Aproximadamente la mitad de los pacientes que acuden a urgencias por un síncope se van de allí sin diagnóstico, y en torno a la mitad vuelve a desmayarse en el año siguiente. El estudio ASPIRED, publicado en New England Journal of Medicine [1], pone a prueba la solución que a todos nos parece obvia: colocar el monitor el mismo día, en urgencias, y dejarlo puesto dos semanas.
El resultado tiene dos mitades que conviene leer juntas. La monitorización electrocardiográfica ambulatoria inmediata no consiguió que estos pacientes se desmayaran menos, pero encontró más del triple de arritmias y las encontró un mes antes. Entender por qué ocurren las dos cosas a la vez es lo que hace útil este trabajo.
En este artículo:
- Por qué hacía falta este estudio
- Cómo se diseñó el estudio ASPIRED
- Quiénes eran estos pacientes
- El resultado principal, ninguna diferencia en las recurrencias
- Lo que sí cambió, el triple de arritmias detectadas
- La señal de mortalidad y cómo hay que leerla
- Seguridad y aceptación del dispositivo
- Por qué el estudio ASPIRED no encontró lo que buscaba
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Por qué hacía falta este estudio
El diagnóstico del síncope de origen arrítmico exige una coincidencia difícil: que el paciente se desmaye justo mientras lleva puesto un registrador. Como los síntomas casi nunca se repiten durante las 24 horas de un Holter convencional, muchos pacientes acaban ingresados para telemetría, y casi la mitad se va de alta igualmente sin diagnóstico.
La guía ESC 2018 de síncope, que sigue siendo la vigente, ya recoge esta lógica y le pone apellidos [2]. La monitorización hospitalaria inmediata en pacientes de alto riesgo tiene recomendación de clase I con nivel de evidencia C. El Holter insertable en el síncope recurrente de causa desconocida alcanza la clase I con nivel de evidencia A. Y para los registradores externos continuos, que es justo el tipo de dispositivo que estudia este trabajo, la guía dice esto:
Debe considerarse el uso temprano tras el episodio inicial de grabadoras externas continuas para los pacientes con un intervalo entre síntomas igual o inferior a 4 semanas.
Guía ESC 2018 de síncope, recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B
Fíjate en la condición: intervalo entre síntomas igual o inferior a cuatro semanas. La guía no propone monitorizar a todo el que se desmaya, sino a quien se desmaya a menudo. Ese matiz va a resultar decisivo.
El grupo que firma este trabajo ya había hecho el estudio piloto. En 86 pacientes con síncope inexplicado en urgencias, el parche de 14 días detectó arritmia significativa sintomática a los 90 días en el 10,5% (IC95% 4,0-16,9), frente al 2,0% (IC95% 0,9-3,1) de una cohorte histórica de 603 pacientes [4]. Un salto de cinco veces en el rendimiento diagnóstico justificaba de sobra probarlo a gran escala.
Cómo se diseñó el estudio ASPIRED
El estudio ASPIRED es un ensayo aleatorizado, abierto y de superioridad, realizado en los servicios de urgencias y las unidades de agudos de 45 hospitales del sistema público británico entre julio de 2022 y junio de 2024. Se excluyeron los centros que ya monitorizaban de rutina al alta de urgencias, para que la comparación tuviera sentido.
Entraron pacientes de 16 años o más con un síncope que seguía sin explicación después de la valoración inicial. La aleatorización se hizo dentro de las 72 horas siguientes a la llegada, en proporción 1:1 y estratificada por centro. El grupo de intervención recibió un monitor de parche adhesivo de un canal que registra el ritmo de forma continua durante 14 días, colocado lo antes posible; el grupo control recibió lo que hiciera cada hospital según su práctica habitual, que incluía telemetría de ingreso y monitorización ambulatoria según la historia clínica y la frecuencia de los episodios.
