ECG normal: valores de cada onda, intervalo y segmento, un ejemplo comentado y las variantes que no son enfermedad

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Especialista

Un ECG normal en el adulto tiene ritmo sinusal, con una onda P positiva en I, II y aVF delante de cada QRS, una frecuencia de 50 a 100 lpm, un PR de 120 a 200 ms, un QRS de hasta 110 ms, un eje entre −30° y +90° y un QTc por debajo de 450 ms en el varón y de 460 ms en la mujer. Esos límites salen de las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) para la estandarización e interpretación del electrocardiograma, de 2009, en sus partes sobre el ST, la T y el QT [1] y sobre la conducción intraventricular [2], de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 de taquicardia supraventricular [3] y de la guía ACC/AHA/HRS de 2018 de bradicardia [4]; el segmento ST y la onda T se valoran además según la edad, el sexo y la derivación. Esta píldora reúne los valores normales de cada onda, intervalo y segmento del electrocardiograma, cómo se miden, un latido dibujado y un trazado del Aula de ECG comentado, las variantes normales que se confunden con una enfermedad y lo que un ECG normal no descarta.

1 ECG normal: valores de cada onda, intervalo y segmento

Las cifras de la tabla son las del adulto y las de un electrocardiograma registrado a 25 mm/s y 10 mm/mV: cada cuadradito mide 40 ms de ancho y 0,1 mV de alto, y cada cuadrado grande, 200 ms y 0,5 mV. Con esa calibración, el rectángulo del principio o del final del trazado mide dos cuadrados grandes de alto y uno de ancho; para qué sirve está en la píldora de ECG de Javier Higueras ¿sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al final del ECG?

Los valores de la FEVI, las cavidades, las válvulas, el NT-proBNP y la troponina están en la píldora de valores normales en cardiología; esta se ocupa solo del trazado. Para corregir el QT por la frecuencia con varias fórmulas está la calculadora de QTc (QT corregido).

2 Cómo se ve un electrocardiograma normal: el latido y un trazado comentado

El esquema dibuja un latido normal en la derivación II con sus partes: la onda P, el segmento PR, el complejo QRS, el punto J, el segmento ST, la onda T, la onda U y el segmento TP, que con el PR es la línea de base contra la que se miden el ST y la T. La lectura completa, de la técnica al QT y con casos para practicar cada paso, está en la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO de ECG de CardioTeca.

Las recomendaciones de 2009 sobre el ST, la T y el QT explican por qué el ST y el TP son casi planos e isoeléctricos: durante la meseta del potencial de acción ventricular y durante la diástole eléctrica apenas hay diferencias de voltaje entre las células del ventrículo. La onda T corresponde a la repolarización rápida. El desnivel del ST se mide en el punto J, la unión con el final del QRS.

El caso del Aula de ECG de ritmo sinusal normal en la juventud es el de un chico de 18 años que juega al fútbol y al tenis y consulta por un dolor torácico que cambia con la postura, sin fiebre ni catarro previo:

Javier Higueras lo lee así en la solución del caso: ritmo sinusal a 42 lpm, con eje, conducción y voltaje normales, una onda T muy prominente, casi tan alta como la R en V3, y sin elevación del punto J respecto a la línea de base. Es el ECG normal de un chico joven, delgado y deportista, que el aparato informó como un infarto agudo porque las T del infarto hiperagudo, en sus primeros minutos, tienen un aspecto parecido. Las recomendaciones de 2009 dan como límite alto normal de la T en V2 de 1,0 a 1,4 mV en el varón y hasta 1,6 mV entre los 18 y los 29 años. La parte I de esas recomendaciones, de 2007, considera la interpretación por ordenador un complemento: todo informe automático necesita la lectura de un médico [5].

