- Para qué sirve (ficha técnica): con ácido acetilsalicílico, prevención de eventos aterotrombóticos en el adulto con síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto sin elevación del ST o infarto con elevación del ST) sometido a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada. No está indicado en el síndrome coronario agudo tratado sin revascularización.
- Presentaciones: comprimidos recubiertos de 5 y 10 mg. En CIMA constan 29 presentaciones autorizadas y 14 comercializadas el 20 de septiembre de 2026: de 10 mg, siete genéricos y cinco entradas del medicamento de referencia (una nacional y cuatro de importación paralela); de 5 mg, el de referencia y un solo genérico.
- Dosis: carga única de 60 mg y mantenimiento de 10 mg una vez al día. Con peso inferior a 60 kg, el mantenimiento es de 5 mg y la ficha técnica no recomienda el de 10 mg. Con 75 años o más no se recomienda de forma general; si tras valorar el beneficio y el riesgo se considera necesario, carga de 60 mg y mantenimiento de 5 mg.
- Cuándo se da la carga: en el infarto con elevación del ST la ficha técnica no fija el momento; la guía ESC 2023 recoge que el pretratamiento con un inhibidor de P2Y₁₂ antes de la angioplastia primaria puede considerarse (clase IIb, nivel de evidencia B). En la angina inestable y el infarto sin elevación del ST con angiografía coronaria en las 48 horas siguientes al ingreso, la ficha técnica indica administrarla sólo en el momento de la angioplastia.
- Con qué y cuánto tiempo: siempre con ácido acetilsalicílico, 75-325 mg al día según la ficha técnica y 75-100 mg al día según la guía ESC 2023 (clase I, nivel de evidencia A). Tratamiento recomendado hasta 12 meses, salvo que esté clínicamente indicado retirarlo; la retirada prematura aumenta el riesgo de trombosis, infarto o muerte.
- Cómo se toma: con o sin alimentos, sin aplastar ni romper el comprimido. Con una comida rica en grasas y muy calórica la exposición total no cambia, pero la concentración máxima del metabolito activo baja un 49 % y el pico pasa de 0,5 a 1,5 horas; la ficha técnica señala que la carga de 60 mg en ayunas puede dar un inicio de acción mucho más rápido.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes; hemorragia patológica activa; historia de ictus o accidente isquémico transitorio; insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).
- Riñón e hígado: sin ajuste de dosis en la insuficiencia renal, incluida la enfermedad renal en fase terminal, ni en la insuficiencia hepática leve o moderada (Child-Pugh A y B). La experiencia es limitada en las dos, y la ficha técnica pide precaución en la insuficiencia renal y en la insuficiencia hepática moderada por el posible aumento del riesgo hemorrágico.
- Cirugía y sangrado: si no se desea efecto antiagregante, suspender al menos 7 días antes de una intervención programada. La ficha técnica señala que no hay datos sobre la inversión de su efecto farmacológico y que la transfusión de plaquetas, sola o con otros productos sanguíneos, puede considerarse y puede ser apropiada en la hemorragia activa en la que hay que revertirlo.
- Interacciones: la morfina y otros opioides retrasan y reducen la exposición al prasugrel. Los inhibidores y los inductores del CYP3A no la modifican de forma significativa, y el CYP2C19 sólo interviene en menor medida en la activación: la ficha técnica constata que la variación genética de CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9 y CYP2C19 no modifica de forma relevante la farmacocinética del prasugrel ni la inhibición de la agregación plaquetaria. Con anticoagulantes orales, clopidogrel, antiinflamatorios no esteroideos y fibrinolíticos aumenta el riesgo hemorrágico.
- Guías: ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, ESC 2024 de fibrilación auricular y ESC 2022 de cardio-oncología; las clases y los niveles, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
Prasugrel es una tienopiridina de tercera generación que llegó a la práctica clínica con una promesa clara: hacer lo que el clopidogrel prometía pero sin la variabilidad farmacogenética que lo limitaba. Como inhibidor irreversible del receptor P2Y12 de adenosina difosfato (ADP), actúa bloqueando de forma covalente la señal de activación plaquetaria más potente del sistema, pero lo hace de forma más rápida, más predecible y más eficaz que su antecesor. La razón está en su proceso de bioactivación, que requiere un solo paso hepático frente a los dos del clopidogrel, y que no depende del polimorfismo CYP2C19 que convierte a entre el 25% y el 30% de los pacientes caucásicos en «malos respondedores» al clopidogrel. El resultado práctico, según la ficha técnica, es que la inhibición de la agregación plaquetaria empieza a los 15-30 minutos de la dosis de carga de 60 mg, que el 89% de los sujetos alcanza al menos un 50% de inhibición a la hora y que la inhibición máxima es del 83% con 5 µM de ADP y del 79% con 20 µM; la concentración plasmática del metabolito activo alcanza su pico a los 30 minutos.
El estudio TRITON-TIMI 38, con 13.608 pacientes, fijó los tres números clave del prasugrel en síndrome coronario agudo (SCA) con ICP: una reducción del 19% en el objetivo isquémico principal frente a clopidogrel (HR 0,81; IC95% 0,73-0,90; p<0,001), una reducción del 52% en la trombosis de stent, y un aumento del 32% en el sangrado mayor no relacionado con cirugía de derivación. La decisión clínica con prasugrel no es sobre si funciona, sino para qué paciente el beneficio isquémico supera con claridad el coste hemorrágico. Y esa ecuación no es la misma en todos los casos.
Si ya utilizas prasugrel en tu práctica, las secciones siguientes te ayudarán a optimizar la selección del paciente, el momento de administración de la dosis de carga en el SCASEST y el manejo de los subgrupos especiales. Si aún no lo haces de forma sistemática, los datos del Bloque II sobre ISAR-REACT 5 y el reposicionamiento que las guías ESC 2023 han hecho de este fármaco por encima del ticagrelor en pacientes con ICP planificada probablemente cambiarán esa situación.
Tienopiridina de 3ª generación · Inhibidor irreversible del receptor P2Y12 · Antiagregante plaquetario
Profármaco → hidrolizado por esterasas intestinales → un único paso CYP hepático (CYP3A/CYP2B6) → metabolito activo R-138727 que se une covalentemente e irreversiblemente al receptor P2Y12 plaquetario bloqueando la activación inducida por ADP
Oral, una vez al día. Puede administrarse con o sin alimentos. No triturar ni partir los comprimidos.
Carga: 60 mg dosis única. Mantenimiento: 10 mg/día (estándar) o 5 mg/día si peso <60 kg o edad ≥75 años. Siempre junto con AAS 75-325 mg/día.
Prevención de eventos aterotrombóticos en adultos con SCA (angina inestable, IAMSEST, IAMCEST) sometidos a ICP, en combinación con ácido acetilsalicílico.
TRITON-TIMI 38 (vs clopidogrel, SCA+ICP) · ISAR-REACT 5 (vs ticagrelor, SCA con estrategia invasiva) · PRAGUE-18 (vs ticagrelor, IAMCEST+ICP) · ACCOAST (pre-tratamiento SCASEST) · TRILOGY-ACS (SCA sin revascularización)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La indicación aprobada de prasugrel es específica y merece leerse con precisión: está autorizado para la prevención de eventos aterotrombóticos en adultos con SCA tratados mediante intervención coronaria percutánea. El matiz importa: el fármaco no está indicado fuera de la angioplastia y en TRILOGY-ACS no redujo la variable principal frente al clopidogrel en el conjunto de los pacientes tratados médicamente (Sección 13). En su análisis secundario preespecificado, los que sí tenían angiografía basal tuvieron un 10,7% de eventos frente a un 14,9% (HR 0,77; IC95% 0,61-0,98; p=0,032), y los que no la tenían un 16,3% frente a un 16,7% (HR 1,01; p=0,94; p de interacción 0,08).
