PRECISE-DAPT, escala DAPT y criterios ARC-HBR
Riesgo hemorrágico y duración de la doble antiagregación tras un stent · Guías ESC 2023 y ESC 2024 · Adultos
PRECISE-DAPT · riesgo de hemorragia en doble antiagregación
Cinco datos al alta, tras la angioplastia con stent: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa. Puntuación de 0 a 100; con 25 o más, alto riesgo hemorrágico (Costa, 2017).
Se calcula al empezar la doble antiagregación. La escala salió de ocho estudios aleatorizados en los que el 88 % de los pacientes tomaba clopidogrel, y no incluyó a pacientes con anticoagulación oral. Hace la misma cuenta que la calculadora de los autores.
1 · Situación clínica
2 · Datos al alta
Con la edad, el sexo, el peso y la creatinina, la calculadora da el aclaramiento.
Criterios ARC-HBR · alto riesgo hemorrágico
Definición del Academic Research Consortium para el paciente al que se hace una angioplastia: alto riesgo hemorrágico con un criterio mayor o con dos menores (Urban, 2019).
Alto riesgo hemorrágico es un riesgo de hemorragia BARC 3 o 5 del 4 % o más al año, o de hemorragia intracraneal del 1 % o más al año. La edad, el sexo y la hemoglobina se comparten con las otras pestañas.
1 · Situación clínica
2 · Edad y analítica antes de la angioplastia
3 · Antecedentes con criterio mayor o menor
4 · Criterios mayores de sí o no
Escala DAPT · prolongar la doble antiagregación
Al año de la angioplastia, en el paciente sin eventos: si seguir con el inhibidor del P2Y12 compensa. De −2 a 10 puntos; con 2 o más, el beneficio isquémico esperado supera al riesgo hemorrágico (Yeh, 2016).
Para el paciente que ha completado 12 meses de doble antiagregación sin eventos isquémicos ni hemorragias importantes y que la ha tomado bien: es la población del estudio DAPT, tratada con clopidogrel o prasugrel. La edad se comparte con las otras pestañas.
1 · Situación clínica
2 · Edad
3 · Factores
1 Cómo se usa la calculadora
La calculadora reúne las tres herramientas con las que se decide la duración de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT, por su sigla inglesa; en Latinoamérica, terapia antiplaquetaria dual) tras una angioplastia con stent, cada una en su pestaña y para su momento:
- PRECISE-DAPT, al alta, cuando empieza la doble antiagregación: cuantifica el riesgo de hemorragia con cinco datos.
- Criterios ARC-HBR, en el momento de la angioplastia: dicen si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico, con un criterio mayor o dos menores.
- Escala DAPT (DAPT score), al año, en el paciente que ha completado 12 meses sin eventos: orienta si prolongar el inhibidor del P2Y12.
La edad, el sexo, la hemoglobina y la situación clínica se escriben una vez y pasan a las otras pestañas. Si se elige síndrome coronario agudo, el resultado da lo que recomienda la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 [1]; si se elige síndrome coronario crónico con angioplastia programada, lo que recomienda la ESC 2024 [2]; sin elegir, las dos. Cuando dos pestañas están calculadas, cada resultado tiene en cuenta el otro: las dos guías definen el alto riesgo hemorrágico con los criterios ARC-HBR o con una PRECISE-DAPT de 25 o más.
2 La escala PRECISE-DAPT: de dónde sale y cómo se calcula
El estudio PRECISE-DAPT reunió a 14.963 pacientes en doble antiagregación tras un stent, procedentes de ocho estudios aleatorizados con adjudicación independiente de los eventos [3]. La doble antiagregación era ácido acetilsalicílico más un inhibidor del P2Y12, clopidogrel en el 88 % de los casos, y se excluyó a los pacientes con indicación de anticoagulación oral a largo plazo. Cinco variables predijeron la hemorragia TIMI mayor o menor fuera del hospital: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa, definida como una hemorragia clínicamente significativa que necesitó atención médica. El índice c fue de 0,73 en la cohorte de derivación, de 0,70 en la validación en 8.595 pacientes del estudio PLATO tratados con angioplastia y de 0,66 en el registro BernPCI (6.172 pacientes).