3 Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca y eje normales

Ritmo. La guía ESC 2019 de taquicardia supraventricular describe la onda P sinusal como positiva en I, II y aVF y bifásica o negativa en V1; en aVR es negativa, como recuerda Javier Higueras en el Aula. Un ECG normal tiene una de esas ondas P delante de cada QRS, con un PR constante. Cuando las P son negativas en las derivaciones inferiores y positivas en aVR, el ritmo nace en la parte baja de la aurícula, como en el caso del Aula de ritmo auricular bajo; en el deportista, los criterios internacionales de interpretación del ECG de 2017 consideran normal ese ritmo auricular ectópico [6].

Frecuencia. La guía ESC 2019 define la taquicardia sinusal por encima de 100 lpm. La guía ACC/AHA/HRS 2018 toma como bradicardia sinusal una frecuencia por debajo de 50 lpm; recuerda que los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos la sitúan por debajo de 60 lpm en el adulto que no es deportista entrenado y que los estudios de población usan con frecuencia el límite de 50. En el deportista, los criterios de 2017 consideran normal una bradicardia sinusal de 30 lpm o más; por debajo de 30 lpm, o con pausas sinusales de 3 segundos o más, el hallazgo es anormal. Cuándo es normal una bradicardia y qué fármacos la producen está en la píldora de bradicardia sinusal.

La arritmia sinusal respiratoria, en la que la frecuencia sube en la inspiración y baja en la espiración, es un hallazgo normal según los mismos criterios. Javier Higueras prefiere no llamarla arritmia: en el caso del Aula de arritmia respiratoria la describe como una variación fisiológica de la frecuencia con la respiración, típica de la gente joven y deportista, en la que cada QRS va precedido de una P de la misma morfología y no hay dos RR iguales.

Eje. El eje del QRS del adulto es normal entre −30° y +90°, según la parte III de las recomendaciones de 2009; de los 8 a los 16 años, entre 0° y +120°. De −30° a −45° hay una desviación izquierda moderada y de −45° a −90°, una marcada, la que suele acompañar al bloqueo fascicular anterior izquierdo; de +90° a +120° hay una desviación derecha moderada y de +120° a +180°, una marcada. Con I y aVF positivos, el eje está entre 0° y +90°; con I positivo y aVF negativo se mira II: si es positivo, el eje sigue siendo normal. El cálculo paso a paso está en la píldora del eje cardiaco en el ECG. Antes de llamar desviación derecha a un QRS negativo en I hay que descartar que se hayan cambiado los electrodos de los brazos, como explica la píldora de ECG ¿cómo detectar que un ECG está mal realizado?

4 Onda P, PR, QRS, ST, T, U y QT: cómo se miden y dónde está el límite

Onda P e intervalo PR

La parte V de las recomendaciones de 2009, sobre la hipertrofia de cavidades, habla de anomalía auricular izquierda cuando la onda P dura 120 ms o más y de anomalía auricular derecha cuando mide más de 2,5 mm en II o su parte inicial es positiva en V1 o V2 en 1,5 mm o más [7]. El PR va del comienzo de la P al comienzo del QRS y mide de 120 a 200 ms. Por encima de 200 ms, con todas las P conducidas, la guía ACC/AHA/HRS habla de bloqueo AV de primer grado, que define con más exactitud como un retraso auriculoventricular, porque no se bloquea ninguna P; por debajo de 120 ms con onda delta, la parte III de las recomendaciones de 2009 habla de preexcitación. En el deportista, un PR de 200 a 400 ms es normal y uno de 400 ms o más, anormal.

QRS: duración, voltaje y ondas Q

En mayores de 16 años, un QRS de más de 110 ms es anormal. Con morfología de bloqueo de rama, de 110 a 119 ms es un bloqueo incompleto y desde 120 ms, uno completo; sin ella, por encima de 110 ms es un trastorno inespecífico de la conducción intraventricular. En los niños, el QRS es prolongado desde 90 ms antes de los 4 años y desde 100 ms de los 4 a los 16. La parte I de las recomendaciones pide medir la duración de forma global, del comienzo más precoz al final más tardío, mirando varias derivaciones a la vez.

