Las extrasístoles ventriculares en atención primaria llegan por dos vías: el paciente que nota palpitaciones y el ECG o el holter que las encuentra sin buscarlas. En los dos casos hay tres decisiones en la consulta: reconocer al paciente que tiene que ir a urgencias ese mismo día, saber qué pruebas pedir y cuánta carga de extrasístoles importa, y explicar al paciente con corazón sano por qué no necesita tratamiento. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita, que no tiene edición posterior, es la referencia de esta píldora [1].
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Extrasístoles ventriculares en atención primaria: cuándo son benignas, qué carga del holter importa y cuándo derivar
1 Extrasístoles ventriculares: qué preguntar y qué buscar en la exploración
La guía ESC 2022 define la extrasístole ventricular como un complejo QRS prematuro y anormal, de 120 ms o más, con la onda T ancha y opuesta a la deflexión principal del QRS y sin onda P delante. Son monomorfas si todas tienen la misma morfología y multiformes si tienen varias. Una racha de 3 o más latidos ventriculares que dura hasta 30 segundos ya es una taquicardia ventricular no sostenida (TVNS).
Los síntomas son palpitaciones, que el paciente describe como un vuelco, un latido fuerte o una pausa; a veces hay presíncope, disnea o cansancio. Según la revisión de Circulation sobre la evaluación de las extrasístoles, lo que se nota muchas veces no es la extrasístole sino el latido que la sigue: tras la pausa, el ventrículo se llena más y ese latido es más fuerte [2]. Muchas personas con extrasístoles no las notan nunca.
| Qué buscar | Por qué |
|---|---|
| Síncope sin pródromo vagal | Rasgo de síncope arrítmico |
| Muerte súbita prematura en la familia, incluidos ahogamientos o accidentes de tráfico inexplicados | Pueden ser una canalopatía, como el síndrome de QT largo o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica |
| Familiares con epilepsia, muerte súbita del lactante, sordera, insuficiencia cardiaca o marcapasos antes de los 50 años | Señales sutiles de enfermedad hereditaria |
| Clic mesosistólico; soplo del tracto de salida que aumenta con la maniobra de Valsalva | Prolapso de la válvula mitral; miocardiopatía hipertrófica |
La guía ESC 2022 no fija una analítica propia para las extrasístoles. Sí recoge que los trastornos electrolíticos, como la hipopotasemia, pueden desencadenar arritmias ventriculares; también, que la hipopotasemia y la hipomagnesemia se asocian a torsade de pointes. El potasio y el magnesio son, por tanto, los dos datos de laboratorio con base en la guía, junto con la revisión de los fármacos que alargan el QRS o el QT o que alteran los electrolitos.
2 El ECG en las extrasístoles ventriculares: morfología, acoplamiento y el resto del trazado
Ante extrasístoles frecuentes recién documentadas, la guía ESC 2022 recomienda como primera evaluación un ECG de 12 derivaciones basal, registrar la propia extrasístole en un ECG de 12 derivaciones siempre que se pueda y un ecocardiograma (clase I, nivel de evidencia C). La morfología de la extrasístole orienta su origen. Las dos formas idiopáticas típicas tienen un patrón reconocible: las del tracto de salida del ventrículo derecho, con imagen de bloqueo de rama izquierda, eje inferior y transición en V4, y las fasciculares izquierdas, con imagen de bloqueo de rama derecha, eje superior y un QRS de unos 130 ms. La guía considera atípicas, y motivo de resonancia magnética, la imagen de bloqueo de rama derecha y la edad avanzada. Para distinguirlas de una extrasístole auricular conducida con aberrancia, en CardioTeca está la píldora ECG sobre cómo diferenciar las extrasístoles ventriculares de las auriculares con aberrancia y el caso del curso de ECG sobre bigeminismo ventricular.
El resto del trazado importa tanto como la extrasístole. La revisión de Circulation pide medir siempre el QT y fijarse en cuatro hallazgos: ondas T negativas más allá de V2 o un retraso de la conducción derecha, que pueden indicar una miocardiopatía arritmogénica; ondas Q patológicas, que reflejan cicatriz; una transición precoz con S profunda en V6, propia de cicatrices basolaterales de la miocardiopatía no isquémica; y trastornos de la conducción, que pueden ser la manifestación de una sarcoidosis cardiaca. Añade que extrasístoles de sitios habituales, como el tracto de salida del ventrículo derecho, pueden desencadenar una fibrilación ventricular en el síndrome de Brugada y una torsade de pointes en el síndrome de QT largo.
| Orienta a extrasístoles idiopáticas | Obliga a descartar cardiopatía o riesgo arrítmico |
|---|---|
|
|
Según la guía ESC 2022, una extrasístole de acoplamiento corto que inicia una taquicardia ventricular polimorfa no sostenida, o una TVNS monomorfa de ciclo corto (habitualmente menos de 300 ms), puede identificar a pacientes con más riesgo de muerte súbita. Se reconoce porque la extrasístole interrumpe la onda T del latido previo.
