Escala HEART del dolor torácico
Riesgo de eventos cardiacos mayores a 6 semanas · Dolor torácico en urgencias con sospecha de SCA sin elevación del ST · Vía HEART (AHA/ACC 2021) y algoritmo de troponina (ESC 2023) · Adultos
Datos del paciente en urgencias
Los cinco componentes de la escala (History, ECG, Age, Risk factors y Troponin), de 0 a 2 puntos cada uno, con la primera troponina. La calculadora suma los puntos, da el riesgo de eventos a 6 semanas de los estudios de los autores y lo que hacen con el resultado las guías AHA/ACC 2021 de dolor torácico y ESC 2023 de síndromes coronarios agudos.
Para el dolor torácico con sospecha de síndrome coronario agudo, sin elevación del ST. Con elevación del ST que cumple criterios de IAMCEST, la escala no se aplica: la guía ESC 2023 recomienda el triaje inmediato a la reperfusión urgente. Tampoco sustituye a los criterios de muy alto riesgo, como la inestabilidad hemodinámica o el dolor refractario.
1 · H · Anamnesis
Lo que valora el artículo original (Six, 2008): el tipo de dolor, su comienzo y su duración, la relación con el esfuerzo, el estrés o el frío, la localización, los síntomas acompañantes y la respuesta a la nitroglicerina sublingual. Es el componente más subjetivo de la escala.
2 · E · ECG
Criterios del artículo original. La escala se hizo sin pacientes con IAMCEST.
3 · A · Edad
4 · R · Factores de riesgo
Uno o dos factores, 1 punto; tres o más, 2 puntos.
La enfermedad aterosclerótica conocida da 2 puntos por sí sola, haya o no factores de riesgo.
5 · T · Troponina de la llegada
O escriba la troponina del paciente y el percentil 99 de su laboratorio, en la misma unidad, y la calculadora elige el tramo:
La primera determinación, la de la llegada, como en el artículo original.
6 · Después de la primera troponina (opcional)
1 Cómo se usa la calculadora de la escala HEART
La escala HEART (HEART score, puntuación o puntaje HEART) estima el riesgo de eventos cardiacos mayores a corto plazo del paciente que llega a urgencias con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Su nombre recoge sus cinco componentes en inglés, History, ECG, Age, Risk factors y Troponin, que puntúan de 0 a 2 y suman de 0 a 10. La describieron Six, Backus y Kelder en 2008, con los pacientes de un hospital de los Países Bajos [1]. Los datos se escriben así:
- Anamnesis (H): poco o nada, moderadamente o muy sospechosa de dolor coronario, con los elementos que valoró el artículo original a la vista.
- ECG (E): normal, con alteraciones inespecíficas de la repolarización o con desviación significativa del ST.
- Edad (A), en años cumplidos.
- Factores de riesgo (R): se marcan los que tenga el paciente y su enfermedad aterosclerótica conocida, o «Ninguno»; la calculadora los cuenta.
- Troponina (T): la primera determinación, la de la llegada. Se elige el tramo, o se escriben la cifra del paciente y el límite del laboratorio y la calculadora hace el cociente.
- Después de la primera troponina, si se conocen, el resultado de la troponina seriada y el de la rama del algoritmo 0 h/1 h o 0 h/2 h de la ESC, que cambian lo que se lee de cada guía.
El resultado da la puntuación, el tramo de riesgo con los eventos a 6 semanas de los estudios de los autores, lo que hacen con él las guías AHA/ACC 2021 de dolor torácico y ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, con sus clases y niveles, la cuenta escrita para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 Los cinco componentes de la escala HEART y sus puntos
| Componente | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| H · Anamnesis | Poco o nada sospechosa | Moderadamente sospechosa | Muy sospechosa |
| E · ECG | Normal | Alteración inespecífica de la repolarización | Desviación significativa del ST |
| A · Edad | Menos de 45 años | 45 a 64 años | 65 años o más |
| R · Factores de riesgo | Ninguno | 1 o 2 | 3 o más, o enfermedad aterosclerótica conocida |
| T · Troponina de la llegada | Igual o por debajo del límite | Más de 1 vez y menos de 3 veces el límite | 3 veces el límite o más |
En el artículo original, la anamnesis es inespecífica, con 0 puntos, cuando no tiene elementos específicos en el tipo de dolor, su comienzo y su duración, la relación con el esfuerzo, el estrés o el frío, la localización, los síntomas acompañantes y la respuesta a la nitroglicerina sublingual; es moderadamente sospechosa, con 1 punto, cuando mezcla elementos específicos e inespecíficos, y muy sospechosa, con 2, cuando predominan los específicos. Los autores escriben que no hay definiciones publicadas de la anamnesis y que queda a la interpretación de cada médico.
