síntomas. Una presión arterial baja sin síntomas no suele obligar a cambiar nada; la guía insiste en que la hipotensión asintomática o tolerable no debe llevar a bajar ni a retirar el tratamiento fundamental, aunque sí a revisar el diurético. Con mareo o inestabilidad, el orden es este: tranquilizar al paciente, porque suele mejorar con el tiempo; reducir o retirar nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores; bajar el diurético si no hay congestión; si no basta, consultar con el especialista. Tienes este escenario desarrollado en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y presión arterial baja.
| Fármaco | Umbral | Qué indica la guía |
|---|---|---|
| Sacubitrilo/valsartán | Sistólica por debajo de 90 mmHg o síntomas de hipotensión | Contraindicación (el estudio PARADIGM-HF incluyó sistólicas por encima de 95 mmHg) |
| Sacubitrilo/valsartán | Sistólica de 100 a 110 mmHg | Considerar el inicio con 24/26 mg/12 h |
| IECA o ARA II | Sistólica por debajo de 90 mmHg o hipotensión sintomática | Precaución y consulta con el especialista; el texto de la guía pide precaución con IECA o ARNI por debajo de 100 mmHg |
| Betabloqueante | Sistólica por debajo de 90 mmHg con congestión | Descongestionar antes de empezar |
| iSGLT2 | Sistólica por debajo de 95 mmHg con síntomas | Precaución y consulta con el especialista |
| ARM | Ninguno | La tabla del ARM no fija umbral de presión arterial |
Frecuencia cardiaca baja
El betabloqueante se empieza con precaución si la frecuencia está por debajo de 50 lpm. Está contraindicado con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos. Durante la titulación, una frecuencia por debajo de 50 lpm con empeoramiento de los síntomas obliga a reducir la dosis, o a suspenderlo si el deterioro es grave, algo que la guía considera raro. Antes de tocar el betabloqueante, la guía pide revisar los otros fármacos que bajan la frecuencia (digoxina, ivabradina, amiodarona), hacer un electrocardiograma para descartar un bloqueo y consultar con el especialista. Si el freno es la bradicardia y hay indicación de resincronización, la dosis a menudo puede subirse después del implante; en el portador de marcapasos o desfibrilador, hay que vigilar que la subida no aumente la estimulación del ventrículo derecho.
El umbral de 50 lpm con el que la guía manda reducir la dosis va unido al empeoramiento de los síntomas; para la bradicardia bien tolerada, la guía no da una pauta propia. El betabloqueante, además, no se retira de golpe salvo que sea imprescindible, por el riesgo de rebote de isquemia y de arritmias.
5 Función renal e hiperpotasemia: los umbrales que marca la guía
Empeoramiento de la función renal
Según la guía ESC 2026, malinterpretar los cambios de la función renal es una de las primeras causas de que el tratamiento se quede corto o se retire sin motivo. Tras iniciar un IECA, un ARA II, un ARNI, un ARM o un iSGLT2 es esperable un descenso transitorio de la función renal; la guía pide no suspenderlos por él. La guía da por aceptable un aumento de creatinina de menos del 50% sobre la basal mientras el filtrado se mantenga por encima de 15 mL/min/1,73 m²; sus tablas para el IECA y el ARNI aceptan un descenso del filtrado de menos del 30%. En la enfermedad renal crónica el tratamiento se inicia y se mantiene: el efecto relativo de los cuatro fármacos es el mismo y el beneficio absoluto, mayor.
Si la subida es mayor, primero se retiran los nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos) y lo que retiene potasio; si no hay congestión, se baja también el diurético. Si persiste, la dosis del IECA, el ARA II o el ARNI se reduce a la mitad y la analítica se repite en 1-2 semanas. Con un IECA o un ARA II, una creatinina que sube más del 100% o un filtrado por debajo de 20 mL/min/1,73 m² obligan a suspenderlo y consultar. Con un ARM, la tabla del suplemento manda reducir la dosis a la mitad si el filtrado cae más de un 30%. Con un iSGLT2, si el filtrado baja de 20 durante el tratamiento, se buscan otras causas y se aconseja mantenerlo con vigilancia estrecha. La suspensión temporal del IECA, el ARA II, el ARNI, el ARM y el iSGLT2 solo se plantea con lesión renal aguda y filtrado por debajo de 15 mL/min/1,73 m².