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio de soporte |
|---|---|---|
| IAMCEST con ICP primaria, sin antecedente de ictus/AIT, <75 años, ≥60 kg | Mayor riesgo isquémico, máximo beneficio de la inhibición potente y rápida del P2Y12 | TRITON-TIMI 38 subestudio STEMI; ISAR-REACT 5 |
| SCASEST / Angina inestable con ICP planificada | Reducción significativa de IAM y trombosis de stent vs clopidogrel; ventaja sobre ticagrelor confirmada en ISAR-REACT 5 | TRITON-TIMI 38; ISAR-REACT 5 |
| Diabético con SCA e ICP | Hipereactividad plaquetaria y mala respuesta al clopidogrel en la diabetes; mayor reducción de eventos isquémicos con prasugrel | TRITON-TIMI 38, subestudio de diabetes: variable principal HR 0,70 con diabetes frente a HR 0,86 sin diabetes (p de interacción 0,09); beneficio clínico neto HR 0,74 frente a HR 0,92 (p de interacción 0,05) |
| Historial de trombosis de stent bajo clopidogrel | Mayor potencia antitrombótica; 52% de reducción relativa de trombosis de stent vs clopidogrel | TRITON-TIMI 38 |
| Paciente con stent de alto riesgo (bifurcación, stent largo, enfermedad multivaso compleja) | La inhibición plaquetaria más potente y consistente reduce el riesgo de oclusión perioperatoria | TRITON-TIMI 38 (trombosis de stent definitiva y probable) |
Piensa en el varón de 58 años diabético que llega con un IAMCEST al laboratorio de hemodinámica. No tiene antecedente de ictus ni AIT, pesa 72 kg. La anatomía coronaria muestra una lesión culpable en la arteria descendente anterior proximal. En este perfil la guía ESC 2023 recomienda el prasugrel con clase I y nivel de evidencia B (R-043) y le da preferencia sobre el ticagrelor cuando se hace angioplastia (clase IIa, nivel de evidencia B, R-047); en el subestudio de diabetes de TRITON-TIMI 38 el beneficio clínico neto fue del 14,6% con prasugrel frente al 19,2% con clopidogrel (HR 0,74; p=0,001). La carga de 60 mg se administra en el momento de la ICP o tan pronto como el diagnóstico de IAMCEST sea claro, y el mantenimiento a 10 mg diarios se prolonga 12 meses.
Síndrome coronario agudo (guía ESC 2023). En el paciente que no ha recibido ningún inhibidor de P2Y₁₂ y en el que está prevista una angioplastia, el prasugrel está recomendado con clase I y nivel de evidencia B (R-043), con carga de 60 mg y mantenimiento de 10 mg al día. Cuando se va a hacer angioplastia, el prasugrel debe considerarse con preferencia sobre el ticagrelor: clase IIa, nivel de evidencia B (R-047), por el estudio ISAR-REACT 5. El ticagrelor tiene clase I, nivel de evidencia B, con independencia de la estrategia (R-044), y el clopidogrel clase I, nivel de evidencia C, cuando los otros dos no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (R-045), además de una clase IIb, nivel de evidencia B, en la edad avanzada, sobre todo con alto riesgo hemorrágico (R-050). La Tabla 6 de esta guía contraindica el prasugrel con ictus previo, y el accidente isquémico transitorio lo contraindica la ficha técnica; por encima de los 75 años la misma tabla pide usarlo con precaución y bajar a 5 mg al día sólo si se considera necesario, sin asignar clase ni nivel a esa cautela. El recorrido por tipo de síndrome coronario agudo está en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.
Pretratamiento, según la rama (guía ESC 2023). Con anatomía coronaria desconocida y manejo invasivo precoz previsto —angiografía en las primeras 24 horas—, el pretratamiento sistemático con un inhibidor de P2Y₁₂ no está recomendado: clase III, nivel de evidencia A (R-054). Antes de la angioplastia primaria del infarto con elevación del ST, el pretratamiento puede considerarse: clase IIb, nivel de evidencia B (R-051). Cuando no se prevé estrategia invasiva precoz y no hay alto riesgo hemorrágico, puede considerarse: clase IIb, nivel de evidencia C (R-052). Con fibrinolisis, la coterapia antiagregante graduada es ácido acetilsalicílico con clopidogrel, clase I, nivel de evidencia A (R-084); la guía señala que los estudios disponibles no permiten apoyar ni descartar un mejor resultado con ticagrelor o prasugrel en el infarto con elevación del ST tratado con trombolíticos.
Duración, desescalada y cirugía (guía ESC 2023). La monoterapia con un inhibidor de P2Y₁₂ tras 3-6 meses sin eventos, si no hay alto riesgo isquémico, tiene clase IIa, nivel de evidencia A (R-073), y tras 1 mes por alto riesgo hemorrágico, clase IIb, nivel de evidencia B (R-075). La desescalada a clopidogrel 75 mg al día partiendo de prasugrel o ticagrelor puede considerarse a partir del día 30: clase IIb, nivel de evidencia A (R-074); hacerla dentro de los primeros 30 días no está recomendada, clase III, nivel de evidencia B (R-076). Si la doble antiagregación se interrumpe para una cirugía de revascularización coronaria, está recomendado reanudarla después y mantenerla al menos 12 meses: clase I, nivel de evidencia C (R-046).
Síndrome coronario crónico (guía ESC 2024). Tras una angioplastia electiva por enfermedad coronaria estable, la doble antiagregación estándar es de 6 meses con clopidogrel, no de 12 meses con prasugrel o ticagrelor, que es la pauta del contexto posterior a un síndrome coronario agudo. En el stent de alto riesgo trombótico —tronco común, bifurcación con dos stents, resultado subóptimo, trombosis de stent previa o portador conocido de alelos CYP2C19 *2 o *3— puede considerarse prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel durante al menos el primer mes y hasta 3-6 meses según el perfil de riesgo trombótico: clase IIb, nivel de evidencia C (Recommendation Table 17); la dosis de prasugrel es de 10 mg al día, o 5 mg si la edad es de 75 años o más o el peso es inferior a 60 kg (Figura 11, nota b). El recorrido está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.
Fibrilación auricular y triple terapia (guías ESC 2023 y ESC 2024). En el paciente con indicación de anticoagulación oral, el ticagrelor y el prasugrel no están recomendados como parte de la triple terapia antitrombótica: clase III, nivel de evidencia C (R-072, guía ESC 2023), repetido por la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos. El inhibidor de P2Y₁₂ de elección en la terapia doble o triple con anticoagulación oral es el clopidogrel: clase I, nivel de evidencia A (R-064). La guía ESC 2024 de fibrilación auricular fija la pauta: tras un síndrome coronario agudo con angioplastia no complicada, triple terapia (anticoagulante oral, ácido acetilsalicílico y clopidogrel) hasta 1 semana, después doble terapia (anticoagulante oral y clopidogrel) hasta los 12 meses y luego el anticoagulante solo, con clase I y nivel de evidencia A; con alto riesgo isquémico, la triple terapia puede prolongarse hasta 1 mes: clase IIa, nivel de evidencia C. El recorrido está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.
Paciente con cáncer y trombocitopenia (guía ESC 2022 de cardio-oncología). La Tabla 28 de esa guía no recomienda el prasugrel ni el ticagrelor con un recuento plaquetario inferior a 50.000/µL: clase III, nivel de evidencia C. Entre 30.000 y 49.999/µL el inhibidor de P2Y₁₂ de elección es el clopidogrel; entre 10.000 y 29.999/µL el ácido acetilsalicílico queda como único antiagregante posible; y por debajo de 10.000/µL no se recomienda ningún antiagregante: clase III, nivel de evidencia C. La ficha técnica del prasugrel no contraindica su uso por la cifra de plaquetas; el umbral es de la guía.