El ECG suma 1 punto con alteraciones de la repolarización sin descenso significativo del ST, y también con bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, cambios atribuibles a la digoxina o alteraciones conocidas que no han cambiado. Suma 2 con descenso o elevación significativos del ST que no explican esas causas. Los pacientes con IAMCEST no entraron en el estudio original: los que tenían elevación del ST en el ECG de la ambulancia iban directamente a la sala de hemodinámica de otro hospital.
Los factores de riesgo son la diabetes mellitus en tratamiento, el tabaquismo actual o reciente (en el original, haber fumado en el último mes), la hipertensión arterial diagnosticada o tratada, la hipercolesterolemia diagnosticada, los antecedentes familiares de enfermedad coronaria y la obesidad, que la tabla del estudio HEART-Impact define con un índice de masa corporal de más de 30 kg/m². El infarto de miocardio, la revascularización coronaria, el ictus y la enfermedad arterial periférica previos dan 2 puntos por sí solos, haya o no factores de riesgo [2].
La troponina es la de la primera determinación, comparada con el límite superior del laboratorio, que en la troponina ultrasensible es el percentil 99 del método. En 2008, el tramo de 2 puntos empezaba en el doble del límite; la tabla del estudio HEART-Impact, de los mismos autores, lo pone en el triple.
Tres valores no se escriben igual en todas las tablas publicadas. La calculadora cuenta la edad como el texto del artículo original: menos de 45 años, 0 puntos; de 45 a 64, 1, y 65 o más, 2. La tabla del estudio HEART-Impact pone «≤45 años» en 0 puntos, y la del estudio HEART Pathway y la del documento de la ACC de 2022, «>65 años» en 2 puntos. La troponina se cuenta como la tabla del estudio HEART-Impact: igual o por debajo del límite, 0 puntos; por encima y por debajo del triple, 1, y el triple o más, 2; la tabla del estudio HEART Pathway da 2 puntos sólo por encima del triple. Cuando un dato cae justo en uno de esos valores (45 años, 65 años o el triple exacto del límite), la calculadora da también los puntos de la otra lectura y dice si cambia el tramo.
3 Riesgo de eventos cardiacos mayores a 6 semanas
Los autores reparten la puntuación en tres tramos: de 0 a 3 puntos, riesgo bajo; de 4 a 6, intermedio, y de 7 a 10, alto. En sus tres estudios en los Países Bajos, los eventos cardiacos mayores (infarto, revascularización coronaria o muerte por cualquier causa) a las 6 semanas fueron estos:
| Tramo | 2008, original (120 pacientes) | 2010, retrospectivo (880) | 2013, prospectivo (2.388) |
|---|---|---|---|
| Bajo (0-3) | 2,5 % | 0,99 % | 1,7 % |
| Intermedio (4-6) | 20,3 % | 11,6 % | 16,6 % |
| Alto (7-10) | 72,7 % | 65,2 % | 50,1 % |
La validación prospectiva se hizo en 10 hospitales de los Países Bajos, con 2.440 pacientes con dolor torácico en urgencias, de los que se analizaron 2.388. El 36,4 % tuvo de 0 a 3 puntos; los eventos incluyeron también la estenosis coronaria tratada sin revascularizar, y el estadístico c de la escala fue de 0,83, más alto que el de las escalas TIMI (0,75) y GRACE (0,70) [3]. La validación retrospectiva analizó a 880 pacientes de cuatro hospitales [4]. Fuera de los Países Bajos, en 2.906 pacientes de 14 hospitales de Asia-Pacífico, con la escala calculada de forma retrospectiva y los eventos a 30 días, el riesgo bajo reunió al 28,2 % de los pacientes, con un 1,7 % de eventos, y el alto al 16 %, con un 43,1 % [5]. En un metaanálisis de 9 estudios y 11.217 pacientes, el 1,6 % de los pacientes con 0 a 3 puntos tuvo un evento cardiaco mayor, y la escala tuvo una sensibilidad del 96,7 % y una especificidad del 47,0 % para esos eventos [6].
