Metaanálisis del cierre de orejuela: más ictus isquémico y la misma hemorragia grave que con anticoagulación

La prevención del ictus es uno de los pilares del tratamiento de la fibrilación auricular y durante dos décadas el cierre percutáneo de orejuela izquierda se ha ido abriendo paso como alternativa a la anticoagulación oral en quienes no la toleran. Ningún estudio aleatorizado se había diseñado con potencia suficiente para detectar diferencias en el desenlace que más importa, el ictus isquémico. Un metaanálisis publicado en Trends in Cardiovascular Medicine reúne ahora los siete estudios aleatorizados disponibles y los analiza con métodos frecuentistas, bayesianos y de análisis secuencial [1].

El trabajo incluye 7.353 pacientes y, a diferencia de las revisiones previas, incorpora los dos estudios publicados en 2026 que llegaron a conclusiones opuestas. El resultado principal es que el cierre de orejuela no cumplió el criterio de no inferioridad frente a la anticoagulación para el ictus isquémico o la embolia sistémica.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se hizo el metaanálisis
3. El cierre de orejuela no alcanzó la no inferioridad
4. La hemorragia grave no se redujo
5. El peso del estudio CHAMPION-AF
6. Qué dice la guía ESC
7. Lo que la suma de los datos no puede decir

Lo que sabíamos hasta ahora

La base de la oclusión de la orejuela es anatómica: la mayoría de los trombos de la fibrilación auricular no valvular se forman en esa cavidad. Los dos primeros estudios aleatorizados, PROTECT AF y PREVAIL, compararon el dispositivo con warfarina y establecieron la no inferioridad para desenlaces combinados.

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular ya señalaba el matiz que el tiempo ha ido confirmando: en los datos agrupados a cinco años de esos dos estudios, la mortalidad total y el ictus hemorrágico fueron menores con el cierre, pero el ictus isquémico y la embolia sistémica aumentaron un 71%, sin alcanzar significación estadística [5]. La propia guía añade que, al comparar con warfarina en lugar de con anticoagulantes orales de acción directa, el comparador ya no es el tratamiento de referencia actual, por lo que el lugar del cierre de orejuela en la práctica de hoy no está claro.

Tres estudios posteriores usaron anticoagulantes de acción directa como comparador. El estudio PRAGUE-17 aleatorizó a 402 pacientes y comunicó no inferioridad para un desenlace combinado amplio. El estudio OPTION, en 1.600 pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular, mostró a 36 meses menos hemorragia no relacionada con el procedimiento con el cierre (8,5% frente a 18,1%) y no inferioridad para el combinado de muerte por cualquier causa, ictus o embolia sistémica (5,3% frente a 5,8%) [4]. Puedes revisar en CardioTeca el estado del arte del cierre de la orejuela auricular izquierda y cómo se seleccionan los pacientes según las guías.

Cómo se hizo el metaanálisis

Los autores buscaron en PubMed, Embase y Cochrane Central hasta el 3 de abril de 2026, con protocolo registrado en PROSPERO. Agruparon razones de riesgo con un modelo de efectos aleatorios y el método de Mantel-Haenszel. Los desenlaces principales de eficacia fueron el ictus isquémico y el combinado de ictus isquémico o embolia sistémica; los de seguridad, la hemorragia grave y el ictus hemorrágico.

Sobre ese esqueleto montaron dos análisis adicionales. Un metaanálisis bayesiano de efectos aleatorios con un margen de no inferioridad preespecificado de razón de riesgos 1,40, considerando no inferior el cierre cuando el límite superior del intervalo de credibilidad del 95% quedase por debajo de ese valor. Un análisis secuencial de ensayos para saber si la información acumulada basta para sostener o descartar la no inferioridad.

Entraron siete estudios con 7.353 pacientes: 3.858 asignados a cierre de orejuela y 3.495 a tratamiento control. La edad media fue de 72,7 años y el 33,3% eran mujeres. La puntuación CHA2DS2-VASc media fue de 3,9 y la HAS-BLED de 1,7. El 16,4% tenía un ictus isquémico previo, el 44,3% una hemorragia grave previa y el 59,9% de los pacientes con patrón clasificado presentaba fibrilación auricular paroxística.

El riesgo de sesgo se calificó bajo en un estudio, con algunas dudas en cuatro y alto en dos: PROTECT AF, por un abandono marcadamente desigual (18,4% en el brazo de warfarina frente a 3,2% en el del dispositivo), y CHAMPION-AF, por un cruce desequilibrado hacia el dispositivo antes del desenlace principal. Todos los estudios fueron abiertos. Según la valoración GRADE de los autores, la certeza de la evidencia es baja para ictus isquémico o embolia sistémica, ictus isquémico e ictus hemorrágico, y moderada para hemorragia grave.