Lo que aportan los estudios. En el estudio TRITON-TIMI 38, con 13.608 pacientes con síndrome coronario agudo y angioplastia prevista, el prasugrel redujo la variable principal (muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal) del 12,1 % al 9,9 % frente al clopidogrel (HR 0,81; IC 95 % 0,73-0,90; p<0,001), con menos infarto (7,4 % vs 9,7 %), menos revascularización urgente del vaso diana (2,5 % vs 3,7 %) y menos trombosis de stent (1,1 % vs 2,4 %), y con más hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía de derivación (2,4 % vs 1,8 %; HR 1,32; IC 95 % 1,03-1,68; p=0,03), más hemorragia potencialmente mortal (1,4 % vs 0,9 %; p=0,01) y más hemorragia mortal (0,4 % vs 0,1 %; p=0,002); la mortalidad total no se diferenció. En la cohorte de 10.804 pacientes que cumplían los criterios de la autorización europea (sin ictus ni accidente isquémico transitorio previos, 60 kg o más, menos de 75 años, 10 mg y 12 meses), la variable isquémica fue del 7,8 % con prasugrel y del 10,5 % con clopidogrel (HR 0,73; p<0,001), con un 57 % menos de trombosis de stent y una hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía de derivación del 1,7 % frente al 1,5 % (HR 1,15; p=0,40). En el subestudio de infarto con elevación del ST (3.534 pacientes), la variable principal fue del 6,5 % con prasugrel y del 9,5 % con clopidogrel a 30 días (HR 0,68; IC 95 % 0,54-0,87; p=0,0017) y del 10,0 % frente al 12,4 % a 15 meses (HR 0,79; IC 95 % 0,65-0,97; p=0,0221), sin diferencias en la hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía de derivación (p=0,3359 a 30 días y p=0,6451 a 15 meses); la hemorragia mayor TIMI posterior a la cirugía de derivación sí aumentó con prasugrel (p=0,0033). En el estudio ISAR-REACT 5, con 4.018 pacientes con síndrome coronario agudo y evaluación invasiva prevista, la variable combinada de muerte, infarto o ictus a un año fue del 9,3 % con ticagrelor y del 6,9 % con prasugrel (HR 1,36; IC 95 % 1,09-1,70; p=0,006), con una hemorragia mayor BARC 3-5 del 5,4 % frente al 4,8 % (HR 1,12; IC 95 % 0,83-1,51; p=0,46). El estudio PRAGUE-18 (1.230 pacientes, interrumpido por futilidad) no encontró diferencias entre prasugrel y ticagrelor en el infarto tratado con angioplastia primaria: 4,0 % frente a 4,1 % a 7 días (odds ratio 0,98; IC 95 % 0,55-1,73; p=0,939). En el estudio ACCOAST, con 4.033 pacientes con infarto sin elevación del ST y troponina elevada, el pretratamiento con prasugrel una media de 4 horas antes de la angiografía no cambió la variable isquémica principal a 7 días (HR 1,02; IC 95 % 0,84-1,25; p=0,81) y aumentó la hemorragia mayor TIMI (HR 1,90; IC 95 % 1,19-3,02; p=0,006). En el estudio TRILOGY-ACS, con 9.326 pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización, la variable principal en menores de 75 años fue del 13,9 % con prasugrel y del 16,0 % con clopidogrel (HR 0,91; IC 95 % 0,79-1,05; p=0,21); su análisis secundario preespecificado por angiografía mostró un 10,7 % frente a un 14,9 % en quienes sí tenían angiografía basal (HR 0,77; IC 95 % 0,61-0,98; p=0,032) y un 16,3 % frente a un 16,7 % en quienes no la tenían (HR 1,01; IC 95 % 0,84-1,20; p=0,94; p de interacción 0,08). En el estudio de cohortes alemán de 2024 que emula ISAR-REACT 5 sobre una base de datos del seguro público de enfermedad, con 17.642 pacientes emparejados por puntuación de propensión, la variable combinada de mortalidad por cualquier causa, infarto o ictus a un año ocurrió en el 9,2 % con ticagrelor y en el 7,5 % con prasugrel (HR 1,24; IC 95 % 1,12-1,37), sin diferencias en mortalidad total, trombosis de stent ni hemorragia mayor.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
La pauta de prasugrel tiene dos aspectos donde la práctica clínica frecuentemente se aparta de lo que la evidencia avala: el momento de administración de la dosis de carga en el SCASEST y las situaciones que obligan a reducir la dosis de mantenimiento. Conocerlos bien es tan importante como saber cuándo prescribir el fármaco.
| Situación clínica | Dosis de carga | Momento de la carga | Mantenimiento | Duración |
|---|---|---|---|---|
| IAMCEST | 60 mg | La ficha técnica no fija el momento de la carga en el IAMCEST. El pretratamiento antes de la angioplastia primaria puede considerarse: clase IIb, nivel de evidencia B (R-051, guía ESC 2023) | 10 mg/día (o 5 mg/día si <60 kg o ≥75 años) | Hasta 12 meses |
| AI / IAMSEST con coronariografía en ≤48 h | 60 mg | Solo en el momento de la ICP, no antes de la angiografía | 10 mg/día (o 5 mg/día si <60 kg o ≥75 años) | Hasta 12 meses |
| Paciente ≥75 años (si se decide tratar) | 60 mg | Igual que el escenario correspondiente | 5 mg/día (reducción obligatoria) | Hasta 12 meses |
| Paciente con peso <60 kg | 60 mg | Igual que el escenario correspondiente | 5 mg/día (reducción obligatoria) | Hasta 12 meses |
A diferencia del clopidogrel, donde el pretratamiento tiene respaldo en algunos datos, el estudio ACCOAST (4.033 pacientes con IAMSEST y troponina elevada) demostró que administrar una dosis de carga de prasugrel antes de la coronariografía no reduce los eventos isquémicos y sí aumenta significativamente el sangrado periprocedimiento, incluidos los sangrados potencialmente mortales. La regla práctica es clara: en el SCASEST, la dosis de carga de prasugrel se da en la mesa del cateterismo, una vez confirmada la anatomía coronaria y tomada la decisión de intervenir.
Prasugrel puede administrarse con o sin alimentos. Con una comida rica en grasas y muy calórica, el área bajo la curva del metabolito activo no cambia, pero la concentración máxima baja un 49% y el tiempo en alcanzarla pasa de 0,5 a 1,5 horas; por eso la ficha técnica señala que la dosis de carga de 60 mg administrada en ayunas puede producir un comienzo de la acción mucho más rápido. En urgencias, esa diferencia es la que hay entre alcanzar el pico del metabolito activo a los 30 minutos o a hora y media. La ficha técnica indica no aplastar ni romper el comprimido.
Dosis olvidada
Si el paciente olvida la dosis diaria, debe tomarla en cuanto lo recuerde. Si la ha olvidado durante un día entero, vuelve a la dosis habitual al día siguiente. No se toma una dosis doble para compensar. La retirada brusca del fármaco en los primeros 12 meses post-SCA aumenta el riesgo de trombosis de stent; si hay que suspenderlo por cirugía programada, hacerlo con al menos 7 días de antelación.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de prasugrel está dominado por el riesgo hemorrágico, que es el precio de su mayor potencia antiagregante. Los datos de TRITON-TIMI 38 son la referencia: sangrado mayor TIMI no relacionado con cirugía de derivación del 2,4% con prasugrel frente al 1,8% con clopidogrel (HR 1,32; IC95% 1,03-1,68; p=0,03), con un aumento del sangrado potencialmente mortal (1,4% vs 0,9%). Sin embargo, cuando el análisis se restringe a la población de la etiqueta europea (pacientes sin los tres factores de riesgo hemorrágico identificados, a dosis de 10 mg y durante 12 meses), el exceso de sangrado mayor pierde significación estadística (HR 1,15; p=0,40).
| Tipo | Efecto adverso | Frecuencia | Comentario clínico |
|---|---|---|---|
| Frecuente | Equimosis, contusión, erupción, epistaxis, hematoma, hematuria, hematoma y hemorragia en el lugar de punción del vaso | 1-10% | Generalmente menor y autolimitado. Informar al paciente antes del alta. La ficha técnica no clasifica ninguna reacción adversa de prasugrel como muy frecuente. |
| Frecuente | Sangrado gastrointestinal (1,7% vs 1,3% con clopidogrel) | 1-10% | Monitorizar síntomas. Considerar IBP concomitante especialmente si hay antecedentes GI. |
| Frecuente | Anemia | 1-10% | Frecuentemente secundaria a sangrado oculto. Vigilar hemograma en revisiones. |
| Poco frecuente | Hipersensibilidad, incluido angioedema; hemorragia ocular; hemoptisis; hemorragia retroperitoneal, rectal o gingival; hematoquecia; hemorragia posintervención | 0,1-1% | Ante hipersensibilidad, suspender y tratar según protocolo de alergia; vigilar los signos en quien tiene alergia conocida a las tienopiridinas. |
| Dato del estudio TRITON-TIMI 38 | Hemorragia intracraneal sintomática (la ficha técnica no la clasifica por frecuencia) | 0,3% con prasugrel y 0,3% con clopidogrel en el conjunto de los SCA | Sin diferencia entre los dos grupos en el conjunto del estudio. Sí la hubo en los 518 pacientes con ictus o AIT previo: ictus del 6,5% con prasugrel (2,3% intracraneal) frente al 1,2% con clopidogrel (0% intracraneal), lo que sostiene la contraindicación. |
| Raro | Trombocitopenia; hematoma subcutáneo | 0,01-0,1% | Vigilar el hemograma si hay sangrado o anemia. |
| Frecuencia no conocida | Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) | No estimable con los datos disponibles | Es una patología grave y requiere tratamiento inmediato: suspender y tratar sin demora. |
Sangrado menor (epistaxis, hematoma cutáneo): medidas locales de hemostasia. No suspender el fármaco salvo indicación específica del equipo responsable.
