El síndrome coronario agudo es una entidad clínica que comprende un espectro de condiciones críticas del corazón asociadas a una disfunción isquémica aguda del miocardio, y continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular a nivel global. En respuesta a los avances científicos y tecnológicos recientes, así como a la evolución del conocimiento clínico y terapéutico, la guía 2025 ha sido elaborada por el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), el American College of Emergency Physicians (ACEP), la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). Esta guía integra de forma rigurosa la nueva evidencia publicada desde las versiones previas de 2013 a 2016, reemplazando y actualizando múltiples recomendaciones claves. También se alinea con las guías del 2021 sobre revascularización coronaria.
Este documento se enfoca primordialmente en el manejo del infarto agudo de miocardio tipo 1, cuya etiología está relacionada con la ruptura o erosión de placas ateroscleróticas y la formación subsecuente de trombos coronarios. Abarca los principales subtipos clínicos como la angina inestable, el infarto con elevación del segmento ST (STEMI) y el infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI). La guía proporciona lineamientos exhaustivos para la evaluación inicial, el tratamiento intrahospitalario, las estrategias invasivas, el manejo de complicaciones y la prevención secundaria a largo plazo, con un enfoque centrado en el paciente, la seguridad terapéutica y la eficiencia de los sistemas de salud.
Evaluación inicial del síndrome coronario agudo
La correcta identificación y estratificación temprana de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo es esencial para optimizar el pronóstico. La evaluación inicial debe incluir un electrocardiograma (ECG) realizado dentro de los primeros 10 minutos tras el primer contacto médico, junto con la determinación inmediata de troponinas cardíacas, preferiblemente utilizando métodos de alta sensibilidad. La detección precoz de cambios en el segmento ST es crítica para distinguir entre STEMI y NSTEMI, lo cual guía la estrategia de reperfusión.
En el ámbito prehospitalario, el transporte por servicios médicos de emergencia permite una evaluación inmediata del paciente, administración de terapias iniciales y adquisición de ECG. Esta modalidad de atención facilita la identificación temprana de STEMI y permite el traslado directo a centros con capacidad de intervención coronaria percutánea (ICP). El uso de ECG seriados, la monitorización continua y la activación anticipada del laboratorio de hemodinámica han demostrado reducir significativamente los tiempos de reperfusión y la mortalidad. La evaluación hospitalaria debe integrar herramientas de estratificación de riesgo como las escalas TIMI, GRACE y HEART, con el objetivo de orientar la decisión sobre intervenciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en función del riesgo individual del paciente.
Terapias médicas estándar
Una vez confirmado el diagnóstico de síndrome coronario agudo, se debe iniciar una terapia médica estandarizada basada en la mejor evidencia disponible. Esta incluye múltiples componentes terapéuticos que, en conjunto, buscan estabilizar al paciente, limitar el daño miocárdico y prevenir eventos adversos recurrentes:
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Oxigenoterapia: indicada en pacientes con saturación de oxígeno inferior al 90%, disnea o signos de hipoxemia. No se recomienda su uso rutinario en pacientes sin hipoxia.
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Analgésicos: la morfina puede ser considerada para el control del dolor torácico intenso, aunque se debe tener cautela en pacientes con inestabilidad hemodinámica o bradicardia.
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Terapia antiplaquetaria: la administración de ácido acetilsalicílico es obligatoria en todos los pacientes, seguido de un inhibidor oral del receptor P2Y12. Ticagrelor y prasugrel son preferidos frente a clopidogrel en pacientes que se someten a ICP debido a su mayor potencia y rapidez de acción.
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Anticoagulación: se recomienda el uso de heparina no fraccionada, enoxaparina o bivalirudina dependiendo del riesgo hemorrágico, el tipo de procedimiento y la función renal del paciente.
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Manejo lipídico: se debe iniciar precozmente una estatina de alta intensidad, independientemente de los niveles basales de colesterol, con el objetivo de reducir la inflamación y estabilizar las placas ateroscleróticas.
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Betabloqueantes: están indicados en pacientes sin contraindicaciones para reducir la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno del miocardio y prevenir arritmias.
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Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona: se deben prescribir a pacientes con disfunción ventricular izquierda, hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca.
Estrategias de reperfusión en el infarto con elevación del ST
La reperfusión oportuna del miocardio es la piedra angular del tratamiento del infarto con elevación del segmento ST. La intervención coronaria percutánea primaria es la estrategia preferida, con un objetivo de tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura del vaso culpable menor de 90 minutos. En aquellos casos en los que la ICP no sea factible dentro de los primeros 120 minutos, especialmente en regiones sin disponibilidad inmediata de laboratorios de hemodinámica, se debe administrar terapia fibrinolítica lo antes posible.
Si la fibrinólisis resulta efectiva, se debe realizar una angiografía coronaria dentro de las siguientes 2 a 24 horas para evaluar la anatomía coronaria y determinar la necesidad de ICP. En caso de fibrinólisis fallida, la transferencia inmediata para intervención coronaria es obligatoria. Los sistemas regionales de atención deben garantizar vías rápidas de derivación y protocolos estandarizados de activación de equipos de ICP.
