Cuando una sociedad científica cambia el vocabulario de una enfermedad, el efecto no se nota en la consulta del día siguiente, sino en los cinco años siguientes: en los criterios de inclusión de los ensayos, en lo que registra la historia clínica y en lo que acaba financiándose.
La definición universal de insuficiencia cardíaca acaba de cambiar por segunda vez, y ya sabemos que la próxima guía de la American Heart Association y el American College of Cardiology, prevista para finales de 2027, se construirá sobre ella.
Un comentario publicado en Circulation [1] se ocupa de la parte que suele quedar fuera de los resúmenes: no de lo que el documento propone, sino de lo que cuesta aplicarlo. Y esa es la conversación interesante, porque ninguno de los tres grandes cambios es gratis.
En este artículo:
- Lo que ya sabíamos
- El precio de retirar los umbrales de FEVI
- Qué pasa con los pacientes con FEVI entre el 41 y el 49%
- Dieciséis causas y una carga de documentación
- Una FEVI que mejora no es una insuficiencia cardíaca curada
- Qué hace falta para aplicar la definición universal de insuficiencia cardíaca
- Los puntos que generarán más debate
Lo que ya sabíamos
La primera definición universal, de 2021, hizo el trabajo grueso: acabó con años de definiciones dispares entre sociedades, estableció una definición sindrómica única y consolidó el estadio B, la fase previa a la insuficiencia cardíaca, como categoría de riesgo con entidad propia [3]. A cambio, fijó cuatro casillas de fracción de eyección con fronteras numéricas: reducida, ligeramente reducida, conservada y mejorada.
Esas casillas son las que ha heredado la práctica europea. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 [4] y su actualización de 2023 [5] siguen organizando el tratamiento alrededor de ellas, igual que la guía estadounidense de 2022 [6].
La segunda versión del documento [2], publicada en junio de 2026, es la que ahora las desmonta. Si buscas el detalle completo de qué establece, lo tienes en nuestro repaso de la segunda definición universal. Aquí vamos a lo otro: a la letra pequeña.
El precio de retirar los umbrales de FEVI
El argumento para retirar los cortes es sólido y difícil de rebatir. La fracción de eyección es una medida imprecisa, dependiente de la volemia y lábil: varía entre observadores, entre modalidades de imagen y entre exploraciones sucesivas del mismo paciente.
Y no es un valor único para todo el mundo. El límite inferior de la normalidad se sitúa alrededor del 53% en mujeres y del 52% en varones [7], y de ahí concluye el documento de consenso que una FEVI por debajo del 50% difícilmente refleja una función ventricular normal [2].
Hasta aquí, ganancia clara: dejas de tratar un número y empiezas a tratar una trayectoria. Pero el matiz clínico se compra con reproducibilidad. Un umbral es reproducible por definición; un juicio sobre la trayectoria, no.
Y hay tres sistemas enteros construidos sobre esos umbrales que no desaparecen porque un documento de consenso los retire: los criterios de inclusión de los ensayos clínicos, las reglas de financiación y de autorización previa de fármacos, y los indicadores de calidad asistencial con los que se auditan los servicios.
Ese último punto es el que más va a doler y el que menos se ha discutido. Si las categorías se vuelven fluidas y se espera que los pacientes migren entre ellas de forma rutinaria, ¿cómo mides el porcentaje de pacientes con FEVI reducida que reciben el tratamiento indicado por las guías, con las cuatro familias a dosis diana? La pregunta sigue abierta, y la respuesta tendrá que salir de los registros y de la codificación estructurada.
| Cambio | Lo que gana la clínica | Lo que cuesta |
|---|---|---|
| Retirada de los cortes de FEVI | Se interpreta la fracción de eyección por su trayectoria y no por un número aislado, con margen para sexo, edad y etnia | Menos reproducibilidad, y desajuste con los criterios de los ensayos, las reglas de financiación y los indicadores de calidad |
| Clasificación universal por causa | La evaluación etiológica pasa a ser rutina y afloran las causas con tratamiento específico | Carga de documentación, y necesidad de imagen avanzada y genética que no está disponible en todas partes |
| Marco de trayectorias | Mejoría, remisión y recuperación dejan de ser sinónimos y el pronóstico se comunica con precisión | Exige seguimiento prolongado y estructurado para poder distinguirlas de verdad |
Qué pasa con los pacientes con FEVI entre el 41 y el 49%
Este es el cambio con más consecuencias inmediatas en consulta, y conviene entenderlo bien porque es fácil leerlo al revés.