La variable principal fue el número medio de episodios de síncope referidos por el propio paciente al cabo de un año. Es una elección poco habitual y los autores explican por qué: los pacientes y el organismo financiador que participaron en el diseño prefirieron los síntomas por encima de la detección de arritmias. Los datos se recogieron cada cuatro semanas durante dos años por mensajería automática o correo electrónico, con llamada telefónica a quien no contestaba, y se completaron con la historia clínica electrónica.
De 6.260 pacientes valorados se aleatorizaron 2.234, y quedaron 1.122 en el grupo de parche y 1.111 en el de cuidados habituales. Al año, 1.970 pacientes (el 88,2%) aportaron información para la variable principal.
Quiénes eran estos pacientes
La edad media fue de 58,3 años y el 52,1% eran varones, un perfil que se parece bastante al que ves en cualquier urgencia. Casi la mitad había tenido algún síncope antes (46,7% y 43,8%), pero solo uno de cada cuatro había tenido más de un episodio en el último año.
La carga de cardiopatía era moderada: hipertensión en torno al 31%, cardiopatía isquémica en el 8,5% y el 7,9%, fibrilación auricular o flutter en el 8,7% y el 7,7%, e insuficiencia cardíaca en el 1,6% y el 2,6%. Cuatro de cada diez habían tenido pródromos.
Un dato que dice mucho del contexto: el 39,5% del grupo de parche y el 39,2% del de cuidados habituales acabaron ingresados tras la visita índice, con una estancia media de 3,3 y 3,6 días. Es decir, la mitad de la muestra se fue a casa el mismo día y la otra mitad ocupó una cama.
La adherencia al dispositivo fue buena aunque no perfecta. De los 1.122 asignados al parche, 930 (82,9%) devolvieron un registro analizable; en 192 el monitor no llegó a ponerse o no se devolvió. Entre quienes lo llevaron, el tiempo medio de uso fue de 11,7 días y el 89,1% alcanzó el mínimo preespecificado de siete días.
El resultado principal, ninguna diferencia en las recurrencias
Al año, el número medio de síncopes referidos por el paciente fue de 1,37 en el grupo de parche y 1,58 en el de cuidados habituales, con una razón de tasas de incidencia de 0,89 (IC95% 0,68-1,18) y una p de 0,42. Los análisis de sensibilidad preespecificados, incluida la imputación de datos ausentes, la clasificación de la muerte como episodio y la exclusión de valores extremos, dieron lo mismo.
El resto de las medidas de recurrencia acompañó al resultado principal. Los episodios recogidos en la historia clínica fueron 0,22 frente a 0,25, y el porcentaje de pacientes con algún síncope nuevo fue del 27,9% frente al 28,6%. La estancia hospitalaria tampoco se movió.
| Variable a un año | Parche 14 días | Cuidados habituales | Efecto (IC95%) |
|---|---|---|---|
| Síncopes referidos por el paciente | 1,37 | 1,58 | 0,89 (0,68-1,18) |
| Pacientes con recurrencia | 27,9% | 28,6% | 0,97 (0,79-1,17) |
| Arritmia clínicamente significativa | 22,0% | 9,0% | 2,95 (2,28-3,81) |
| Arritmia sintomática | 9,3% | 5,9% | 1,66 (1,20-2,31) |
| Implante de marcapasos | 6,8% | 4,6% | 1,49 (1,04-2,13) |
| Muerte por cualquier causa | 1,5% | 2,9% | 0,50 (0,27-0,93) |
Lo que sí cambió, el triple de arritmias detectadas
Aquí está la otra mitad de la historia. Se identificó una arritmia clínicamente significativa en el 22,0% del grupo de parche frente al 9,0% del de cuidados habituales, con una odds ratio de 2,95 (IC95% 2,28-3,81). Las arritmias sintomáticas también aumentaron, del 5,9% al 9,3%.
