Decidir y tratar
Lo que decide primaria con el paciente delante: quién es candidato a cada tratamiento, cómo se accede en España, las dosis que inicia y titula primaria y cómo se resuelven las situaciones de cada día.
Familia por familia, cómo se empieza, cómo se sube, qué se vigila y qué hacer ante el potasio, la creatinina, la presión o un sangrado.
Los umbrales salen de las tablas S4, S6, S7, S8 y S9 de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca y de las fichas técnicas; el de la frecuencia en la fibrilación auricular, de la guía ESC 2024 de FA. Al pulsar una familia, se abre en la página.
Los fármacos cardiovasculares que se recetan en el centro de salud, familia por familia, con cómo se empiezan y se suben, qué se vigila y cuándo, qué hacer ante el potasio, la creatinina, la presión, la frecuencia o un sangrado y cuándo se paran o se deriva al paciente. Cada dato lleva el nombre de su ficha técnica o de su guía. Recoge las catorce familias.
Cómo se empieza
Antes de empezar, creatinina con filtrado y potasio (guía ESC 2026, tablas S4 y S5). En la hipertensión, casi siempre un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético, en un solo comprimido (guía ESC 2024, clase I, nivel B); la guía ESC 2024 no los empieza con potasio por encima de 5,5 mmol/L ni con estenosis bilateral grave de las arterias renales (tabla S9). En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, un IECA o sacubitrilo/valsartán (un ARA-II si no se toleran), en la comunidad si el paciente está estable (tablas S4 y S5), con precaución si el potasio es >5,2 mmol/L, el filtrado <30 o la sistólica <90 mmHg (tabla S4); sacubitrilo/valsartán no se inicia con potasio >5,4 mmol/L o sistólica <100 mmHg (ficha técnica). Primaria puede empezar sacubitrilo/valsartán en el paciente estable (tabla S5), aunque lo habitual es que lo inicie el cardiólogo. Desde un IECA, 36 horas antes de la primera dosis de sacubitrilo/valsartán; desde un ARA-II, sin intervalo. Un IECA y un ARA-II no se juntan nunca (guía ESC 2024, clase III, nivel A).
Cómo se sube
En la hipertensión, revisar a los 1-3 meses, mejor al mes, tras cada cambio, hasta el objetivo, y si no se llega con dos fármacos, pasar a tres en un solo comprimido (guía ESC 2024). En la insuficiencia cardiaca, doblar la dosis a intervalos de 2 semanas como mínimo si no hay una vigilancia estrecha (más deprisa con ella), hasta la dosis objetivo de la tabla 11 o la máxima tolerada: algo de IECA o de ARA-II es mejor que nada (tablas S4 y S5); sacubitrilo/valsartán se dobla a las 2-4 semanas (ficha técnica).
Qué se vigila
Urea, creatinina y potasio a las 1-2 semanas del inicio y de la última subida y después cada 4-6 meses, en la insuficiencia cardiaca (tablas S4 y S5); en la hipertensión, la guía AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o de subir un IECA, un ARA-II, un diurético o un antagonista del receptor de mineralocorticoides. Se acepta una caída del filtrado de menos del 30% y un potasio de hasta 5,5 mmol/L (tabla S4). La tos y el angioedema, en cualquier momento.
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Creatinina con filtrado, potasio y presión arterial (tablas S4 y S5) |
| A las 1-2 semanas | Urea, creatinina y potasio tras empezar y tras la última subida, en la insuficiencia cardiaca (tablas S4 y S5) |
| A las 2-4 semanas | Potasio, sodio y creatinina tras empezar o subir, en la hipertensión (guía AHA/ACC 2025) |
| A los 1-3 meses | La presión tras cada cambio en la hipertensión, mejor al mes (guía ESC 2024) |
| Cada 4-6 meses | La bioquímica una vez estable, en la insuficiencia cardiaca (tablas S4 y S5) |
| Cada año | La presión y los demás factores de riesgo cardiovascular, en la hipertensión ya controlada (guía ESC 2024, clase IIa, nivel C) |
Qué hacer ante…
Hasta 5,5 mmol/L es aceptable. Si sube más, retirar los AINE, los suplementos y los ahorradores de potasio y, sin congestión, bajar el diurético; si persiste, mitad de dosis y repetir la analítica en 1-2 semanas. Por encima de 5,5 mmol/L, suspender el IECA o el ARA-II y consultar con el especialista.
Guía ESC 2026, tabla S4Una caída del filtrado de menos del 30% es aceptable; si la creatinina sube más pese a ajustar lo demás, mitad de dosis y repetir en 1-2 semanas; con la creatinina más del doble o el filtrado por debajo de 20, suspender y consultar con el especialista. En la hipertensión, si el filtrado cae más de un 30% y no se recupera tras empezar un IECA o un ARA-II, la derivación es preferente.
Guía ESC 2026, tabla S4; página de hipertensión de este ESPACIOLa presión baja sin síntomas no suele requerir cambios. Con mareo, reconsiderar nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores y, si no hay congestión, bajar el diurético; si no basta, consultar con el especialista. Con sacubitrilo/valsartán y sistólica de 95 mmHg o menos, o con síntomas, ajustar los otros fármacos, bajar la dosis un tiempo o interrumpirlo.
Guía ESC 2026, tablas S4 y S5; ficha técnica de sacubitrilo/valsartánDescartar antes un edema pulmonar. Si es molesta y se demuestra que es del IECA (desaparece al retirarlo y vuelve al reintroducirlo), cambiar a un ARA-II.
Guía ESC 2026, tabla S4Suspender de inmediato y no volver a darlo. Si afecta a la lengua, la glotis o la laringe puede obstruir la vía aérea y necesita tratamiento inmediato: urgencias, llamando al 112.
Fichas técnicas, apartado 4.4Si se confirma, suspender en ese momento y pasar a otro antihipertensivo; a la mujer que lo planea se le cambia antes.
Fichas técnicas, apartado 4.6; guía ESC 2024 de hipertensión, clase III, nivel BCuándo se para o se deriva
Se suspenden con potasio por encima de 5,5 mmol/L, creatinina más del doble o filtrado por debajo de 20 (tabla S4), con un angioedema (para siempre) y en el embarazo. Urgencias el mismo día, llamando al 112, el angioedema que afecta a la vía aérea; preferente, si el filtrado cae más de un 30% y no se recupera tras empezar un IECA o un ARA-II (página de hipertensión de este ESPACIO). En la insuficiencia cardiaca es muy raro tener que suspender un IECA o un INRA, y lo ideal es consultar antes con el especialista (tablas S4 y S5).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEnalaprilo: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEnalaprilo: mecanismo de acción, vida media, dosis en insuficiencia cardiaca y enalaprilato (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoRamipril: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaRamipril: dosis en hipertensión, insuficiencia cardiaca e infarto, ajuste renal y efectos secundarios (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoLosartán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaLosartán: dosis máxima, para qué sirve, mecanismo de acción y ajuste renal (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoValsartán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaValsartán: para qué sirve, dosis máxima, mecanismo de acción, insuficiencia renal y angioedema (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoSacubitrilo/valsartán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaSacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Lisinopril. En hipertensión se empieza con 10 mg al día (2,5-5 mg con el sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado) y el mantenimiento habitual es de 20 mg; no es un profármaco y se elimina sin cambios por la orina (ficha de CardioTeca, con su ficha técnica). Su ficha de práctica clínica
- Perindopril. Su ficha técnica lo autoriza en la hipertensión, en la insuficiencia cardiaca sintomática y en la enfermedad coronaria estable, para reducir el riesgo de eventos cardiacos en pacientes con infarto de miocardio previo o revascularización, con 4 mg al día por la mañana, antes del desayuno, hasta 8 mg (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Candesartán. En la hipertensión se empieza y se mantiene con 8 mg una vez al día, se puede subir a 16 mg y hasta un máximo de 32 mg; en la insuficiencia cardiaca se empieza con 4 mg y se dobla la dosis a intervalos de al menos 2 semanas hasta 32 mg o la máxima tolerada (ficha de CardioTeca, con su ficha técnica). Su ficha de práctica clínica
- Irbesartán. Además de la hipertensión, su ficha técnica recoge la nefropatía del adulto con diabetes tipo 2 e hipertensión; la dosis habitual de inicio y de mantenimiento es de 150 mg una vez al día y el máximo, 300 mg (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Olmesartán. Solo hipertensión: se empieza con 10 mg, la dosis óptima es de 20 mg y el máximo, de 40 mg, que baja a 20 mg con un aclaramiento de 20 a 60 mL/min; la enteropatía tipo esprúe, muy rara, obliga a retirarlo y no reintroducirlo (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Telmisartán. Además de la hipertensión (40 mg como dosis generalmente eficaz y 80 mg como máximo), su ficha técnica recoge la reducción de la morbilidad cardiovascular con enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta o con diabetes tipo 2 y lesión de órgano diana, con 80 mg al día (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
Amlodipino, 5 mg una vez al día, en la hipertensión, casi siempre junto a un IECA o un ARA-II y en un solo comprimido (guía ESC 2024, clase I, nivel B), y en la angina (ficha técnica). El diltiazem y el verapamilo frenan la frecuencia: antes de empezarlos, ecocardiograma (con FEVI ≤40% no se usan), ECG (los contraindican la disfunción sinusal y el bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos; en la preexcitación no se usa ningún frenador) y presión (guía ESC 2024 de FA, tabla 12; fichas técnicas).