El voltaje no tiene un único criterio de normalidad. Javier Higueras, en el caso del Aula de bradicardia sinusal de un deportista de 50 años, da por normal el voltaje cuando al menos una derivación de miembros tiene un QRS de más de un cuadrado de alto y al menos una precordial, de más de dos. Por arriba, los criterios del deportista consideran normal un aumento aislado del voltaje (SV1 más RV5 o RV6 de más de 3,5 mV). Antes de juzgar un voltaje alto o bajo se mira el rectángulo de calibración: en el caso del Aula de un electrocardiograma realizado al doble de voltaje, el rectángulo medía cuatro cuadrados grandes de alto y unas ondas Q y unos QRS que parecían patológicos eran, a la mitad de tamaño, normales.

Una onda Q es patológica, según la quinta definición universal del infarto de miocardio, de 2026, cuando dura 40 ms o más o su profundidad es del 25% o más de la R, en dos derivaciones contiguas [8]. Los criterios del deportista no cuentan las Q de III y aVR, y la guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo describe en la embarazada ondas Q prominentes en II, III y aVF [9].

Segmento ST y punto J

En V1, V2 y V3, las recomendaciones de 2009 piden comparar la elevación del ST con la que existe normalmente en esas derivaciones, que es mayor en el varón joven y de mediana edad que en la mujer, mayor en las personas de raza negra que en las blancas y suele ser máxima en V2. En una de las poblaciones de referencia que citan, el percentil 98 de la elevación del punto J en V2 fue de unos 0,3 mV en los varones blancos de menos de 40 años (hasta 0,33 mV de los 24 a los 29), de unos 0,25 mV en los de 40 o más y de unos 0,15 mV en las mujeres blancas. Como compromiso práctico, las mismas recomendaciones consideran anormal una elevación del punto J en V2-V3 de 0,25 mV en el varón de menos de 40 años, de 0,2 mV en el de 40 o más y de 0,15 mV en la mujer, y de 0,1 mV en las demás derivaciones. Son los umbrales, en milímetros (2,5, 2, 1,5 y 1 mm), que la quinta definición universal exige a una elevación nueva del ST en dos derivaciones contiguas.

La forma también cuenta. En la elevación normal del punto J en V2 (sobre todo en V1), el ST desciende con una pendiente pronunciada; a 60 ms del punto J, el ST normal es ascendente y el de la isquemia, más horizontal. Según el mismo documento, las causas más frecuentes de elevación del ST son la variante normal llamada repolarización precoz, la isquemia aguda y la pericarditis, y en la práctica a menudo cuesta distinguirlas. Dónde medir el ST está en la píldora de ECG ¿dónde miro para medir la elevación o el descenso del segmento ST durante un dolor torácico? y las demás causas de elevación, en ¿qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto?

Del descenso del ST, las recomendaciones de 2009 piden dejar constancia en el informe cuando es de 0,1 mV (1 mm) o más. La quinta definición universal considera signo de isquemia un descenso nuevo, horizontal o descendente, de 0,5 mm o más en el punto J en dos o más derivaciones contiguas.

Onda T

En el adulto de 20 años o más, la onda T normal es negativa en aVR, positiva o negativa en aVL, III y V1 y positiva en I, II y de V3 a V6, según las recomendaciones de 2009. En los niños de más de un mes es a menudo negativa de V1 a V3; de los 12 a los 19 años puede ser negativa en V2 y algo negativa en aVF. Su amplitud es máxima en V2 o V3. La negatividad en V5 y V6 es la que más importa: ligera (menos de 0,1 mV), se ve en el 2% de las personas blancas de 60 años o más y de las de raza negra de 40 o más; de 0,1 mV o más, en el 5% de las de raza negra de 60 años o más.

El mismo documento propone llamar negativa a una T de −0,1 a −0,5 mV en I, II, aVL y de V2 a V6, profundamente negativa a la de −0,5 a −1 mV y gigante a la que baja de −1 mV; baja, a la que no llega al 10% de la R de su derivación, y plana, a la que queda entre 0,1 y −0,1 mV en I, II, aVL (con una R de más de 0,3 mV) y de V4 a V6. Fuera de la isquemia, las causas de una T negativa o de una T alta están en las píldoras de ECG ¿qué cosas producen onda T negativa, además de la isquemia? y ¿qué cosas producen onda T alta además de la isquemia?

