La deprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil (desprescripción, en buena parte de Latinoamérica, donde se habla de adulto mayor) es una decisión de atención primaria: quien conoce al paciente, su medicación y su evolución es quien ve cuándo un antihipertensivo empieza a producir caídas, cuándo una estatina de prevención primaria ya no tiene tiempo de aportar beneficio o cuándo un antiagregante sobra junto al anticoagulante. Esta píldora ordena esa decisión con los criterios STOPP/START versión 3 [1] y STOPPFrail versión 2 [2], las guías europeas vigentes y los estudios que han probado la retirada.
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Deprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil: qué retirar, en qué orden y qué no tocar sin cardiología
1 Cómo medir la fragilidad en la consulta y qué cambia en el objetivo del tratamiento
La guía ESC 2024 de hipertensión define la fragilidad como un síndrome biológico asociado a la edad, con disminución de las reservas por la desregulación de varios sistemas fisiológicos, que expone al paciente a la discapacidad, al ingreso y a la muerte ante cualquier estrés [3]. La estima en el 7% al 16% de los mayores de 65 años. La misma guía separa la edad cronológica de la biológica: un paciente de 88 años puede estar en forma y uno de 70 con varias enfermedades, frágil.
Para la consulta, la guía propone la escala clínica de fragilidad (Clinical Frailty Scale, CFS) de Rockwood [4], que describe como intuitiva, fácil de aplicar y validada frente al riesgo de muerte a cinco años. Recomienda considerar el cribado de fragilidad con pruebas validadas en los mayores y tener en cuenta sus prioridades de salud en una decisión compartida (clase IIa, nivel de evidencia C). La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular pide cribarla en todo paciente mayor [5] y cita, además de la CFS, la escala de Fried, la batería corta de desempeño físico (SPPB), la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda valorarla en todo paciente con insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel C) [6]. Cómo se puntúa cada escala está en la guía práctica de evaluación de la fragilidad para no geriatras.
| Nivel | Cómo es el paciente | Qué implica según la guía |
|---|---|---|
| 1 a 3: muy en forma, en forma, con sus enfermedades bien controladas | Activo; puede tener enfermedades, sin síntomas que limiten su vida diaria | Se trata como a un paciente más joven, comprobando que tolera el tratamiento; la combinación a dosis bajas es razonable |
| 4 y 5: vulnerable y fragilidad leve | Independiente, pero los síntomas limitan su actividad (4); necesita ayuda en tareas complejas: dinero, transporte, medicación, tareas pesadas (5) | |
| 6 y 7: fragilidad moderada y grave | Necesita ayuda en todas las actividades fuera de casa y para bañarse (6); depende por completo para el cuidado personal, sin riesgo alto de morir en unos seis meses (7) | El beneficio es menos seguro; la monoterapia puede bastar; se vigilan la hipotensión ortostática, las caídas y la tolerancia; se valora la deprescripción |
| 8 y 9: fragilidad muy grave y enfermedad terminal | Completamente dependiente, al final de la vida (8); esperanza de vida menor de seis meses aunque no parezca frágil (9) |
Al avanzar la fragilidad cambia el objetivo: menos prevención a largo plazo y más evitar el daño inmediato del fármaco (hipotensión, caídas, hipoglucemias, hemorragias) y la carga de tratamiento. STOPPFrail versión 2 describe al paciente en el que ese cambio es completo: dependiente para las actividades básicas o con una enfermedad crónica grave o terminal, con fragilidad grave e irreversible y en el que a su médico no le sorprendería que muriera en los próximos 12 meses. En él, la meta es la calidad de vida y reducir la morbilidad por fármacos. La puntuación BALANCE propone integrar en una sola valoración el riesgo cardiovascular, la fragilidad, la esperanza de vida, los riesgos competitivos y los objetivos del paciente.
Las guías fijan dos cortes distintos: la edad de 85 años o más y la fragilidad moderada o grave (niveles 6 a 9 de la escala). La guía ESC 2024 los usa por separado para decidir cuándo empezar un antihipertensivo; STOPP/START versión 3 exige los dos a la vez para retirar una estatina de prevención primaria. Por eso la escala se anota en la historia: sin ella, la decisión se toma solo por la edad.