Sangrado mayor activo: el fármaco no tiene antídoto específico. La ficha técnica indica que la transfusión de plaquetas puede ser apropiada cuando hay hemorragia activa y se requiere revertir sus efectos farmacológicos. La inhibición es irreversible sobre la plaqueta ya expuesta, de modo que la función sólo se recupera con la renovación del pool plaquetario; el metabolito activo tiene una semivida de eliminación de unas 7,4 horas (rango de 2 a 15), por lo que el rendimiento de la transfusión es menor cuanto más reciente sea la última dosis. La ficha técnica añade que no hay datos disponibles sobre la inversión del efecto farmacológico del prasugrel y que, si se requiere una corrección rápida de la prolongación del tiempo de sangría, puede considerarse la transfusión de plaquetas y otros productos sanguíneos (apartado 4.9).
Cirugía urgente no diferible: si el paciente debe operarse dentro de los 7 días de haber tomado prasugrel, valorar transfusión plaquetaria peri-operatoria con el equipo quirúrgico y anestesiólogo.
La disnea no figura entre las reacciones adversas de la ficha técnica del prasugrel, mientras que el ticagrelor puede producir disnea transitoria en las primeras semanas, habitualmente leve y autolimitada. En ISAR-REACT 5 la disnea fue el motivo principal de interrupción en el grupo de ticagrelor, y la tasa global de interrupción del fármaco del estudio fue del 15,2% con ticagrelor frente al 12,5% con prasugrel. Importa en el paciente con insuficiencia cardíaca o EPOC, en el que la disnea puede confundirse con un empeoramiento de su enfermedad.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
1. Antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT). Este es el veto más importante en la práctica cardiológica. En TRITON-TIMI 38, los 518 pacientes con ictus o AIT previo no redujeron la variable principal y tuvieron más ictus durante el tratamiento: 6,5% con prasugrel, del que un 2,3% fue hemorragia intracraneal, frente al 1,2% con clopidogrel, sin ninguna hemorragia intracraneal. Es una contraindicación absoluta sin posibilidad de excepción.
2. Sangrado patológico activo de cualquier localización.
3. Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).
4. Hipersensibilidad conocida a prasugrel o a cualquier excipiente del preparado.
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación | Recomendación | Justificación |
|---|---|---|
| Edad ≥75 años | No se recomienda de forma general. Si se decide tratar, usar 5 mg/día de mantenimiento. | Exposición media al metabolito activo un 19% mayor y mayor sensibilidad a las hemorragias. En TRITON-TIMI 38 el beneficio en los de 75 años o más fue menor que en los menores de 75 años, no nulo, y su riesgo de hemorragia fue mayor: hemorragia mayor o menor TIMI no relacionada con cirugía de derivación del 9,0% (1,0% mortal) frente al 6,9% (0,1% mortal) con clopidogrel. Los pacientes de 75 años o más en los que el beneficio fue más evidente son los que tienen diabetes, IAMCEST, mayor riesgo de trombosis de stent o eventos recurrentes (ficha técnica, apartados 4.8, 5.1 y 5.2). |
| Peso <60 kg | Dosis de mantenimiento 5 mg/día (no 10 mg) | Mayor exposición al metabolito activo por kg de peso, con aumento del riesgo hemorrágico si se mantiene 10 mg. |
| Cirugía programada | Suspender 7 días antes. Si cirugía urgente, valorar transfusión plaquetaria. | Inhibición plaquetaria irreversible: la agregación vuelve gradualmente a los valores basales a los 7-9 días de una dosis única de carga de 60 mg y a los 5 días de interrumpir la dosis de mantenimiento en estado estacionario (ficha técnica, apartado 5.1). |
| Insuficiencia renal (cualquier grado, incluida la enfermedad renal en fase terminal) | Sin ajuste de dosis; emplear con precaución | La inhibición de la agregación plaquetaria es similar a la de los sujetos sanos, aunque en la enfermedad renal en fase terminal la Cmax y el AUC del metabolito activo bajan un 51% y un 42%. La experiencia terapéutica es limitada y estos pacientes pueden tener un riesgo incrementado de hemorragia (ficha técnica, apartados 4.2, 4.4 y 5.2). |
| Insuficiencia hepática leve-moderada (Child-Pugh A o B) | Sin ajuste de dosis; precaución en la moderada | La farmacocinética y la inhibición de la agregación plaquetaria son similares a las de los sujetos sanos. La experiencia es limitada y la ficha técnica pide emplearlo con precaución en la insuficiencia hepática moderada por el posible aumento del riesgo hemorrágico. Contraindicado en la insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C). |
| Embarazo y lactancia | Embarazo: sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: no recomendable | No se han llevado a cabo estudios clínicos en mujeres embarazadas ni en período de lactancia. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos sobre el embarazo ni sobre el desarrollo embriofetal. Se desconoce si en humanos prasugrel se excreta en la leche materna; en animales sí se excreta (ficha técnica, apartado 4.6). |
| Trombocitopenia o anemia preexistente | Precaución; no recomendado con plaquetas <50.000/µL | La ficha técnica no lo contraindica por la cifra de plaquetas: la anemia y la trombocitopenia fueron criterios de exclusión del estudio TRITON y obligan a valorar el riesgo hemorrágico antes de prescribirlo. En el SCA del paciente con cáncer, la guía ESC 2022 de cardio-oncología (Tabla 28) no recomienda prasugrel ni ticagrelor con plaquetas por debajo de 50.000/µL (clase III, nivel de evidencia C) y sitúa al clopidogrel como inhibidor de P2Y₁₂ de elección entre 30.000 y 49.999/µL. Una trombocitopenia basal moderada o grave (<100 × 10⁹/L) es además criterio mayor de alto riesgo hemorrágico ARC-HBR en la guía ESC 2023. |
En TRITON-TIMI 38 se identificaron tres subgrupos en los que el daño hemorrágico supera el beneficio isquémico: (1) antecedente de ictus/AIT (contraindicación absoluta), (2) edad ≥75 años y (3) peso <60 kg. Cuando excluyes a estos tres grupos de la cohorte de TRITON, lo que queda es exactamente la «población de la etiqueta europea»: 10.804 pacientes donde prasugrel reduce los eventos isquémicos un 27% frente a clopidogrel (HR 0,73; p<0,001) sin exceso significativo de sangrado mayor (HR 1,15; p=0,40). Es decir, el perfil de seguridad de prasugrel en pacientes correctamente seleccionados es excelente.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Prasugrel + ácido acetilsalicílico (TAPD estándar)
La combinación de prasugrel con AAS (75-325 mg/día, preferiblemente la dosis más baja) es la estrategia estándar y la única para la que existe evidencia robusta en el SCA con ICP. Las guías recomiendan mantener el TAPD durante 12 meses, salvo que el riesgo hemorrágico o una complicación clínica obliguen a una modificación. La guía ESC 2023 gradúa la monoterapia con un inhibidor de P2Y₁₂ tras 3-6 meses de doble antiagregación sin eventos, si no hay alto riesgo isquémico, con clase IIa y nivel de evidencia A (R-073), y tras 1 mes por alto riesgo hemorrágico, con clase IIb y nivel de evidencia B (R-075); la mayor parte de los estudios que sostienen esa recomendación se hicieron con ticagrelor o con clopidogrel.
Prasugrel + anticoagulantes orales (triple terapia)
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos no recomienda el ticagrelor ni el prasugrel como parte de la triple terapia antitrombótica: clase III, nivel de evidencia C (R-072). El inhibidor de P2Y₁₂ de elección en la terapia doble o triple con anticoagulación oral es el clopidogrel: clase I, nivel de evidencia A (R-064). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos repite la misma clase III, nivel de evidencia C. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular fija la pauta: tras un SCA con ICP no complicada, triple terapia (anticoagulante oral, AAS y clopidogrel) hasta 1 semana, después doble terapia (anticoagulante oral y clopidogrel) hasta los 12 meses y luego el anticoagulante solo, con clase I y nivel de evidencia A; con alto riesgo isquémico, la triple terapia puede prolongarse hasta 1 mes: clase IIa, nivel de evidencia C.