Onda U

La onda U es una deflexión pequeña y lenta que sigue a la T. A menudo falta en las derivaciones de miembros y se ve mejor en V2 y V3, donde mide en torno al 11% de la T. Depende de la frecuencia: aparece en el 90% de los ECG por debajo de 65 lpm y casi nunca por encima de 95. Una U negativa de V2 a V5 es anormal; el informe debe mencionarla cuando es negativa, cuando se funde con la T o cuando es más alta que la T. Entre el pico de la T y el de la U suele haber más de 150 ms con frecuencias de 50 a 100 lpm, una distancia mayor que la que separa los dos picos de una T con muesca.

Intervalo QT y QTc

El QT va del comienzo del QRS al final de la T. Las recomendaciones de 2009 piden medirlo en la derivación con el QT más largo, que suele ser V2 o V3, y desconfiar de la medida si difiere en más de 40 ms de la de otras derivaciones; si la U se superpone a la T, se mide en las derivaciones sin U (a menudo aVR y aVL) o prolongando con una tangente la pendiente descendente de la T hasta la línea de base. Los criterios del deportista prefieren medirlo a mano en II o V5 con el método de la tangente, para no incluir la U, y corregirlo con Bazett con frecuencias de 60 a 90 lpm.

La fórmula de Bazett divide el QT por la raíz cuadrada del RR y la de Fridericia, por la raíz cúbica. Bazett deja una correlación positiva con la frecuencia y puede equivocarse mucho con frecuencias altas; las recomendaciones de 2009 prefieren las fórmulas de regresión lineal, piden decir en el informe cuál se ha usado y no corregir el QT cuando el RR varía mucho, como en la fibrilación auricular, ni cuando el final de la T no se identifica bien. La guía ESC 2022 de cardio-oncología recomienda la corrección de Fridericia en los pacientes con cáncer [10]. Un QT largo que da el aparato se comprueba a mano antes de darlo por bueno.

Como límites prácticos, las recomendaciones de 2009 consideran prolongado un QTc de 450 ms o más en el varón y de 460 ms o más en la mujer, y corto, uno de 390 ms o menos. El QT es más largo en la mujer joven y de mediana edad que en el varón: la diferencia aparece en la adolescencia, es de 12 a 15 ms en el adulto joven y casi desaparece en los mayores. Otros umbrales sirven a otros fines: en el deportista, el QTc anormal empieza en 470 ms en el varón y en 480 ms en la mujer; la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares diagnostica el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos, o con una puntuación diagnóstica de más de 3 (clase I, nivel de evidencia C) [11]; la guía de cardio-oncología asocia un QTc de 500 ms o más a un riesgo de torsade de pointes dos o tres veces mayor. El síndrome congénito tiene su propia píldora: síndrome de QT largo: claves de ECG, genética y tratamiento.

5 Variantes normales del ECG que se confunden con enfermedad

Los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista separan los hallazgos normales, que son adaptaciones al entrenamiento y no piden más estudio en el deportista sin síntomas ni antecedentes familiares relevantes, de los hallazgos límite y de los anormales. Varias de esas variantes, junto con otras que no dependen del deporte, se confunden a menudo con una enfermedad:

Repolarización precoz. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda diagnosticar el patrón de repolarización precoz con una elevación del punto J de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas inferiores o laterales (clase I, nivel de evidencia C), no recomienda estudiar de forma sistemática a la persona asintomática con ese patrón (clase III, nivel C) ni implantar un desfibrilador si el patrón es aislado (clase III, nivel C). La duda más frecuente es la pericarditis. En el caso del Aula de repolarización precoz diagnosticada de pericarditis, Javier Higueras recoge que la repolarización precoz se da con bradicardia y a menudo lleva una muesca (onda J) al final del QRS, mientras que la pericarditis suele acompañarse de una frecuencia más alta, de descenso del PR y, sobre todo, de dolor. En el de repolarización precoz de un ciclista de 21 años, el patrón se acompañaba de un voltaje que obligaba a descartar una hipertrofia con una prueba de imagen.