Cómo se sube
Amlodipino, hasta 10 mg según la respuesta, con más precaución en la edad avanzada (ficha técnica); en la hipertensión se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes, tras cada cambio (guía ESC 2024). El diltiazem y el verapamilo, según la frecuencia en reposo y la presión, con un objetivo inicial <110 lpm en la fibrilación auricular (guía ESC 2024 de FA, clase IIa, nivel B).
Qué se vigila
La presión y los edemas de tobillos, que con el amlodipino son muy frecuentes, y con el diltiazem o el verapamilo, además, la frecuencia y el ECG (fichas técnicas). Las interacciones por el CYP3A4: el diltiazem y el verapamilo suben el amlodipino, las estatinas que usan esa vía y los anticoagulantes directos, y con amlodipino no se pasa de 20 mg al día de simvastatina (fichas técnicas).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | La presión; con diltiazem o verapamilo, también el ECG y la FEVI |
| A los 1-3 meses | La presión tras cada cambio en la hipertensión, mejor al mes (guía ESC 2024) |
| En cada revisión | Los edemas de tobillos; con diltiazem o verapamilo, la frecuencia en reposo y el ECG (fichas técnicas) |
| Cada año | La presión y los demás factores de riesgo cardiovascular, en la hipertensión ya controlada (guía ESC 2024, clase IIa, nivel C) |
Qué hacer ante…
La hipotensión grave y el shock contraindican el amlodipino; si la presión baja con síntomas, revisar los demás vasodilatadores y bajar la dosis.
Ficha técnica de amlodipino, apartados 4.3 y 4.4Con diltiazem, una bradicardia grave (por debajo de 40 lpm) o un bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos lo contraindican: retirarlo y valorar. Con verapamilo, un bloqueo AV de segundo o tercer grado o un bloqueo de rama obligan a no dar las dosis siguientes.
Fichas técnicas de diltiazem y verapamilo, apartados 4.3 y 4.4El edema es muy frecuente con el amlodipino. Si con el diltiazem o el verapamilo aparecen congestión pulmonar o una FEVI ≤40%, se retiran y se pasa a un betabloqueante o a digoxina, que son los frenadores que la guía da con la FEVI reducida.
Ficha técnica de amlodipino, apartado 4.8; guía ESC 2024 de FALos antagonistas del calcio deben suspenderse salvo que sean absolutamente necesarios, y el diltiazem y el verapamilo son potencialmente perjudiciales en la FEVI reducida por su efecto inotrópico negativo.
Guía ESC 2026, tablas S6 y S7Cuándo se para o se deriva
Se retiran el diltiazem y el verapamilo si aparecen congestión pulmonar o una FEVI ≤40% (fichas técnicas; guía ESC 2024 de FA), y cualquier calcioantagonista en la FEVI reducida salvo que sea absolutamente necesario (tablas S6 y S7). Con una bradicardia grave o un bloqueo AV de segundo o tercer grado con un no dihidropiridínico, retirarlo y valorar. El verapamilo no se interrumpe de golpe tras un uso prolongado: se baja la dosis (ficha técnica).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoAmlodipino: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaAmlodipino: ¿es un diurético?, mecanismo de acción, dosis máxima, vida media y efectos secundarios (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Lercanidipino. Su única indicación autorizada es la hipertensión esencial de leve a moderada en adultos: 10 mg una vez al día, al menos 15 minutos antes de las comidas, con subida a 20 mg según la respuesta, que es la dosis máxima; contraindicado con filtrado glomerular inferior a 30 mL/min, incluida la diálisis (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Nifedipino. El comprimido de liberación prolongada de 30 mg, para la angina crónica estable y la hipertensión, se inicia con 30 mg al día en una sola toma y se sube de 30 en 30 mg según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg al día; es el calcioantagonista que la guía ESC 2024 prefiere en el embarazo (clase I, nivel C) (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Diltiazem. No dihidropiridínico, con la angina y la hipertensión en su ficha técnica: frena la frecuencia y se usa para la fibrilación auricular con FEVI >40% (uso de la guía ESC 2024, tabla 12), contraindicado con FEVI ≤40% y, con un betabloqueante, solo en atención especializada y con un Holter de 24 horas (ESPACIO de arritmias). Su ficha de práctica clínica
- Verapamilo. No dihidropiridínico, con el control del flúter y de la fibrilación auricular crónicos en su ficha técnica, salvo con vía accesoria; contraindicado con FEVI ≤40% (guía ESC 2024 de FA, tabla 12) y con ivabradina, y sube la digoxina, el dabigatrán y otros anticoagulantes directos y las estatinas que usan el CYP3A4 (ESPACIO de arritmias). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
En la hipertensión, hidroclorotiazida 12,5 o 25 mg al día, casi siempre junto a un IECA o un ARA-II y en un solo comprimido (ficha técnica; guía ESC 2024, clase I, nivel B); antes, se corrigen la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la depleción de volumen o de sodio (ficha técnica). En la congestión de la insuficiencia cardiaca, con cualquier FEVI, el diurético de asa es el de primera elección: con dosis baja (furosemida 20-40 mg) pero buscando que el peso baje 0,75-1,0 kg al día, después de comprobar la función renal y los iones; no está indicado si nunca ha habido congestión (guía ESC 2026, tabla S7).
Cómo se sube
Hidroclorotiazida: el efecto completo llega a las 3-4 semanas, y si con 25 o 50 mg no basta, no se sube: se combina con otro antihipertensivo (ficha técnica). Diurético de asa: la mínima dosis que mantenga al paciente sin congestión, subiéndola o bajándola según el volumen, con dosis más altas cuanto menor es el filtrado; el propio paciente puede aprender a ajustarla según el peso y los síntomas (tabla S7).
Qué se vigila
Con la hidroclorotiazida, potasio y magnesio al empezar, a las 3-4 semanas y después de forma periódica, y el sodio con regularidad, sobre todo en la edad avanzada (ficha técnica). Con el diurético de asa, urea, creatinina, potasio y sodio a las 1-2 semanas de empezar y de cada subida (tabla S7), y después de forma periódica, más de cerca con vómitos, diarrea o sudoración intensa (ficha técnica). En la hipertensión, la guía AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o de subir un IECA, un ARA-II, un diurético o un antagonista del receptor de mineralocorticoides.
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Función renal, potasio, magnesio y sodio (ficha técnica; tabla S7) |
| A las 1-2 semanas | Urea, creatinina, potasio y sodio tras empezar o subir el diurético de asa (tabla S7) |
| A las 2-4 semanas | Potasio, sodio y creatinina tras empezar o subir un diurético en la hipertensión (guía AHA/ACC 2025) |
| A las 3-4 semanas | Potasio y magnesio con la hidroclorotiazida (ficha técnica) |
| En cada visita | El peso, la congestión y la presión; los iones, de forma periódica (fichas técnicas; tabla S7) |
Qué hacer ante…
Con 3,5 mmol/L o menos, precaución, porque el diurético puede bajarlo más; para corregirlo, la guía sube el IECA o el ARA-II y añade o sube el antagonista del receptor mineralocorticoide, con suplementos de potasio y de magnesio. Si la hipopotasemia da debilidad, paresia o cambios en el ECG, se suspende la hidroclorotiazida.
Guía ESC 2026, tabla S7; ficha técnica de hidroclorotiazidaPor debajo de 135 mmol/L con depleción de volumen, suspender la tiazida o pasar a un diurético de asa, y bajar el de asa si se puede; con sobrecarga de volumen, la guía considera restringir líquidos y subir el diurético de asa, y las demás medidas son del especialista.
Guía ESC 2026, tabla S7Si sube, buscar hipovolemia o deshidratación y nefrotóxicos como los AINE o la trimetoprima; si toma un diurético de asa con una tiazida, suspender la tiazida; retirar el antagonista del receptor mineralocorticoide si el filtrado cae por debajo de 20 mL/min/1,73 m², y considerar bajar el IECA o el ARA-II.