Prasugrel + morfina y otros opioides
La ficha técnica recoge una exposición retrasada y disminuida a los inhibidores orales de P2Y₁₂, incluidos el prasugrel y su metabolito activo, en pacientes con SCA tratados con morfina, y la atribuye a una motilidad gastrointestinal reducida, por lo que puede aplicarse a otros opioides. La relevancia clínica es desconocida, pero los datos indican la posibilidad de una reducción de la eficacia del prasugrel. En el paciente con SCA en el que no se puede suspender la morfina y se considera crucial la inhibición rápida del P2Y₁₂, la ficha técnica admite considerar un inhibidor de P2Y₁₂ parenteral.
Prasugrel + IBP
A diferencia del clopidogrel, cuya eficacia puede verse reducida por la inhibición del CYP2C19 ejercida por algunos inhibidores de la bomba de protones (especialmente omeprazol), prasugrel no presenta esa interacción: su activación hepática ocurre principalmente por CYP3A4 y CYP2B6, y la ficha técnica constata que la variación genética de CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9 y CYP2C19 no modifica de forma relevante su farmacocinética ni la inhibición de la agregación plaquetaria. El lansoprazol y la ranitidina no cambiaron el área bajo la curva ni el tiempo hasta la concentración máxima del metabolito activo, y sólo redujeron la concentración máxima un 29% y un 14% respectivamente. El único matiz de la ficha técnica es sobre la dosis de carga: administrada sin un inhibidor de la bomba de protones puede proporcionar un inicio de la actividad mucho más rápido. En el tratamiento de mantenimiento, el inhibidor de la bomba de protones se elige por el criterio digestivo.
El clopidogrel requiere dos pasos hepáticos dependientes de CYP para generar metabolito activo, y el segundo de esos pasos ocurre predominantemente por CYP2C19. Los portadores de variantes de pérdida de función en CYP2C19 (hasta un 25-30% de la población caucásica y mucho más frecuentes en poblaciones asiáticas) no metabolizan adecuadamente el clopidogrel y tienen peor respuesta antiagregante. Prasugrel, en cambio, se hidroliza primero por esterasas intestinales a un intermediario (R-95913) y este intermediario solo requiere un paso de CYP (principalmente CYP3A y CYP2B6) para convertirse en R-138727. El CYP2C19 juega un papel marginal en este proceso, por lo que los polimorfismos de este enzima no afectan de forma clínicamente relevante a la eficacia de prasugrel.
Perspectiva del cardiólogo intervencionista
Para quien hace ICP de forma habitual, prasugrel es el fármaco de referencia en el IAMCEST y en el SCASEST de alto riesgo isquémico sin contraindicaciones. La recomendación clase IIa de las guías ESC 2023 de preferir prasugrel sobre ticagrelor en pacientes con SCA sometidos a ICP no es una preferencia menor: tiene el respaldo de un ensayo aleatorizado bien diseñado (ISAR-REACT 5) y el de un estudio de cohortes sobre una base de datos del seguro público de enfermedad alemán, diseñado para emular ISAR-REACT 5, con 17.642 pacientes emparejados por puntuación de propensión, publicado en JAMA Network Open en 2024: la variable combinada de mortalidad por cualquier causa, infarto o ictus a un año ocurrió en el 9,2% con ticagrelor y en el 7,5% con prasugrel (HR 1,24; IC95% 1,12-1,37), sin diferencias en mortalidad total, trombosis de stent ni sangrado mayor. La ventaja principal en el laboratorio de hemodinámica es la rapidez de acción: el pico del metabolito activo a los 30 minutos es relevante cuando tienes al paciente con el catéter en el ostium coronario.
Perspectiva del internista y cardiólogo de planta
El punto crítico en la práctica de planta es identificar correctamente los tres factores de riesgo hemorrágico que convierten el prasugrel en una mala elección: ictus/AIT previo (contraindicación absoluta), edad ≥75 años y peso <60 kg. Un paciente de 78 años con SCASEST y antecedente de AIT definitivamente no es candidato a prasugrel. El mismo paciente sin esos antecedentes con 62 años y 75 kg sí lo es, y con un perfil de seguridad mucho más favorable de lo que los titulares del estudio completo de TRITON-TIMI 38 sugerían.
Financiación y acceso en España
Prasugrel dispone de financiación pública en España dentro de su indicación aprobada (SCA con ICP) y está comercializado en comprimidos recubiertos con película de 5 y de 10 mg. En CIMA constan 29 presentaciones autorizadas y 14 comercializadas el 20 de septiembre de 2026: de 10 mg, el medicamento de referencia y siete genéricos; de 5 mg, el de referencia y un solo genérico. La presentación de 5 mg es la que permite ajustar la dosis en los dos subgrupos que lo requieren (peso inferior a 60 kg y 75 años o más). Conviene verificar en el momento de la prescripción la formulación disponible en el centro o en la farmacia del paciente para garantizar la continuidad del tratamiento al alta.
7 Efectos más allá del mecanismo principal
La mayor potencia antiagregante de prasugrel se traduce en efectos sobre variables intermedias y objetivos clínicos que van más allá de la simple reducción del IAM recurrente. Los análisis de los grandes estudios han explorado su impacto sobre la biología del trombo, la función microvascular y poblaciones con fisiopatología plaquetar alterada, como el diabético.
| Factor / Variable | Efecto | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Trombosis de stent (definitiva y probable) | Reducción muy significativa | TRITON-TIMI 38: 1,1% vs 2,4% con clopidogrel; HR 0,48 (52% RRR; p<0,001) |
| Infarto no mortal | Reducción significativa a lo largo de todo el seguimiento | TRITON-TIMI 38, ficha técnica (apartado 5.1, Tabla 3): 7,0% con prasugrel frente a 9,1% con clopidogrel; HR 0,757 (IC95% 0,672-0,853; p<0,001). La publicación no separa el infarto periprocedimiento del resto |
| Eventos isquémicos recurrentes (segundo evento) | Reducción del riesgo de un segundo evento isquémico tras el primero | Murphy 2008, análisis de eventos totales de TRITON-TIMI 38 (referencia 20): segundo evento en el 10,8% con prasugrel frente al 15,4% con clopidogrel; HR 0,65 (IC95% 0,46-0,92; p=0,016) |
| Mortalidad cardiovascular tras evento isquémico no fatal | Reducción de la mortalidad CV subsiguiente a un evento no fatal | Murphy 2008 (referencia 20): muerte cardiovascular tras el primer evento no mortal en el 3,7% con prasugrel frente al 7,1% con clopidogrel; HR 0,46 (IC95% 0,25-0,82; p=0,008) |
| Eventos isquémicos en el paciente con diabetes | Reducción mayor de los eventos isquémicos; el subestudio midió eventos clínicos y hemorragia, no reactividad plaquetaria | TRITON-TIMI 38, subestudio de diabetes: variable principal del 12,2% frente al 17,0% (HR 0,70; IC95% 0,58-0,85; p<0,001) con diabetes y del 9,2% frente al 10,6% (HR 0,86; p=0,02) sin diabetes, con p de interacción 0,09. Beneficio clínico neto del 14,6% frente al 19,2% (HR 0,74; p=0,001) con diabetes y del 11,5% frente al 12,3% (HR 0,92; p=0,16) sin diabetes |
| Revascularización urgente del vaso diana | Reducción significativa | TRITON-TIMI 38: reducción absoluta del 1,2%, reducción relativa del 34% vs clopidogrel (p<0,001) |
| Interrupción del tratamiento | Menos interrupciones que con ticagrelor en un estudio aleatorizado y abierto | ISAR-REACT 5: interrupción del fármaco del estudio 12,5% (prasugrel) vs 15,2% (ticagrelor) al año; la disnea fue el motivo principal en el grupo de ticagrelor |
El subgrupo de 3.146 diabéticos en TRITON-TIMI 38 es uno de los análisis más citados en la literatura de antiagregación. Los pacientes diabéticos tratados con clopidogrel tenían una tasa de eventos primarios del 17,0%, frente al 12,2% con prasugrel (HR 0,70; IC95% 0,58-0,85; p<0,001). La reducción absoluta fue de 4,8 puntos porcentuales, frente a 1,4 puntos en los no diabéticos. El NNT para prevenir un evento mayor en el diabético con prasugrel es de aproximadamente 21 pacientes, uno de los valores más favorables observados con antiagregantes en prevención secundaria. En cuanto al sangrado, la hemorragia mayor TIMI aumentó con prasugrel en los pacientes sin diabetes (2,4% vs 1,6% con clopidogrel; HR 1,43; p=0,02) y fue similar en los que tenían diabetes (2,5% vs 2,6%; HR 1,06; p=0,81). El beneficio clínico neto —muerte, IAM no mortal, ictus no mortal y hemorragia mayor TIMI no mortal— fue del 14,6% con prasugrel frente al 19,2% con clopidogrel en los diabéticos (HR 0,74; p=0,001) y del 11,5% frente al 12,3% en los no diabéticos (HR 0,92; p=0,16), con una p de interacción de 0,05.
