La bradicardia sinusal es uno de los hallazgos más frecuentes del electrocardiograma (ECG o EKG) y, en la mayoría de los casos, no es una enfermedad: aparece en el deportista, durante el sueño y en muchas personas sanas. El trabajo del clínico es separar esa bradicardia fisiológica de la disfunción sinusal, buscar antes un fármaco o una causa reversible y reservar el marcapasos para el paciente cuyos síntomas se deben de verdad a la frecuencia lenta. Esta píldora reúne las cifras de referencia, qué estudio pedir, qué fármacos la producen según su ficha técnica y las indicaciones de estimulación de la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y de la guía ACC/AHA/HRS de bradicardia y trastornos de la conducción.
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Bradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
1 Bradicardia sinusal: cuándo es normal y cuándo es disfunción sinusal
En la bradicardia sinusal cada complejo QRS va precedido de una onda P de origen sinusal y la frecuencia está por debajo del umbral que se tome como referencia. Ese umbral no es único. La guía ACC/AHA/HRS recoge que la definición clásica es una frecuencia por debajo de 60 lpm en el adulto que no es deportista entrenado, pero que los estudios de población usan con frecuencia 50 lpm y fija en menos de 50 lpm la bradicardia sinusal que forma parte de la definición de disfunción sinusal [2]. En cuatro estudios de población de los Países Bajos, con adultos de 20 a 90 años, el percentil 2 de la frecuencia cardiaca iba de 40 a 55 lpm según el sexo y la edad.
La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca considera fisiológica la bradicardia sinusal del deportista bien entrenado, de la persona joven y la del sueño [1]. Acepta como hallazgo que no necesita estimulación una frecuencia de 40 a 50 lpm en reposo, o de hasta 30 lpm durante el sueño, sobre todo en deportistas y recuerda que en personas sanas las pausas de más de 2,5 segundos son poco frecuentes, aunque eso por sí solo no constituye una enfermedad.
| Situación | Cifra de referencia | Fuente |
|---|---|---|
| Adulto de 20 a 90 años | Percentil 2 de la frecuencia: de 40 a 55 lpm según sexo y edad | ACC/AHA/HRS 2018 |
| Reposo, sobre todo en deportistas | De 40 a 50 lpm, aceptable como fisiológica | ESC 2021 |
| Sueño | Hasta 30 lpm (ESC); por debajo de 40 lpm y pausas de más de 5 s son frecuentes (ACC/AHA/HRS) | ESC 2021 y ACC/AHA/HRS 2018 |
| Deportista entrenado sin síntomas | 30 lpm o más se considera normal | Consenso internacional de ECG en deportistas |
| Deportista con 30 lpm o menos, o pausa de 3 s o más | Puede ser normal, pero obliga a estudiar la respuesta cronotrópica | Consenso internacional de ECG en deportistas |
| Pausas en personas sanas | Más de 2,5 s son poco frecuentes | ESC 2021 |
La disfunción sinusal (síndrome del seno enfermo, enfermedad del nodo sinusal) abarca la bradicardia sinusal inapropiada, el bloqueo sinoauricular, el paro sinusal, la forma bradicardia-taquicardia y la incompetencia cronotrópica. La guía ACC/AHA/HRS define la pausa sinusal como una despolarización del nodo que llega más de 3 segundos después de la última despolarización auricular y advierte que ni la bradicardia sinusal ni una pausa de más de 3 segundos bastan por sí solas para diagnosticarla. Con raras excepciones, el único motivo para tratarla son los síntomas.
Es la incapacidad de aumentar la frecuencia en proporción a la actividad. La definición más usada, que recogen las dos guías, es no alcanzar el 80% de la reserva de frecuencia esperada, que es la diferencia entre la frecuencia máxima prevista para la edad (220 menos la edad) y la frecuencia en reposo. Las dos guías advierten de que los fármacos y la comorbilidad dificultan el diagnóstico con una fórmula basada solo en la edad.
El dato pronóstico que ordena todo lo demás: la bradicardia sinusal asintomática no se ha asociado a peor evolución, mientras que la disfunción sinusal con síntomas sí se asocia a síncope, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca, según la guía ACC/AHA/HRS. En la consulta, una frecuencia baja en un ECG de rutina, sin síntomas y sin cardiopatía, no necesita más estudio que una buena anamnesis y la revisión de la medicación.