Guía ESC 2026, tabla S7Baja sin síntomas: se puede reducir la dosis si no hay congestión. Con mareo, reducirla si no hay congestión y reconsiderar nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores; si no basta, consultar con el especialista.
Guía ESC 2026, tabla S7Profilaxis con alopurinol, salvo en la gota aguda; para el dolor de la gota, colchicina; evitar los AINE.
Guía ESC 2026, tabla S7Cuándo se para o se deriva
Se suspende la hidroclorotiazida ante una hipopotasemia con debilidad, paresia o cambios en el ECG, un síndrome de dificultad respiratoria aguda, un derrame coroideo o un glaucoma agudo de ángulo cerrado (ficha técnica). El diurético de asa está contraindicado en la insuficiencia renal anúrica que no responde, la hipovolemia o la deshidratación y la hipopotasemia o la hiponatremia graves (ficha técnica). Obligan a descartar una descompensación, entre otras señales, la ganancia de más de 2 kg en tres días con edemas crecientes, pese al diurético (página de insuficiencia cardiaca de este ESPACIO).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoHidroclorotiazida: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaHidroclorotiazida: para qué sirve, dosis de 12,5 a 50 mg, efectos secundarios y mecanismo de acción (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoFurosemida: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaFurosemida, diurético de asa: dosis oral e intravenosa, bolo, perfusión e insuficiencia renal (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Indapamida. Diurético análogo de las tiazidas autorizado solo en la hipertensión arterial esencial: un comprimido al día, de 2,5 mg o de 1,5 mg de liberación prolongada, y la dosis no se sube; contraindicada con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, y la guía ESC 2024 la nombra entre los diuréticos de primera línea, clase I, nivel A (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Torasemida. Diurético del asa de una sola dosis diaria: 10 o 20 mg al día en la insuficiencia cardiaca y 2,5-5 mg en la hipertensión, solo en comprimidos (ficha de CardioTeca); la tabla S7 de la guía ESC 2026 da 5-10 mg de inicio y 10-20 mg habituales. Su ficha de práctica clínica
- Amilorida. Ahorrador de potasio que en España solo se comercializa con hidroclorotiazida (5 mg con 50 mg), para el edema, la cirrosis y la hipertensión cuando puede preverse una pérdida de potasio; contraindicada con un potasio superior a 5,5 mEq/L o junto a otros ahorradores o suplementos de potasio (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
Antes de empezar, frecuencia, presión y ECG (bloqueo AV, preexcitación). En la hipertensión, solo con una indicación que lo pida: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o control de la frecuencia (guía ESC 2024, clase I, nivel A); bisoprolol, 5 mg al día (ficha técnica). En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, en el paciente estable y sin congestión, con dosis baja (bisoprolol 1,25 mg); en la clase IV, con una descompensación en las 4 semanas previas, bloqueo cardiaco o frecuencia <50 lpm, consultar al especialista, y con congestión persistente o sistólica <90 mmHg, aliviar antes la congestión (tabla S6).
Cómo se sube
Bisoprolol en la hipertensión y la angina: 10 mg si hace falta, hasta 20 mg, según la frecuencia y la respuesta (ficha técnica). En la insuficiencia cardiaca, doblar la dosis a intervalos de 2 semanas como mínimo si no hay una vigilancia estrecha, hasta la dosis objetivo o la máxima tolerada; algunos pacientes necesitan una subida más lenta, y algo de betabloqueante es mejor que nada (tabla S6). Para frenar la fibrilación auricular, según la frecuencia en reposo, con un objetivo inicial <110 lpm (guía ESC 2024 de FA, clase IIa, nivel B).
Qué se vigila
Frecuencia, presión y la situación clínica (síntomas, signos de congestión y peso) en cada subida (tabla S6; ficha técnica). Puede enmascarar la hipoglucemia y la tirotoxicosis (ficha técnica). En la insuficiencia cardiaca, la mejoría de los síntomas puede tardar 3-6 meses o más, y al principio puede haber un empeoramiento pasajero: el paciente no lo deja sin consultar y se pesa a diario (tabla S6).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Frecuencia, presión y ECG; en la insuficiencia cardiaca, sin congestión (tabla S6) |
| En cada subida | Frecuencia, presión, síntomas y peso; con fatiga marcada o bradicardia, revisar a las 1-2 semanas (tabla S6) |
| Cada 2 semanas como mínimo | Doblar la dosis en la insuficiencia cardiaca si se tolera, sin una vigilancia estrecha (tabla S6) |
| A los 3-6 meses | La mejoría de los síntomas en la insuficiencia cardiaca, que puede tardar más (tabla S6) |
| En cada revisión | La frecuencia en reposo; en la fibrilación auricular, con un objetivo inicial <110 lpm (guía ESC 2024 de FA) |
Qué hacer ante…
Por debajo de 50 lpm con síntomas que empeoran, reducir la dosis o, si el deterioro es grave, suspenderlo; revisar la digoxina, la ivabradina, la amiodarona, el diltiazem o el verapamilo, hacer un ECG para descartar un bloqueo y consultar con el especialista.
Guía ESC 2026, tabla S6Baja sin síntomas: no suele requerir cambios. Con mareo, inestabilidad o confusión, reconsiderar nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores y, si no hay congestión, bajar el diurético; si no basta, consultar.
Guía ESC 2026, tabla S6Subir el diurético o, si eso no basta, reducir a la mitad la dosis de betabloqueante. Con fatiga marcada, mitad de dosis y revisar en 1-2 semanas; si no mejora, consultar con el especialista.
Guía ESC 2026, tabla S6El asma bronquial grave lo contraindica (ficha técnica); la tabla S6 da el asma como contraindicación relativa, con un cardioselectivo bajo estrecha supervisión del especialista, y la EPOC no lo contraindica.
Ficha técnica, apartado 4.3; guía ESC 2026, tabla S6Cuándo se para o se deriva
No se suspende de golpe salvo que sea absolutamente necesario, por el riesgo de rebote de isquemia, infarto y arritmias: lo ideal es consultar antes con el especialista (tabla S6). Se reduce o se suspende ante una bradicardia con síntomas que empeoran o un deterioro grave, y está contraindicado con bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos (tabla S6; ficha técnica). Con frecuencia <50 lpm y síntomas, el ECG descarta un bloqueo antes de consultar (tabla S6).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoBisoprolol: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaBisoprolol: para qué sirve, dosis, mecanismo de acción, efectos secundarios y uso en arritmias (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Carvedilol. Bloquea además los receptores alfa-1; en la insuficiencia cardiaca, de 3,125 mg cada 12 horas a 25 mg cada 12 horas, con un máximo de 50 mg cada 12 horas por encima de 85 kg (ficha de CardioTeca; guía ESC 2026, tabla 11). Su ficha de práctica clínica
- Nebivolol. Beta-1 selectivo con una ligera acción vasodilatadora: 5 mg una vez al día en la hipertensión y, en la insuficiencia cardiaca crónica estable de 70 años o más, de 1,25 a 10 mg; la guía ESC 2026 lo señala como tratamiento que no ha demostrado reducir la muerte cardiovascular o total (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Metoprolol. El tartrato, de liberación inmediata, es el único metoprolol que se comercializa en España sin combinar, en comprimidos de 100 mg (100-200 mg al día en la hipertensión y la angina, hasta 400 mg); el succinato solo está combinado con felodipino (ficha de CardioTeca, CIMA del 10/10/2026). Su ficha de práctica clínica
- Atenolol. Hidrofílico y de eliminación renal: 100 mg al día en una sola toma, 50 mg en algunos pacientes, con ajuste por debajo de 35 mL/min/1,73 m² de aclaramiento (ficha de CardioTeca); en el embarazo, la guía ESC 2024 de FA pide un beta-1 selectivo, salvo el atenolol (clase I, nivel C). Su ficha de práctica clínica
- Propranolol. No selectivo y lipófilo, con indicaciones fuera de lo cardiovascular (migraña, temblor esencial, ansiedad, varices esofágicas); está contraindicado ante cualquier antecedente de asma o broncoespasmo (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
Antes de empezar, potasio y creatinina con filtrado (tabla S8). En la insuficiencia cardiaca sintomática, con cualquier FEVI, espironolactona 25 mg al día con potasio ≤5,0 mmol/L y creatinina ≤2,5 mg/dL (ficha técnica), o 12,5 mg si la función renal o la hiperpotasemia aconsejan precaución (tabla 11), en la comunidad o en el hospital, salvo en las situaciones de precaución, en las que se consulta al especialista (tabla S8). En la hipertensión que no se controla con tres fármacos, espironolactona de 25 a 50 mg al día y solo con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y potasio de 4,5 mmol/L o menos (guía ESC 2024). No se juntan un IECA, un ARA-II y un ARM.