Manejo invasivo en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST
El manejo del NSTEMI depende de la evaluación del riesgo isquémico. En pacientes con riesgo intermedio o alto, se recomienda una estrategia invasiva sistemática con la intención de proceder a revascularización durante la hospitalización, preferiblemente dentro de las 24 a 72 horas desde la presentación. En pacientes de bajo riesgo, puede adoptarse una estrategia invasiva selectiva basada en evolución clínica, biomarcadores y hallazgos no invasivos. La elección debe ser compartida con el paciente, considerando sus comorbilidades y preferencias individuales.
Consideraciones en el laboratorio de hemodinámica
En los procedimientos de intervención coronaria, el acceso por vía radial es preferido sobre el femoral por su asociación con menores tasas de sangrado, complicaciones vasculares y mortalidad. Además, el uso de imágenes intracoronarias como el ultrasonido intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) es altamente recomendado en lesiones complejas para optimizar los resultados del procedimiento.
En pacientes con enfermedad coronaria multivaso, debe considerarse la revascularización completa. En casos de STEMI, esta puede realizarse durante el mismo procedimiento o de forma escalonada. En NSTEMI, la elección entre ICP multivaso y cirugía de derivación coronaria dependerá del grado de complejidad anatómica, la presencia de comorbilidades significativas y la función ventricular izquierda.
Manejo del shock cardiogénico
El shock cardiogénico es una de las complicaciones más graves del síndrome coronario agudo, asociada con una alta mortalidad. En pacientes con shock secundario a infarto, la revascularización urgente del vaso culpable es esencial. Sin embargo, la intervención simultánea de vasos no culpables no está recomendada durante el procedimiento inicial debido a potenciales riesgos.
El soporte circulatorio mecánico puede considerarse en pacientes seleccionados con shock refractario, utilizando dispositivos como el balón de contrapulsación intraaórtico, Impella o ECMO venoarterial. El uso de la bomba de flujo microaxial puede ser beneficioso en ciertos pacientes, pero conlleva riesgos adicionales de sangrado, isquemia de extremidades e insuficiencia renal, por lo que se debe aplicar con precaución y monitorización intensiva.
Complicaciones del síndrome coronario agudo
Las complicaciones derivadas del síndrome coronario agudo pueden presentarse en las primeras horas o días tras el evento inicial. Estas incluyen:
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Complicaciones mecánicas: como la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral aguda por disfunción de músculos papilares y comunicación interventricular.
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Complicaciones eléctricas: incluyen taquiarritmias ventriculares, bradiarritmias y riesgo de muerte súbita. El uso de dispositivos como el desfibrilador automático implantable está indicado en ciertos contextos.
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Pericarditis postinfarto: caracterizada por dolor torácico pleurítico y elevación de marcadores inflamatorios.
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Trombosis ventricular izquierda: especialmente en infartos anteriores extensos, requiere anticoagulación para prevenir embolismos sistémicos.
Cuidados hospitalarios y preparación para el alta
Durante la hospitalización, el monitoreo debe enfocarse en la detección precoz de complicaciones, optimización del tratamiento farmacológico, evaluación de la función ventricular mediante ecocardiografía y planificación del alta hospitalaria. La rehabilitación cardíaca debe comenzar en cuanto sea clínicamente posible, incluso mediante programas domiciliarios en pacientes que no pueden asistir a centros especializados.
La educación del paciente es esencial para mejorar la adherencia terapéutica, promover cambios en el estilo de vida y reducir el riesgo de eventos recurrentes. La planificación del alta debe incluir el seguimiento clínico precoz (idealmente dentro de la primera semana), la coordinación con atención primaria y la evaluación para programas de prevención secundaria.
Prevención secundaria y manejo a largo plazo
Tras el alta hospitalaria, el objetivo principal es prevenir recurrencias, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad a largo plazo. El tratamiento debe incluir:
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Terapia antiplaquetaria dual durante 12 meses, con estrategias para minimizar el riesgo hemorrágico en pacientes con mayor susceptibilidad.
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Estatinas de alta intensidad con objetivos terapéuticos agresivos para colesterol LDL, y ajustes según los valores obtenidos en análisis a las 4-8 semanas.
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Consideración de agentes adicionales como ezetimibe o inhibidores de PCSK9 si los objetivos no se alcanzan con estatinas solas.
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Inclusión de iSGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.
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Uso de colchicina crónica en ciertos pacientes como estrategia antiinflamatoria complementaria.
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Vacunación actualizada contra influenza, neumococo y COVID-19 como parte de la estrategia integral de prevención secundaria.
Además, la guía destaca brechas de conocimiento clínico que requieren investigación futura, como el manejo de poblaciones subrepresentadas, la integración de inteligencia artificial en la estratificación de riesgo, y el uso de tecnologías portátiles para la monitorización continua del paciente.
Referencias:
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