Y se encontraron mucho antes: la mediana de tiempo hasta la detección fue de 22 días frente a 54,5 días. Un mes de adelanto en el diagnóstico de un problema del ritmo no es un detalle administrativo.
El desglose por tipo de arritmia explica de dónde sale la diferencia. La taquicardia ventricular no sostenida pasó del 1,2% al 10,0%, la taquicardia ventricular sostenida del 0,6% al 1,5% y las pausas de seis segundos o más del 1,2% al 2,7%. Los bloqueos avanzados subieron poco y sin significación estadística: bloqueo completo en el 1,0% frente al 0,7%, y bloqueo de segundo grado Mobitz II en el 1,2% frente al 0,6%.
Esa diferencia se tradujo en tratamiento. Se inició antiarrítmico en el 10,8% frente al 7,3%, y se implantó marcapasos en el 6,8% frente al 4,6%. El desfibrilador automático implantable apenas se movió (0,6% frente a 0,4%), y el Holter insertable se usó exactamente igual en los dos grupos (7,5% y 7,6%), lo que indica que el parche no sustituyó al dispositivo implantable sino que se sumó a la ruta diagnóstica. Sí redujo, en cambio, el número de monitores de corta duración utilizados después.
El rendimiento temporal del parche merece un apunte práctico: el tiempo medio de registro necesario para encontrar una arritmia clínicamente significativa fue de 5,4 días, y 131 de las 183 detectadas (el 71,6%) aparecieron en la primera semana. La segunda semana aportó las otras 52. Hicieron falta unos siete pacientes monitorizados para encontrar una arritmia clínicamente significativa.
La señal de mortalidad y cómo hay que leerla
La mortalidad por cualquier causa al año fue del 1,5% en el grupo de parche y del 2,9% en el de cuidados habituales, con una odds ratio de 0,50 (IC95% 0,27-0,93). Las curvas se separan pronto y la separación se mantiene durante todo el seguimiento.
Antes de que esa cifra se convierta en titular conviene ponerle tres avisos. Es una variable secundaria, los intervalos de confianza de las secundarias no se ajustaron por comparaciones múltiples y el número absoluto de muertes es pequeño: 47 en total sobre 2.180 pacientes. Los propios autores piden explícitamente que se interprete con cautela.
Dicho eso, la explicación que ofrecen tiene sentido fisiopatológico. Si en el grupo monitorizado se detectó más enfermedad avanzada del sistema de conducción y se implantaron más marcapasos, hay un camino plausible hacia una mortalidad menor, porque la estimulación cardíaca sí mejora el pronóstico en la enfermedad de conducción significativa: la guía ESC 2021 sobre estimulación cardíaca la indica en el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, avanzado o de alto grado, con recomendación de clase I y nivel de evidencia C, incluso en ausencia de síntomas [5]. Los antiarrítmicos, en cambio, no han demostrado beneficio en supervivencia.
Es una hipótesis razonable, no un hallazgo demostrado. Sirve para diseñar el siguiente estudio, no para cambiar hoy la indicación.
Seguridad y aceptación del dispositivo
Se notificaron 57 acontecimientos adversos, 49 en el grupo de parche y 8 en el de cuidados habituales. Cincuenta fueron leves, cinco moderados y dos graves, y la inmensa mayoría de los del grupo de intervención fueron irritaciones cutáneas menores. Hubo un acontecimiento adverso grave en cada grupo, la infección de un Holter insertable y un hematoma en la bolsa de un marcapasos, y el investigador consideró que ninguno de los dos guardaba relación con la intervención del estudio.
La aceptación fue alta: el 91,3% de los pacientes lo encontró fácil de usar, el 73,3% lo describió como cómodo, el 82,5% estaría dispuesto a volver a llevarlo y el 91,9% no notó restricción en su actividad diaria. Con todo, ese 17% de dispositivos que no se pusieron o no se devolvieron es el recordatorio de que lo que funciona en un ensayo pierde algo por el camino cuando se aplica de forma sistemática.