Cómo se sube
Doblar la dosis a intervalos de 2 semanas como mínimo si no hay una vigilancia estrecha, hasta 50 mg o la máxima tolerada: algo de ARM es mejor que nada (tabla S8). En la hipertensión resistente, de 25 a 50 mg al día (guía ESC 2024).
Qué se vigila
Urea, creatinina y potasio a las 1-2 semanas del inicio y de la última subida y después cada 4-6 meses (tabla S8). La ficha técnica de referencia, en la insuficiencia cardiaca grave, pide potasio y creatinina en la semana siguiente al inicio o a cada subida de dosis, cada mes los 3 primeros meses, cada trimestre hasta el año y después cada 6 meses. En la hipertensión resistente, los iones y la función renal poco después de empezar y a menudo después (guía ESC 2024).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Potasio, creatinina y filtrado (tabla S8) |
| A las 1-2 semanas | Urea, creatinina y potasio tras empezar y tras la última subida (tabla S8); la ficha técnica, en la semana siguiente |
| Cada mes, los 3 primeros meses | Potasio y creatinina en la insuficiencia cardiaca grave (ficha técnica) |
| Cada trimestre hasta el año | Potasio y creatinina en la insuficiencia cardiaca grave (ficha técnica) |
| Cada 4-6 meses | La bioquímica una vez estable (tabla S8); la ficha técnica, cada 6 meses a partir del año |
Qué hacer ante…
Por encima de 5,5 mmol/L, mitad de dosis y vigilancia estrecha; por encima de 6,0 mmol/L, interrumpirla de inmediato y consultar con el especialista. Retirar los ahorradores de potasio, los suplementos, los sustitutos de la sal con potasio y los AINE.
Guía ESC 2026, tabla S8Si el filtrado cae más de un 30%, mitad de dosis, vigilancia estrecha y valorar la consulta con el especialista; con el filtrado por debajo de 20 mL/min/1,73 m², retirarla.
Guía ESC 2026, tablas S8 y S7Hay riesgo de deshidratación y de alteración de los iones: el paciente avisa al médico o a la enfermera.
Guía ESC 2026, tabla S8En el varón con espironolactona, considerar el cambio a eplerenona o finerenona.
Guía ESC 2026, tabla S8Cuándo se para o se deriva
Se interrumpe de inmediato con potasio por encima de 6,0 mmol/L y se consulta al especialista (tabla S8); la ficha técnica la interrumpe, transitoria o definitivamente, con potasio >5 mmol/L o creatinina >4 mg/dL en la insuficiencia cardiaca grave. Se retira con filtrado por debajo de 20 mL/min/1,73 m² (tabla S7). Antes de empezar, con potasio >5,0 mmol/L o filtrado <30 mL/min/1,73 m², se consulta al especialista (tabla S8).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEspironolactona: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEspironolactona: para qué sirve, dosis, efectos secundarios, uso con furosemida e insuficiencia renal (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Eplerenona. Más selectiva por el receptor de mineralocorticoides que la espironolactona (tabla S3 de la guía ESC 2026); en España, tras un infarto de miocardio reciente con FEVI ≤40% y signos clínicos de insuficiencia cardiaca y en la insuficiencia cardiaca crónica de clase II con FEVI ≤30%, de 25 a 50 mg al día, contraindicada con filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m² y con los inhibidores potentes del CYP3A4 (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
- Finerenona. No esteroidea, para la enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a diabetes tipo 2 y la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%; la dosis depende del filtrado y no se inicia con potasio por encima de 5,0 mmol/L ni con TFGe por debajo de 25 (ficha de CardioTeca). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
A todo paciente con angina, nitroglicerina sublingual para cortar las crisis (guía ESC 2024, clase I, nivel B), enseñándole a usarla sentado y cuándo llamar al 112. El tratamiento de base, en la mayoría, un betabloqueante y/o un calcioantagonista (clase I, nivel B); los nitratos de acción prolongada o la ranolazina se añaden si no basta, o desde el principio en casos seleccionados (clase IIa, nivel B). Antes de la nitroglicerina, preguntar por los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo), contraindicados juntos (fichas técnicas).
Cómo se sube
Parche de nitroglicerina: de 5 mg cada 24 horas a 10 mg, la dosis normal de mantenimiento, y hasta 20 mg, siempre con 8-12 horas sin parche (ficha técnica). Si siguen las crisis con un betabloqueante o con un calcioantagonista solos, debe considerarse combinar un betabloqueante con un calcioantagonista dihidropiridínico (guía ESC 2024, clase IIa, nivel B).
Qué se vigila
Cuántas crisis hay y cuánta nitroglicerina usa; la presión, también de pie, y la cefalea, que suele ceder en pocos días; con el parche, la piel donde se pega y la angina en el intervalo sin parche (fichas técnicas).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Al empezar | Enseñar a usar la nitroglicerina sublingual y cuándo llamar al 112; preguntar por los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 |
| Los primeros días | La cefalea y la presión, que suelen ceder (ficha técnica del parche) |
| En cada revisión | El número de crisis y de dosis, la presión y la frecuencia; con el parche, la piel y la angina sin parche |
Qué hacer ante…
Lo que se le dice al paciente: sentado, una dosis y, si a los 5 minutos no ha cedido, llamar al 112. La ficha técnica de la pulverización deja repetir la dosis cada 5-10 minutos hasta 3 o 4 veces y pide atención médica inmediata si el dolor dura más de 20 minutos.
Pauta de CardioTeca para el paciente; ficha técnicaCon hipotensión significativa con el parche, considerar retirarlo; la potencian el alcohol y los demás vasodilatadores y antihipertensivos.
Fichas técnicas, apartados 4.4 y 4.5Suele ceder en pocos días; si persiste y no responde a analgésicos suaves, bajar la dosis o interrumpir.
Ficha técnica del parche, apartado 4.8Contraindicado con la nitroglicerina, también en el intervalo sin parche; la guía ESC 2023 no da la nitroglicerina si se ha tomado en las 24 a 48 horas previas.
Fichas técnicas; guía ESC 2023 de síndrome coronario agudoCuándo se para o se deriva
Urgencias el mismo día, llamando al 112, el dolor que no cede a los 5 minutos de la primera dosis (lo que se le dice al paciente). La nitroglicerina no se da con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, sospecha de infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida ni si el paciente ha tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24 a 48 horas previas (guía ESC 2023). Tras un tratamiento crónico con nitratos, no se suspenden de golpe (fichas técnicas).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoNitroglicerina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaNitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Ivabradina. Solo en ritmo sinusal: angina crónica estable con frecuencia ≥70 lpm e insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica y frecuencia ≥75 lpm; se empieza con 5 mg cada 12 horas (2,5 mg a partir de los 75 años) hasta 7,5 mg cada 12 horas (ficha de CardioTeca); en la angina no se recomienda añadida con FEVI >40% sin insuficiencia cardiaca ni junto al diltiazem o el verapamilo (guía ESC 2024, clase III, nivel B). Su ficha de práctica clínica
- Ranolazina. Terapia complementaria de la angina estable cuando los betabloqueantes y los calcioantagonistas no se toleran o no controlan los síntomas, de 375 a 750 mg cada 12 horas; contraindicada con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min y alarga el QTc (ficha de CardioTeca); guía ESC 2024, clase IIa, nivel B. Su ficha de práctica clínica
- Trimetazidina. Añadida en la angina estable: 20 mg tres veces al día con las comidas, que bajan a dos con aclaramiento de 30-60 mL/min; contraindicada por debajo de 30 mL/min y en la enfermedad de Parkinson y cualquier trastorno del movimiento (ficha de CardioTeca); guía ESC 2024, clase IIb, nivel B. Su ficha de práctica clínica
- Nicorandil. En España no hay ningún medicamento con nicorandil autorizado (ficha de CardioTeca); la guía ESC 2024 lo deja como tratamiento añadido (clase IIb, nivel B). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
En la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 recomienda anticoagular con una CHA₂DS₂-VA de 2 o más (clase I, nivel C), debe considerarse con 1 (clase IIa, nivel C) y prefiere los anticoagulantes directos a los antagonistas de la vitamina K, salvo con una válvula cardiaca mecánica o una estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel A). Antes de empezar se piden la hemoglobina, la función hepática y el aclaramiento de creatinina por Cockcroft-Gault, con el peso, porque con él se fijaron los cortes de dosis de los directos (guía práctica de la EHRA de 2021, como la recoge la página de fibrilación auricular de este ESPACIO).