3 Holter y ecocardiograma: qué carga de extrasístoles importa
La carga de extrasístoles es el porcentaje de latidos registrados que son extrasístoles. Se mide con un holter: la guía ESC 2022 considera adecuada una monitorización de 24 a 48 horas cuando la arritmia es diaria y propone registros más largos e intermitentes cuando los episodios son esporádicos. Un holter de al menos 3 derivaciones (V1 y dos inferiores) da una primera idea de si las extrasístoles son de un foco o de varios.
Con una carga del 10%, según la guía, aparece el umbral mínimo para que las extrasístoles lleguen a deteriorar la función del ventrículo izquierdo; por encima del 20%, el riesgo es mayor. Aun así, solo una minoría de los pacientes con más de 1.000 extrasístoles al día desarrolla disfunción ventricular a los 5 años. Con una carga por encima del 10% y la función ventricular normal, la guía indica controlar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de forma periódica (clase I, nivel C). Si la FEVI está deprimida y la carga no llega al 10%, la guía pide pensar en otra miocardiopatía y repetir el holter, porque la carga cambia de un día a otro.
La guía ESC 2022 recoge fluctuaciones diarias de la carga en registros de 14 días, aunque casi todos los datos en los que se apoya proceden de holter de 24 horas. La revisión de Circulation señala que pueden hacer falta hasta 6 días de registro para ver la carga diaria máxima. Añade que algunos monitores de consumo solo guardan fragmentos y no cuentan todos los latidos, así que no sirven para medir la carga.
Además de la carga, la guía señala cinco rasgos que predicen el remodelado adverso del ventrículo izquierdo en pacientes con extrasístoles frecuentes: el eje superior, el origen epicárdico, la TVNS, un intervalo de acoplamiento más corto y el sexo masculino.
El ecocardiograma forma parte de la primera evaluación de las extrasístoles frecuentes (clase I, nivel C). La revisión de Circulation acota cuándo puede no hacer falta: en una persona sana, activa sin limitaciones, sin síncope ni síntomas de taquicardia ventricular, sin muerte súbita precoz en la familia y con un ECG y una exploración en los que no aparece ninguna extrasístole, que apuntan a una carga baja, considera razonable no pedir más pruebas. La resonancia magnética cardiaca se plantea si la presentación no es la típica de una extrasístole idiopática, aunque el ecocardiograma sea normal (clase IIa, nivel C). También, si tras la primera evaluación se sospecha una cardiopatía estructural distinta de la cardiopatía isquémica (clase IIa, nivel B). En la prueba de esfuerzo, unas arritmias que aumentan con el ejercicio y no tienen aspecto idiopático hacen sospechar cardiopatía estructural; según la guía, puede ser necesario aconsejar no hacer ejercicio hasta tener el diagnóstico.
4 Cuándo derivar las extrasístoles ventriculares y con qué urgencia
La guía ESC 2022 ordena la evaluación por escenarios y por la presencia de cardiopatía estructural, no por niveles asistenciales. La tabla traslada esos criterios a los cuatro niveles de derivación de la consulta de atención primaria.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Extrasístoles o TVNS con síncope reciente de posible origen cardiaco; taquicardia ventricular sostenida; extrasístole de acoplamiento corto que inicia una taquicardia polimorfa; signos de insuficiencia cardiaca aguda | Apartado 5.2.1: el síncope reciente sospechoso de origen cardiaco es un síntoma de alto riesgo y puede motivar el ingreso; el acoplamiento corto que inicia una taquicardia polimorfa identifica más riesgo de muerte súbita |
| Cardiología preferente | FEVI deprimida sin otra causa con carga de al menos el 10%; cardiopatía estructural en el ecocardiograma; TVNS como hallazgo; extrasístoles multiformes o de morfología atípica; ECG basal anormal (ondas Q, ondas T negativas más allá de V2, QT largo, patrón de Brugada); aumento con el esfuerzo; muerte súbita precoz en la familia | Sospecha de miocardiopatía inducida (IIa, C); resonancia magnética (IIa, B y IIa, C); holter de 24 horas o más en la TVNS (IIa, C) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Corazón sano con síntomas que persisten tras la explicación y las medidas generales; carga por encima del 20% repetida en los controles, aunque no haya síntomas | Tratamiento de las sintomáticas (I, B y I, C); ablación en asintomáticos con más del 20% (IIb, B) |
| Sin derivar | Extrasístoles monomorfas con exploración, ECG y ecocardiograma normales, carga por debajo del 10% y ningún síntoma, o síntomas que ceden al explicarlas; con carga por encima del 10% y FEVI normal, control periódico de la FEVI | Sin beneficio demostrado del tratamiento en asintomáticos con FEVI conservada; control de la FEVI con carga por encima del 10% (I, C) |
Con la FEVI deprimida y una carga por debajo del 10%, la guía ESC 2022 pide buscar otra causa de miocardiopatía. La miocardiopatía inducida por extrasístoles solo se confirma cuando la FEVI mejora o se normaliza al suprimirlas.