2 Los criterios para decidir: STOPP/START versión 3 y STOPPFrail versión 2
Los criterios STOPP/START versión 3, publicados en 2023 por un panel europeo de expertos en farmacoterapia geriátrica, son 190: 133 STOPP (prescripciones potencialmente inadecuadas a partir de los 65 años) y 57 START (omisiones de tratamiento indicado). Los cardiovasculares y de la coagulación están en las secciones B y C; los renales, en la E; los endocrinos, en la J; los que aumentan el riesgo de caídas, en la K. Su sección A recoge tres principios que valen para cualquier fármaco: retirar lo que no tiene indicación clínica, lo que se mantiene más allá de una duración bien definida y las duplicidades de grupo.
Las dos herramientas no se aplican al mismo paciente. STOPP/START sirve en cualquier mayor y señala también lo que falta: un anticoagulante en la fibrilación auricular, un antiagregante en la enfermedad vascular establecida o una estatina en esa misma enfermedad, esta última salvo al final de la vida o con fragilidad moderada o grave. STOPPFrail versión 2 se reserva para el paciente frágil con esperanza de vida limitada descrito en el apartado 1; propone retirar lo preventivo: hipolipemiantes, antiagregantes en prevención primaria, antianginosos sin angina ni enfermedad coronaria demostrada, antihipertensivos con presión baja y objetivos estrictos de glucemia.
Según STOPP/START versión 3, un fármaco sin indicación clínica es una prescripción potencialmente inadecuada; un fármaco claramente indicado y sin contraindicación debe iniciarse. La revisión de la medicación del paciente frágil busca las dos cosas en la misma consulta.
3 Deprescripción cardiovascular fármaco por fármaco: qué se retira, qué se reduce y qué no se toca
La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda mantener el tratamiento antihipertensivo de por vida, también después de los 85 años, si se tolera bien (clase I, nivel A); en el mayor de 85 años o con fragilidad moderada o grave, considerar tratar solo a partir de 140/90 mmHg (clase IIa, nivel B), empezar con un antagonista del calcio dihidropiridínico de acción larga o un bloqueador del sistema renina-angiotensina, añadir después un diurético a dosis baja y evitar, si se puede, el betabloqueante y el alfabloqueante (clase IIa, nivel B); y, si la presión baja al avanzar la fragilidad, considerar la deprescripción de los antihipertensivos y de otros fármacos que bajan la presión, como los sedantes y los alfabloqueantes prostáticos (clase IIb, nivel C). La pieza sobre la hipertensión en el paciente mayor detalla los objetivos de presión por guía.
| Fármaco | Cuándo se retira o se reduce | Cuándo no se toca |
|---|---|---|
| Antihipertensivos en general | Presión sistólica persistentemente por debajo de 130 mmHg en el frágil con esperanza de vida limitada (STOPPFrail, que sitúa el objetivo entre 130 y 160 mmHg); presión que baja al avanzar la fragilidad (ESC 2024, IIb C); estenosis aórtica grave sintomática (STOPP B20) | Bien tolerados, a cualquier edad (ESC 2024, I A); cuando el fármaco trata otra enfermedad, como el betabloqueante que controla la frecuencia de la fibrilación auricular o el diurético de la insuficiencia cardiaca sintomática (STOPPFrail) |
| Alfabloqueantes y antihipertensivos de acción central | Caídas de repetición, por hipotensión ortostática (STOPP K9 a K11); los de acción central, en general, por peor tolerancia (STOPP B11); el alfabloqueante prostático en el varón con sonda permanente (STOPPFrail) | Alfabloqueante que trata síntomas prostáticos sin caídas ni hipotensión ortostática: STOPP K10 lo señala solo con caídas de repetición |
| Betabloqueante | En monoterapia para una hipertensión sin otra indicación (STOPP B5); con verapamilo o diltiazem (STOPP B3); con frecuencia por debajo de 50 lpm o bloqueo de segundo grado tipo II o completo (STOPP B4) | Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, angina o control de la frecuencia de la fibrilación auricular (START B4, B6 y B10). Nunca se suspende de golpe: la ficha técnica del bisoprolol pide una reducción gradual, sobre todo en la cardiopatía isquémica |
| Diurético de asa | Edemas maleolares sin insuficiencia cardiaca, hepática, renal ni síndrome nefrótico (STOPP B8); como primer fármaco de la hipertensión (STOPP B7); hipertensión con incontinencia urinaria (STOPP B10); en la insuficiencia cardiaca, la dosis se ajusta de forma dinámica a la volemia (ESC 2026, I A) | Insuficiencia cardiaca con congestión |
