Planificador del seguimiento del paciente cardiológico en primaria

Cada cuánto, qué analítica y qué se mira, según la página del problema

Sin enfermedad cardiovascular ni una categoría ya alta, el riesgo se recalcula cada 5 años, o antes si estaba cerca de un umbral, con la presión, el colesterol total y el HDL, la glucemia o la HbA1c, el peso, la cintura y el tabaco del momento; la presión se mide al menos cada año desde los 40 años y cada 3 años por debajo (guía ESC 2024 de hipertensión, clase IIa, nivel C), y el tabaco se pregunta y se registra al menos cada 2 años (PAPPS 2024).

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Tras cada cambio de tratamiento se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes, hasta llegar al objetivo; controlada, se ve al menos una vez al año para mirar la presión en casa y en la consulta, el pulso, la adherencia, los efectos adversos y la hipotensión ortostática si hay síntomas, repetir la analítica del diagnóstico (la AHA/ACC 2025 la pide cada año; con enfermedad renal crónica moderada o grave, la ESC pide creatinina, filtrado y cociente albúmina/creatinina al menos una vez al año, clase I, nivel C) y recalcular el riesgo.

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Se repite el cLDL a las 4-6 semanas de cada cambio hasta llegar al objetivo y después una vez al año, salvo problemas de adherencia; la ALT, antes y una vez a las 8-12 semanas de empezar o subir la dosis; la CK, antes de empezar y luego solo con síntomas musculares; y la HbA1c o la glucosa, de forma periódica con estatina a dosis altas y riesgo de diabetes (actualización de 2025; tabla 13 de la guía de 2019).

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Con diabetes, el filtrado y el cociente albúmina/creatinina se repiten al menos una vez al año y, con enfermedad renal, de una a cuatro o más veces al año según su categoría, con la HbA1c al menos dos veces al año; el potasio y el filtrado, a las 1-4 semanas de empezar o subir un IECA o un ARA-II (guía ESC 2026 de enfermedad renal) y a las 4 semanas de empezar o subir la finerenona (ficha técnica).

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Cada año, o antes si cambian los síntomas, se revisan los síntomas y su frecuencia, la medicación, la exploración y un ECG en reposo (frecuencia, ritmo, isquemia o infarto silentes, PR, QRS y QT), con perfil lipídico, función renal, glucemia o HbA1c y hemograma (guía ESC 2024, paso 1 del seguimiento).

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Mientras llega el ecocardiograma se ve al paciente a las 1-2 semanas de empezar o subir el diurético, con creatinina, urea, potasio y sodio; en cada visita se miran síntomas y congestión (disnea, ortopnea, edemas, aumento de peso), peso, presión arterial y frecuencia cardiaca, y se busca perder de 0,75 a 1 kg al día hasta quedar sin congestión (tabla S7).

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Las guías no fijan un intervalo: en cada visita se pregunta por nuevos síncopes o cambios en los síntomas y se revisan los fármacos que bajan la presión o frenan el corazón; con una carga de extrasístoles ventriculares de más del 10% y la FEVI normal, se controla la FEVI de forma periódica (guía ESC 2022, clase I, nivel C); con una carga auricular alta, se vigila el ritmo y se controlan la presión arterial, el peso y la apnea del sueño (consenso EHRA 2019).

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Sin indicación de intervenir, la estenosis aórtica grave sin síntomas se revisa al menos cada 6 meses, la moderada con calcificación significativa al menos cada año y la ligera de un paciente joven sin calcificación significativa puede espaciarse a 2-3 años; la insuficiencia mitral primaria grave sin síntomas, cada 6 meses, y la moderada con buena función del ventrículo, cada año con ecocardiograma cada 1-2 años; la insuficiencia aórtica grave sin síntomas, cada año (cada 3-6 meses si se acerca a los umbrales de cirugía), y la moderada, cada año con ecocardiograma cada 2 años; la estenosis mitral clínicamente significativa, con ecocardiograma cada año, y la moderada, cada 2-3 años; la insuficiencia tricuspídea moderada o grave, al menos cada 6 meses, y la bioprótesis, con ecocardiograma en los 3 primeros meses tras el implante, al año y después cada año (guía ESC/EACTS 2025).