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2 Qué estudio pedir ante una bradicardia sinusal
La pregunta que hay que contestar es si los síntomas coinciden con la frecuencia lenta. La guía ACC/AHA/HRS llama a esa correlación entre síntomas y bradicardia el criterio diagnóstico de referencia, la ESC 2021 la considera el paso decisivo para indicar o no un marcapasos y las dos eligen el registro ambulatorio según la frecuencia de los síntomas. La anamnesis debe recoger la relación de los síntomas con el esfuerzo, la postura, la micción, la tos o el afeitado. También debe recoger la medicación completa, incluidos los colirios con betabloqueante para el glaucoma, que la guía ACC/AHA/HRS cita expresamente.
| Prueba | Guía ESC 2021 | Guía ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | Parte de la evaluación inicial (texto de la guía, sin recomendación con clase) | Clase I, nivel B-NR |
| Monitorización ambulatoria (Holter y registradores externos) | Clase I, nivel C, para correlacionar ritmo y síntomas | Clase I, nivel B-NR, eligiendo el monitor según la frecuencia de los síntomas |
| Holter implantable | Clase I, nivel A, si los síntomas son de menos de una vez al mes y la evaluación completa no encontró la causa | Clase IIa, nivel C-LD, si pasan más de 30 días entre síntomas y la evaluación no invasiva no fue diagnóstica |
| Prueba de esfuerzo | Clase I, nivel C, con síntomas durante o justo después del esfuerzo; clase IIa, nivel B, si se sospecha incompetencia cronotrópica | Clase IIa, nivel B-NR, en la sospecha de incompetencia cronotrópica; clase IIa, nivel C-LD, con síntomas de esfuerzo |
| Ecocardiograma u otra imagen | Clase I, nivel C, en la bradicardia sintomática | Clase IIa, nivel B-NR, si se sospecha cardiopatía estructural; clase III (sin beneficio), nivel B-NR, en la bradicardia sinusal asintomática sin signos de cardiopatía |
| Analítica dirigida (función tiroidea, potasio, calcio, pH, digoxinemia) | Clase I, nivel C, si se sospecha una causa reversible | Clase IIa, nivel C-LD, según la sospecha clínica |
| Apnea del sueño | Clase I, nivel C, cribado si hay síntomas o bradicardia grave durante el sueño | Clase I, nivel B-NR, cribado de síntomas si la bradicardia es nocturna |
| Estudio electrofisiológico | Clase IIb, nivel B, en el síncope con bradicardia sinusal sin correlación demostrada | Clase IIb, nivel C-EO, si el diagnóstico sigue siendo incierto; clase III (sin beneficio), nivel C-LD, en la bradicardia sinusal asintomática |
Para elegir el registro, la guía ESC 2021 propone una escala sencilla, que es la que se usa en la consulta:
| Frecuencia de los síntomas | Registro recomendado |
|---|---|
| Diarios | Holter de 24 horas o telemetría si el paciente está ingresado |
| Cada 48 a 72 horas | Holter de 24, 48 o 72 horas |
| Semanales | Holter de 7 días, registrador externo de eventos o parche |
| Mensuales | Registrador externo de eventos, parche o registrador manual |
| Menos de una vez al mes | Holter implantable |
En el deportista con 30 lpm o menos, o con pausas de 3 segundos o más, el consenso internacional de interpretación del ECG en deportistas propone empezar por algo más simple: medir la respuesta a una actividad aeróbica ligera, como correr en el sitio o subir escaleras [3]. Si la frecuencia sube de forma adecuada y no hay síntomas, no hace falta seguir; si no sube, o si ha habido presíncope o síncope, se descarta una enfermedad primaria del nodo, con una prueba de esfuerzo como medida objetiva.
La guía ACC/AHA/HRS desaconseja el ecocardiograma sistemático en la bradicardia sinusal asintomática sin signos de cardiopatía estructural y el estudio electrofisiológico en la bradicardia asintomática. Un tiempo de recuperación del nodo sinusal alterado en un paciente sin síntomas no tiene importancia clínica y la misma guía recuerda que no hay datos que justifiquen un marcapasos por ese hallazgo aislado.