| Tiazida o similar | Potasio por debajo de 3,0 mmol/L, sodio por debajo de 130 mmol/L, calcio corregido por encima de 2,65 mmol/L o antecedentes de gota (STOPP B9) | Hipertensión bien controlada y tolerada, sin esas alteraciones |
Con las estatinas, la guía ESC 2021 de prevención cardiovascular recomienda tratar al mayor con enfermedad aterosclerótica igual que al joven (clase I, nivel A) y deja el inicio en prevención primaria a partir de los 70 años como una opción que se puede considerar si el riesgo es alto o muy alto (clase IIb, nivel B). En el estudio STAREE, con mayores de 70 años que vivían de forma independiente, sin enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia, la atorvastatina redujo los eventos cardiovasculares mayores y no alargó la supervivencia libre de discapacidad [7]; sus resultados están en la pieza del estudio STAREE; el debate sobre iniciar o mantener la estatina, en la de estatinas en el paciente mayor.
| Fármaco | Cuándo se retira o se reduce | Cuándo no se toca |
|---|---|---|
| Estatina | Prevención primaria a partir de 85 años con fragilidad establecida y esperanza de vida probablemente menor de 3 años (STOPP B16); cualquier hipolipemiante en el frágil con esperanza de vida limitada (STOPPFrail) | Prevención secundaria, salvo final de la vida o fragilidad moderada o grave (START B2; ESC 2021, I A) |
| Ácido acetilsalicílico | Prevención primaria (STOPP C16; STOPPFrail; ESC 2021, III A con riesgo bajo o moderado); dosis de más de 100 mg al día de forma crónica (STOPP C1); como alternativa al anticoagulante en la fibrilación auricular (STOPP C7) | Enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica (START C2; ESC 2021, I A) |
| Antiagregante con anticoagulante | Fibrilación auricular crónica o enfermedad vascular estable sin stent reciente ni estenosis coronaria de alto grado (STOPP C4 y C5; ESC 2024, III B) | Stent reciente o síndrome coronario agudo: la duración la fija cardiología |
| Doble antiagregación | Más de 4 semanas en la prevención secundaria del ictus (STOPP C3) | Stent en los últimos 12 meses, síndrome coronario agudo o estenosis carotídea sintomática de alto grado (STOPP C3) |
| Anticoagulante oral | Primera trombosis venosa sin factor persistente, más de 6 meses, o primera embolia pulmonar, más de 12 (STOPP C8 y C9); dabigatrán con filtrado por debajo de 30 o inhibidor del factor Xa por debajo de 15 mL/min/1,73 m² (STOPP E2 y E3); combinado con AINE (STOPP C10) | Fibrilación auricular: está indicado (START C1, sin excepción por edad ni por fragilidad) y una escala de riesgo hemorrágico no se usa para retirarlo (ESC 2024, III B); la dosis reducida, solo con los criterios de cada fármaco (ESC 2024, III B) |
| Nitratos y otros antianginosos | Sin angina en los últimos 12 meses y sin enfermedad coronaria demostrada (STOPPFrail); caídas de repetición con hipotensión postural (STOPP K3) | Angina activa; nunca con sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo (STOPP B14) |
| Digoxina | Insuficiencia cardiaca con función sistólica normal (STOPP B1); 125 µg al día o más de forma crónica con filtrado por debajo de 30 sin niveles (STOPP E1); frecuencia por debajo de 50 lpm (STOPP B4) | Insuficiencia cardiaca con FEVI de 40% o menos sintomática pese al tratamiento fundamental (ESC 2026, IIa B1); control de la frecuencia de la fibrilación auricular (ESC 2024) |
| Antidiabéticos | Sulfonilureas de vida media larga (STOPP J1); insulina, sulfonilureas o meglitinidas con riesgo de hipoglucemia (ADA 2026, B); iSGLT2 con hipotensión sintomática (STOPP J4); pioglitazona con insuficiencia cardiaca (STOPP J2); arGLP-1 con pérdida de peso o desnutrición (ADA 2026) | iSGLT2 o arGLP-1 en la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca o la enfermedad renal crónica, con independencia de la glucemia (ADA 2026, A; START B8 para el iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca) |