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Estable y sin una descompensación reciente, se revisa cada 6 a 12 meses, o antes si hace falta, entre el equipo de insuficiencia cardiaca y el médico de familia (figura 22). En cada visita: síntomas y congestión (disnea, ortopnea, edemas, aumento de peso), peso, presión arterial y frecuencia cardiaca. Con más congestión, subir el diurético de asa y repetir la analítica a las 1-2 semanas (tabla S7).

Analítica 1-2 semanas después de empezar o subir IECA, ARNI o ARM: creatinina y potasio. Después, cada 4-6 meses (tablas S4, S5 y S8).

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Con un anticoagulante directo se revisa al mes de empezar y en cada visita se pregunta por la adherencia, los sangrados, los efectos adversos y los fármacos nuevos; la analítica con hemoglobina, función renal y función hepática se repite una vez al año, cada 4 meses desde los 75 años (sobre todo con dabigatrán) o con fragilidad y, si el aclaramiento es de 60 mL/min o menos, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 (con varios criterios, manda el plazo más corto); antes, si una enfermedad intercurrente puede afectar al riñón o al hígado (guía práctica de la EHRA de 2021). Con acenocumarol, el INR, al menos una vez al mes (ficha técnica). En cada revisión se recalcula la CHA₂DS₂-VA (guía ESC 2024, clase I, nivel B) y se comprueba que la dosis sigue siendo la que marcan los criterios de su fármaco.

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Tras el alta, la primera visita en el centro de salud lee el informe, concilia el tratamiento y comprueba las citas; a las 4-6 semanas del alta se repite el cLDL; cardiología lo ve a los 2-3 meses y a los 12 meses, o lo sigue dentro del programa de rehabilitación donde lo hay, y después, sin síntomas y con la FEVI normal, sigue en primaria con una revisión al menos anual con ECG, lípidos, glucemia y función renal (documento SEC-PRIMARIA de 2022; guía ESC 2024, clase I, nivel C).

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La unidad revisa el dispositivo en las primeras 72 horas y entre las 2 y las 12 semanas; después, el marcapasos cada 12 meses, o a distancia cada 6 con una visita cada 18-24 si mide el umbral de forma automática, la TRC cada 6 meses y todos cada 3-6 meses al acercarse el fin de la batería (guía ESC 2021, tabla 13). En cada visita, primaria pregunta por síncopes, mareo, descargas y síntomas de insuficiencia cardiaca, toma el pulso, mira la herida y comprueba que el monitor transmite.

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El ECG se repite al día siguiente y a la semana o las dos semanas de empezar o subir un fármaco que alarga el QT, tras corregir la causa de un QT largo, si vuelven los síntomas o hay dudas y, cuando el hallazgo es benigno, en las revisiones habituales; se compara siempre con los previos, y un bloqueo de rama que aparece o pasa de incompleto a completo se valora como uno de nueva aparición.

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En cada visita se revisan la adherencia, los efectos adversos, los fármacos nuevos y las interacciones, y la analítica se repite según su familia: con IECA, ARNI o ARM, creatinina y potasio cada 4-6 meses una vez estable (guía ESC 2026); con un anticoagulante directo, una vez al año, cada 4 meses desde los 75 años o con fragilidad y, si el aclaramiento es de 60 mL/min o menos, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 (guía práctica de la EHRA de 2021); con acenocumarol, el INR al menos una vez al mes (ficha técnica).

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La primera visita tras el alta se hace pronto: en la primera semana tras una embolia de pulmón (AHA/ACC 2026, clase 1, nivel C-LD) y a los 7-10 días, con una llamada a las 24-48 horas, tras un ingreso por insuficiencia cardiaca (SEC-PRIMARIA 2022); en ella se lee el informe, se concilia el tratamiento nuevo con el previo, se refuerza la adherencia y se comprueban las pruebas, la analítica y las citas que el informe pide.

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El seguimiento depende de la situación: el superviviente de un cáncer tratado con un fármaco o con radioterapia cardiotóxicos, una vez al año, con ECG, péptidos natriuréticos y los factores de riesgo (guía ESC 2022, clase I, nivel B); la mujer con una complicación del embarazo, a los 3 meses del parto y a los 6-12 meses (guía ESC 2025, clase IIa, nivel C), y la miocardiopatía estable, cada 1 o 2 años con ECG y ecocardiograma (guía ESC 2023, clase I, nivel C).