8 Mecanismo de acción en profundidad
Para entender por qué prasugrel supera farmacológicamente al clopidogrel, hay que entender las diferencias en el proceso de bioactivación de ambos fármacos. Ambos son profármacos tienopiridínicos que necesitan transformarse en un metabolito activo tiol-reactivo para ejercer su efecto, pero el camino que recorre cada uno es fundamentalmente diferente en eficiencia y predictibilidad.
Prasugrel se absorbe rápidamente en el intestino delgado. Antes de llegar al hígado, las esterasas plasmáticas e intestinales hidrolizan el profármaco hasta el intermediario tiolactona R-95913, que es detectable en plasma. Este intermediario es el que luego experimenta el único paso hepático dependiente de CYP (principalmente CYP3A4 y CYP2B6, con contribución de CYP2C9 y CYP2C19 marginal) para convertirse en el metabolito activo R-138727. Este metabolito activo alcanza su pico plasmático en aproximadamente 30 minutos tras la dosis. Según la ficha técnica, la inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP empieza a los 15 minutos con 5 µM de ADP y a los 30 minutos con 20 µM; el 89% de los sujetos alcanza al menos un 50% de inhibición a la hora; la inhibición máxima es del 83% con 5 µM y del 79% con 20 µM; y la inhibición media en estado estacionario es del 74% y del 69% respectivamente, alcanzada a los 3-5 días de mantenimiento con 10 mg.
La eficiencia de este proceso es la clave de la diferencia clínica. El clopidogrel también se absorbe y se somete a hidrólisis esterásica, pero el 85% del fármaco absorbido se inactiva en ese primer paso y solo el 15% restante se convierte en el intermediario que puede continuar hacia el metabolito activo. Además, ese proceso requiere dos pasos hepáticos sucesivos dependientes de CYP, el segundo de los cuales es predominantemente CYP2C19, la enzima cuya variabilidad genética determina la respuesta individual al clopidogrel. El resultado es que el clopidogrel genera 10 veces menos metabolito activo por miligramo de fármaco absorbido que el prasugrel, con una variabilidad interindividual muy superior.
Una vez generado, el metabolito activo R-138727 se une de forma covalente e irreversible al receptor P2Y12 de la plaqueta, formando un enlace disulfuro que bloquea permanentemente el receptor durante toda la vida de la plaqueta. Esto tiene una consecuencia clínica directa: la duración del efecto antiagregante depende de la renovación del pool plaquetario, no de la eliminación del fármaco: la agregación plaquetaria vuelve a los valores basales a los 7-9 días de una dosis única de carga de 60 mg y a los 5 días de interrumpir el mantenimiento. El mismo mecanismo explica por qué hay que esperar 7 días antes de cirugía electiva y por qué la transfusión de plaquetas es el recurso del que dispone la ficha técnica cuando hay que revertir el efecto en una hemorragia activa; la propia ficha técnica señala que no hay datos disponibles sobre la inversión del efecto farmacológico del prasugrel.
Durante años se asumió que la variabilidad en la respuesta a las tienopiridinas era principalmente un problema hepático. El prasugrel demostró que esa asunción era incorrecta. La diferencia crítica entre clopidogrel y prasugrel no está en el hígado, sino en el intestino: prasugrel es hidrolizado eficientemente por esterasas intestinales antes de llegar al hígado, generando un intermediario que solo necesita un paso hepático sencillo. El clopidogrel, en cambio, llega al hígado prácticamente intacto y allí sufre su degradación ineficiente. El resultado es que prasugrel genera 10 veces más metabolito activo de forma consistente y predecible, independientemente del genotipo CYP2C19 del paciente. Esta observación tuvo consecuencias clínicas enormes: confirmó que el problema del «clopidogrel mal respondedor» era evitable con un profármaco mejor diseñado.
Fisiopatología del receptor P2Y12 en el SCA
El receptor P2Y12 es un receptor acoplado a proteína G (Gi/o) que, al ser activado por el ADP liberado de las plaquetas activadas, inhibe la adenilato ciclasa, reduce el AMPc intracelular y amplifica la señal de activación plaquetar. Este receptor es el nodo central de la retroalimentación positiva de la activación plaquetar: cuando una plaqueta se activa, libera ADP de sus gránulos densos, que activa a las plaquetas vecinas a través del P2Y12, generando un proceso autocatalítico que culmina en el trombo plaquetario oclusivo. Bloquear este receptor de forma potente y sostenida interrumpe esta cascada de amplificación, que es especialmente relevante en el contexto de la ICP, donde la manipulación mecánica de la placa ateromatosa genera una liberación masiva de ADP.
9 TRITON-TIMI 38 — El estudio pivotal que definió el prasugrel
Diseño y población
TRITON-TIMI 38 fue un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado, patrocinado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly, publicado en el New England Journal of Medicine en 2007. Incluyó 13.608 pacientes con SCA (angina inestable, IAMSEST o IAMCEST) con indicación de ICP en 30 países. Los pacientes fueron aleatorizados a prasugrel (60 mg de carga seguido de 10 mg/día) o clopidogrel (300 mg de carga seguido de 75 mg/día). El seguimiento fue de 6 a 15 meses (mediana 14,5 meses). El 26% presentaba IAMCEST y el 74% angina inestable o IAMSEST. Los principales criterios de exclusión fueron el riesgo aumentado de hemorragia, la anemia, la trombocitopenia, la historia de hallazgos intracraneales patológicos y el uso de cualquier tienopiridina en los 5 días previos; tampoco se permitió la anticoagulación oral. El antecedente de ictus o AIT no fue criterio de exclusión: entraron 518 pacientes con ese antecedente, no redujeron la variable principal y son los que sostienen la contraindicación posterior.
Resultados principales
Objetivo principal (muerte CV, IAM no fatal, ictus no fatal): 9,9% con prasugrel vs 12,1% con clopidogrel. HR 0,81 (IC95% 0,73-0,90; p<0,001). Reducción relativa del 19% y absoluta del 2,2%.
IAM no mortal: 7,3% vs 9,5%. HR 0,757 (IC95% 0,672-0,853; p<0,001). Reducción absoluta de 2,2 puntos. La ficha técnica da para esta variable tasas del 7,0% y del 9,1%, con el mismo cociente de riesgo.
Revascularización urgente del vaso diana: 2,5% vs 3,7%. HR 0,66 (IC95% 0,54-0,81; p<0,001). Reducción relativa del 34%.
Trombosis de stent definitiva o probable: 1,1% vs 2,4%. HR 0,48 (IC95% 0,36-0,64; p<0,001). Reducción relativa del 52%.
Mortalidad cardiovascular: 2,1% vs 2,4%. HR 0,886 (IC95% 0,701-1,118; p=0,307), sin diferencia significativa. La ficha técnica da para esta variable tasas del 2,0% y del 2,2%, con el mismo cociente de riesgo.
Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG: 2,4% vs 1,8%. HR 1,32 (IC95% 1,03-1,68; p=0,03).
Sangrado potencialmente mortal: 1,4% vs 0,9% (p=0,01), del que el no mortal fue 1,1% vs 0,9% (HR 1,25; p=0,23).
Sangrado fatal: 0,4% vs 0,1%. HR 4,19 (IC95% 1,58-11,11; p=0,002). Diferencia absoluta pequeña pero estadísticamente significativa en números absolutos bajos.
Análisis de la cohorte de la etiqueta europea (12 meses, 10 mg)
Un análisis posterior restringido a los 10.804 pacientes de TRITON que cumplían los criterios de la autorización europea (sin los tres factores de riesgo hemorrágico, tratados con 10 mg y durante 12 meses) mostró resultados considerablemente más favorables: reducción del 27% en el objetivo isquémico principal (7,8% vs 10,5%; HR 0,73; p<0,001), reducción del 57% en trombosis de stent, y un exceso de sangrado mayor que perdió significación estadística (1,7% vs 1,5%; HR 1,15; p=0,40). Este análisis es el que mejor refleja la relación beneficio-riesgo del prasugrel cuando se prescribe con criterios correctos.