En la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 da una recomendación propia del paciente frágil: en el de 75 años o más, con polifarmacia y estable con un antagonista de la vitamina K bien controlado, se puede mantener ese fármaco en vez de cambiarlo por un anticoagulante oral directo (clase IIb, nivel B) [8]. Sale del estudio FRAIL-AF, en el que el cambio aumentó las hemorragias sin reducir las embolias y se detuvo por futilidad [9]. Las dosis de los anticoagulantes directos según la edad, el peso y el aclaramiento de creatinina están en la píldora de dosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán; los casos especiales de fragilidad, en la del documento ACC 2026 sobre los anticoagulantes orales de acción directa.
STOPP/START versión 3 considera inadecuada la digoxina como primer fármaco para controlar a largo plazo la frecuencia de la fibrilación auricular y prefiere el betabloqueante cardioselectivo. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular incluye la digoxina, con cualquier FEVI, entre los fármacos para controlar la frecuencia, junto al betabloqueante. En el paciente frágil, la ficha técnica pide dosis más bajas, niveles periódicos y evitar la hipopotasemia, porque la menor función renal y la menor masa magra elevan la concentración. Su perfil completo está en la ficha de práctica clínica de la digoxina.
En la diabetes, los estándares de la ADA de 2026 fijan una HbA1c por debajo del 7,0% al 7,5% en el mayor sano, por debajo del 8,0% en el paciente complejo (tres o más enfermedades crónicas, dos o más limitaciones en las actividades de la vida diaria o deterioro cognitivo leve o moderado) y, en el de salud muy deteriorada (residencia, enfermedad crónica terminal o deterioro cognitivo moderado o grave), ninguna decisión basada en la HbA1c: solo se evitan la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática [10]. STOPPFrail añade que una HbA1c por debajo del 7,5% se asocia a un perjuicio neto en el frágil con esperanza de vida limitada.
4 Lo que no se retira sin hablarlo con cardiología
Hay tratamientos cuya retirada cambia el pronóstico a corto plazo o depende de un dato que solo tiene el informe del especialista: la fecha del último stent, la FEVI, el tipo de prótesis valvular. La tabla traslada esas situaciones a los cuatro niveles de la consulta.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Tras retirar o reducir un fármaco: dolor torácico, síncope, palpitaciones mal toleradas o disnea de reposo con signos de congestión | Empeoramiento transitorio de la cardiopatía al interrumpir el betabloqueante (ficha técnica); diurético según la volemia (ESC 2026, I A) |
| Cardiología antes de retirar, de forma preferente | Antiagregación tras un síndrome coronario agudo o un stent en los últimos 12 meses; tratamiento fundamental de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (por debajo del 50% en la guía ESC 2026); anticoagulante con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave | STOPP C3 y C4; START B5 a B9; ESC 2024 de fibrilación auricular (los anticoagulantes directos no sirven en esas dos valvulopatías) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Betabloqueante mantenido años después de un infarto con FEVI de 40% o más, sin insuficiencia cardiaca ni otra indicación; digoxina en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida; anticoagulante en la fibrilación auricular de un paciente con fragilidad muy avanzada en el que se plantea retirarlo | Análisis conjunto de 2026 de los estudios ABYSS y SMART-DECISION; ESC 2026, IIa B1; ESC 2024, III B para retirarlo por el riesgo hemorrágico |
| Sin derivar | Antihipertensivos con presión baja o hipotensión ortostática; betabloqueante en monoterapia para una hipertensión sin otra indicación; alfabloqueantes y antihipertensivos centrales; ácido acetilsalicílico en prevención primaria; antiagregante añadido al anticoagulante en la fibrilación auricular estable sin stent reciente; estatina de prevención primaria en el frágil de 85 años o más; diurético de asa para edemas sin insuficiencia cardiaca; tiazida con alteraciones iónicas o gota; sulfonilureas de vida media larga | STOPP B5, B7 a B9, B11, B16, C4, C16, J1 y K; STOPPFrail; ESC 2024 de hipertensión |
La antiagregación de un paciente con un stent o un síndrome coronario agudo en los últimos 12 meses, el tratamiento fundamental de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y el anticoagulante de una prótesis valvular mecánica o de una estenosis mitral moderada o grave. En la fibrilación auricular, el anticoagulante sigue indicado en el paciente frágil y no se retira por una escala de riesgo hemorrágico.