Hiperpotasemia
Según la guía ESC 2026, la hiperpotasemia o el miedo a provocarla llevan a menudo a infrautilizar, bajar o retirar el IECA, el ARA II, el ARNI y el ARM. Con el ARM, pide repetir la cifra antes de decidir y reintroducirlo cuando la hiperpotasemia se resuelve, si se había bajado o suspendido. No emite ninguna recomendación sobre los quelantes de potasio (patirómero y ciclosilicato de sodio y zirconio) por falta de datos de beneficio clínico. Cita además que en el estudio REALIZE-K hubo una señal de más empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con el ciclosilicato, en un estudio sin potencia para eventos.
| Potasio | IECA, ARA II o ARNI | ARM |
|---|---|---|
| Antes de empezar | Precaución por encima de 5,2 mmol/L | Precaución por encima de 5,0 mmol/L |
| Hasta 5,5 mmol/L en tratamiento | Aceptable | Seguir; el rango alto de la normalidad puede ser deseable |
| Por encima de 5,5 mmol/L | IECA o ARA II: suspender y consultar. ARNI: retirar lo que retiene potasio y, si persiste, reducir a la mitad | Reducir la dosis a la mitad y vigilar de cerca |
| Por encima de 6,0 mmol/L | Bajar la dosis o suspender temporalmente | Suspender en el acto y consultar |
La ficha técnica de la eplerenona tiene su propia tabla: con potasio de 5,0 a 5,4 mmol/L se mantiene la dosis; de 5,5 a 5,9 se baja un escalón; desde 6,0 se suspende y se reinicia con 25 mg en días alternos cuando baja de 5,0. Los fármacos que hay que evitar con un ARM son los suplementos de potasio, los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno), los antiinflamatorios no esteroideos, la trimetoprima y los sustitutos de la sal ricos en potasio. Tienes la pauta del ARM con más detalle en espironolactona y eplerenona en insuficiencia cardiaca: dosis, potasio y retirada. El tratamiento de la hiperpotasemia grave, paso a paso, está en la píldora de hiperpotasemia en urgencias.
6 Suspensiones, reintroducción y combinaciones que no se hacen
Una enfermedad intercurrente o una infección sin compromiso hemodinámico no deben llevar a bajar ni a retirar el tratamiento fundamental. Con inestabilidad hemodinámica grave, la guía aconseja suspender temporalmente el betabloqueante y el IECA, el ARA II o el ARNI. Si el tratamiento se ha suspendido menos de 14 días, en la mayoría de los pacientes estables se puede reiniciar directamente a la dosis que toleraban; con el betabloqueante, una vez el paciente está euvolémico. La ficha técnica del carvedilol es más prudente: si se ha interrumpido más de una semana, pide volver a empezar con 3,125 mg cada 12 horas.
El tratamiento se mantiene de por vida, también si el paciente queda asintomático o la FEVI mejora (clase I, nivel de evidencia C). La retirada gradual solo puede considerarse en casos muy seleccionados, asintomáticos, con normalización completa de la función y los volúmenes del ventrículo izquierdo y de los péptidos natriuréticos tras tratar una causa reversible, siempre con vigilancia clínica, analítica y de imagen frecuente (clase IIb, nivel de evidencia C).
No se empieza el sacubitrilo/valsartán hasta 36 horas después de la última dosis de IECA, por el riesgo de angioedema, ni se usa con antecedente de angioedema. No se combinan IECA, ARA II y ARM a la vez. El verapamilo y el diltiazem se suspenden en la FEVI reducida por su efecto inotrópico negativo. Los antiinflamatorios no esteroideos se evitan salvo que sean imprescindibles. En el embarazo, el IECA, el ARA II, el ARNI, el ARM y el iSGLT2 no están recomendados (clase III, nivel de evidencia C).