La inclusión de pacientes con ≥75 años, bajo peso y antecedentes de ictus en el estudio pivotal fue un error de diseño que pagó un precio alto en la narrativa pública del prasugrel. El resultado global de TRITON mezcló a pacientes con excelente beneficio neto (el 79% de la cohorte) con tres subgrupos que no se benefician o que se perjudican. Esta contaminación diluyó el mensaje y creó la percepción de que prasugrel era «peligroso», cuando en realidad es muy eficaz en el perfil correcto. La ficha técnica europea recogió esta lección: los tres subgrupos de riesgo figuran explícitamente como contraindicación o uso desaconsejado, y la aprobación se limita a la indicación con la mayor evidencia de beneficio neto.
10 ISAR-REACT 5 — Prasugrel supera al ticagrelor en SCA con estrategia invasiva
Diseño y población
ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 5) fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto, que comparó prasugrel frente a ticagrelor en 4.018 pacientes con SCA (IAMCEST, IAMSEST y angina inestable) con estrategia invasiva planificada. El estudio se realizó en 23 centros de Alemania e Italia y fue publicado en el New England Journal of Medicine en septiembre de 2019. El 41% de los pacientes presentaba IAMCEST, el 43% IAMSEST y el 16% angina inestable. El 84% recibió finalmente ICP y el 2% cirugía de derivación. Los pacientes en el brazo de ticagrelor recibieron 180 mg de carga tan pronto como fue posible tras la aleatorización; los del brazo de prasugrel recibieron 60 mg de carga en el momento de la ICP en el SCASEST, y tan pronto como fue posible en el IAMCEST.
Resultados principales
Objetivo principal (muerte por cualquier causa, IAM o ictus a 12 meses):
Ticagrelor: 9,3% (184/2.012 pacientes). Prasugrel: 6,9% (137/2.006 pacientes).
HR 1,36 (IC95% 1,09-1,70; p=0,006). Reducción relativa del 26% con prasugrel. NNT = 42 a 12 meses.
Componentes del objetivo principal:
IAM: 4,8% vs 3,0% (HR 1,63; IC95% 1,18-2,25). Mortalidad: 4,5% vs 3,7% (HR 1,23; NS). Ictus: 1,1% vs 1,0% (HR 1,17; NS). Trombosis de stent definitiva o probable: 1,3% vs 1,0%; definitiva, 1,1% vs 0,6%.
Objetivo de seguridad (sangrado mayor BARC tipo 3-5): 5,4% vs 4,8% (HR 1,12; IC95% 0,83-1,51; p=0,46). No significativo.
Implicación clínica práctica
ISAR-REACT 5 fue el primer ensayo aleatorizado de tamaño suficiente para comparar directamente prasugrel con ticagrelor. El resultado fue inequívoco en términos estadísticos: prasugrel redujo el objetivo principal sin aumentar el sangrado mayor. La guía ESC 2023 incorporó este resultado con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B a favor del prasugrel sobre el ticagrelor en el paciente con SCA sometido a ICP (R-047), junto a la clase I y nivel de evidencia B del prasugrel en quien no ha recibido ningún inhibidor de P2Y₁₂ y tiene angioplastia prevista (R-043).
ISAR-REACT 5 tiene limitaciones metodológicas que generaron debate. En primer lugar, el diseño fue abierto (sin enmascaramiento), lo que puede introducir sesgo en el manejo del paciente y en el diagnóstico de IAM (especialmente el periprocedimiento, que fue el principal driver del resultado). En segundo lugar, la tasa de discontinuación del fármaco fue más alta en el brazo de ticagrelor (15,2% vs 12,5%), principalmente por disnea; si estos pacientes interrumpieron el ticagrelor y no fueron sustituidos sistemáticamente por otro antiagregante, podría sobreestimarse el beneficio del prasugrel. Por estas razones, algunos expertos consideran los resultados de ISAR-REACT 5 orientadores pero no definitivos. El debate sobre la elección entre prasugrel y ticagrelor en el SCA con ICP sigue siendo una controversia activa.
11 PRAGUE-18 — Comparación directa en el IAMCEST con ICP primaria
Diseño y población
PRAGUE-18 fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, diseñado para comparar ticagrelor frente a prasugrel en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con ICP primaria o inmediata. Incluyó 1.230 pacientes de la República Checa y fue publicado en Circulation en noviembre de 2016. El objetivo principal a 7 días incluía la muerte, reinfarto, revascularización urgente del vaso diana, ictus, sangrado grave que requiriera transfusión o prolongación de la hospitalización.
Resultados y limitaciones
El estudio se interrumpió antes de tiempo por futilidad.
Objetivo principal a 7 días: prasugrel 4,0% vs ticagrelor 4,1% (odds ratio 0,98; IC95% 0,55-1,73; p=0,939). Ninguno de sus componentes se diferenció entre los grupos.
Objetivo secundario principal a 30 días (muerte cardiovascular, IAM no mortal o ictus): prasugrel 2,7% vs ticagrelor 2,5% (odds ratio 1,06; IC95% 0,53-2,15; p=0,864). Los resultados a 1 año se publicaron aparte (referencia 21): la variable combinada de muerte cardiovascular, IAM o ictus fue del 6,6% con prasugrel y del 5,7% con ticagrelor (HR 1,167; IC95% 0,742-1,835; p=0,503), sin diferencias en muerte cardiovascular (3,3% vs 3,0%), IAM (3,0% vs 2,5%), ictus (1,1% vs 0,7%), trombosis definitiva de stent (1,1% vs 1,5%) ni hemorragia mayor TIMI (0,9% vs 0,7%).
Hallazgo del seguimiento: como el paciente tenía que costear la medicación del estudio tras el alta, cambiaron a clopidogrel el 34,1% (216) de los asignados a prasugrel y el 44,4% (265) de los asignados a ticagrelor (p=0,003). Los autores no encontraron que ese cambio por motivos económicos se asociara a más eventos isquémicos (referencia 21).
Implicación clínica práctica
PRAGUE-18 no encontró diferencias entre prasugrel y ticagrelor en el IAMCEST con ICP, pero el estudio estaba claramente infradimensionado para detectar diferencias de la magnitud observada en ISAR-REACT 5 (un estudio 3 veces más grande). La conclusión más honesta es que PRAGUE-18 no puede excluir una diferencia clínicamente relevante entre ambos fármacos en el IAMCEST, y que los datos de ISAR-REACT 5, con mayor poder estadístico, tienen precedencia en la toma de decisiones clínicas.
12 ACCOAST — Por qué no debes pretratar en el SCASEST
Diseño y población
ACCOAST fue un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado, que evaluó el pretratamiento con prasugrel en 4.033 pacientes con IAMSEST con troponina elevada, en quienes se planificaba una coronariografía en las 2-48 horas siguientes a la aleatorización. El grupo de pretratamiento recibió 30 mg de prasugrel una media de 4 horas antes de la coronariografía; el grupo control recibió placebo. Una vez confirmada la anatomía coronaria y la indicación de ICP, los del grupo pretratamiento recibían otros 30 mg (completando los 60 mg de carga) y los del control recibían 60 mg. El estudio fue publicado en el New England Journal of Medicine en 2013.
Resultados
Objetivo principal a 7 días (muerte CV, IAM, ictus, revascularización urgente o rescate con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa): sin diferencias entre el pretratamiento y el tratamiento en el momento de la ICP (HR 1,02; IC95% 0,84-1,25; p=0,81). El pretratamiento tampoco redujo ese objetivo en el 69% de pacientes que recibieron ICP.
Objetivo de seguridad a 7 días — sangrado mayor TIMI, relacionado o no con la cirugía de derivación: aumentado con el pretratamiento (HR 1,90; IC95% 1,19-3,02; p=0,006).
Por tipo de sangrado: el sangrado mayor TIMI no relacionado con la cirugía de derivación se multiplicó por 3 y el potencialmente mortal por 6 con el pretratamiento. La ficha técnica publica sus tasas a 7 días: hemorragia mayor TIMI 1,3% con pretratamiento (n=2.037) frente a 0,5% con la carga en el momento de la ICP (n=1.996); potencialmente mortal 0,8% frente a 0,2%; mortal 0,1% frente a 0,0%; hemorragia menor TIMI 1,7% frente a 0,6%. Todos los resultados se confirmaron a 30 días y en los subgrupos preespecificados.