5 Qué decirle al paciente asintomático con corazón sano y qué tratamientos existen
La guía ESC 2022 dice que, hasta la fecha, no hay datos que respalden el beneficio de tratar la arritmia en pacientes asintomáticos con la función ventricular conservada. Añade que la carga de extrasístoles disminuye a menudo de forma espontánea con el tiempo, sobre todo en niños. En su apartado de lagunas de conocimiento deja pendiente de demostrar si la ablación o los antiarrítmicos aportan algo en este grupo.
Que las extrasístoles son latidos adelantados que salen del ventrículo y que, con el corazón sano y una carga baja, no se tratan. Que lo que nota suele ser el latido fuerte que viene después de la pausa. Que vuelva si cambian los síntomas, si aparecen mareo, pérdida de conocimiento, dolor torácico o falta de aire, o si las palpitaciones se vuelven seguidas. Sobre el café, la revisión de Circulation no encuentra pruebas suficientes para prohibirlo de forma general y propone moderación y que cada paciente compruebe si le influye; sí aconseja dejar el tabaco, que se asocia a más extrasístoles.
Cuando hay síntomas que justifican tratarlas o una carga que deteriora la función ventricular, la guía ESC 2022 recoge recomendaciones que se apoyan en series pequeñas o no controladas. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los fármacos más estudiados. Según la guía, el betabloqueante es preferible cuando las extrasístoles aumentan con la frecuencia cardiaca o con el ejercicio; el antagonista del calcio es el de elección en las fasciculares. Para elegir entre betabloqueantes, CardioTeca revisó qué betabloqueante elegir en cada arritmia.
| Tratamiento | Cuándo | Qué dice la guía |
|---|---|---|
| Betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos | Sintomáticas con origen distinto del tracto de salida del ventrículo derecho o de los fascículos izquierdos | Indicados (I, C) |
| Betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos o flecainida | Sintomáticas del tracto de salida del ventrículo derecho o fasciculares, si la ablación no está disponible, no se desea o es de riesgo | Se deben considerar (IIa, B) |
| Ablación con catéter | Sintomáticas del tracto de salida del ventrículo derecho o fasciculares | Primera línea (I, B) |
| Ablación con catéter | Asintomáticos con más del 20% de extrasístoles al día de forma repetida | Se puede considerar (IIb, B) |
| Amiodarona | Como primer tratamiento de las extrasístoles idiopáticas | No recomendada (III, C) |
La guía ESC 2022 recuerda que la flecainida aumentó la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo. En la miocardiopatía inducida o agravada por extrasístoles la deja para pacientes seleccionados, sobre todo si llevan un desfibrilador. Es un fármaco que inicia el especialista.
La ablación es muy eficaz en la miocardiopatía inducida por extrasístoles, con éxitos del 75 al 90% según la guía. Se recomienda cuando la miocardiopatía se atribuye a extrasístoles frecuentes y predominantemente monomorfas (clase I, nivel C). En CardioTeca se revisaron el mapeo y la ablación de las extrasístoles ventriculares según su origen y la elección entre ablación o antiarrítmico en las extrasístoles complejas.