Cómo se sube
Las dosis son las de la ficha técnica, con el aclaramiento de Cockcroft-Gault. El apixabán se da a 5 mg cada 12 horas y a 2,5 mg con dos de estos tres criterios (80 años o más, 60 kg o menos y creatinina de 1,5 mg/dL o más) o con un aclaramiento de 15 a 29 mL/min. El rivaroxabán, a 20 mg al día con alimento y a 15 mg con un aclaramiento de 15 a 49 (de 15 a 29, con precaución). El edoxabán, a 60 mg al día y a 30 mg con cualquiera de estos criterios: aclaramiento de 15 a 50, 60 kg o menos o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol. El dabigatrán, a 150 mg cada 12 horas y a 110 mg con 80 años o más o con verapamilo (se valora de 75 a 80 años, con un aclaramiento de 30 a 50, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo de sangrado). Por debajo de 15 mL/min, o en diálisis, ninguna ficha técnica los recomienda; el dabigatrán está contraindicado ya por debajo de 30. Con acenocumarol, el INR objetivo es de 2,0 a 3,0 y debe considerarse mantener el tiempo en rango por encima del 70% (clase IIa, nivel A). La dosis se ajusta sobre la dosis total semanal, en escalones del 5% al 20%, y se mantiene ante un INR aislado poco desviado; con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo, la ficha técnica pide interrumpirlo; por encima de 10, interrumpirlo y dar de 1 a 5 mg de vitamina K por vía oral.
Qué se vigila
Con un anticoagulante directo se revisa al mes de empezar y en cada visita se pregunta por la adherencia, los sangrados, los efectos adversos y los fármacos nuevos; la analítica con hemoglobina, función renal y función hepática se repite una vez al año, cada 4 meses desde los 75 años (sobre todo con dabigatrán) o con fragilidad y, si el aclaramiento es de 60 mL/min o menos, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 (con varios criterios, manda el plazo más corto); antes, si una enfermedad intercurrente puede afectar al riñón o al hígado (guía práctica de la EHRA de 2021). Con acenocumarol, el INR, al menos una vez al mes (ficha técnica). En cada revisión se recalcula la CHA₂DS₂-VA (guía ESC 2024, clase I, nivel B) y se comprueba que la dosis sigue siendo la que marcan los criterios de su fármaco.
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Hemoglobina, función hepática y aclaramiento de creatinina por Cockcroft-Gault, con el peso |
| Al mes | Adherencia, sangrados, efectos adversos y fármacos nuevos, con un anticoagulante directo |
| Cada año | Hemoglobina, función renal y función hepática; cada 4 meses desde los 75 años o con fragilidad |
| Con aclaramiento de 60 mL/min o menos | La analítica, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 |
| Al menos una vez al mes | El INR, con acenocumarol |
Qué hacer ante…
Interrumpir la anticoagulación hasta identificar y resolver la causa; el sangrado mayor, a urgencias el mismo día
Fichas técnicas, apartado 4.3; guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel CAjustar la dosis a la franja de su ficha técnica; por debajo de 15 mL/min (30 con dabigatrán), no se usa
Fichas técnicas, apartados 4.2 a 4.4Interrumpirlo; por encima de 10, además, de 1 a 5 mg de vitamina K por vía oral
Ficha técnica del acenocumarolMirar sus interacciones: los azoles y el ritonavir con los directos; la amiodarona, los antibióticos y el miconazol con el acenocumarol, con el INR más a menudo; y en la FA, ningún antiagregante añadido para prevenir el ictus (clase III, nivel B)
Fichas técnicas, apartado 4.5; guía ESC 2024 de FADerivar a cardiología y a obstetricia: el rivaroxabán, el edoxabán y el acenocumarol están contraindicados
Fichas técnicas, apartados 4.3 y 4.6; página de fibrilación auricular de este ESPACIOCuándo se para o se deriva
Se interrumpe con un sangrado activo clínicamente significativo, hasta identificar y resolver la causa (fichas técnicas, apartado 4.3; guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel C), y un sangrado mayor en un paciente anticoagulado va a urgencias el mismo día (página de fibrilación auricular de este ESPACIO). Se deriva con preferencia a cardiología con una prótesis valvular mecánica o una estenosis mitral moderada o grave, y a cardiología y a obstetricia si una mujer anticoagulada se queda embarazada. El acenocumarol se interrumpe con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo (ficha técnica).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoApixabán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaApixabán: para qué sirve, dosis en fibrilación auricular, ajuste renal, antídoto y rivaroxabán (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoRivaroxabán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaRivaroxabán: para qué sirve, dosis de 20, 15, 10 y 2,5 mg, ajuste renal, antídoto y apixabán (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEdoxabán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEdoxabán: para qué sirve, dosis de 60 y 30 mg, ajuste renal, antídoto y ficha técnica (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoDabigatrán: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaDabigatrán: qué es, para qué sirve, dosis de 150 y 110 mg, ajuste renal, antídoto e INR (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoAcenocumarol: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaAcenocumarol: para qué sirve, dosis de 1 y 4 mg, INR, interacciones y diferencias con warfarina (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Warfarina. El otro antagonista de la vitamina K comercializado en España: se empieza con 2-5 mg al día, sin dosis inicial alta, y se mantiene con 2-10 mg al día según el INR, de 2,0 a 3,0 en la fibrilación auricular; se elimina casi por completo por metabolismo hepático y la dosis no se ajusta por el filtrado (ficha técnica, apartados 4.2 y 5.2). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
En la prevención secundaria, un solo antiagregante de por vida: ácido acetilsalicílico de 75-100 mg al día tras un infarto o una ICP remota, después de la doble antiagregación inicial, o tras una cirugía de revascularización coronaria (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel A), o clopidogrel de 75 mg como alternativa (clase I, nivel A). La prevención primaria no figura entre las indicaciones de la ficha técnica del ácido acetilsalicílico gastrorresistente, y los criterios STOPP/START versión 3 la señalan para retirarlo (STOPP C16).
Cómo se sube
No se titulan: la dosis es fija. La carga (de 150 a 300 mg de ácido acetilsalicílico; 300 o 600 mg de clopidogrel) es del síndrome coronario agudo, y la doble antiagregación y su duración las fija el informe de cardiología: en el síndrome coronario crónico tras un stent, ácido acetilsalicílico y clopidogrel hasta 6 meses (guía ESC 2024, clase I, nivel A), y de 1 a 3 meses con alto riesgo hemorrágico (clase I, nivel A).
Qué se vigila
Los signos de sangrado, también oculto, sobre todo las primeras semanas, y la dispepsia; ante síntomas de sangrado, un hemograma (fichas técnicas, apartados 4.4 y 4.8). Con riesgo aumentado de hemorragia digestiva, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel A), y debe considerarse con un solo antitrombótico según ese riesgo (clase IIa, nivel A). Con el clopidogrel, su ficha técnica desaconseja el omeprazol y el esomeprazol y admite el pantoprazol.