Por qué el estudio ASPIRED no encontró lo que buscaba
Hay tres razones y las tres son instructivas.
La primera es que el síncope casi nunca es solo un problema del ritmo. Aunque se detectó una arritmia clínicamente significativa en el 22%, en el 78% restante no había nada que tratar dirigiendo el tratamiento al ritmo cardíaco. Difícilmente puede reducirse el número de desmayos de toda una población interviniendo sobre una quinta parte de ella.
La segunda es el efecto de la atención. Llevar un monitor durante dos semanas y apretar un botón cada vez que ocurre algo agudiza la conciencia de los síntomas. Los autores plantean que ese mismo mecanismo pudo aumentar la notificación de episodios en el grupo monitorizado y disimular parte de una diferencia real.
La tercera es aritmética. El estudio se dimensionó esperando una recurrencia del 40,7% en el grupo de cuidados habituales y del 33,1% en el de intervención. La recurrencia observada fue del 28,6% y del 27,9%: mucho más baja de lo previsto en los dos brazos. Con menos episodios de los calculados, el estudio tuvo menos capacidad de detectar la diferencia que buscaba.
A esto se añade la naturaleza subjetiva de la variable principal. Los autores reconocen que las variables secundarias objetivas, como la detección de arritmias o la mortalidad, son menos vulnerables al sesgo, y por eso sus resultados resultan probablemente más sólidos.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero que cambia es la pregunta. Deja de tener sentido preguntarse si el parche de 14 días funciona y pasa a tener sentido preguntarse a quién se lo pones.
El estudio ASPIRED monitorizó a todo paciente con síncope inexplicado, y aquí es donde conviene recuperar lo que ya sabíamos. En una cohorte de 5.581 pacientes con síncope en urgencias, el riesgo de acontecimiento arrítmico grave a 30 días fue del 0,4% en los clasificados como de bajo riesgo, del 8,7% en los de riesgo intermedio y del 25,3% en los de alto riesgo por la Canadian Syncope Risk Score [3]. Son poblaciones con una diferencia de sesenta veces en el riesgo, y el estudio ASPIRED las trató a todas igual. Con la mayoría de la muestra en la franja de riesgo bajo, buena parte del esfuerzo de monitorización recayó sobre pacientes que no iban a tener nada.
Ese mismo trabajo señala que el 91,7% de los acontecimientos arrítmicos de los pacientes de riesgo intermedio y alto, incluidas todas las arritmias ventriculares, se identifican dentro de los 15 días. La ventana de dos semanas está bien elegida; lo que hay que elegir mejor es el paciente. Y la propia guía ESC 2018 ya lo dice a su manera cuando limita la recomendación a quienes tienen un intervalo entre síntomas igual o inferior a cuatro semanas.
Lo segundo que cambia es lo que le cuentas al paciente. Si le pones el monitor, ya no puedes prometerle que se desmayará menos. Sí puedes decirle que hay una posibilidad razonable de encontrar la causa, y de encontrarla un mes antes.
Y lo tercero es un aviso más general. Este trabajo se suma a una lista de estudios en los que diagnosticar más no se traduce automáticamente en que al paciente le vaya mejor. Encontrar una taquicardia ventricular no sostenida en un paciente que se desmayó una vez obliga a decidir qué se hace con ese hallazgo, y esa decisión no siempre es inocua. Si quieres repasar el algoritmo completo de valoración y estratificación del síncope, lo tienes paso a paso en nuestra guía clínica interactiva de síncope.
Mensajes clave
- En 2.234 pacientes con síncope inexplicado en urgencias, monitorizar 14 días desde el primer día no redujo el número de síncopes al año (1,37 frente a 1,58 episodios; razón de tasas 0,89; IC95% 0,68-1,18).
- Sí triplicó la detección de arritmias clínicamente significativas, del 9,0% al 22,0%, y adelantó el diagnóstico de 54,5 a 22 días.