Raza negra y pectus excavatum. En el caso del Aula de ECG normal en raza negra, una mujer de 55 años sin síntomas, con un ECG preoperatorio con más voltaje (sobre todo la R de V4) y elevación del ST en V2, el ecocardiograma descartó una cardiopatía estructural; Javier Higueras añade que en estas personas es típico un voltaje aumentado, la elevación del ST, ondas T negativas en las precordiales e incluso un segmento PR prolongado. En el de pectus excavatum, un chico de 18 años que quería federarse en baloncesto, el eje derecho, el rsr' en V1 y la T negativa en V1-V2 eran compatibles con la deformidad del tórax. Higueras recuerda que en una persona joven con eje derecho hay que auscultar para descartar un cortocircuito, sobre todo una comunicación interauricular, y pedir un ecocardiograma si hay dudas.

Deportistas. El Mobitz 1 nocturno del deportista y cuándo se estudia están en la píldora del bloqueo AV de segundo grado. En el deportista con antecedentes relevantes, una exploración anormal o alteraciones del ECG, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda ampliar el estudio con ecocardiograma o resonancia para confirmar o descartar una enfermedad (clase I, nivel C). El deportista, el niño, la embarazada y el portador de marcapasos tienen su página en el ESPACIO de ECG: situaciones especiales del ECG.

6 Qué no descarta un ECG normal y cuándo repetirlo

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda un ECG de 12 derivaciones adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel de evidencia C) [12]. En la sospecha de síndrome coronario agudo con troponina ultrasensible no elevada o dudosa, sin cambios en el ECG y sin recurrencia del dolor, considera incluir en el estudio inicial un TC coronario o una prueba de imagen de estrés no invasiva (clase IIa, nivel A). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el ECG en reposo en toda persona con dolor torácico sin una causa no cardiaca evidente, sobre todo durante el episodio o justo después (clase I, nivel C), y la derivación inmediata a urgencias o la troponina seriada si la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo (clase I, nivel B) [13].

La guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis advierte de que un ECG normal al ingreso no excluye esas enfermedades [14]. En el síndrome de QT largo, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares diagnostica con ECG repetidos y considera los betabloqueantes en los portadores de una mutación patogénica con el QTc normal (clase IIa, nivel B). En el caso del Aula de síncope neuromediado y ECG normal, con síncopes de repetición siempre en el mismo contexto, Javier Higueras describe un ECG «muy anodino», con un eje de −30° que da por límite de lo normal, y apoya el diagnóstico en la historia clínica y la exploración. Los hallazgos que obligan a derivar, con su grado de prisa, están en cuándo derivar un ECG alterado; lo que no puede esperar en la guardia, en el ECG en urgencias. Las dos son páginas del ESPACIO de ECG.

7 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula de ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan lo que cuenta esta píldora:

• Ritmo sinusal normal en la juventud: 42 lpm y ondas T altas en las precordiales que la máquina leyó como un infarto.
• Síncope neuromediado y ECG normal: la lectura sistemática de un ECG anodino, con el eje en el límite de −30°.
• ECG normal en raza negra: más voltaje y elevación del ST en V2, con un ecocardiograma normal.
• Variante de la normalidad por pectus excavatum: eje derecho, rsr' en V1 y T negativa en V1-V2.
• Arritmia respiratoria: RR que cambian con la respiración y la misma onda P.
• Bradicardia sinusal: un deportista de 50 años al que le salta la alarma de bradicardia del reloj.
• Ritmo auricular bajo: P negativas en las derivaciones inferiores y positivas en aVR.
• Repolarización precoz en un ciclista de 21 años, con un voltaje que obligaba a descartar hipertrofia.
• Repolarización precoz diagnosticada de pericarditis: las pistas para distinguirlas.
• ECG realizado al doble de voltaje: lo que enseña el rectángulo de calibración.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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