Implicación clínica práctica
ACCOAST dio lugar a una modificación de la ficha técnica europea del prasugrel: en el SCASEST e IAMSEST con coronariografía planificada en las primeras 48 horas, la dosis de carga solo debe administrarse en el momento de la ICP, no antes de conocer la anatomía coronaria. Esta regla tiene un fundamento claro: hasta un 30% de los pacientes con SCASEST que van a coronariografía terminan requiriendo cirugía de derivación o manejo médico exclusivo, situaciones donde el pretratamiento con un antiagregante potente solo añade riesgo hemorrágico sin aportar beneficio.
Si tienes a un paciente ingresado por SCASEST o angina inestable con coronariografía planificada para las próximas 24-48 horas, el prasugrel no se administra todavía. Se mantiene el AAS y se espera al catéter. En el momento en que el intervencionista confirma la anatomía coronaria, la lesión culpable y la indicación de ICP, se administra la carga de 60 mg y se procede. Si la anatomía muestra enfermedad de tronco o multivaso que va a cirugía, el prasugrel no se da. Si el resultado sugiere manejo médico, tampoco. Esto es exactamente lo contrario de lo que se hacía antes de ACCOAST y de lo que sigue haciéndose en algunos centros con clopidogrel (donde el pretratamiento sí tiene algo de respaldo, aunque también limitado).
13 TRILOGY-ACS — Prasugrel sin ICP: el límite de la indicación
Diseño y población
TRILOGY-ACS fue un ensayo doble ciego, aleatorizado, que evaluó a 9.326 pacientes con SCA (angina inestable o IAMSEST) manejados de forma conservadora sin revascularización. Incluyó pacientes mayores de 60 años o con factores de riesgo adicionales (diabetes, IAM previo o revascularización previa). Los pacientes se aleatorizaron a prasugrel 10 mg al día o clopidogrel 75 mg al día; los de 75 años o más y los de peso inferior a 60 kg (3.022 pacientes) recibieron 5 mg de prasugrel. La mediana de seguimiento fue de 17 meses. El estudio fue publicado en el New England Journal of Medicine en 2012.
Resultados
Objetivo principal en pacientes <75 años (muerte CV, IAM o ictus no fatal): 13,9% con prasugrel vs 16,0% con clopidogrel (HR 0,91; IC95% 0,79-1,05; p=0,21). No significativo.
Análisis de la población total: resultados similares, sin diferencias significativas en el objetivo principal. En el análisis preespecificado de acontecimientos isquémicos recurrentes múltiples en menores de 75 años, el riesgo fue menor con prasugrel (HR 0,85; IC95% 0,72-1,00; p=0,04).
Sangrado: las tasas de sangrado grave e intracraneal fueron similares en los dos grupos y en todos los grupos de edad. Tampoco hubo diferencias en los acontecimientos adversos graves no hemorrágicos, salvo una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca en el grupo de clopidogrel.
Implicación clínica práctica
TRILOGY-ACS confirmó que la eficacia del prasugrel está ligada al contexto de la ICP. En el paciente con SCA manejado médicamente sin revascularización, prasugrel no aporta beneficio sobre clopidogrel. Esta observación tiene coherencia fisiopatológica: la mayor potencia antiagregante de prasugrel es especialmente relevante cuando hay una intervención mecánica sobre la placa (stent, balón) que genera la mayor liberación de ADP y el mayor estímulo trombótico. En el paciente conservador, ese pico de activación trombótica relacionado con el procedimiento no existe, y la ventaja de prasugrel se diluye. La indicación de prasugrel, por tanto, es inseparable de la ICP.
Tabla resumen · Prasugrel en cifras clave
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Tienopiridina de 3ª gen. Profármaco → un paso CYP (CYP3A/2B6) → metabolito activo R-138727. Unión covalente e irreversible al receptor P2Y12. El CYP2C19 interviene en menor medida y su variación genética no condiciona la respuesta. | Ficha técnica AEMPS; Rev Esp Cardiol 2014 |
| Inicio de acción | Pico del metabolito activo en ~30 min. La inhibición de la agregación plaquetaria empieza a los 15-30 min; el 89% de los sujetos alcanza al menos un 50% de inhibición a la hora; inhibición máxima del 83% (5 µM de ADP) y del 79% (20 µM). | Farmacocinética; datos de inhibición plaquetaria ex vivo |
| Dosis estándar | Carga 60 mg (dosis única) + mantenimiento 10 mg/día. Reducir a 5 mg/día si <60 kg o ≥75 años. Siempre con AAS 75-325 mg/día. | Ficha técnica AEMPS |
| Indicación principal | SCA (AI, IAMSEST, IAMCEST) sometidos a ICP. No indicado en SCA sin revascularización. | EMA/AEMPS; TRITON-TIMI 38; TRILOGY-ACS |
| Eficacia vs clopidogrel (SCA+ICP) | Reducción del 19% en el objetivo isquémico principal (HR 0,81; p<0,001). 52% de reducción en trombosis de stent. | TRITON-TIMI 38 (NEJM 2007) |
| Eficacia en cohorte etiqueta UE (12 m, 10 mg) | Reducción del 27% en eventos isquémicos (HR 0,73; p<0,001). Sangrado mayor sin diferencia significativa (HR 1,15; p=0,40). | Cohorte de la autorización europea de TRITON-TIMI 38 (Curr Med Res Opin. 2014;30(11):2193-2205; referencia 19) |
| Eficacia vs ticagrelor (SCA, estrategia invasiva) | Reducción del 26% en el objetivo principal (HR 1,36 del ticagrelor; p=0,006). NNT=42. Sin diferencias en sangrado mayor. | ISAR-REACT 5 (NEJM 2019) |
| Beneficio especial en DM | Variable principal HR 0,70 (p<0,001) con diabetes frente a HR 0,86 (p=0,02) sin diabetes, con p de interacción 0,09; NNT ≈ 21 en diabéticos. Beneficio clínico neto HR 0,74 (p=0,001) frente a HR 0,92 (p=0,16), con p de interacción 0,05. | TRITON-TIMI 38 subestudio DM (Circulation 2008) |
| Contraindicaciones absolutas | Antecedente de ictus/AIT, sangrado patológico activo, insuficiencia hepática grave. | Ficha técnica AEMPS |
| Pretratamiento en SCASEST | No recomendado. La ficha técnica indica que, con angiografía coronaria en las 48 h siguientes al ingreso, la carga se administre en el momento de la ICP. La guía ESC 2023 marca clase III, nivel de evidencia A, el pretratamiento sistemático con un inhibidor de P2Y₁₂ con anatomía coronaria desconocida y estrategia invasiva precoz prevista. En ACCOAST no redujo el objetivo isquémico a 7 días y aumentó el sangrado mayor TIMI (HR 1,90; p=0,006). | Ficha técnica; guía ESC 2023 (R-054); ACCOAST (NEJM 2013) |
| Duración TAPD | Hasta 12 meses en SCA con ICP. Retirada antes si riesgo hemorrágico supera beneficio isquémico. | Guías ESC 2023; Ficha técnica AEMPS |
| Recomendación guía ESC 2023 | Prasugrel está recomendado en quien no ha recibido ningún inhibidor de P2Y₁₂ y tiene angioplastia prevista: clase I, nivel de evidencia B (R-043). En la angioplastia, prasugrel debe considerarse con preferencia sobre ticagrelor: clase IIa, nivel de evidencia B (R-047), por el estudio ISAR-REACT 5. | Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos (Eur Heart J 2023) |
| Guías 2022-2024 | ESC 2023 (síndromes coronarios agudos): prasugrel recomendado sin tratamiento previo con un inhibidor de P2Y₁₂ y con angioplastia prevista, clase I nivel B (R-043); en angioplastia, prasugrel con preferencia sobre ticagrelor, clase IIa nivel B (R-047); pretratamiento sistemático con anatomía desconocida y estrategia invasiva precoz, clase III nivel A (R-054); prasugrel no recomendado en triple terapia antitrombótica, clase III nivel C (R-072); desescalada a clopidogrel sólo a partir del día 30, clase IIb nivel A (R-074). ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel en el stent de alto riesgo trombótico, clase IIb nivel C. ESC 2024 (fibrilación auricular): el inhibidor de P2Y₁₂ de la terapia combinada con anticoagulación es el clopidogrel; con alto riesgo isquémico, triple terapia hasta 1 mes, clase IIa nivel C. ESC 2022 (cardio-oncología): no recomendado con plaquetas <50.000/µL, clase III nivel C. | ESC 2023; ESC 2024; ESC 2022 |
Preguntas frecuentes sobre prasugrel
Referencias bibliográficas principales
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