La nueva clasificación queda en tres grupos, y los tres cambian lo que haces: fracción de eyección reducida, conservada y mejorada. La franja intermedia deja de figurar como categoría propia.
Conviene decir enseguida lo que eso no significa. No significa que esos pacientes desaparezcan del mapa, ni que se les trate menos. Al contrario: lo que ya venías haciendo, tratarlos como si tuvieran una fracción de eyección reducida y darles el tratamiento completo, deja de ser una excepción que había que justificar y pasa a ser la lectura por defecto. Lo que desaparece es la etiqueta, no el paciente ni su tratamiento.
Al paciente con una FEVI del 43% le prescribes tratamiento completo, no medio tratamiento porque el número no llegue al 40%. La novedad es que ahora el marco conceptual te respalda en vez de obligarte a justificar la excepción.
Dos cautelas, sin embargo. La primera es que la guía europea vigente sigue tratando la insuficiencia cardíaca con FEVI ligeramente reducida como una entidad separada, con su propio apartado, y que el interés científico por ese grupo no ha disminuido: buena prueba es el consenso específico dedicado a la FEVI ligeramente reducida publicado también este año. Durante un tiempo vas a convivir con las dos nomenclaturas.
La segunda es que el documento de consenso no es una guía de práctica clínica, y lo dice con todas las letras: las recomendaciones de tratamiento siguen siendo competencia de las guías de cada sociedad [2].
Dieciséis causas y una carga de documentación
El segundo cambio sustituye la dicotomía entre isquémica y no isquémica por una clasificación universal por causa, independiente de la fracción de eyección. Son dieciséis grupos etiológicos específicos, más dos categorías residuales para las causas no recogidas y para la miocardiopatía idiopática.
La justificación es puramente práctica: hoy muchas causas tienen tratamiento propio. Amiloidosis, sarcoidosis, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía inducida por arritmia, enfermedad de Chagas, miocardiopatía periparto y miocardiopatías hereditarias exigen algo más que el tratamiento estándar. Etiquetar a un paciente como no isquémico y detenerse ahí es, en 2026, perder información terapéutica. La amiloidosis cardíaca en la insuficiencia cardíaca con FEVI conservada es el ejemplo que mejor lo ilustra.
El coste es doble. Uno es evidente y menor: dieciocho grupos cuestan más de rellenar que dos, y el tiempo de consulta no se ha ampliado.
El otro es de fondo. Nombrar la causa exige llegar a ella, y llegar a ella exige péptidos natriuréticos, electrocardiograma, ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca y, cada vez más, pruebas genéticas. Una clasificación más rica que depende de pruebas de imagen caras no reparte sus beneficios por igual.
Una FEVI que mejora no es una insuficiencia cardíaca curada
El tercer cambio separa tres palabras que veníamos usando como equivalentes. Mejoría es que la fracción de eyección sube pero persiste la anomalía estructural o clínica. Remisión es que la fracción de eyección y los biomarcadores se normalizan y los síntomas son mínimos, pero la vulnerabilidad sigue ahí. Recuperación es la normalización sostenida de estructura, función, biomarcadores y síntomas a lo largo de un seguimiento prolongado, y la alcanza solo una minoría.
La FEVI mejorada tiene definición numérica, y esta sí se conserva: insuficiencia cardíaca con FEVI previamente reducida que asciende al menos 10 puntos hasta superar el 40%. Conviene fijarse en que son puntos de fracción de eyección, no un aumento porcentual relativo.
La consecuencia clínica es la de siempre, pero ahora escrita con todas las letras: una ecocardiografía normalizada no autoriza a retirar el tratamiento. La retirada precipita recaídas con frecuencia, algo que se comprobó en un ensayo aleatorizado abierto en pacientes con miocardiopatía dilatada recuperada [8], y que hemos revisado en detalle al hablar de la retirada de tratamiento en la FEVI mejorada.