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Las primeras semanas | Signos de hemorragia, también oculta, sobre todo con clopidogrel |
| Al acabar la doble antiagregación | Un solo antiagregante, en la fecha del informe de cardiología (hasta 6 meses tras un stent en el síndrome coronario crónico) |
| Con regularidad | En el mayor con tratamiento prolongado, el sangrado digestivo y la indicación |
Qué hacer ante…
Suspenderlo; la hemorragia grave, a urgencias el mismo día
Ficha técnica del ácido acetilsalicílico, apartado 4.4Cualquier cambio se decide con cardiología; con alto riesgo hemorrágico, la guía permite acortarla a 1-3 meses tras la ICP (clase I, nivel A)
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicosAñadir un inhibidor de la bomba de protones; con clopidogrel, pantoprazol, no omeprazol ni esomeprazol
Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel A con tratamiento combinado; ficha técnica del clopidogrelEn la FA no se añade un antiagregante para prevenir el ictus (clase III, nivel B); tras una ICP, el ácido acetilsalicílico se retira en una semana o menos y sigue el clopidogrel con el anticoagulante (clase I, nivel A)
Guías ESC 2024 de FA y de síndromes coronarios crónicosNo se recomienda asociarlo salvo indicación estricta y, si no se puede evitar, con vigilancia estrecha del sangrado; el metamizol puede reducir el efecto antiagregante del ácido acetilsalicílico
Fichas técnicas, apartados 4.4 y 4.5Cuándo se para o se deriva
El ácido acetilsalicílico se suspende con una hemorragia digestiva o una úlcera, o con la primera erupción cutánea; el clopidogrel, con una hemofilia adquirida, y una púrpura trombótica trombocitopénica exige tratamiento inmediato (fichas técnicas, apartado 4.4). Tras un stent reciente o un síndrome coronario agudo, ningún antiagregante se retira sin cardiología, que fija la duración de la doble antiagregación (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos). En la prevención primaria del mayor, el ácido acetilsalicílico es candidato a retirarse (STOPP C16).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoÁcido acetilsalicílico: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaÁcido acetilsalicílico o aspirina: para qué sirve, dosis, efectos secundarios y contraindicaciones (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoClopidogrel: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaClopidogrel: para qué sirve, dosis de 75 mg, carga de 300 y 600 mg, CYP2C19 y cuánto tiempo tomarlo (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Ticagrelor. Con ácido acetilsalicílico, en el síndrome coronario agudo, 180 mg de carga y 90 mg cada 12 horas durante 12 meses, y 60 mg cada 12 horas tras un infarto de hace al menos un año con alto riesgo aterotrombótico; está contraindicado con hemorragia activa, antecedente de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave e inhibidores potentes del CYP3A4 (ficha técnica, apartados 4.1 a 4.3). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no lo recomienda, en general, dentro de un tratamiento triple con anticoagulante (clase III, nivel C). Su ficha de práctica clínica
- Prasugrel. Con ácido acetilsalicílico, en el síndrome coronario agudo tratado con ICP: 60 mg de carga y 10 mg al día, o 5 mg al día con menos de 60 kg; en general no se recomienda desde los 75 años (si se usa, 5 mg al día) y está contraindicado con antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio y en la insuficiencia hepática grave (ficha técnica, apartados 4.1 a 4.3). Su ficha de práctica clínica
- Cilostazol. Para la claudicación intermitente, 100 mg cada 12 horas, 30 minutos antes del desayuno y de la cena, lo empieza un médico con experiencia en la claudicación y se reevalúa a los 3 meses; está contraindicado en la insuficiencia cardiaca congestiva, con un aclaramiento de 25 mL/min o menos, en el embarazo, con dos o más antiagregantes o anticoagulantes y en los 6 meses siguientes a una angina inestable, un infarto o una intervención coronaria (ficha técnica, apartados 4.2 y 4.3). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
La dosis depende de la indicación y del peso: en la profilaxis, 4.000 UI (40 mg) al día con riesgo alto o en el paciente médico con movilidad reducida y 2.000 UI (20 mg) con riesgo moderado; en el tratamiento de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar, 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una vez al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas (ficha técnica de la enoxaparina, apartado 4.2). Antes se miran el peso, el aclaramiento de creatinina y las plaquetas (apartado 4.4). Las heparinas de bajo peso molecular no son intercambiables unidad por unidad (fichas técnicas).
Cómo se sube
No se titulan: la dosis la fijan la indicación y el peso, y baja con un aclaramiento de 15-30 mL/min (enoxaparina: profilaxis de 2.000 UI al día y tratamiento de 100 UI/kg una vez al día); por debajo de 15 mL/min no se recomienda (ficha técnica, apartado 4.2). Al pasar a un antagonista de la vitamina K, la heparina sigue hasta tener dos INR seguidos en rango; a un anticoagulante directo, este se empieza de 0 a 2 horas antes de la siguiente inyección prevista (apartado 4.2).
Qué se vigila
Las plaquetas antes de empezar y de forma periódica, porque la trombocitopenia inducida por heparina suele aparecer entre los días 5 y 21; el potasio, con diabetes, insuficiencia renal crónica, acidosis o fármacos que lo suben; los signos de hemorragia, más con bajo peso, insuficiencia renal y edad avanzada a dosis de tratamiento; y las lesiones en el punto de inyección (ficha técnica de la enoxaparina, apartado 4.4). El tiempo de tromboplastina parcial activada no sirve para controlarla; en la insuficiencia renal puede considerarse medir la actividad anti-Xa (apartado 4.4).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Peso, aclaramiento de creatinina y plaquetas |
| Durante el tratamiento | Plaquetas de forma periódica: la trombocitopenia inducida por heparina suele aparecer entre los días 5 y 21 |
| Con riesgo de hiperpotasemia | Potasio de forma regular |
Qué hacer ante…
Interrumpirla enseguida y pasar a un anticoagulante que no sea una heparina
Ficha técnica de la enoxaparina, apartado 4.4Reducir la dosis: profilaxis de 2.000 UI (20 mg) al día; tratamiento de 100 UI/kg (1 mg/kg) una vez al día
Ficha técnica, apartado 4.2Buscar el origen y tratarlo; la protamina neutraliza buena parte de su efecto
Ficha técnica, apartados 4.4 y 4.9Recuento de plaquetas; con necrosis, vasculitis o pustulosis, retirarla enseguida
Ficha técnica, apartado 4.4Cuándo se para o se deriva
Se interrumpe enseguida con un descenso de las plaquetas del 30 al 50% del valor inicial (y se pasa a un anticoagulante que no sea una heparina), con una necrosis o una vasculitis cutánea y con una pustulosis exantemática generalizada aguda; los signos de hematoma espinal tras una punción o una anestesia neuroaxial piden diagnóstico y tratamiento inmediatos (ficha técnica de la enoxaparina, apartado 4.4).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEnoxaparina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEnoxaparina: para qué sirve, dosis profiláctica y por peso, ajuste renal y mecanismo de acción (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Bemiparina. En la trombosis venosa profunda establecida, 115 UI anti-Xa/kg al día por vía subcutánea durante 7 ± 2 días, y el anticoagulante oral se empieza entre los días 3 y 5; está contraindicada con antecedente o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina y con hemorragia activa (ficha técnica de la presentación de tratamiento, registro 64166, apartados 4.1 a 4.3). Su ficha de práctica clínica
- Fondaparinux. Se da a 2,5 mg una vez al día por vía subcutánea para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa tras la cirugía ortopédica mayor o abdominal de alto riesgo y en el paciente médico inmovilizado, y en la trombosis venosa superficial; está contraindicado con un aclaramiento por debajo de 20 mL/min (ficha técnica, apartados 4.1 a 4.3). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
La amiodarona la indica y la empieza cardiología: su ficha técnica la reserva para las arritmias graves que no responden a otros antiarrítmicos o cuando los demás no se toleran, y primaria la mantiene con la dosis mínima eficaz. La digoxina la puede empezar primaria para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular, con un mantenimiento de 0,0625-0,25 mg al día (guía ESC 2024 de FA, tabla 12), más bajo en el mayor y con el aclaramiento reducido; antes de empezar, la función renal y el potasio (fichas técnicas).
Cómo se sube
La amiodarona no se sube en primaria: tras la carga, que decide cardiología, se mantiene con la dosis mínima eficaz, de 100 a 400 mg al día (ficha técnica). La digoxina se ajusta por la respuesta, con un objetivo inicial de frecuencia por debajo de 110 lpm en reposo en la fibrilación auricular (guía ESC 2024, clase IIa, nivel B), y por la concentración en la insuficiencia cardiaca, por debajo de 1,2 ng/mL (guía ESC 2026).
Qué se vigila
Con amiodarona, la función tiroidea y la hepática cada 6 meses y durante varios meses después de dejarla, y la radiografía, las pruebas de función respiratoria, el ECG o la exploración oftalmológica si hay síntomas; el INR o la digoxinemia de quien toma acenocumarol o digoxina (ficha técnica, apartados 4.4 y 4.5). Con digoxina, los electrolitos y la función renal de forma periódica y, si hace falta, la concentración, al menos 6 horas después de la última dosis (ficha técnica).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de la amiodarona | Exploración, TSH, transaminasas, potasio, radiografía de tórax y ECG |
| Cada 6 meses con amiodarona | Función tiroidea y hepática, también varios meses después de dejarla |
| Antes de la digoxina | Función renal y potasio |
| Con digoxina, de forma periódica | Electrolitos y función renal; la concentración, si hace falta, al menos 6 horas después de la última dosis |
Qué hacer ante…
Consultar con cardiología; con síntomas, a urgencias el mismo día
Fichas técnicas, apartados 4.3 a 4.5Suspender la digoxina y medir la concentración y el potasio
Ficha técnica de la digoxinaSuspenderla, de acuerdo con cardiología
Ficha técnica, apartados 4.4 y 4.8Radiografía y pruebas de función pulmonar, y reevaluar el tratamiento
Ficha técnica, apartado 4.4Reducir la dosis o suspenderla
Ficha técnica, apartado 4.4Con amiodarona, el INR del acenocumarol y la digoxinemia se vigilan, y en lugar de la simvastatina o la atorvastatina, una estatina que no use el CYP3A4; con verapamilo, menos digoxina, y con dronedarona, la mitad
Fichas técnicas, apartado 4.5Cuándo se para o se deriva
La amiodarona se suspende con hipertiroidismo, con una neuropatía o una neuritis óptica y con una reacción cutánea grave, y se reduce o se suspende con las transaminasas por encima de 3 veces el valor normal; la sospecha de toxicidad pulmonar obliga a reevaluarla (ficha técnica, apartado 4.4). La digoxina se suspende ante signos de intoxicación y 24 horas antes de una cardioversión programada (ficha técnica). Una bradicardia o un bloqueo sintomáticos van a urgencias el mismo día.