- Aumentaron el inicio de antiarrítmicos (10,8% frente a 7,3%) y el implante de marcapasos (6,8% frente a 4,6%), sin cambios en el uso de Holter insertable.
- La mortalidad total al año fue del 1,5% frente al 2,9% (odds ratio 0,50; IC95% 0,27-0,93), un hallazgo secundario y sin ajuste por multiplicidad que hay que tomar como generador de hipótesis.
- El dispositivo fue seguro y bien aceptado, con irritación cutánea leve como problema casi exclusivo, pero el 17% no llegó a usarse o no se devolvió.
Relevancia y aplicación clínica
La lectura fácil de este trabajo sería descartar la monitorización precoz. Sería un error. Lo que enseña el estudio ASPIRED es que la variable principal que eligieron los pacientes, desmayarse menos, no es la variable sobre la que un registrador de ritmo puede actuar, porque el ritmo explica solo una parte del problema.
Lo que sí demuestra es que colocar el monitor en urgencias multiplica por tres el diagnóstico de arritmia y lo adelanta un mes, con un coste de irritación cutánea y poco más. En un sistema sanitario donde el paciente con síncope espera semanas por una prueba ambulatoria, ese adelanto tiene valor por sí mismo, y además desplaza parte del trabajo diagnóstico fuera del hospital.
La aplicación sensata pasa por seleccionar. Estratifica el riesgo antes de decidir, reserva la monitorización precoz para el riesgo intermedio y alto, y ten claro de antemano qué vas a hacer con cada hallazgo posible. La monitorización electrocardiográfica ambulatoria precoz que evalúa el estudio ASPIRED es una herramienta diagnóstica excelente aplicada al paciente adecuado, y una fuente de hallazgos sin destino cuando se aplica a todos.
Preguntas frecuentes
¿Sirve de algo poner un monitor de 14 días a un paciente que se ha desmayado una vez?
Sirve para diagnosticar, no para evitar nuevos episodios. Triplica la probabilidad de encontrar una arritmia y adelanta el diagnóstico alrededor de un mes, pero no reduce el número de síncopes durante el año siguiente.
¿Cuántos días hay que monitorizar a un paciente con síncope?
Con 14 días se capta prácticamente todo lo que se va a captar. En este estudio, siete de cada diez arritmias significativas aparecieron durante la primera semana y el resto en la segunda.
¿A qué paciente con síncope conviene monitorizar de forma precoz?
Al de riesgo intermedio o alto según una escala validada. En los de bajo riesgo, el riesgo de acontecimiento arrítmico a 30 días es del 0,4%, y monitorizarlos aporta sobre todo hallazgos que luego hay que decidir cómo interpretar.
¿Es cómodo el parche para el paciente?
La mayoría lo tolera bien: nueve de cada diez lo encontraron fácil de usar y ocho de cada diez lo volverían a llevar. El problema más frecuente es la irritación de la piel, casi siempre leve.
Bibliografía recomendada
- Reed MJ, Goodacre S, Weir CJ, Dinsmore L, Nugent A, Kennel T, et al. Immediate ambulatory electrocardiographic monitoring in syncope. N Engl J Med. 2026. DOI 10.1056/NEJMoa2605812
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. PMID 29562304
- Thiruganasambandamoorthy V, Rowe BH, Sivilotti MLA, McRae AD, Arcot K, Nemnom MJ, et al. Duration of electrocardiographic monitoring of emergency department patients with syncope. Circulation. 2019;139(11):1396-1406. PMID 30661373
- Reed MJ, Grubb NR, Lang CC, Gray AJ, Simpson K, MacRaild A, et al. Diagnostic yield of an ambulatory patch monitor in patients with unexplained syncope after initial evaluation in the emergency department: the PATCH-ED study. Emerg Med J. 2018;35(8):477-485. PMID 29921622
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. PMID 34455430
Ramón Bover Freire