Qué hace falta para aplicar la definición universal de insuficiencia cardíaca
Este es el argumento que casi ningún resumen recoge, y probablemente el más incómodo: el marco conceptual llega antes que los medios para aplicarlo, y eso tiene consecuencias.
El fenotipado que la nueva definición pide presupone un acceso del que gran parte del mundo carece. Y aunque las pruebas estén disponibles, el coste puede hacer inviable el fenotipado exhaustivo. Con un matiz que merece subrayarse: ampliar las pruebas no ha demostrado por sí mismo mejorar resultados, así que su despliegue debería justificarse por beneficio demostrado y no por mera disponibilidad.
Con independencia del acceso, el espectro de causas cambia radicalmente según dónde estés. En África subsahariana la enfermedad isquémica explica menos del 10% de la insuficiencia cardíaca, y predominan la cardiopatía reumática, la miocardiopatía periparto, la fibrosis endomiocárdica y la enfermedad de Chagas. Esas poblaciones están casi ausentes de los ensayos pivotales, de modo que las recomendaciones derivadas de esos ensayos difícilmente les son aplicables.
Y la inequidad no es solo de renta. Dentro de sistemas sanitarios ricos, los péptidos natriuréticos son falsamente bajos en la obesidad, el tratamiento indicado por las guías sigue infraprescrito en mujeres y en pacientes negros, y los determinantes sociales actúan de forma acumulativa sobre incidencia y pronóstico. Las diferencias globales en prescripción de fármacos recomendados en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida están medidas y son considerables [9].
Difundir el vocabulario sin los recursos para aplicarlo reproducirá esas brechas, no las aliviará.
Wicks y Velmurugan, Circulation 2026
Los puntos que generarán más debate
Tres, a nuestro juicio, y ninguno es menor.
El primero es si la fracción de eyección merecía seguir siendo el eje. Wicks y Velmurugan van más lejos que el consenso y apuntan una idea que conviene leer como lo que es, una opinión suya y no una posición del documento: quizá clasificar por volúmenes cardíacos y por congestión serviría mejor a los pacientes que seguir organizando la enfermedad alrededor de una medida imprecisa y dependiente de la volemia.
Es una propuesta discutible, pero apunta a algo real: hemos retirado los umbrales de la fracción de eyección sin retirar la fracción de eyección del centro del cuadro.
El segundo es la codificación. Nada de esto funciona si «nombrar la causa» sigue siendo texto libre en el informe de alta. Para que la clasificación etiológica sirva de algo tiene que convertirse en un campo estructurado y auditable, integrado en la historia clínica electrónica y armonizado con la Clasificación Internacional de Enfermedades. Ese trabajo, poco lucido, es el que decidirá si esto cambia la práctica o se queda en un ejercicio de nomenclatura.
El tercero es el cribado. El documento señala como vías prometedoras los péptidos natriuréticos en atención primaria y el electrocardiograma con inteligencia artificial, pero exige validación prospectiva en poblaciones diversas antes de usarlos de forma generalizada.
Es una cautela sensata que llega en un momento de entusiasmo, y merece la pena tomársela en serio: la prevención de la insuficiencia cardíaca es una prioridad reconocida [10], pero cribar sin haber demostrado que cribar mejora resultados es exactamente el error que la propia definición advierte.
Mensajes clave
- La clasificación por fracción de eyección se reduce a tres grupos, reducida, conservada y mejorada, y la franja intermedia deja de figurar como categoría propia. Esos pacientes se leen y se tratan como FEVI reducida, con tratamiento completo.
- La FEVI mejorada exige un ascenso de al menos 10 puntos hasta superar el 40%, sobre una fracción de eyección previamente reducida. Son puntos, no porcentaje relativo, y no equivale a curación.
- La clasificación por causa incorpora dieciséis grupos etiológicos específicos más dos categorías residuales, es independiente de la fracción de eyección y añade carga de documentación.
- Retirar los umbrales gana matiz clínico y pierde reproducibilidad, con desajuste inmediato respecto a los criterios de los ensayos, las reglas de financiación y los indicadores de calidad.