Cada variable se recorta a los límites del modelo y la suma se lleva a una escala de 0 a 100 puntos. El artículo la presentó como un nomograma para la cabecera del paciente y publicó una calculadora web, cuya cuenta es la que usa esta calculadora; las marcas del nomograma caen en los puntos enteros de esa misma cuenta.
| Variable | Límites del modelo | Puntos |
|---|---|---|
| Edad | De 50 a 90 años | 0,47 por año por encima de 50: hasta 18,8 |
| Aclaramiento de creatinina | De 0 a 100 mL/min | 0,25 por mL/min por debajo de 100: hasta 25,4 |
| Hemoglobina | De 10 a 12 g/dL | 7,34 por g/dL por debajo de 12: hasta 14,7 |
| Leucocitos | De 5 a 20 ×10⁹/L | 1,03 por cada 1 ×10⁹/L por encima de 5: hasta 15,5 |
| Hemorragia espontánea previa | Sí o no | 25,7 si la hay |
El total se redondea al entero. En el aclaramiento de creatinina, seis de los ocho estudios de derivación usaron la fórmula de Cockcroft-Gault y dos el filtrado estimado por MDRD; la calculadora acepta el aclaramiento escrito o lo calcula con Cockcroft-Gault, con la misma fórmula que la calculadora de filtrado glomerular de CardioTeca. La puntuación se divide en los cuartiles de la cohorte de derivación, con este riesgo de hemorragia TIMI mayor o menor a 12 meses en doble antiagregación:
| Puntos | Riesgo hemorrágico | Hemorragia TIMI mayor o menor a 12 meses | Hemorragia TIMI mayor a 12 meses |
|---|---|---|---|
| 10 o menos | Muy bajo | Hasta 0,60 % | Hasta 0,37 % |
| 11 a 17 | Bajo | 0,65 a 1,02 % | 0,39 a 0,59 % |
| 18 a 24 | Moderado | 1,10 a 1,71 % | 0,62 a 0,93 % |
| 25 o más | Alto | 1,84 % o más | 0,99 % o más |
La curva de riesgo se detiene en 36 puntos, el percentil 95 de la cohorte de derivación: por encima, el riesgo es mayor que el de 36 puntos (4,14 % y 2,06 %), y la calculadora lo dice así.
3 Qué encontró el estudio PRECISE-DAPT sobre la duración
En 10.081 pacientes asignados al azar a una doble antiagregación larga (12 o 24 meses) o corta (3 o 6 meses), la pauta larga aumentó la hemorragia TIMI mayor o menor sólo con 25 puntos o más: diferencia absoluta de +2,59 % (IC 95 % +0,82 a +4,34), una hemorragia más por cada 38 pacientes, frente a +0,14 % (−0,22 a +0,49) por debajo de 25 (p de interacción 0,007). El objetivo isquémico combinado de infarto, trombosis definitiva del stent, ictus o revascularización del vaso diana bajó con la pauta larga por debajo de 25 puntos (−1,53 %; −2,64 a −0,41; un evento menos por cada 65 pacientes) y no con 25 o más (+1,41 %; −1,67 a +4,50). En los pacientes que habían ingresado por síndrome coronario agudo los resultados fueron parecidos: con 25 puntos o más, +2,61 % de hemorragia con la pauta larga; por debajo, −4,13 % del objetivo isquémico.
La guía ESC 2023 recoge una validación externa en 4.424 pacientes con síndrome coronario agudo tratados con prasugrel o ticagrelor, con un índice c de 0,65 para la hemorragia mayor, y que no se ha demostrado que estas escalas mejoren los resultados de los pacientes. El análisis por duraciones se hizo a posteriori sobre los estudios aleatorizados.