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoAmiodarona: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaAmiodarona: para qué sirve, dosis oral e intravenosa, mecanismo de acción y efectos secundarios (2026)
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- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Flecainida. Antiarrítmico de clase IC para las taquicardias supraventriculares y la fibrilación auricular sin cardiopatía de base; está contraindicada en la insuficiencia cardiaca, tras un infarto con ectopia ventricular asintomática, en el síndrome de Brugada y en la valvulopatía significativa, y con amiodarona se da la mitad de la dosis, con niveles plasmáticos (ficha técnica, apartados 4.1, 4.3 y 4.5). Su ficha de práctica clínica
- Dronedarona. Solo para mantener el ritmo sinusal tras una cardioversión eficaz en la fibrilación auricular paroxística o persistente, nunca con insuficiencia cardiaca ni disfunción sistólica, y la inicia y la vigila un especialista (ficha técnica, apartados 4.1 y 4.2); según BIFIMED (consultado el 15/10/2026), es de diagnóstico hospitalario y con visado. Está contraindicada con dabigatrán y con un aclaramiento de menos de 30 mL/min, y con ella la digoxina se reduce a la mitad (ficha técnica, apartados 4.3 y 4.5). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
Tras optimizar las medidas no farmacológicas, se empieza con una estatina según el riesgo y el cLDL: la guía ESC/EAS 2019 recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar el objetivo de cada nivel de riesgo (clase I, nivel A), y la atorvastatina de 40 mg o más o la rosuvastatina de 20 mg o más son de alta intensidad (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos). Antes, al menos dos perfiles lipídicos separados de 1 a 12 semanas (en el síndrome coronario agudo y en el riesgo muy alto se trata sin esperar), y la ALT y la CK (tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019).
Cómo se sube
El cLDL se repite a las 4-6 semanas de cada cambio (actualización ESC/EAS 2025). La atorvastatina sube cada 4 semanas o más hasta 80 mg y la rosuvastatina, a las 4 semanas, hasta 20 mg (fichas técnicas). Si con la dosis máxima tolerada no se llega al objetivo, se añade ezetimiba 10 mg (guía ESC/EAS 2019, clase I, nivel B); el consenso español de nueve sociedades de 2025 propone planificar la combinación desde el principio según la reducción que hace falta.
Qué se vigila
El cLDL a las 4-6 semanas de cada cambio hasta llegar al objetivo y después una vez al año, salvo problemas de adherencia; la ALT, antes y una vez a las 8-12 semanas de empezar o subir la dosis; la CK, antes de empezar y luego solo con síntomas musculares; y la HbA1c o la glucosa, de forma periódica con estatina a dosis altas y riesgo de diabetes (actualización de 2025; tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Dos perfiles lipídicos, ALT y CK |
| A las 4-6 semanas | cLDL, tras empezar o tras cada cambio |
| A las 8-12 semanas | ALT, una vez, tras empezar o subir la dosis |
| Cada año | cLDL, una vez en el objetivo |
| Con síntomas musculares | CK |
Qué hacer ante…
Si persisten, suspender la estatina, reevaluar a las 6 semanas y probar la misma u otra a dosis baja, en días alternos o una o dos veces por semana; si no se tolera ninguna, los fármacos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (clase I, nivel A)
Guía ESC/EAS 2019; actualización ESC/EAS 2025Suspender la estatina hasta que se normalice y volver a ella a dosis más baja
Tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019Suspender, mirar la función renal y repetir la CK cada 2 semanas; con sospecha de rabdomiólisis, urgencias el mismo día
Tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019; página de colesterol de este ESPACIOSuspender o reducir el hipolipemiante y repetir en 4-6 semanas
Tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019Suspender la estatina, que está contraindicada; con ezetimiba junto a una estatina, también
Fichas técnicas, 4.3 y 4.6Cuándo se para o se deriva
Se suspende con una CK de más de 10 veces el límite superior, con la ALT de 3 veces el límite superior o más (o se reduce la dosis) y en el embarazo; si se sospecha una rabdomiólisis (dolor o debilidad muscular intensos, orina oscura o esa CK con síntomas), urgencias el mismo día. Se deriva con preferencia a cardiología o a la unidad de lípidos si, con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar, el cLDL pasa de 100 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba o sin estatina por intolerancia (página de colesterol de este ESPACIO).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoAtorvastatina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaAtorvastatina: para qué sirve, mecanismo de acción, dosis, interacciones y ácido acetilsalicílico (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoRosuvastatina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaRosuvastatina: qué es, para qué sirve, dosis, con ezetimiba y con aspirina —ácido acetilsalicílico— (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEzetimiba: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEzetimiba (ezetimibe) 10 mg: para qué sirve, dosis, mecanismo de acción y ácido bempedoico (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Simvastatina. Se toma por la noche, de 5 a 80 mg al día, y 80 mg solo en la hipercolesterolemia grave de riesgo alto; está contraindicada con hepatopatía activa, en el embarazo y la lactancia y con los inhibidores potentes del CYP3A4, como la claritromicina, la eritromicina, el itraconazol o los inhibidores de la proteasa del VIH (ficha técnica, 4.2 y 4.3); con ácido bempedoico, no más de 20 mg, o 40 mg en casos seleccionados (ficha técnica del ácido bempedoico, 4.2). Su ficha de práctica clínica
- Pitavastatina. De 1 a 4 mg una vez al día, ajustando cada 4 semanas o más; contraindicada con ciclosporina, en la miopatía, con enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática grave, en el embarazo y la lactancia y en la mujer en edad fértil sin anticoncepción (ficha técnica, 4.2 y 4.3). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
El ácido bempedoico, 180 mg al día, se añade cuando no se llega al objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto (actualización ESC/EAS 2025, clase IIa, nivel C), o sin estatina si no se tolera (clase I, nivel B); se dispensa con visado. Los anticuerpos frente a PCSK9 y el inclisirán los inicia el especialista con los criterios de financiación del nomenclátor (página de colesterol de este ESPACIO).
Cómo se sube
Ninguno se titula: ácido bempedoico 180 mg una vez al día; evolocumab 140 mg cada dos semanas o 420 mg al mes (fichas técnicas). El cLDL se repite a las 4-6 semanas de añadirlos (actualización ESC/EAS 2025).
Qué se vigila
Con ácido bempedoico, las transaminasas al empezar, el ácido úrico y los síntomas de gota y, con una estatina, los síntomas musculares; con un fibrato, los triglicéridos y el colesterol HDL a las 4 semanas y después (ficha técnica). Con evolocumab, la técnica de la inyección y la adherencia, y el cLDL con el mismo calendario que con la estatina (página de colesterol de este ESPACIO).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Transaminasas, con ácido bempedoico |
| A las 4 semanas | Triglicéridos y colesterol HDL, si hay un fibrato a la vez que el ácido bempedoico |
| A las 4-6 semanas | cLDL, tras añadir cualquiera de ellos |
| Cada año | cLDL, una vez en el objetivo |
Qué hacer ante…
Suspender el ácido bempedoico
Ficha técnica del ácido bempedoico, 4.4Suspender el ácido bempedoico
Ficha técnica del ácido bempedoico, 4.4Bajar la dosis máxima de la estatina o cambiarla, o suspender el ácido bempedoico
Ficha técnica del ácido bempedoico, 4.4Derivar con preferencia a cardiología o a la unidad de lípidos, por si procede un anticuerpo frente a PCSK9 o el inclisirán
Guía ESC/EAS 2019, clase I, nivel A; nomenclátor; página de colesterol de este ESPACIOCuándo se para o se deriva
El ácido bempedoico se suspende con hiperuricemia y síntomas de gota, con transaminasas persistentemente por encima de 3 veces el límite superior y en el embarazo (ficha técnica). Se deriva con preferencia a cardiología o a la unidad de lípidos si, con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar, el cLDL pasa de 100 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba o sin estatina por intolerancia (página de colesterol de este ESPACIO).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoÁcido bempedoico: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaÁcido bempedoico: para qué sirve, dosis de 180 mg, efectos secundarios y combinación con ezetimiba (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEvolocumab: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEvolocumab: dosis, efectos secundarios, cuánto baja el colesterol y estudios FOURIER y VESALIUS-CV (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Alirocumab. Anticuerpo frente a PCSK9, como el evolocumab: la guía ESC/EAS 2019 recomienda un inhibidor de PCSK9 en prevención secundaria de riesgo muy alto que no llega al objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba (clase I, nivel A), y lo inicia el especialista.