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué retener |
|---|---|
| Los cuatro fármacos | IECA o ARNI (ARA II si no se toleran), betabloqueante, ARM esteroideo e iSGLT2. Clase I, nivel A, en la FEVI por debajo del 50%. |
| Orden | No hay una secuencia demostrada; la guía ESC 2026 acepta empezar los cuatro juntos y en el ingresado prefiere la puesta en marcha simultánea. |
| Ritmo | Subir al menos cada 1-2 semanas (clase I, nivel C); sin vigilancia estrecha, doblar con intervalos de 2 semanas como mínimo. |
| Tras un ingreso | Inicio y titulación rápidos antes del alta y en visitas frecuentes 6 semanas (clase I, nivel B2). STRONG-HF: 15,2% frente a 23,3% de reingreso o muerte a 180 días. |
| Analítica | Urea, creatinina y potasio 1-2 semanas después de empezar y del último escalón; después, cada 4-6 meses. |
| Presión arterial | Baja sin síntomas: no se toca. Con síntomas: primero vasodilatadores y diurético. Sacubitrilo/valsartán contraindicado por debajo de 90 mmHg. |
| Riñón | Aceptable una subida de la creatinina de menos del 50% sobre la basal con filtrado por encima de 15. |
| Potasio | ARM: mitad de dosis por encima de 5,5 mmol/L; suspender por encima de 6,0. |
| Reintroducción | Suspendido menos de 14 días: reiniciar a la dosis previa en el paciente estable. |
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los 4 fantásticos o 4 pilares de la insuficiencia cardiaca?
Son los cuatro grupos de fármacos de la cuádruple terapia de la insuficiencia cardiaca, o falla cardiaca, con fracción de eyección reducida: un IECA o sacubitrilo/valsartán (o un ARA II si no se toleran), un betabloqueante (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato o nebivolol), un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona) y un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina). La guía ESC 2026 los recomienda con clase I en todo paciente sintomático con FEVI por debajo del 50%.
¿En qué orden se empieza la cuádruple terapia de la insuficiencia cardiaca?
La guía ESC 2026 dice que no hay datos que favorezcan ningún orden y que los cuatro pueden empezarse juntos en cuanto se diagnostica la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, adaptándolo a cada paciente. En el paciente ingresado prefiere la puesta en marcha simultánea y reserva un enfoque más prudente para el filtrado bajo, la hipotensión y el antecedente de hiperpotasemia. El betabloqueante se empieza con el paciente euvolémico.
¿Cada cuánto se sube la dosis y cuándo se repite la analítica?
La guía ESC 2026 recomienda subir al menos cada 1-2 semanas hasta la dosis objetivo o la máxima tolerada. En el paciente ingresado o vigilado de cerca puede hacerse más deprisa; sin esa vigilancia, la dosis se dobla con intervalos de 2 semanas como mínimo. Con IECA, ARA II, ARNI o ARM, la urea, la creatinina y el potasio se repiten 1-2 semanas después de empezar y del último escalón; después, cada 4-6 meses. El iSGLT2 no se titula: se empieza con 10 mg.
¿Qué hago si un paciente con insuficiencia cardiaca tiene la tensión baja?
Si no tiene síntomas, la guía ESC 2026 no aconseja bajar ni retirar ningún fármaco, aunque sí revisar el diurético. Si tiene mareo o inestabilidad, primero se reducen o retiran los nitratos, los calcioantagonistas y otros vasodilatadores, después se baja el diurético si no hay congestión y, si no basta, se consulta con el especialista. El sacubitrilo/valsartán no se usa con sistólica por debajo de 90 mmHg o con hipotensión sintomática. La ficha técnica no permite iniciarlo por debajo de 100 mmHg.
¿Qué hago si sube el potasio con espironolactona o eplerenona?
Primero repetir el potasio y retirar lo que lo sube (suplementos, amilorida, triamtereno, antiinflamatorios, trimetoprima, sustitutos de la sal). Según la guía ESC 2026, por encima de 5,5 mmol/L la dosis del ARM se reduce a la mitad y se vigila de cerca; por encima de 6,0 mmol/L se suspende en el acto y se consulta con el especialista. Si se suspendió menos de 14 días y el paciente está estable, se puede reiniciar a la dosis que toleraba cuando el potasio se normaliza.
Bibliografía
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400(10367):1938-52.
- Cotter G, Deniau B, Davison B, Edwards C, Adamo M, Arrigo M, et al. Optimization of evidence-based heart failure medications after an acute heart failure admission: a secondary analysis of the STRONG-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2024;9(2):114-24.
La cuádruple terapia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, los cuatro pilares o cuatro fantásticos, combina un IECA o sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan), un betabloqueante, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un iSGLT2, dapagliflozina (dapagliflozin) o empagliflozina (empagliflozin). La guía ESC 2026 pide empezar pronto la cuádruple terapia de la insuficiencia cardiaca, subirla al menos cada una o dos semanas hasta la dosis objetivo y no retirarla por una tensión baja sin síntomas, por una subida esperable de la creatinina ni por un potasio de hasta 5,5 mmol/L.
