La angina con arterias coronarias no obstructivas (ANOCA) afecta a más de uno de cada tres pacientes con cardiopatía isquémica estable y tiene un impacto relevante sobre la calidad de vida y el pronóstico. A pesar de su prevalencia, sigue siendo infradiagnosticada y su tratamiento resulta, con frecuencia, empírico. El estudio MICRO-SNAPE, publicado en European Heart Journal, aborda este déficit mediante la caracterización prospectiva y cuantitativa de la función vasomotora coronaria en un amplio registro internacional.
Diseño y población
Se incluyeron de forma consecutiva 1001 pacientes con angina o síntomas equivalentes, sin estenosis angiográficamente significativa y con reserva fraccional de flujo mayor de 0,80, procedentes de nueve centros cardiovasculares en cinco países (Alemania, Italia, Reino Unido, España y Canadá). La edad media fue de 62 ± 11 años y el 56% eran mujeres, en consonancia con la mayor prevalencia de ANOCA en el sexo femenino descrita en la literatura. El 81% presentaba angina crónica clasificada como clase II o III de la Canadian Cardiovascular Society, y el 18% tenía diagnóstico de diabetes.
El protocolo evaluó la función vasomotora de la arteria descendente anterior izquierda mediante una guía combinada de presión y temperatura, midiendo la reserva de flujo coronario (CFR) y el índice de resistencia microvascular (IMR) en reposo, tras adenosina intracoronaria o intravenosa y tras dosis escalonadas de acetilcolina intracoronaria (2 µg, 20 µg y 100 µg). Se registraron simultáneamente los síntomas y los cambios electrocardiográficos.
Ocho endotipos hemodinámicos
Se identificaron ocho endotipos diferenciados, tres mediante el protocolo de adenosina y cinco mediante el de acetilcolina:
- Flujo coronario basal elevado (n = 195, 19%): CFR-adenosina baja con IMR-adenosina normal. Endotipo más prevalente, más frecuente en mujeres y con hipertensión menos común. El flujo en reposo superó en un 43% al de los controles, mientras que el trabajo cardíaco aumentó solo un 11%, lo que sugiere una disfunción metabólica miocárdica subyacente.
- Alta resistencia (n = 125, 13%): CFR-adenosina baja con IMR-adenosina elevado. Asociada a mayor edad, mayor prevalencia de infarto previo e insuficiencia cardiaca, y menor tasa de filtrado glomerular.
- Alta resistencia compensada (n = 112, 11%): CFR-adenosina preservada con IMR-adenosina elevado. IMR más alto de los tres endotipos por adenosina; más frecuente en fumadores.
- Espasmo epicárdico (n = 162, 17%): reducción del cociente Pd/Pa inferior a 0,80 y/o estenosis superior al 90% con cambios electrocardiográficos y angina durante acetilcolina. Mayor prevalencia de aterosclerosis subclínica e infarto previo; asociación significativa con puentes musculares (19,7% frente al 10,2% sin puente).
- Espasmo microvascular (n = 75, 8%): aumento del IMR con acetilcolina por encima del IMR basal, con cambios electrocardiográficos y angina. Pacientes más mayores y con menor tasa de filtrado glomerular.
- Disfunción endotelial (n = 96, 10%): CFR-acetilcolina inferior a 1,5 con CFR-adenosina preservada y sin espasmo microvascular. Más prevalente en varones y con antecedente de intervención coronaria percutánea. El 48% refirió angina y el 33% presentó cambios electrocardiográficos durante la infusión de acetilcolina.
- Isquemia sin cambios hemodinámicos medibles (n = 68, 7%): angina y cambios electrocardiográficos isquémicos durante acetilcolina sin alteraciones hemodinámicas cuantificables. La aplicación de criterios hemodinámicos redujo la prevalencia de espasmo microvascular del 15% al 7%, en comparación con los criterios clínicos de COVADIS.
- Nocicepción cardiaca aumentada (n = 79, 8%): angina durante acetilcolina sin cambios electrocardiográficos ni hemodinámicos. Sin diferencias clínicas respecto al grupo control.
En total, el 77% de los pacientes presentó al menos una anomalía. El 12% mostró más de un endotipo de forma simultánea y el 23% tuvo respuestas completamente normales.