3 Fármacos y causas reversibles de bradicardia sinusal: qué retirar y cuándo
Las dos guías coinciden en el orden: antes de pensar en un marcapasos, se busca un fármaco o una causa reversible. La guía ACC/AHA/HRS lo recomienda con clase I y nivel C-EO: la disfunción sinusal sintomática secundaria a una causa reversible se trata primero eliminando o atenuando esa causa. La guía ESC 2021 lo dice desde el otro lado: el marcapasos no está indicado (clase III, nivel C) en la bradicardia por disfunción sinusal asintomática o debida a causas transitorias que se pueden corregir y prevenir.
Los fármacos son la causa más frecuente. La tabla recoge lo que dice la ficha técnica española de los seis que más se ven en la consulta cardiológica [4]; enlaza con la ficha de fármaco de CardioTeca de cada uno, que tiene la posología completa.
| Fármaco | Qué dice la ficha técnica |
|---|---|
| Bisoprolol y el resto de betabloqueantes | Bisoprolol está contraindicado en el síndrome del nodo sinusal, el bloqueo sinoauricular y la bradicardia sintomática; en la insuficiencia cardiaca, si aparece bradicardia, se reconsidera la medicación concomitante y se puede bajar la dosis de forma temporal o suspenderlo |
| Diltiazem | Contraindicado en el síndrome del nodo sinusal sin marcapasos ventricular en funcionamiento y en la bradicardia grave, por debajo de 40 lpm |
| Verapamilo | Contraindicado en el síndrome del nodo sinusal enfermo, salvo con marcapasos |
| Ivabradina | No se inicia con frecuencia en reposo inferior a 70 lpm y está contraindicada en la enfermedad del nodo sinusal y el bloqueo sinoauricular; si la frecuencia en reposo baja de forma persistente de 50 lpm o hay síntomas de bradicardia, se reduce la dosis; si persisten, se suspende |
| Digoxina | En la enfermedad del seno puede originar o agravar la bradicardia sinusal o producir bloqueo sinoauricular; la bradicardia sinusal puede ser un signo de intoxicación inminente |
| Amiodarona | Contraindicada en la bradicardia sinusal, el bloqueo sinoauricular y la enfermedad del nodo sinusal, salvo con marcapasos |
Las listas de las dos guías son más largas. La guía ESC 2021 incluye, además, clonidina, metildopa, dronedarona, sotalol, flecainida, propafenona, disopiramida, adenosina, donepezilo, litio, opioides, fenotiazinas, fenitoína, carbamazepina, relajantes musculares, cannabis, propofol, ticagrelor, corticoides en dosis altas, antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones y varios quimioterápicos. Entre las causas reversibles que no son fármacos, recoge el hipotiroidismo, la hiperpotasemia y la hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipermagnesemia, la hipotermia, la hipoxia, la acidosis, la anorexia, la hipertensión intracraneal y la apnea obstructiva del sueño. Las dos guías incluyen también la isquemia o el infarto agudo y la cirugía cardiaca; la ACC/AHA/HRS añade varias infecciones. Según esta última, la bradicardia del hipotiroidismo responde bien al tratamiento sustitutivo con tiroxina.
Qué retirar y cuándo lo decide si el fármaco es prescindible. La guía ACC/AHA/HRS lo concreta: si la bradicardia sintomática se debe a un fármaco que no es esencial, el marcapasos no es el primer tratamiento, sino retirarlo o bajar la dosis; pone el ejemplo de un betabloqueante usado solo para la hipertensión, que se puede cambiar por un diurético, un IECA o un ARA-II, sin efecto cronotrópico negativo. Si el fármaco es necesario y no tiene alternativa, la misma guía recomienda el marcapasos para poder mantenerlo (clase I, nivel C-EO).
En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o tras un infarto, el betabloqueante tiene indicación propia. La guía ACC/AHA/HRS no da una regla única: en unos pacientes se baja o se retira el fármaco y en otros se implanta un marcapasos para no perder un tratamiento que reduce la mortalidad y la decisión se toma valorando en conjunto el beneficio y el riesgo de cada opción. La misma guía pone como ejemplo que, en un paciente asintomático con bradicardia sinusal tras un infarto con elevación del ST, puede no ser necesario retirar el betabloqueante.