El betabloqueante que se mantiene años después de un infarto es un caso aparte. En un análisis conjunto de 2026 de los estudios ABYSS y SMART-DECISION, con pacientes estables, FEVI de 40% o más, sin insuficiencia cardiaca ni otra indicación, retirarlo cumplió los criterios de no inferioridad frente a mantenerlo, con la limitación, según sus autores, de una variable principal dominada por los ingresos [11]. La decisión se toma con cardiología.
Antes de retirar, el informe del especialista dice si el fármaco tiene una indicación que no se ve en la receta. La tabla resume qué buscar en él.
| Dato del informe | Qué implica |
|---|---|
| FEVI por debajo del 50% | Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en la clasificación de 2026: el tratamiento fundamental (START B5 a B9) no se retira sin cardiología |
| Fecha del último stent o del último síndrome coronario agudo | Menos de 12 meses: la antiagregación no se toca. Más de 12 meses con anticoagulante: el antiagregante añadido se revisa con cardiología |
| Fibrilación auricular, con o sin valvulopatía | Anticoagulación indicada (START C1); prótesis mecánica o estenosis mitral moderada o grave: antagonista de la vitamina K, que no se cambia |
| Infarto antiguo con FEVI de 40% o más y sin insuficiencia cardiaca | El betabloqueante puede no tener ya indicación; la retirada se acuerda con cardiología |
| Angina estable con o sin revascularización | Antianginosos indicados mientras haya angina (STOPPFrail) y antiagregante indicado (START C2) |
5 Orden y ritmo de la retirada y vigilancia posterior
Las fuentes leídas no fijan un orden de retirada. Lo que sigue es la propuesta de esta píldora y combina los principios de STOPP/START versión 3 y la guía ESC 2024 de hipertensión con el procedimiento de los dos estudios aleatorizados de deprescripción de antihipertensivos: el estudio OPTIMISE [12], en atención primaria, y el estudio RETREAT-FRAIL [13], en residencias. Primero va lo que está produciendo daño (hipotensión ortostática, caídas, hipoglucemias, hemorragia, bradicardia); después, lo que no tiene indicación o la ha perdido; al final, lo preventivo cuyo beneficio tarda años en llegar. Como en el estudio OPTIMISE, se retira un fármaco cada vez; el betabloqueante, además, de forma gradual.
En 69 centros de atención primaria de Inglaterra, 569 pacientes de 80 años o más (edad media de 84,8), con presión sistólica por debajo de 150 mmHg y al menos dos antihipertensivos, se asignaron a retirar uno de ellos o a seguir igual. A las 12 semanas tenía la presión sistólica por debajo de 150 mmHg el 86,4% del grupo de retirada y el 87,7% del de tratamiento habitual (riesgo relativo ajustado de 0,98), dentro del margen de no inferioridad. El 66,3% mantenía la retirada a las 12 semanas. La presión sistólica subió de media 3,4 mmHg más con la retirada.