- Inclisirán. Reduce la síntesis de PCSK9; el nomenclátor de octubre de 2026 lo financia de forma restringida, sin visado, con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar heterocigota y cLDL de más de 100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatina, o con intolerancia o contraindicación a las estatinas y ese mismo cLDL, y lo inicia el especialista (página de colesterol de este ESPACIO).
- Fenofibrato. Para la hipertrigliceridemia grave y, en la hiperlipemia mixta, sin estatina si está contraindicada o no se tolera, o añadido a ella en el riesgo cardiovascular elevado si no se controlan los triglicéridos y el colesterol HDL; con filtrado de 30 a 59 mL/min/1,73 m², no más de 100 mg de fenofibrato estándar o 67 mg micronizado, y contraindicado por debajo de 30, en la insuficiencia hepática, en la enfermedad conocida de la vesícula biliar, en la pancreatitis que no sea por hipertrigliceridemia grave y con fotosensibilidad previa a fibratos o ketoprofeno (ficha técnica, 4.1 a 4.3). Su ficha de práctica clínica
- Icosapento de etilo. Para reducir los eventos cardiovasculares en el adulto con estatina, riesgo alto y triglicéridos de 150 mg/dL o más, con enfermedad cardiovascular o con diabetes y otro factor de riesgo; 2 cápsulas de 998 mg dos veces al día, con comida (ficha técnica, 4.1 y 4.2). Su ficha de práctica clínica
Cómo se empieza
Se empiezan a la dosis de mantenimiento, 10 mg una vez al día, sin escalada: en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI y en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con enfermedad renal crónica (guía ESC 2026, clase I, nivel A), y en la enfermedad renal crónica (fichas técnicas). No se inician con filtrado de menos de 25 (dapagliflozina) o de 20 mL/min/1,73 m² (empagliflozina). Antes, la función renal y lo que predispone a la cetoacidosis, y valorar bajar la insulina o la sulfonilurea y el diurético (fichas técnicas; guía ESC 2026, tabla S9).
Cómo se sube
No se titulan: 10 mg es la dosis de inicio y la de objetivo (guía ESC 2026, tabla S9). Solo la empagliflozina sube a 25 mg en la diabetes tipo 2 para el control glucémico, si se toleran los 10 mg y el filtrado es ≥60 mL/min/1,73 m² (ficha técnica). Tras una interrupción de menos de 14 días, se reanuda a la dosis previa en el paciente estable (tabla S9).
Qué se vigila
La función renal al empezar y con regularidad; la ficha técnica de empagliflozina pide medirla al menos una vez al año y antes de añadir un fármaco que pueda dañar el riñón. El balance de líquidos y la presión arterial, sobre todo con diurético, en el mayor o en el frágil; la glucemia si lleva insulina o sulfonilurea; los síntomas de infección genital o urinaria y de cetoacidosis (fichas técnicas; guía ESC 2026, tabla S9).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Antes de empezar | Función renal, volumen, glucemia y lo que predispone a la cetoacidosis |
| Primeras semanas | Balance de líquidos y presión arterial; ajuste del diurético y de los antidiabéticos |
| Al menos una vez al año | Función renal, y antes de añadir un fármaco que pueda dañar el riñón |
Qué hacer ante…
Es un descenso esperado y reversible; no obliga a suspender. Si baja de 20 mL/min/1,73 m² con el tratamiento en marcha, buscar otras causas y continuar con vigilancia estrecha
Fichas técnicas; guía ESC 2026, tabla S9Valorar bajar el diurético; interrumpir mientras dure la depleción de volumen
Fichas técnicas, 4.4; guía ESC 2026, tabla S9Sospechar una cetoacidosis aunque la glucemia sea poco elevada: suspender y medir los cuerpos cetónicos
Fichas técnicas, 4.4Sospechar una gangrena de Fournier: suspender y tratar de urgencia
Fichas técnicas, 4.4Interrumpir y reanudar cuando los cuerpos cetónicos sean normales y el paciente esté estable
Fichas técnicas, 4.4Cuándo se para o se deriva
Se suspenden ante la sospecha de cetoacidosis o de gangrena de Fournier, durante el ingreso por cirugía mayor o enfermedad aguda grave y en el embarazo (fichas técnicas). El descenso inicial del filtrado no obliga a suspender; si baja de 20 mL/min/1,73 m² con el tratamiento en marcha, se buscan otras causas y se continúa con vigilancia estrecha (guía ESC 2026, tabla S9).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoDapagliflozina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaDapagliflozina: para qué sirve, dosis, mecanismo de acción, riñón y metformina (2026)
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoEmpagliflozina: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaEmpagliflozina: para qué sirve, dosis de 10 y 25 mg, mecanismo de acción y riñón (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Cómo se empieza
En la diabetes tipo 2, la semaglutida subcutánea empieza con 0,25 mg a la semana y la oral con 1,5 mg al día. Antes, se valora la retinopatía diabética en quien usa insulina y los antecedentes de pancreatitis, y se valora bajar la sulfonilurea o la insulina para evitar hipoglucemias (ficha técnica). Se dispensa con visado en la diabetes tipo 2 con IMC ≥30 kg/m² y en combinación con otros antidiabéticos (nomenclátor, 23/10/2026).
Cómo se sube
La subcutánea sube cada 4 semanas como mínimo (0,25, 0,5, 1 y 2 mg; 0,25 mg no es dosis de mantenimiento) y la oral cada mes como mínimo (1,5, 4, 9, 25 y 50 mg), según la glucemia y la tolerancia. Con síntomas digestivos importantes, se puede retrasar la subida o volver a la dosis anterior hasta que mejoren (ficha técnica de la presentación para el control del peso).
Qué se vigila
La tolerancia digestiva y la hidratación (las pérdidas de líquido pueden dañar el riñón), los síntomas de pancreatitis, la retinopatía en quien usa insulina, una pérdida brusca de visión, la glucemia con sulfonilurea o insulina y el INR al empezar con acenocumarol o warfarina (ficha técnica, 4.4 y 4.5).
El calendario de la familia
| Cuándo | Qué se mira |
|---|---|
| Semanas 1 a 4 | 0,25 mg a la semana (subcutánea) o 1,5 mg al día durante un mes (oral): la tolerancia digestiva |
| Cada 4 semanas como mínimo | Subida de dosis si hace falta, según la glucemia y la tolerancia |
| Al empezar, con acenocumarol o warfarina | INR frecuente |
Qué hacer ante…
Hidratación; con síntomas importantes, retrasar la subida o volver a la dosis anterior hasta que mejoren
Fichas técnicas, 4.2 y 4.4Sospechar una pancreatitis aguda: suspender; si se confirma, no reanudar
Ficha técnica, 4.4Examen oftalmológico; suspender si se confirma una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica
Ficha técnica, 4.4Bajar su dosis
Ficha técnica, 4.2 y 4.4Avisar de que la toma: retrasa el vaciamiento gástrico y se han notificado aspiraciones
Ficha técnica, 4.4Cuándo se para o se deriva
Se suspende ante la sospecha de pancreatitis aguda, y no se reanuda si se confirma; si se confirma una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica; y en el embarazo, al menos 2 meses antes si se planea (ficha técnica, 4.4 y 4.6).
Sus fármacos, ficha a ficha
- En este ESPACIO · ficha de un vistazoSemaglutida: para qué sirve, la dosis, el riñón, lo que no se inicia y qué vigilar
- Ficha de práctica clínica de CardioTecaSemaglutida: para qué sirve, dosis (inyectable y oral), mecanismo de acción y contraindicaciones (2026)
- En este ESPACIOLas dosis de inicio y objetivo de la familia, con cómo se sube
Los demás de la familia
- Tirzepatida. Agonista doble de los receptores de GIP y de GLP-1, de inyección semanal: 2,5 mg y después 5 mg, con subidas de 2,5 mg cada 4 semanas como mínimo hasta 15 mg (ficha técnica, 4.2), para la diabetes tipo 2 y el control del peso; el nomenclátor (consultado el 23/10/2026) no la financia en ninguna de sus indicaciones. Su ficha de práctica clínica
- Liraglutida. arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2, según la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que recomienda uno de ellos en la diabetes tipo 2 con síndrome coronario crónico (clase I, nivel A).
- Dulaglutida. arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2, según la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que recomienda uno de ellos en la diabetes tipo 2 con síndrome coronario crónico (clase I, nivel A).
Para seguir en este ESPACIO
- Dosis de inicio y objetivo: cada fármaco, con cómo se sube y su ajuste por el riñón
- La ficha de un vistazo de cada fármaco, con su ficha técnica y su guía
- Las interacciones, los ajustes por función renal y cómo notificar una sospecha de reacción adversa
- Cuándo derivar y con qué urgencia, problema a problema
- El planificador del seguimiento, con una hoja por problema para imprimir