En la forma bradicardia-taquicardia el problema es el contrario: los fármacos que controlan la fibrilación auricular empeoran la bradicardia. La guía ESC 2021 recoge que reducir la dosis o suspender el fármaco es una alternativa al marcapasos, pero que en muchos casos la bradicardia persiste. Si hace falta tratar una bradicardia sintomática en urgencias, la dosis de atropina está en su ficha de fármaco; el abordaje urgente de la bradicardia es materia de otra píldora.
4 Cuándo indicar marcapasos en la bradicardia sinusal según la guía ESC 2021 y la ACC/AHA/HRS
El marcapasos en la disfunción sinusal trata síntomas. La guía ESC 2021 recuerda que la estimulación en la disfunción sinusal asintomática nunca ha demostrado cambiar el pronóstico, a diferencia del bloqueo auriculoventricular y que solo es una indicación apropiada cuando la bradicardia es sintomática. La guía ACC/AHA/HRS dice lo mismo: el beneficio es, sobre todo, la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida y las complicaciones del implante van del 3% al 7%.
| Situación | Guía ESC 2021 | Guía ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|
| Síntomas claramente atribuibles a la bradicardia | Clase I, nivel B | Clase I, nivel C-LD |
| Bradicardia sintomática por un fármaco necesario sin alternativa | Sin recomendación específica | Clase I, nivel C-EO |
| Forma bradicardia-taquicardia con síntomas por la bradicardia | Clase I, nivel B, para corregir la bradicardia y permitir el tratamiento farmacológico, salvo que se prefiera la ablación de la taquiarritmia | Clase IIa, nivel C-EO |
| Bradicardia relacionada con la fibrilación auricular o pausas sintomáticas tras su conversión | Ablación de la fibrilación auricular para evitar el marcapasos: clase IIa, nivel C | Sin recomendación con clase; el texto recoge que la ablación puede evitar el marcapasos |
| Incompetencia cronotrópica con síntomas de esfuerzo | Clase IIa, nivel B, bicameral con respuesta en frecuencia | Clase IIa, nivel C-EO, con respuesta en frecuencia |
| Síntomas probablemente debidos a la bradicardia, sin prueba concluyente | Clase IIb, nivel C | Prueba con teofilina oral: clase IIb, nivel C-LD |
| Síncope con pausas asintomáticas de más de 6 s por paro sinusal | Clase IIb, nivel C | Sin recomendación específica |
| Bradicardia sin síntomas o por una causa corregible | Clase III, nivel C | Clase III (daño), nivel C-LD, también en la bradicardia nocturna y si los síntomas aparecen sin bradicardia |
Las dos guías difieren en dos puntos. La ACC/AHA/HRS da clase I a estimular cuando la bradicardia sintomática se debe a un tratamiento necesario sin alternativa, que la ESC no recoge como recomendación propia; la ESC, en cambio, sube a clase I el marcapasos en la forma bradicardia-taquicardia, que en la ACC/AHA/HRS es IIa y es la única que da clase a la ablación de la fibrilación auricular como alternativa y a las pausas largas en el síncope. Coinciden en la clase I cuando los síntomas se atribuyen a la bradicardia y en la clase III cuando no hay síntomas.
Sobre la teofilina, la guía ESC 2021 recoge un estudio aleatorizado en disfunción sinusal sintomática que comparó no tratar, teofilina oral y marcapasos bicameral, con menos síncope e insuficiencia cardiaca en el grupo de marcapasos. La guía ACC/AHA/HRS la propone como prueba diagnóstica para ver si la frecuencia más alta mejora los síntomas, o como tratamiento en quien rechaza el marcapasos o no es candidato.
La guía ACC/AHA/HRS clasifica como clase III (daño) el marcapasos en tres situaciones: la bradicardia o las pausas asintomáticas por tono parasimpático fisiológicamente elevado; la bradicardia o las pausas transitorias durante el sueño sin otra indicación; y la disfunción sinusal asintomática o con síntomas documentados sin bradicardia ni incompetencia cronotrópica.