4 Los criterios ARC-HBR de alto riesgo hemorrágico
El Academic Research Consortium for High Bleeding Risk definió en 2019, por consenso, al paciente con alto riesgo hemorrágico en la angioplastia: el que tiene un riesgo de hemorragia BARC 3 o 5 del 4 % o más al año, o de hemorragia intracraneal del 1 % o más al año [4]. Un criterio mayor es el que, solo, alcanza ese riesgo; uno menor, el que lo aumenta sin alcanzarlo. Hay alto riesgo hemorrágico con un criterio mayor o con dos menores, y el documento recoge que cada criterio que se suma aumenta el riesgo, aunque la definición sea de sí o no.
| Criterios mayores | Criterios menores |
|---|---|
| Anticoagulación oral prevista a largo plazo | Edad de 75 años o más |
| Enfermedad renal crónica grave o terminal: filtrado <30 mL/min | Enfermedad renal crónica moderada: filtrado de 30 a 59 mL/min |
| Hemoglobina <11 g/dL | Hemoglobina de 11 a 12,9 g/dL en el varón y de 11 a 11,9 g/dL en la mujer |
| Hemorragia espontánea con ingreso o transfusión en los últimos 6 meses, o en cualquier momento si es recurrente | Primera hemorragia espontánea con ingreso o transfusión hace más de 6 y menos de 12 meses |
| Trombocitopenia moderada o grave antes de la angioplastia: plaquetas <100 ×10⁹/L | Uso prolongado de AINE orales o de corticoides (4 o más días por semana) |
| Diátesis hemorrágica crónica · cirrosis hepática con hipertensión portal · cáncer activo en los últimos 12 meses, excluido el cutáneo no melanoma | Ictus isquémico en cualquier momento que no cumple el criterio mayor |
| Hemorragia intracraneal espontánea previa · hemorragia intracraneal traumática en los últimos 12 meses · malformación arteriovenosa cerebral · ictus isquémico moderado o grave (NIHSS ≥5) en los últimos 6 meses | |
| Cirugía mayor no demorable durante la doble antiagregación · cirugía mayor o traumatismo mayor en los 30 días previos a la angioplastia |
La guía ESC 2023 reproduce los criterios en su tabla S12 y la ESC 2024 en su tabla S2, con dos diferencias de transcripción respecto al documento original: escriben la edad como «más de 75 años» y la ESC 2023 escribe el ictus moderado o grave como «NIHSS de más de 5». La calculadora sigue el documento original (75 años o más, NIHSS de 5 o más) y avisa cuando la diferencia cambia el resultado. La tabla S2 de la ESC 2024 añade la PRECISE-DAPT de 25 o más como un criterio mayor más.
5 La escala DAPT: si prolongar más allá del año
La escala DAPT se construyó con los 11.648 pacientes del estudio DAPT que, tras 12 meses de doble antiagregación con una tienopiridina (clopidogrel o prasugrel) sin eventos isquémicos ni hemorrágicos importantes, se asignaron al azar a seguir 18 meses más con la tienopiridina o con placebo, todos con ácido acetilsalicílico [5]. Suma o resta puntos según el balance entre el riesgo isquémico y el hemorrágico entre los 12 y los 30 meses:
| Factor | Puntos |
|---|---|
| Edad de 75 años o más | −2 |
| Edad de 65 a 74 años | −1 |
| Fumador actual o en el último año · diabetes mellitus · infarto como presentación · angioplastia o infarto previos · stent liberador de paclitaxel · stent de menos de 3 mm | +1 cada uno |
| Insuficiencia cardiaca o FEVI <30 % · angioplastia sobre injerto de vena safena | +2 cada uno |
Con 2 puntos o más (la mediana; 5.917 pacientes), seguir con la tienopiridina redujo el infarto o la trombosis del stent del 5,7 % al 2,7 % (−3,0 %) con un aumento de la hemorragia moderada o grave no significativo (1,8 % frente a 1,4 %): un evento isquémico menos por cada 34 pacientes tratados y una hemorragia más por cada 272. Con menos de 2 puntos (5.731 pacientes), la reducción isquémica fue de −0,7 % (2,3 % frente a 1,7 %; p = 0,07) y la hemorragia aumentó del 1,4 % al 3,0 %: una hemorragia más por cada 64 y un evento isquémico menos por cada 153. En la validación en el estudio PROTECT, los de 2 puntos o más tuvieron más eventos isquémicos (1,5 % frente a 0,7 %), sin diferencia significativa en las hemorragias (0,4 % frente a 0,5 %). Los autores describen el análisis como exploratorio y la escala, como aplicable a pacientes parecidos a los del estudio DAPT.