- El documento no es una guía de práctica clínica, pero será la base de la próxima guía AHA/ACC de insuficiencia cardíaca, prevista para finales de 2027.
Relevancia y aplicación clínica
Lo que esto significa en nuestro entorno clínico es menos dramático de lo que suena, y más exigente.
Menos dramático, porque la mayoría de los cardiólogos ya trata al paciente con una FEVI del 45% como si fuera reducida, y lo que llega es el respaldo formal a esa práctica.
Más exigente, porque la parte que sí supone trabajo nuevo, nombrar la causa en todos los pacientes y sostener un seguimiento capaz de distinguir mejoría de remisión y de recuperación, no viene acompañada de más tiempo de consulta ni de más acceso a resonancia o a pruebas genéticas.
Hay un riesgo concreto que conviene anticipar. Durante los próximos meses vas a leer artículos y ver ensayos que usan las dos nomenclaturas a la vez, la de cuatro casillas y la de tres grupos. Cuando compares resultados entre estudios, comprueba qué definición usó cada uno antes de dar por equivalentes dos poblaciones que no lo son.
Y una recomendación práctica que no cuesta nada: empieza ya a escribir la causa en el informe, con nombre propio y no como «no isquémica». Es el gesto que más rendimiento va a dar cuando la próxima guía llegue en 2027, y el único que no depende de que nadie te compre un equipo. Aplicar bien la definición universal de insuficiencia cardíaca no consiste en memorizar dieciocho grupos, sino en dejar de conformarse con isquémica o no isquémica.
Preguntas frecuentes
¿Desaparece la insuficiencia cardíaca con FEVI ligeramente reducida?
Deja de figurar como categoría propia en la nueva clasificación, que pasa a tener tres grupos. Eso no cambia su tratamiento: se leen y se tratan como FEVI reducida, con tratamiento completo, que es lo que ya se venía haciendo. La guía europea vigente, en cambio, todavía la mantiene como entidad separada, así que durante un tiempo convivirán las dos nomenclaturas.
¿Cuánto tiene que subir la fracción de eyección para hablar de FEVI mejorada?
Al menos 10 puntos sobre una fracción de eyección previamente reducida, hasta superar el 40%. Son puntos de fracción de eyección, no un aumento porcentual relativo. Y no equivale a curación: el tratamiento y la vigilancia se mantienen.
¿Es obligatorio clasificar la causa de la insuficiencia cardíaca en todos los pacientes?
El documento de consenso no impone obligaciones, porque no es una guía de práctica clínica sino un vocabulario común. Lo que propone es convertir la evaluación etiológica en un paso rutinario de la valoración inicial, en lugar de una consideración secundaria, porque muchas de esas causas tienen hoy tratamiento específico.
¿Cambia esto el tratamiento que prescribo mañana?
No de forma directa. El documento deja las recomendaciones terapéuticas fuera de su alcance: siguen correspondiendo a las guías de cada sociedad. Su efecto llegará a través de la próxima guía AHA/ACC, prevista para finales de 2027, y de los criterios de inclusión de los ensayos que se diseñen a partir de ahora.
Bibliografía recomendada
- Wicks EC, Velmurugan S. Using the New Universal Definition of Heart Failure in Clinical Practice. Circulation. 2026;154(7):680-682. PMID 42607121
- Walsh MN, Køber L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Circulation. 2026;154(7):e279-e293. PMID 42366997
- Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Card Fail. 2021;27(4):387-413. PMID 33663906
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. PMID 34447992
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. PMID 37622666
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. PMID 35363499
- Echocardiographic Normal Ranges Meta-Analysis of the Left Heart Collaboration. Ethnic-Specific Normative Reference Values for Echocardiographic LA and LV Size, LV Mass, and Systolic Function: the EchoNoRMAL Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(6):656-665. PMID 25981507
- Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393(10166):61-73. PMID 30429050
- Tromp J, Ouwerkerk W, Teng TK, et al. Global disparities in prescription of guideline-recommended drugs for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J. 2022;43(23):2224-2234. PMID 35393622
- Khan SS, Berwanger O, Fiuzat M, et al. Prioritising the primary prevention of heart failure. Lancet. 2025;406(10508):1138-1153. PMID 40889513
Ramón Bover Freire