5 Modo de estimulación y estimulación del sistema de conducción
Cuando hay indicación, la guía ESC 2021 hace del marcapasos bicameral, DDD(R), el modo de primera elección en la disfunción sinusal y recomienda programarlo para minimizar la estimulación ventricular innecesaria (clase I, nivel A), porque esa estimulación puede favorecer la fibrilación auricular y el deterioro de la insuficiencia cardiaca. Prefiere el bicameral a la estimulación auricular aislada porque, en el estudio más grande que los comparó, no hubo diferencias de mortalidad y con la auricular aislada hubo más fibrilación auricular paroxística, más reintervenciones y aparición de bloqueo auriculoventricular. Reserva el monocameral ventricular para pacientes muy mayores o frágiles, con pausas poco frecuentes y capacidad funcional o supervivencia limitadas.
La guía ACC/AHA/HRS recomienda la estimulación con base auricular frente a la ventricular aislada (clase I, nivel B-R), el bicameral o el auricular aislado si la conducción auriculoventricular es normal (clase I, nivel B-R), programar el bicameral para minimizar la estimulación ventricular (clase IIa, nivel B-R) y considera razonable el monocameral ventricular si se espera estimular poco o la comorbilidad va a determinar la evolución (clase IIa, nivel C-EO).
La estimulación del sistema de conducción (hisiana y del área de la rama izquierda) no tiene en la guía ESC 2021 ninguna recomendación para la disfunción sinusal. Sus recomendaciones con clase se refieren al bloqueo auriculoventricular con FEVI por encima del 40% y más de un 20% de estimulación ventricular prevista (clase IIb, nivel C), a la resincronización cuando falla el electrodo del seno coronario (clase IIa, nivel B) y a la estimulación con ablación del nodo auriculoventricular en las arritmias supraventriculares rápidas (clase IIb, nivel C). La ESC publicó en 2025 un documento de consenso sobre sus indicaciones, que no es una guía [5]; lo resume en CardioTeca el artículo sobre el consenso de estimulación del sistema de conducción.
La guía ESC 2021 añade la estimulación antitaquicardia auricular en esta forma de disfunción sinusal (clase IIb, nivel B). En el texto de la guía, un estudio aleatorizado con esta estimulación y algoritmos para minimizar la estimulación ventricular redujo la progresión a fibrilación auricular permanente.
6 Bradicardia sinusal en el deportista, en el paciente mayor y durante el sueño
Deportista
La bradicardia sinusal aparece en hasta el 80% de los deportistas muy entrenados, según el consenso internacional de interpretación del ECG en deportistas, que la explica por el aumento del tono vagal y, posiblemente, por el remodelado auricular. Debe desaparecer al empezar el ejercicio. La arritmia sinusal, la variación de la frecuencia con la respiración, es también un hallazgo normal. Lo que orienta a disfunción sinusal, según el mismo consenso, es la falta de variación rítmica de la frecuencia, los cambios bruscos y mantenidos de frecuencia y las pausas prolongadas. En el deportista con bradicardia sintomática se ha propuesto la cardioneuroablación, que se trata en el vídeo de CardioTeca sobre bradicardia sinusal sintomática en el deportista y cardioneuroablación; ninguna de las dos guías de estimulación la recoge.
Paciente mayor (adulto mayor)
La fibrosis del nodo sinusal aumenta con la edad y con ella la bradicardia, las pausas y la forma bradicardia-taquicardia, que la guía ESC 2021 describe como la variante más frecuente. La guía ACC/AHA/HRS añade que la incompetencia cronotrópica que aparece con la edad se asocia a más mortalidad cardiovascular y total. El enfoque propio del paciente mayor, con su comorbilidad y su polifarmacia, está en el artículo de CardioTeca sobre la disfunción sinusal en el paciente mayor.
Bradicardia y pausas nocturnas
Las frecuencias por debajo de 40 lpm y las pausas de más de 5 segundos durante el sueño son frecuentes y la guía ACC/AHA/HRS desaconseja estimular por ellas si no hay otra indicación (clase III, daño). En cambio, recomienda buscar la apnea del sueño y, si se confirma una apnea obstructiva, tratarla con presión positiva continua en la vía aérea y pérdida de peso (clase I, nivel B-NR). La guía ESC 2021 recoge que la bradicardia intermitente asintomática durante el sueño puede deberse a la apnea o al sueño REM.