El procedimiento del estudio OPTIMISE es aplicable en la consulta: el médico de familia elige qué antihipertensivo retirar, el paciente puede medirse la presión en casa, hay una visita de control a las 4 semanas y el fármaco se reintroduce si la sistólica pasa de 150 mmHg o la diastólica de 90 mmHg durante más de una semana, si aparecen efectos adversos o si hay signos de hipertensión acelerada. En el estudio RETREAT-FRAIL, con 1.048 residentes de 80 años o más con fragilidad, más de un antihipertensivo y sistólica por debajo de 130 mmHg, la retirada progresiva no cambió la mortalidad frente al tratamiento habitual; su diseño y sus resultados están en la pieza del estudio RETREAT-FRAIL.
| Tras retirar | Qué se vigila | Cuándo se reintroduce o se consulta |
|---|---|---|
| Un antihipertensivo | Presión en la consulta a las 4 semanas y, si puede, en casa; ortostatismo | Sistólica por encima de 150 o diastólica por encima de 90 mmHg más de una semana, efectos adversos o signos de hipertensión acelerada |
| Un betabloqueante | Frecuencia, angina y palpitaciones durante la reducción gradual | Angina o taquiarritmia: se vuelve a la dosis previa y se consulta |
| Un diurético de asa | Peso, edemas y disnea en las primeras semanas | Ganancia de peso o congestión: se reintroduce, ajustado a la volemia |
| Un antidiabético que causa hipoglucemias | Glucemias capilares y síntomas de hiperglucemia | Hiperglucemia sintomática: se elige un fármaco con bajo riesgo de hipoglucemia |
La ficha técnica del bisoprolol advierte de que interrumpirlo de forma brusca puede empeorar de forma transitoria la cardiopatía, sobre todo la isquémica; recomienda reducir la dosis de forma gradual. La misma precaución se aplica a cualquier betabloqueante que se retire en el paciente frágil.
6 Cómo se habla con el paciente y con la familia
La guía ESC 2024 de hipertensión pide que el paciente reciba información completa sobre los beneficios y los riesgos de cada tratamiento y que sus prioridades de salud entren en la decisión (clase IIa, nivel C); STOPPFrail versión 2 pone la decisión compartida en el centro de la deprescripción y pide que los cambios se hablen y se acuerden con el paciente o con su familia; la guía ESC 2024 de fibrilación auricular pide una conversación abierta con el paciente antes de mantener el antagonista de la vitamina K en vez de cambiarlo. La pieza sobre la declaración científica AHA 2026 de insuficiencia cardiaca en ancianos frágiles recoge cómo se integra la deprescripción con los cuidados paliativos.
Lo que se acuerda queda escrito en la historia: qué se retira, por qué, en qué orden, cuándo es el control y qué signos obligan a consultar. La guía ESC 2024 pide revisar el tratamiento con regularidad, sobre todo cuando cambia la fragilidad; los estándares de la ADA, buscar cada año la polifarmacia y las hipoglucemias en el mayor con diabetes.
Retirar una pastilla no es dejar de tratarte: es quitar la que ahora puede hacerte más daño que bien. Se quita de una en una y se revisa a las pocas semanas; si la tensión vuelve a subir o aparecen síntomas, se vuelve a poner. Hay medicinas que no se dejan nunca por tu cuenta: el anticoagulante, el antiagregante de un stent y las de la insuficiencia cardiaca. Si al quitar una notas dolor en el pecho, falta de aire, hinchazón, palpitaciones o un mareo con pérdida de conocimiento, acude a urgencias.