El cierre de orejuela no alcanzó la no inferioridad

El ictus isquémico o la embolia sistémica fueron más frecuentes con el cierre percutáneo de orejuela izquierda que con anticoagulación: 101 de 3.034 pacientes (3,3%) frente a 54 de 2.680 (2,0%), con una razón de riesgos de 1,48 (IC 95% 1,06-2,07; P=0,02). El ictus isquémico aislado siguió la misma dirección: 3,4% frente a 2,3% (RR 1,34; IC 95% 1,01-1,78; P=0,046). No hubo heterogeneidad estadística en ninguno de los desenlaces (I²=0%).

El análisis bayesiano dejó la razón de riesgos agrupada para ictus isquémico o embolia sistémica en 1,44 (intervalo de credibilidad del 95%: 0,69-2,72), con una probabilidad posterior del 45,3% de quedar por debajo del margen de 1,40. Para el ictus isquémico aislado, la razón fue de 1,29 (0,81-1,93) y la probabilidad de no inferioridad, del 66,2%. En ninguno de los dos casos se cumplió el criterio preespecificado.

El análisis secuencial apunta en la misma dirección por otra vía. Para el combinado de ictus isquémico o embolia sistémica se habían acumulado 5.714 pacientes frente a un tamaño de información requerido de 11.538; para el ictus isquémico, 6.951 frente a 9.704. En ambos casos la curva Z se movió a favor del tratamiento control sin cruzar la frontera de monitorización, de modo que la información disponible no basta para establecer la no inferioridad con ese margen.

La hemorragia grave no se redujo

El argumento que sostiene el cierre de orejuela es que evita la hemorragia asociada a la anticoagulación crónica. En este metaanálisis, contando también la hemorragia del procedimiento, no hubo diferencia: 8,3% frente a 8,1% (RR 0,98; IC 95% 0,84-1,15; P=0,80). El análisis secuencial de este desenlace entró en zona de futilidad, lo que indica que una reducción relativa del 20% en hemorragia grave difícilmente se demostrará acumulando más datos bajo los supuestos preespecificados.

El ictus hemorrágico fue numéricamente menor con el cierre, 0,6% frente a 0,9%, sin alcanzar significación (RR 0,65; IC 95% 0,39-1,07; P=0,087). Tampoco hubo diferencias en mortalidad total (11,4% frente a 11,6%) ni cardiovascular (4,9% frente a 4,8%).

Los autores subrayan de dónde viene la discrepancia con lecturas previas más favorables: los estudios y análisis anteriores no siempre contabilizaron las complicaciones hemorrágicas del procedimiento dentro del brazo del dispositivo. El caso de CHAMPION-AF lo ilustra con sus propias cifras. Su variable de seguridad principal era la hemorragia no relacionada con el procedimiento y ahí el dispositivo fue superior (10,9% frente a 19,0%). Al incluir la hemorragia del procedimiento, la hemorragia grave ISTH quedó en 5,9% frente a 6,4%, una diferencia menor y sin significación estadística [2].

El peso del estudio CHAMPION-AF

El estudio CHAMPION-AF es el mayor realizado hasta ahora con cierre de orejuela: 3.000 pacientes aleatorizados a dispositivo Watchman FLX o a anticoagulante de acción directa, con financiación y diseño del fabricante del dispositivo. Su inclusión aumentó en un 41% el tamaño muestral respecto a los metaanálisis previos y aportó la mayor proporción de eventos isquémicos.

En el análisis de exclusión sucesiva, al quitar CHAMPION-AF la asociación con ictus isquémico o embolia sistémica dejó de ser significativa (RR 1,41; IC 95% 0,86-2,29; P=0,17) y lo mismo ocurrió con el ictus isquémico aislado (RR 1,18; IC 95% 0,82-1,69; P=0,37). En el análisis de sensibilidad preespecificado que excluye PROTECT AF y PREVAIL, por usar warfarina como comparador, la ventaja de la anticoagulación tampoco se mantuvo (RR 1,40; IC 95% 0,93-2,09; P=0,10).

El estudio CHAMPION-AF, con el mismo conjunto de eventos, llegó por su cuenta a una conclusión distinta. Con su margen preespecificado de 4,8 puntos porcentuales, el dispositivo fue no inferior al anticoagulante para el combinado de muerte cardiovascular, ictus o embolia sistémica a tres años (5,7% frente a 4,8%; diferencia 0,9 puntos, IC 95% −0,8 a 2,6). El ictus isquémico o la embolia sistémica ocurrieron en el 3,2% del grupo del dispositivo y en el 2,2% del de anticoagulación.