Resumen de conceptos clave
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| ¿Cuándo es normal? | De 40 a 50 lpm en reposo y hasta 30 lpm durante el sueño, sobre todo en deportistas (ESC 2021); en el deportista entrenado sin síntomas, 30 lpm o más (consenso internacional) |
| ¿Cuándo es disfunción sinusal? | Bradicardia inapropiada, pausas, bloqueo sinoauricular, forma bradicardia-taquicardia o incompetencia cronotrópica, con síntomas que coinciden con la frecuencia lenta |
| ¿Qué estudio pedir? | ECG, registro ambulatorio según la frecuencia de los síntomas, analítica dirigida y prueba de esfuerzo si los síntomas son de esfuerzo; Holter implantable si son de menos de una vez al mes |
| ¿Qué revisar primero? | Betabloqueantes, diltiazem, verapamilo, ivabradina, digoxina y antiarrítmicos; hipotiroidismo, alteraciones del potasio y apnea del sueño |
| ¿Cuándo marcapasos? | Síntomas claramente atribuibles a la bradicardia: clase I en las dos guías |
| ¿Cuándo no? | Bradicardia asintomática, nocturna o por causa corregible: clase III en las dos guías |
| ¿Qué modo? | Bicameral programado para minimizar la estimulación ventricular (ESC 2021, clase I, nivel A) |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la bradicardia sinusal y cómo se ve en el electrocardiograma?
Es un ritmo sinusal, con cada QRS precedido de una onda P de origen sinusal, a una frecuencia por debajo de 60 lpm según la definición clásica o de 50 lpm según la que usa la guía ACC/AHA/HRS para la disfunción sinusal. En el ECG (EKG), lo que la distingue del ritmo sinusal normal es la frecuencia. En el deportista entrenado y durante el sueño suele ser fisiológica.
¿Es normal tener bradicardia sinusal con arritmia sinusal?
Sí, en una persona sin síntomas. El consenso internacional de interpretación del ECG en deportistas considera normales tanto la bradicardia sinusal como la arritmia sinusal, que es la variación de la frecuencia con la respiración. Lo que orienta a disfunción sinusal es lo contrario: una frecuencia sin variación rítmica, cambios bruscos y mantenidos o pausas prolongadas.
¿Qué es una pausa sinusal y a partir de cuántos segundos es significativa?
Es un intervalo sin despolarización del nodo sinusal. La guía ACC/AHA/HRS la define como la que supera 3 segundos, pero advierte que una pausa de más de 3 segundos no basta por sí sola para diagnosticar disfunción sinusal; durante el sueño son frecuentes pausas de más de 5 segundos. La guía ESC 2021 considera la estimulación en el paciente con síncope y pausas asintomáticas de más de 6 segundos por paro sinusal (clase IIb, nivel C).
¿Qué es la enfermedad del nodo sinusal y cuál es su tratamiento?
Es la disfunción del marcapasos natural del corazón: bradicardia sinusal inapropiada, pausas, bloqueo sinoauricular, forma bradicardia-taquicardia o incompetencia cronotrópica. Se tratan primero los fármacos y las causas reversibles; si los síntomas se atribuyen claramente a la bradicardia, el tratamiento es el marcapasos, con clase I en las guías ESC 2021 y ACC/AHA/HRS, preferentemente bicameral programado para minimizar la estimulación ventricular.
¿Los betabloqueantes producen bradicardia y hay que retirarlos?
Sí, la producen y la ficha técnica de bisoprolol lo contraindica en la bradicardia sintomática y en el síndrome del nodo sinusal. Si el betabloqueante no es imprescindible, por ejemplo cuando se usa solo para la hipertensión, la guía ACC/AHA/HRS propone retirarlo o cambiarlo por otro antihipertensivo. Si es necesario, como en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, la decisión se individualiza y, cuando no hay alternativa, la misma guía recomienda el marcapasos para mantenerlo (clase I, nivel C-EO).
Bibliografía
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628.
- Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51(9):704-31. doi: 10.1136/bjsports-2016-097331.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de bisoprolol, diltiazem, verapamilo, ivabradina, digoxina y amiodarona. CIMA; consultadas entre el 17 y el 22 de septiembre de 2026.
- Glikson M, Burri H, Abdin A, Cano O, Curila K, De Pooter J, et al. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing, with special contribution of the European Heart Rhythm Association of the ESC and endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society, the Canadian Heart Rhythm Society, the Heart Rhythm Society, and the Latin American Heart Rhythm Society. Europace. 2025;27(4):euaf050. doi: 10.1093/europace/euaf050.
