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Cuándo pedir un ECG, qué registro elegir si no basta, qué fármacos lo cambian y cómo se lee en el deportista, el niño, el embarazo o con un marcapasos.
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Holter, monitor implantable o reloj inteligente: cuál y cuándo
Las formas de registrar el ritmo más allá del ECG de 12 derivaciones: qué detecta cada una, cuánto tiempo registra y cuándo se elige.
Cuando el ECG de 12 derivaciones, que registra 10 segundos, no recoge el síntoma, el ritmo se registra durante más tiempo. Qué registra cada forma, cuánto tiempo y en qué situaciones la recomiendan las guías. Cuándo pedir el primer ECG, en cuándo pedir un ECG.
La forma se elige por la frecuencia de los síntomas
A diarioHolter de 24 horasCada 48-72 horasHolter de 24 a 72 horasCada semanaHolter de 7 días, holter externo de eventos o parcheCada mesHolter externo de eventos, parche o registrador de manoMenos de una vez al mesHolter implantable
Lo que da un ECG (de 12, de varias o de una sola derivación) sirve para diagnosticar la fibrilación auricular si lo revisa un médico.
Lo que no da un ECG (la fotopletismografía de relojes, pulseras y teléfonos, la toma de la presión arterial) no es diagnóstico: puede indicar una fibrilación auricular, que se confirma con un ECG.
- Síncope
- Sospecha de bradicardia
- Ictus embólico de origen indeterminado
- Cribado de fibrilación auricular
- Arritmias ventriculares
- Miocardiopatías
- Dolor torácico con sospecha de arritmia o de angina vasoespástica
- Algunas canalopatías
| Forma de registro | Qué registra | Cuánto tiempo |
|---|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | ECG de 12 derivaciones | 10 segundos |
| Holter | ECG continuo | De 24 horas a una semana o más |
| Telemetría | ECG continuo, durante el ingreso | Mientras dura el ingreso |
| Registrador de mano | ECG de una o varias derivaciones, cuando el paciente lo aplica | Registros puntuales |
| Parche | ECG continuo, en un parche adherido al tórax | Hasta 14 días |
| Biotextil | ECG continuo, en una prenda | Hasta 30 días |
| Dispositivo inteligente con ECG (reloj, teléfono) | ECG de una derivación, cuando el usuario lo registra | 30 segundos cada registro |
| Holter implantable | ECG continuo, en un dispositivo subcutáneo | De 3 a 5 años |
| Fotopletismografía (reloj, pulsera, teléfono, vídeo) | El pulso, no el ECG: un algoritmo analiza su regularidad | — |
La guía de fibrilación auricular separa los métodos en dos grupos. Los que dan un ECG (de 1 o 2, de 6 o de más de 6 derivaciones) son diagnósticos si un médico confirma el diagnóstico. Los que no dan un ECG (palpación del pulso, oscilometría, fotopletismografía de contacto o sin contacto, mecanocardiografía, altavoces inteligentes) no son diagnósticos: pueden indicar una fibrilación auricular.
Guía ESC 2024 de fibrilación auricular, Figure 15 (p. 3372).| Frecuencia de los síntomas | Forma de registro |
|---|---|
| A diario | Holter de 24 horas o telemetría hospitalaria |
| Cada 48-72 horas | Holter de 24, 48 o 72 horas |
| Cada semana | Holter de 7 días, holter externo de eventos o parche |
| Cada mes | Holter externo de eventos, parche o registrador de mano |
| Menos de una vez al mes | Holter implantable |
- IIaBCon síncope o presíncope frecuente (al menos un episodio a la semana) debe considerarse el Holter.
- IIaBSi el intervalo entre síntomas es de 4 semanas o menos debe considerarse un holter externo de eventos, pronto tras el episodio índice.
- IACon síncope inexplicado poco frecuente (menos de una vez al mes) u otros síntomas que se sospechan debidos a bradicardia, y sin causa tras un estudio completo, se recomienda la monitorización prolongada con un holter implantable.
Síncope
- ICEn el paciente de alto riesgo está indicada la monitorización hospitalaria inmediata (en cama o por telemetría).
- IAEn el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con alta probabilidad de repetir durante la vida de la batería, está indicado el holter implantable en una fase temprana del estudio.
- IACon criterios de alto riesgo, si un estudio completo no ha encontrado la causa ni llevado a un tratamiento específico y no hay indicación de DAI en prevención primaria ni de marcapasos, está indicado el holter implantable.
- IIaBEn el síncope reflejo sospechado o seguro con episodios frecuentes o graves debe considerarse el holter implantable.
- IIbBSi se sospechó una epilepsia y el tratamiento no ha sido eficaz puede considerarse el holter implantable.
- IIbBEn las caídas inexplicadas puede considerarse el holter implantable.
Qué confirma el registro:
- IBEl síncope arrítmico se confirma cuando se registra la relación entre el síncope y una arritmia (bradiarritmia o taquiarritmia).