6 Qué recomiendan las guías ESC 2023 y ESC 2024 con cada resultado
La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo usa el alto riesgo hemorrágico para acortar o desescalar la doble antiagregación, y lo define con los criterios ARC-HBR o con una PRECISE-DAPT de 25 o más. La guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico recomienda valorar el riesgo hemorrágico con la PRECISE-DAPT, los criterios ARC-HBR u otro método validado (clase I, nivel de evidencia B). Ninguna de las dos da a la escala DAPT una clase de recomendación propia: la ESC 2023 la describe en su suplemento.
| Situación | Qué recomienda | Clase y nivel | Guía |
|---|---|---|---|
| Síndrome coronario agudo | Ácido acetilsalicílico más un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses, salvo alto riesgo hemorrágico | I, A | ESC 2023 |
| Síndrome coronario agudo sin eventos a los 3-6 meses y sin alto riesgo isquémico | Debe considerarse la monoterapia, preferiblemente con un inhibidor del P2Y12 | IIa, A | ESC 2023 |
| Síndrome coronario agudo con alto riesgo hemorrágico | Puede considerarse la monoterapia con ácido acetilsalicílico o con un inhibidor del P2Y12 tras 1 mes | IIb, B | ESC 2023 |
| Síndrome coronario agudo, para reducir el riesgo hemorrágico | Puede considerarse desescalar de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel; no en los primeros 30 días | IIb, A · III, B | ESC 2023 |
| Más allá de 12 meses, sin alto riesgo hemorrágico | Segundo antitrombótico con el ácido acetilsalicílico: debe considerarse con riesgo isquémico alto y puede considerarse con riesgo moderado | IIa, A · IIb, A | ESC 2023 |
| Síndrome coronario crónico con angioplastia | Ácido acetilsalicílico y clopidogrel hasta 6 meses, por defecto | I, A | ESC 2024 |
| Síndrome coronario crónico con alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico | Suspender la doble antiagregación a los 1-3 meses y seguir con un antiagregante | I, A | ESC 2024 |
| Síndrome coronario crónico sin alto riesgo hemorrágico ni isquémico | Puede considerarse suspenderla a los 1-3 meses | IIb, B | ESC 2024 |
| Alto riesgo de hemorragia digestiva | Inhibidor de la bomba de protones mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado | I, A | ESC 2023 y ESC 2024 |
Con anticoagulación oral, que es por sí sola un criterio mayor del ARC-HBR, la pauta es otra: la figura 12 de la ESC 2023 da triple terapia hasta una semana, después el anticoagulante con un inhibidor del P2Y12 hasta los 12 meses y luego el anticoagulante solo.
No decide la duración de la doble antiagregación: las recomendaciones dependen también del riesgo isquémico, que se gradúa en las guías interactivas de síndrome coronario agudo y crónico. La PRECISE-DAPT no se aplica al paciente anticoagulado, y la escala DAPT sólo al que ha completado el primer año sin eventos. No sustituye al juicio clínico ni a la decisión del equipo que trata al paciente.
7 Más sobre doble antiagregación en CardioTeca
- Valoración de la escala de riesgo PRECISE-DAPT: ¿es posible predecir el riesgo de sangrado a largo plazo asociado a doble antiagregación plaquetaria?