Los autores del metaanálisis señalan que ese margen estaba definido en escala absoluta y que la tasa de eventos observada quedó por debajo de la prevista al calcular el tamaño muestral, lo que hace más fácil satisfacer un margen absoluto. El editorial que acompañó a CHAMPION-AF en The New England Journal of Medicine planteaba esa misma cuestión: la incidencia real de la variable principal fue menos de la mitad de la anticipada, un problema clásico de potencia cuando se trata de demostrar ausencia de diferencias [6].

El otro estudio publicado en 2026 llegó al resultado opuesto. El estudio CLOSURE-AF, con financiación pública del Centro Alemán de Investigación Cardiovascular, aleatorizó a 888 pacientes analizables de mayor riesgo (CHA2DS2-VASc medio de 5,2 y HAS-BLED de 3,0) y no alcanzó la no inferioridad frente al mejor tratamiento médico dirigido por el clínico, con un margen expresado en escala relativa (razón de riesgos instantáneos 1,3) [3]. En CardioTeca tienes el análisis detallado de CLOSURE-AF y el cierre de orejuela en la fibrilación auricular de alto riesgo.

Qué dice la guía ESC

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recoge una sola recomendación sobre el cierre percutáneo: puede considerarse en pacientes con fibrilación auricular y contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo, para prevenir el ictus isquémico y el tromboembolismo. Es una recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C.

La guía americana ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023, que es la que citan los autores del metaanálisis, es algo más permisiva: clase 2a para quienes tienen contraindicación a la anticoagulación a largo plazo y clase 2b para quienes tienen un riesgo hemorrágico aumentado. Ninguna de las dos recomienda hoy el cierre de orejuela como alternativa de primera línea en un paciente que tolera un anticoagulante de acción directa.

Ninguno de los siete estudios agrupados en este metaanálisis se diseñó para responder a la pregunta que las guías sí tienen resuelta, que es qué hacer cuando la anticoagulación está contraindicada: en esos estudios el comparador siempre fue un tratamiento antitrombótico activo.

Lo que la suma de los datos no puede decir

Este metaanálisis aporta a tu consulta una cifra para la conversación con el paciente. Cuando alguien con fibrilación auricular que tolera un anticoagulante de acción directa te pregunte si el dispositivo le evitaría el tratamiento crónico, la respuesta que sostienen estos datos es que el intercambio no está demostrado: el riesgo de ictus isquémico se mueve al alza y la hemorragia grave, contando la del procedimiento, no baja.

• La ausencia de heterogeneidad no significa que los estudios sean comparables. Los propios autores advierten de que un I² del 0% con cuatro a siete estudios de eventos escasos puede reflejar falta de potencia para detectar heterogeneidad, no homogeneidad real. Las poblaciones van desde pacientes con CHA2DS2-VASc de 3,5 sometidos a ablación hasta octogenarios con antecedente de hemorragia intracraneal.
• El resultado depende de un solo estudio. Al quitar CHAMPION-AF, la señal desaparece. Ese estudio aporta el 51,9% del peso del desenlace principal en el modelo de efectos aleatorios.
• Los regímenes antitrombóticos posteriores al implante no fueron los mismos. Van desde doble antiagregación durante meses hasta ciclos cortos de anticoagulación y eso influye tanto en los eventos isquémicos precoces como en los hemorrágicos.
• Los datos de seguimiento largo están por llegar. El seguimiento a cinco años de CHAMPION-AF y los datos por subgrupos de CLOSURE-AF no se han publicado. El argumento a favor del dispositivo se apoya precisamente en que el daño de la anticoagulación se acumula con los años, de modo que esos datos son los que pueden modificar la dirección del resultado.
• La seguridad del procedimiento ha mejorado desde los estudios pivotales. El propio metaanálisis lo recoge citando la comparación con el registro NCDR LAAO y el estudio PINNACLE FLX, de manera que el riesgo periprocedimiento que arrastran los estudios antiguos puede sobrestimar el actual.