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Medir la fragilidad | Escala clínica de fragilidad anotada en la historia; los niveles 6 a 9 cambian el objetivo del tratamiento |
| Criterios | STOPP/START versión 3 en cualquier mayor; STOPPFrail versión 2 en el frágil con esperanza de vida limitada |
| Antihipertensivos | Se mantienen si se toleran; se retiran con presión baja, hipotensión ortostática o caídas; alfabloqueantes y centrales, los primeros |
| Estatinas y ácido acetilsalicílico | Fuera en prevención primaria del muy mayor frágil; en prevención secundaria se mantienen salvo final de la vida o fragilidad moderada o grave |
| Anticoagulante | Sigue indicado en la fibrilación auricular del paciente frágil y no se retira por una escala de riesgo hemorrágico; el antiagregante añadido sin stent reciente, sí |
| Orden y ritmo | Primero lo que hace daño, después lo que no tiene indicación y al final lo preventivo; un fármaco cada vez, control a las 4 semanas |
| Cardiología antes | Stent o síndrome coronario agudo en 12 meses, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, prótesis mecánica o estenosis mitral moderada o grave |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala clínica de fragilidad?
La escala clínica de fragilidad (Clinical Frailty Scale, CFS) de Rockwood clasifica al paciente en nueve niveles según su función y su dependencia: del 1 (muy en forma) al 9 (enfermedad terminal), con el 5 como fragilidad leve, el 6 como moderada y el 7 como grave. La guía ESC 2024 de hipertensión la describe como intuitiva, fácil de aplicar y validada frente al riesgo de muerte a cinco años; la usa para decidir la intensidad del tratamiento antihipertensivo: hasta el nivel 5, como en el paciente más joven; del 6 en adelante, con más cautela y valorando la deprescripción.
¿Qué dosis de rivaroxabán se usa en el adulto mayor?
La misma que en el adulto más joven: según la ficha técnica, el rivaroxabán no se ajusta por la edad ni por el peso. En la fibrilación auricular la dosis es de 20 mg una vez al día con alimento y baja a 15 mg al día con un aclaramiento de creatinina de 15 a 49 mL/min, calculado con la fórmula de Cockcroft-Gault; por debajo de 15 mL/min no se recomienda. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular no recomienda la dosis reducida si no se cumplen los criterios de cada fármaco (clase III, nivel de evidencia B), para evitar la infradosificación y las embolias evitables.
¿Qué efectos secundarios tiene la digoxina en los ancianos?
Según la ficha técnica, la menor función renal y la menor masa magra de los pacientes de edad avanzada elevan con facilidad la concentración de digoxina, por lo que necesitan dosis más bajas, niveles periódicos y evitar la hipopotasemia. Los efectos de la toxicidad son arritmias (extrasístoles ventriculares, bigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo) y trastornos de la conducción; anorexia, náuseas, vómitos y diarrea; debilidad, apatía, cansancio, alteraciones de la visión, depresión o incluso psicosis. Con concentraciones de 0,8 a 2,0 ng/mL el riesgo de toxicidad es bajo; por encima de 3,0 ng/mL es muy probable.
¿Qué tensión es normal en personas mayores de 80 años?
La guía ESC 2024 de hipertensión no fija una presión normal distinta por edad: recomienda tratar al mayor de menos de 85 años sin fragilidad moderada o grave como al joven, con un objetivo de 120 a 129 mmHg de sistólica si se tolera. A partir de 85 años o con fragilidad moderada o grave, considera empezar el tratamiento solo con 140/90 mmHg o más (clase IIa, nivel de evidencia B). En el paciente frágil con esperanza de vida limitada, STOPPFrail versión 2 sitúa un objetivo razonable de sistólica entre 130 y 160 mmHg y propone reducir los antihipertensivos si la sistólica está persistentemente por debajo de 130.
¿Cuándo se retiran los diuréticos en los ancianos?
Los criterios STOPP/START versión 3 consideran inadecuado el diurético de asa para los edemas maleolares sin insuficiencia cardiaca, hepática o renal ni síndrome nefrótico (la elevación de las piernas o las medias de compresión suelen bastar), como primer fármaco de la hipertensión o con incontinencia urinaria. También considera inadecuada la tiazida con potasio por debajo de 3,0 mmol/L, sodio por debajo de 130 mmol/L, calcio alto o gota. En la insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2026 pide ajustar la dosis del diurético de asa a la volemia (clase I, nivel A): baja si el paciente está seco y sube si reaparece la congestión.
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