4 La escala en la práctica: los estudios HEART-Impact y HEART Pathway
En el estudio HEART-Impact, nueve hospitales de los Países Bajos pasaron de la atención habitual a la atención guiada por la escala, uno cada 6 semanas en un orden elegido al azar, con estas recomendaciones: alta en el riesgo bajo, ingreso para observación y estudio en el intermedio y tratamiento invasivo precoz en el alto. En 3.648 pacientes, los eventos cardiacos mayores a 6 semanas fueron un 1,3 % menos frecuentes con la escala, dentro del margen de no inferioridad del 3 %; los pacientes de riesgo bajo tuvieron un 2,0 % de eventos, y no hubo diferencias en las altas precoces, los reingresos, las nuevas visitas a urgencias ni las consultas. El resumen lo atribuye a que no se siguieron las recomendaciones: los médicos no se decidieron a evitar el ingreso y las pruebas en el riesgo bajo [7]. En el mismo estudio, el 15,2 % de las puntuaciones que calcularon los médicos tenía algún error en la edad, los factores de riesgo o la troponina, los tres componentes que se pudieron revisar; el 61 % de los errores estaba en los factores de riesgo, y en el 5,8 % de los pacientes el error cambiaba el tramo [8].
La vía HEART (HEART Pathway) añade una segunda troponina: con 3 puntos o menos y la troponina por debajo del percentil 99 a las 0 y a las 3 horas, el paciente se va de alta sin más pruebas. En el estudio HEART Pathway, con 282 pacientes aleatorizados en un hospital de Estados Unidos, la vía redujo las pruebas cardiacas en los 30 días siguientes (56,7 % frente a 68,8 %) y la estancia (9,9 frente a 21,9 horas) y aumentó las altas precoces (39,7 % frente a 18,4 %), sin eventos cardiacos mayores en los pacientes dados de alta pronto [9].
5 Qué dicen las guías de la escala HEART
La guía AHA/ACC 2021 de evaluación y diagnóstico del dolor torácico [10] recomienda que las vías de decisión clínica clasifiquen al paciente con dolor torácico agudo y sospecha de síndrome coronario agudo en riesgo bajo, intermedio o alto, para decidir su destino y las pruebas siguientes (recomendación de clase 1 con nivel de evidencia B-NR), y pone la vía HEART entre sus ejemplos. Su riesgo bajo, menos del 1 % de muerte o de eventos cardiacos mayores a 30 días, es una puntuación de 3 o menos con la troponina inicial y la seriada por debajo del percentil 99; el intermedio, de 4 a 6, y el alto, de 7 a 10. La tabla de la guía con los tres tramos escribe el riesgo bajo como «HEART score <3», mientras que la tabla que define el riesgo bajo, el estudio HEART Pathway y el texto de la guía dicen 3 o menos: la calculadora usa 3 o menos.
| Riesgo | Vía HEART | Guía AHA/ACC 2021 |
|---|---|---|
| Bajo | 3 puntos o menos, con la troponina inicial y la seriada por debajo del percentil 99 | Se designa de riesgo bajo (clase 1, nivel B-NR); es razonable el alta a domicilio sin ingreso ni pruebas cardiacas urgentes (clase 2a, nivel B-R) |
| Intermedio | De 4 a 6 puntos | Ecocardiograma transtorácico (clase 1, nivel C-EO) y unidad de observación (clase 2a, nivel A); sin enfermedad coronaria conocida, TC coronario (clase 1, nivel A) o prueba de isquemia de estrés (clase 1, nivel B-NR) |
| Alto | De 7 a 10 puntos, o con cambios isquémicos nuevos en el ECG o daño miocárdico agudo confirmado por troponina, entre otros criterios | Se designa de riesgo alto (clase 1, nivel B-NR) y está recomendada la coronariografía invasiva (clase 1, nivel C-EO) |
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos [11] no recoge la escala HEART en su texto, en sus tablas de recomendaciones ni en su material suplementario: el nombre sólo aparece en el título de uno de los estudios que cita sobre el ahorro de los algoritmos rápidos de troponina. La guía recomienda basar el diagnóstico y la estratificación inicial del riesgo en la anamnesis, los síntomas, las constantes vitales, la exploración, el ECG y la troponina ultrasensible (clase I, nivel de evidencia B) y usar el algoritmo 0 h/1 h o 0 h/2 h para confirmar o descartar el infarto sin elevación del ST (clase I, nivel de evidencia B). Las escalas de riesgo aparecen en la zona de observación del algoritmo, donde, según su texto, la valoración individual del riesgo con escalas es fundamental, junto con una tercera troponina a las 3 horas (clase I, nivel de evidencia B). Para el pronóstico, debe considerarse el uso de escalas de riesgo establecidas, como la GRACE (clase IIa, nivel de evidencia B). Con troponina ultrasensible no elevada o dudosa, sin cambios en el ECG y sin recurrencia del dolor, debe considerarse el TC coronario o una prueba de imagen de estrés en la valoración inicial (clase IIa, nivel de evidencia A), y el TC coronario precoz sistemático no está recomendado (clase III, nivel de evidencia B).