Mensajes clave

• En siete estudios aleatorizados con 7.353 pacientes, el cierre percutáneo de orejuela izquierda no alcanzó el criterio de no inferioridad frente a la anticoagulación oral para el ictus isquémico o la embolia sistémica: 3,3% frente a 2,0% (RR 1,48; IC 95% 1,06-2,07).
• La hemorragia grave, incluida la del procedimiento, fue igual en las dos estrategias (8,3% frente a 8,1%) y el análisis secuencial entró en zona de futilidad para una reducción relativa del 20%.
• El ictus hemorrágico fue numéricamente menor con el dispositivo (0,6% frente a 0,9%) sin alcanzar significación estadística. No hubo diferencias en mortalidad total ni cardiovascular.
• El resultado del desenlace principal depende del estudio CHAMPION-AF: al excluirlo, la diferencia deja de ser significativa.
• La guía ESC 2024 mantiene el cierre percutáneo como recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C, limitada a quienes tienen contraindicación para la anticoagulación a largo plazo.

Importancia y aplicación clínica

La indicación que las guías europeas reconocen hoy, el paciente con contraindicación formal a todos los anticoagulantes orales, queda intacta después de este metaanálisis, porque ninguno de los siete estudios la puso a prueba. Lo que sí queda afectado es la extensión de la indicación al paciente que tolera un anticoagulante y prefiere evitar el tratamiento crónico.

En la consulta esto se traduce en dos cifras concretas. Un exceso absoluto de unos 10 ictus isquémicos o embolias sistémicas por cada 1.000 pacientes tratados con dispositivo, según la estimación GRADE del propio trabajo, y una diferencia nula en hemorragia grave cuando se contabiliza la del procedimiento. La menor hemorragia no relacionada con el procedimiento que comunicó el estudio CHAMPION-AF corresponde a una variable distinta de la que mide el riesgo hemorrágico total.

Hay además una decisión de selección que el metaanálisis no resuelve y que sigue siendo tuya: qué pacientes están en la frontera entre tolerar y no tolerar la anticoagulación. En esa zona, el antecedente de hemorragia intracraneal, la insuficiencia renal avanzada o la hemorragia digestiva recurrente pesan más que cualquier razón de riesgos agrupada.

Mientras no se publiquen el seguimiento a cinco años del estudio CHAMPION-AF y los subgrupos del estudio CLOSURE-AF, este metaanálisis de siete estudios sitúa el cierre percutáneo de orejuela izquierda como una alternativa cuya no inferioridad frente a la anticoagulación oral en fibrilación auricular no está demostrada y deja la anticoagulación como el tratamiento de referencia en el paciente que puede recibirla.

Preguntas frecuentes

¿El cierre de orejuela protege igual del ictus que los anticoagulantes?
Según este metaanálisis de siete estudios aleatorizados, no está demostrado. El ictus isquémico o la embolia sistémica fueron más frecuentes con el dispositivo (3,3% frente a 2,0%) y el análisis bayesiano dejó la probabilidad de no inferioridad en el 45,3% para el margen preespecificado.

¿Sangra menos un paciente al que se le cierra la orejuela?
No en términos de hemorragia grave total. Cuando se contabiliza la hemorragia del procedimiento, las dos estrategias fueron iguales (8,3% frente a 8,1%). La reducción que comunicó el estudio CHAMPION-AF se refiere a la hemorragia no relacionada con el procedimiento.

¿A quién se le puede ofrecer hoy el cierre percutáneo de orejuela?
La guía ESC 2024 lo sitúa en clase IIb con nivel de evidencia C para pacientes con fibrilación auricular y contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo. Ese escenario no fue el que estudiaron los siete estudios agrupados, cuyo comparador siempre fue un tratamiento antitrombótico activo.

¿Por qué dos estudios publicados el mismo año llegan a conclusiones distintas?
Difieren en la población, en el dispositivo y, sobre todo, en cómo se definió el margen de no inferioridad. CHAMPION-AF lo expresó en escala absoluta (4,8 puntos porcentuales) y CLOSURE-AF en escala relativa (razón de riesgos instantáneos 1,3). Con tasas de eventos menores de las previstas, un margen absoluto resulta más fácil de satisfacer.

Bibliografía recomendada

• Odeh A, Shubietah A, Salah MR, Itraish J, Jiao T, Foy AJ, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion versus oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation. Trends Cardiovasc Med. 2026 Sep 15 (publicación electrónica adelantada).
• Doshi SK, Kar S, Nair DG, Waggoner T, Agarwal H, Moussavian M, et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(21):2083-2094.
• Landmesser U, Skurk C, Kirchhof P, Lewalter T, Hartung J, Rroku A, et al. Left atrial appendage closure or medical therapy in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(13):1270-1280.
• Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, Marijon E, Schmidt B, Hounshell T, et al. Left atrial appendage closure after ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2025;392(13):1277-1287.
• Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
• Marcus GM. Left atrial appendage closure: should recommendations be expanded? N Engl J Med. 2026;394(21):2156-2157.