El dilema de cuánto prolongar la DAPT en la enfermedad multivaso
La enfermedad coronaria multivaso está presente en el 40-60% de los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y se asocia a un riesgo isquémico persistente. La práctica habitual tras el implante de un stent farmacoactivo es mantener 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (DAPT), tras los cuales se continúa con monoantiagregación basada en aspirina. Las guías europeas vigentes (ESC 2023 de síndrome coronario agudo y ESC 2024 de síndrome coronario crónico) contemplan prolongar la antiagregación más allá de los 12 meses estándar según el balance entre riesgo isquémico y hemorrágico: se debe considerar añadir un segundo fármaco antitrombótico a la aspirina en pacientes de riesgo isquémico alto sin alto riesgo hemorrágico (Clase IIa, Nivel A), y puede considerarse con menor fuerza en riesgo isquémico moderado (Clase IIb, Nivel A). Sin embargo, la evidencia que sustenta esas recomendaciones procede de poblaciones que no representan bien a los pacientes con enfermedad multivaso específicamente.
Para responder a esta pregunta se diseñó el ensayo DAPT-MVD (Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Multi-Vessel Disease), publicado en NEJM en julio de 2026.
Metodología y diseño del estudio
- Ensayo clínico abierto, con adjudicación de eventos ciega, aleatorizado, multicéntrico (97 centros en China).
- Población: 8.250 pacientes de 18-75 años con enfermedad multivaso (≥2 arterias epicárdicas mayores con estenosis ≥50%, admitiendo tronco común no significativo, hasta 30%) que habían permanecido libres de eventos isquémicos o hemorrágicos durante 12 meses de DAPT tras el implante de un stent farmacoactivo. El 98,3% había debutado con un síndrome coronario agudo.
- A los 12 meses, aleatorización 1:1 a 12 meses adicionales de:
- Clopidogrel (75 mg/día) + aspirina (75-150 mg/día) — grupo DAPT
- Aspirina en monoterapia (75-150 mg/día).
- Objetivo primario de eficacia: combinado de muerte cardiovascular, IAM no fatal o ictus no fatal.
- Objetivo primario de seguridad: sangrado BARC ≥2 (escala Bleeding Academic Research Consortium, de 0 a 5 según gravedad; ≥2 equivale a sangrado no mayor pero clínicamente relevante, es decir, que requiere alguna actuación médica).
- Seguimiento mediano: 34,3 meses.
Resultados
Eficacia: el objetivo primario ocurrió en el 5,8% del grupo DAPT frente al 6,8% del grupo aspirina (HR 0,82; IC95% 0,69-0,98; p=0,03). La diferencia estuvo impulsada casi en exclusiva por una reducción del 32% en el IAM no fatal (1,8% vs 2,5%; HR 0,68; IC95% 0,50-0,93), sin diferencias en mortalidad total (3,1% vs 3,0%; HR 1,02; IC95% 0,79-1,32) ni en mortalidad cardiovascular (2,0% vs 1,9%; HR 0,96; IC95% 0,70-1,33). El compuesto de eventos netos (isquemia + sangrado, NACE) mostró una tendencia a favor de la DAPT que no alcanzó significación (6,7% vs 7,5%; HR 0,85; IC95% 0,72-1,01). El análisis por subgrupos mostró un beneficio consistente, con la posible excepción de los pacientes con IMC ≥28 (5,4% vs 5,3%; HR 1,12; IC95% 0,67-1,87), en quienes no se observó beneficio.
Seguridad: no hubo exceso de sangrado clínicamente relevante o mayor (BARC ≥2: 1,4% vs 1,5%; HR 0,89; IC95% 0,61-1,30; p=0,54), ni de sangrado mayor (BARC ≥3: 0,8% vs 0,9%; HR 0,87; IC95% 0,53-1,43; p=0,59).
Limitaciones
- Diseño abierto: el riesgo de sesgo se mitiga parcialmente por la adjudicación ciega de eventos, pero no lo elimina.
- Cohorte exclusivamente china: mayor prevalencia de alelos CYP2C19 de baja función (metabolizadores pobres de clopidogrel) y menor prevalencia de obesidad que en poblaciones occidentales, lo que limita la extrapolación directa a nuestro entorno.
- Solo se evaluó clopidogrel: el ensayo no aporta información sobre prolongar inhibidores P2Y12 más potentes (ticagrelor, prasugrel), que son los que se usan preferentemente en el SCA de alto riesgo en la práctica clínica europea.
- Margen estadístico ajustado: el IC95% del objetivo primario roza la unidad (0,98) y, como se ha visto, el NACE no alcanzó significación, lo que obliga a interpretar el resultado con cierta cautela.
Implicación clínica: ¿cambia esto la práctica?
El mensaje de este artículo para el cardiólogo clínico es sencillo: en un paciente con enfermedad multivaso, 12 meses tras la ICP, sin haber sangrado ni sufrido un evento isquémico, prolongar la DAPT con clopidogrel otros 12 meses reduce el riesgo de un nuevo infarto sin penalizar en sangrados. El beneficio absoluto es modesto (1 punto porcentual a 3 años, NNT ≈100), pero el mecanismo es coherente: la reducción de IAM se concentra en segmentos coronarios no tratados, no en el stent, lo que respalda la hipótesis de que la DAPT prolongada podría estabilizar placas vulnerables no intervenidas más allá de su efecto antitrombótico directo. DAPT-MVD aporta evidencia específica para un escenario —la enfermedad multivaso— donde la recomendación de guías ya existía pero con poco respaldo dedicado. Aun así, la extrapolación a nuestros pacientes debe hacerse con matices, especialmente por el perfil genético y el fármaco P2Y12 empleados.
Conclusión
Al dilema planteado al inicio, cuánto prolongar la DAPT en multivaso, DAPT-MVD responde con datos: un beneficio isquémico modesto pero consistente, sin pasar factura en forma de sangrado. Si estos resultados se trasladan a una población europea, es algo que deberá confirmarse en futuros ensayos.
Referencias:
Rafael Cantisán Campillos