- IIaCAunque no haya síncope durante el registro, debe considerarse probable el síncope arrítmico si se detectan periodos de bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, pausas ventriculares >3 s (salvo quizá en jóvenes entrenados, durante el sueño o en fibrilación auricular con frecuencia controlada) o TSV o TV paroxísticas rápidas y prolongadas.
Sospecha de bradicardia o trastorno de la conducción
- ICAnte la sospecha de bradicardia se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG para relacionar las alteraciones del ritmo con los síntomas.
- IIaCCon un bloqueo de rama izquierda nuevo con QRS >150 ms o PR >240 ms que no sigue alargándose en las más de 48 horas tras el TAVI deben considerarse la monitorización ambulatoria del ECG o el estudio electrofisiológico.
- IIbCCon un trastorno de la conducción previo en el que el QRS o el PR se alargan más de 20 ms pueden considerarse la monitorización ambulatoria del ECG o el estudio electrofisiológico.
Ictus embólico de origen indeterminado
- IBEn el ictus embólico de origen indeterminado se recomienda la monitorización prolongada para detectar fibrilación auricular y orientar el tratamiento.
Cribado de la fibrilación auricular
- ICSe recomienda valorar el ritmo cardiaco de forma sistemática en cada contacto sanitario a partir de los 65 años, para detectar antes la fibrilación auricular.
- IIaBDebe considerarse el cribado poblacional con registro electrocardiográfico prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de riesgo del CHA2DS2-VA.
Arritmias ventriculares y extrasístoles
- IIaCAnte el hallazgo casual de una TV no sostenida debe considerarse un Holter de al menos 24 horas.
- ICCon extrasístoles ventriculares frecuentes y TV no sostenida se recomienda un estudio a fondo con Holter, ECG de 12 derivaciones, prueba de esfuerzo e imagen adecuada.
- ICCon una carga de extrasístoles ventriculares >10% y función ventricular normal está indicado vigilar la función ventricular de forma periódica.
Taquimiocardiopatía
- IIaBPara diagnosticar la taquimiocardiopatía debe considerarse la monitorización ambulatoria del ECG de 24 horas (o de varios días) en busca de arritmias subclínicas o intermitentes.
Miocardiopatías
- ICSe recomienda estudiar a todo paciente con miocardiopatía sospechada o establecida con un enfoque multiparamétrico que incluya evaluación clínica, árbol genealógico, ECG, Holter, analítica e imagen multimodal.
- ICEn la miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG cada año o cuando cambia la situación clínica, para orientar el tratamiento y estratificar el riesgo.
- ICEn la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se recomienda la monitorización ambulatoria anual del ECG para el diagnóstico, el tratamiento y la estratificación del riesgo.
Dolor torácico
- ICSe recomienda la monitorización electrocardiográfica ambulatoria en quienes presentan dolor torácico y sospecha de arritmias.
- IIaBDebe considerarse la monitorización electrocardiográfica ambulatoria ante sospecha de angina vasoespástica.
- IIaBAnte sospecha de angina vasoespástica con síntomas frecuentes, debe considerarse la monitorización ambulatoria del segmento ST para identificar desviaciones del segmento ST durante la angina.
Brugada, repolarización precoz y Andersen-Tawil con síncope
- IIaCEn el síndrome de Brugada con síncope inexplicado debe considerarse un holter implantable.
- IIaCCon patrón de repolarización precoz y al menos un rasgo de riesgo o síncope arrítmico debe considerarse un holter implantable.
- IIaCEn el síndrome de Andersen-Tawil con síncope inexplicado debe considerarse un holter implantable.
Embarazo
En la embarazada con síncope o palpitaciones deben considerarse el Holter prolongado o el holter implantable; el umbral para la monitorización ambulatoria debe ser bajo.
Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo, apartado 4.3.1: texto de la guía, sin clase ni nivel.- IASe recomienda confirmar con un electrocardiograma (de 12 derivaciones, de varias o de una sola derivación) para establecer el diagnóstico de fibrilación auricular clínica e iniciar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
- IBSe recomienda que un médico revise el ECG (de 12 derivaciones, de una o de varias) para dar un diagnóstico definitivo de fibrilación auricular e iniciar el tratamiento.
La guía no incluye en esa confirmación los dispositivos sin ECG, que suelen usar fotopletismografía. Cuánto debe durar el episodio en un registro de una o varias derivaciones no está bien establecido: el consenso, con evidencia limitada, es de 30 segundos o más. Cuando un dispositivo de fotopletismografía u otro método de cribado sugiere una fibrilación auricular, se recomienda un ECG de una derivación o continuo de más de 30 segundos, o un ECG de 12 derivaciones, que muestre la fibrilación auricular y que analice un médico con experiencia en la lectura del ritmo.
Guía ESC 2024 de fibrilación auricular, apartados 3.2 (p. 3328) y 10.2 (p. 3373).- IBEn todo superviviente de una parada cardiaca se recomienda recuperar los registros de los dispositivos implantables y de los monitores portátiles.
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