La guía ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos [12] remite la evaluación inicial a las vías de decisión de la guía de 2021 y cita el estudio HEART Pathway entre los que muestran que esas vías reducen las pruebas innecesarias, sin nombrar la escala. La quinta definición universal del infarto, de 2026 [13], divide las vías diagnósticas en tres tipos: las de una sola muestra, las seriadas a 1 o 2 horas y las convencionales, que combinan una escala clínica de riesgo con el percentil 99 a las 0 y a las 3 horas; la vía HEART es de este tercer tipo. El documento de consenso de la ACC de 2022 sobre el dolor torácico en urgencias [14] no recomienda aplicar de forma sistemática una escala de riesgo al paciente que ya es de riesgo bajo por un algoritmo de troponina ultrasensible, y admite usar la escala sin la troponina («HEAR») de forma selectiva cuando la clínica hace sospechar más riesgo.
No se aplica con elevación del ST que cumple criterios de IAMCEST, que va a reperfusión, ni sustituye a los criterios de muy alto riesgo, como la inestabilidad hemodinámica, el dolor refractario, las arritmias graves o la insuficiencia cardiaca aguda, que llevan a la coronariografía sea cual sea la puntuación. No aplica los umbrales de descarte ni de confirmación de los algoritmos de la ESC, que son propios de cada método de troponina. Está hecha para adultos.
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Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala HEART?
Una escala de riesgo para el dolor torácico en urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Puntúa de 0 a 2 la anamnesis, el ECG, la edad, los factores de riesgo y la primera troponina, y la suma, de 0 a 10, estima el riesgo de infarto, revascularización coronaria o muerte en las 6 semanas siguientes. También se la llama HEART score, puntuación HEART o puntaje HEART.
¿Cómo se interpreta la escala HEART?
Por tramos: de 0 a 3 puntos, riesgo bajo; de 4 a 6, intermedio, y de 7 a 10, alto. En la validación prospectiva, con 2.388 pacientes de 10 hospitales de los Países Bajos, los eventos cardiacos mayores a 6 semanas fueron del 1,7 %, el 16,6 % y el 50,1 % en cada tramo. La guía AHA/ACC 2021 sólo da por riesgo bajo, con menos del 1 % de eventos a 30 días, la puntuación de 3 o menos con la troponina inicial y la seriada por debajo del percentil 99.
¿Qué es el dolor torácico típico y atípico?
Son términos que la guía AHA/ACC 2021 recomienda dejar de usar, porque no ayudan a saber la causa y el «atípico» puede tomarse por benigno: propone describir el dolor como cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco (clase 1, nivel C-LD). La escala HEART tampoco usa esas palabras: puntúa la anamnesis como poco o nada, moderadamente o muy sospechosa según tenga o no elementos específicos de dolor coronario en el tipo de dolor, su comienzo y su duración, la relación con el esfuerzo, el estrés o el frío, la localización, los síntomas acompañantes y la respuesta a la nitroglicerina.
¿Qué dolor torácico es de alto riesgo en urgencias?
La guía AHA/ACC 2021 designa de riesgo alto de eventos a corto plazo al paciente con dolor torácico agudo y cambios isquémicos nuevos en el ECG, daño miocárdico agudo confirmado por troponina, disfunción sistólica nueva con FEVI menor del 40 %, isquemia moderada o grave en una prueba de estrés, inestabilidad hemodinámica o una puntuación alta en una vía de decisión clínica, como 7 o más en la escala HEART. La guía ESC 2023 indica la coronariografía inmediata con criterios de muy alto riesgo, como la inestabilidad hemodinámica o el shock, el dolor recurrente o refractario, las arritmias con riesgo vital, las complicaciones mecánicas, la insuficiencia cardiaca aguda por isquemia o los cambios dinámicos recurrentes del ST (clase I, nivel de evidencia C).
¿Sirve la escala HEART con troponina ultrasensible?
La guía AHA/ACC 2021 incluye la vía HEART con troponina convencional, a las 0 y a las 3 horas, y con troponina ultrasensible, a las 0 y a las 2 horas, y en la escala la troponina se compara con el percentil 99 del método. La guía ESC 2023 no recoge la escala y descarta o confirma el infarto con su algoritmo 0 h/1 h o 0 h/2 h, que usa umbrales propios de cada método, más bajos que el percentil 99 para descartar.
Bibliografía
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La calculadora de la escala HEART de CardioTeca (HEART score, puntuación HEART o puntaje HEART) suma los cinco componentes de la escala, anamnesis, electrocardiograma (ECG), edad, factores de riesgo y troponina, del paciente que consulta en urgencias por dolor torácico o dolor de pecho; da el riesgo de eventos cardiacos mayores a 6 semanas y aplica la vía HEART de la guía AHA/ACC 2021 y el algoritmo de troponina ultrasensible de la guía ESC 2023 a la sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).