- Aplicabilidad de los criterios de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium en el síndrome coronario agudo
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- Consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación en el síndrome coronario agudo tratado con ICP
- Guía clínica interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023 y de síndrome coronario crónico ESC 2024
- Fichas de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala PRECISE-DAPT?
Es una escala de riesgo de hemorragia para el paciente que empieza la doble antiagregación tras una angioplastia con stent. Se calcula al alta con cinco datos: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa. Se construyó con 14.963 pacientes de ocho estudios aleatorizados y predice la hemorragia TIMI mayor o menor fuera del hospital. Su nombre viene de «PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy».
¿Cómo se calcula el PRECISE-DAPT score y qué puntuación es alto riesgo?
Cada variable aporta puntos dentro de sus límites: la edad entre 50 y 90 años, el aclaramiento por debajo de 100 mL/min, la hemoglobina entre 12 y 10 g/dL, los leucocitos entre 5 y 20 ×10⁹/L, y la hemorragia previa 25,7 puntos. El total va de 0 a 100. Con 25 o más el riesgo hemorrágico es alto, y la ESC 2023 y la ESC 2024 lo consideran alto riesgo hemorrágico; de 18 a 24 es moderado, de 11 a 17 bajo y con 10 o menos muy bajo.
¿Qué es el DAPT score y cómo se interpreta?
Es la escala del estudio DAPT para decidir, al año de la angioplastia, si prolongar la tienopiridina en el paciente sin eventos. Va de −2 a 10 puntos: con 2 o más, prolongarla redujo el infarto o la trombosis del stent más de lo que aumentó la hemorragia; con menos de 2, aumentó la hemorragia más de lo que redujo los eventos isquémicos. La ESC 2023 y la ESC 2024 no le dan una clase de recomendación propia.
¿Qué significa DAPT en medicina?
DAPT es la sigla inglesa de «dual antiplatelet therapy»: la doble antiagregación plaquetaria, también llamada terapia antiplaquetaria dual o terapia antiagregante doble. Es la combinación de ácido acetilsalicílico con un inhibidor del P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) que se da tras un síndrome coronario agudo o una angioplastia con stent.
¿Cuánto dura la doble antiagregación tras un stent?
Tras un síndrome coronario agudo, 12 meses por defecto según la guía ESC 2023 (clase I, nivel de evidencia A), con opciones para acortarla a 1, 3 o 6 meses según el riesgo hemorrágico y el isquémico. Tras una angioplastia programada en el síndrome coronario crónico, hasta 6 meses con ácido acetilsalicílico y clopidogrel según la ESC 2024 (clase I, nivel de evidencia A), y de 1 a 3 meses con alto riesgo hemorrágico sin alto riesgo isquémico (clase I, nivel de evidencia A).
¿Qué son los criterios ARC-HBR?
Son los criterios de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium (2019): 14 mayores y 6 menores. Hay alto riesgo hemorrágico con un criterio mayor, como la anticoagulación oral prevista, una hemoglobina menor de 11 g/dL o un filtrado menor de 30 mL/min, o con dos menores, como la edad de 75 años o más y un filtrado de 30 a 59 mL/min. Las guías ESC los usan para acortar o desescalar la doble antiagregación.
Bibliografía
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- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
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- Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, Normand SL, Gershlick AH, Cohen DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. JAMA. 2016;315(16):1735-49. doi:10.1001/jama.2016.3775
La calculadora PRECISE-DAPT de CardioTeca da la puntuación PRECISE-DAPT (PRECISE-DAPT score) con la cuenta de la calculadora de los autores, los criterios ARC-HBR de alto riesgo hemorrágico y la escala DAPT (DAPT score) para prolongar la doble antiagregación plaquetaria (terapia antiplaquetaria dual) más allá del año, con lo que recomiendan la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo y la ESC 2024 de síndrome coronario crónico tras la angioplastia con stent.