6 Cómo leer el informe del cardiólogo
El informe de vuelta suele traer la carga del holter, la morfología y su origen probable, el resultado del ecocardiograma y, a veces, de la resonancia. La tabla traduce cada resultado a lo que implica para el seguimiento en la consulta.
| Prueba | Resultado del informe | Qué implica |
|---|---|---|
| Holter | Carga por debajo del 10% con FEVI normal | Sin seguimiento específico; reevaluar si aparecen síntomas nuevos o cambia la situación clínica |
| Holter | Carga por encima del 10% con FEVI normal | Control periódico de la FEVI (I, C) |
| Holter | Carga por encima del 20% repetida, sin síntomas | Control periódico de la FEVI; la ablación se puede considerar (IIb, B) |
| ECG o holter | Origen en el tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular | Extrasístole idiopática típica; si hay síntomas, la ablación es la primera opción (I, B) |
| Resonancia magnética | Realce tardío de gadolinio | Orienta a una cardiopatía estructural con extrasístoles, más que a una miocardiopatía inducida por ellas |
| Ecocardiograma de control | FEVI recuperada tras suprimir las extrasístoles | Confirma la miocardiopatía inducida por extrasístoles |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Primera evaluación | Anamnesis de síncope y muerte súbita familiar, exploración, ECG de 12 derivaciones con la extrasístole registrada y ecocardiograma |
| ECG que tranquiliza | Extrasístoles monomorfas del tracto de salida del ventrículo derecho o fasciculares, con ECG basal normal |
| Carga del holter | Por encima del 10%, control periódico de la FEVI; por encima del 20%, más riesgo de disfunción |
| Urgencias el mismo día | Síncope de posible origen cardiaco, taquicardia ventricular sostenida, acoplamiento corto que inicia una taquicardia polimorfa |
| Cardiología preferente | FEVI deprimida, cardiopatía estructural, TVNS, extrasístoles multiformes o atípicas, ECG basal anormal |
| Corazón sano y asintomático | Explicar, no tratar y reevaluar si cambian los síntomas |
Preguntas frecuentes
¿Son peligrosas las extrasístoles ventriculares?
Con el corazón sano, en general no. Según la guía ESC 2022, solo una minoría de los pacientes con más de 1.000 extrasístoles al día desarrolla disfunción del ventrículo izquierdo a los 5 años; el riesgo aparece a partir de una carga del 10% de los latidos y es mayor por encima del 20%. Lo que obliga a estudiarlas es el contexto: un síncope, una cardiopatía estructural, un ECG basal anormal, extrasístoles multiformes o de acoplamiento corto, o muerte súbita precoz en la familia.
¿Qué es el bigeminismo ventricular?
Es la alternancia de un latido normal y una extrasístole ventricular, de forma que mientras dura la mitad de los latidos son extrasístoles. En el trigeminismo, la extrasístole aparece cada tercer latido. Lo que decide si importa no es el patrón sino la carga total del holter de 24 horas, la morfología de las extrasístoles y si hay cardiopatía: con el corazón sano y una carga por debajo del 10%, la guía ESC 2022 no indica tratamiento si no hay síntomas.
¿Cuántas extrasístoles ventriculares en el holter son normales?
La guía ESC 2022 no da una cifra de normalidad: da umbrales de riesgo. Una carga del 10% de los latidos es el umbral mínimo para que las extrasístoles deterioren la función ventricular; por encima del 20%, el riesgo es mayor. Con más del 10% y la FEVI normal, recomienda controlar la FEVI de forma periódica (clase I, nivel de evidencia C). Como la carga varía de un día a otro, un holter con la FEVI deprimida y menos del 10% se repite.
¿Cuál es el tratamiento de las extrasístoles ventriculares?
Sin síntomas y con la función ventricular conservada no se tratan: la guía ESC 2022 no encuentra datos que respalden el beneficio. Con síntomas, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos están indicados en las que no salen del tracto de salida del ventrículo derecho ni de los fascículos (clase I, nivel C); en las de esos dos orígenes la ablación con catéter es la primera línea (clase I, nivel B). La amiodarona no se recomienda como primer tratamiento (clase III, nivel C).
¿Qué betabloqueante se usa para las extrasístoles ventriculares?
La guía ESC 2022 recomienda los betabloqueantes como grupo, sin preferir uno concreto. Los prefiere a los antagonistas del calcio cuando las extrasístoles aumentan con la frecuencia cardiaca o con el ejercicio. Las fasciculares responden mejor a los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos. La guía no especifica qué betabloqueante ni a qué dosis.
Bibliografía
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.
- Marcus GM. Evaluation and management of premature ventricular complexes. Circulation. 2020;141(17):1404-18.