Consenso Delphi sobre tratamiento específico por endotipo
Un panel de 13 cardiólogos intervencionistas alcanzó consenso mediante un proceso Delphi estructurado en cuatro rondas. La puntuación mediana en la escala Likert fue de 7 para todos los endotipos, con acuerdo del 100% en las categorías «de acuerdo» o «muy de acuerdo». Las recomendaciones terapéuticas de primera línea incluyeron betabloqueantes e ivabradina para el flujo basal elevado; nebivolol, ranolazina y antagonistas del calcio dihidropiridínicos de segunda generación para los endotipos de alta resistencia; verapamilo o diltiazem y nitratos sublinguales para el espasmo epicárdico; antagonistas del calcio no dihidropiridínicos para el espasmo microvascular; nebivolol para la disfunción endotelial; xantinas para la isquemia sin cambios hemodinámicos; e intervención psicológica y antidepresivos tricíclicos a dosis bajas para la nocicepción aumentada. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) fueron señalados como terapia adyuvante en los endotipos de flujo basal elevado y de alta resistencia con insuficiencia cardiaca asociada.
Mensajes clave
- La evaluación cuantitativa combinada de adenosina y acetilcolina permite identificar ocho endotipos hemodinámicos diferenciados en pacientes con ANOCA, con una tasa de diagnóstico positivo del 77%.
- Cada endotipo presenta correlatos clínicos propios, lo que refuerza la existencia de mecanismos fisiopatológicos distintos que requieren abordajes terapéuticos diferenciados.
- El uso conjunto de CFR e IMR identifica tres subgrupos por respuesta a adenosina que una estrategia basada únicamente en CFR no detectaría.
- El protocolo de acetilcolina redujo la prevalencia de espasmo microvascular del 15% al 7% respecto a los criterios clínicos de COVADIS, al exigir confirmación hemodinámica.
- El consenso Delphi ofrece una propuesta terapéutica mecanística para cada endotipo, pendiente de validación en ensayos prospectivos.
Relevancia clínica
La ANOCA representa una entidad prevalente, que afecta de forma desproporcionada a mujeres y que, hasta la fecha, carece de un algoritmo diagnóstico estandarizado que oriente el tratamiento. Este estudio multicéntrico con más de 1000 pacientes aporta evidencia de que la función vasomotora coronaria puede cuantificarse de forma sistemática durante la práctica clínica habitual y que los patrones obtenidos se traducen en endotipos con perfiles clínicos diferenciados. La correlación entre el endotipo de espasmo epicárdico y la presencia de aterosclerosis subclínica, o entre el endotipo de flujo basal elevado y la disfunción metabólica miocárdica, ilustra la utilidad diagnóstica de este enfoque frente al estudio angiográfico convencional.
Aplicación práctica
El protocolo descrito, con una duración aproximada de nueve minutos, puede integrarse en el flujo de trabajo habitual del laboratorio de hemodinámica sin coste ni riesgo adicional cuando ya se dispone de una guía de presión para el estudio de adenosina. La clasificación en ocho endotipos permite orientar el tratamiento farmacológico de primera y segunda línea en función del mecanismo subyacente de isquemia, evitando el enfoque empírico habitual. La diferenciación entre espasmo microvascular —con confirmación hemodinámica— e isquemia sin cambios hemodinámicos medibles tiene implicaciones directas sobre la selección del fármaco y sobre la interpretación de criterios diagnósticos previos.
Impacto en la práctica clínica
Este trabajo respalda la recomendación de clase I de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024 sobre el uso de pruebas de función coronaria invasiva en pacientes con síntomas persistentes y coronarias no obstructivas. La disponibilidad de un algoritmo cuantitativo y reproducible para clasificar endotipos de ANOCA sienta las bases para el diseño de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen tratamientos específicos por mecanismo, un área de investigación actualmente sin evidencia sólida. El estudio contribuye también a visibilizar las disparidades de sexo en la cardiopatía isquémica, dado que la mayoría de los participantes fueron mujeres, y refuerza el valor del endotipado funcional como herramienta de medicina de precisión en la práctica cardiológica diaria.
Referencias:
- Eur Heart J. - Endotypes of angina with non-obstructive coronary arteries: a prospective multicentre study
Hernán David Mejía Rentería
