El estudio de Bessette et al, analiza qué ocurre realmente con los tratamientos recomendados por las guías clínicas tras una hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). Las iniciativas de calidad se centran en la prescripción de estos fármacos al alta, pero habitualmente no se llega a conocer cuántos de estos de ellos llegan a ser tomados por los pacientes realmente.
El diseño se realiza mediante un estudio observacional de cohorte con más de 6.000 hospitalizaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (<40%) o ligeramente reducida (40-49%) lo que proporciona una potencia estadística suficiente para describir patrones de prescripción y adherencia con precisión. Para el estudio se enlazó la historia clínica electrónica con registros reales de dispensación farmacéutica, lo que permitió conocer no solo qué se prescribía sino también qué se retiraba en farmacia.
Entre los principales hallazgos destacan:
1. Se prescribe más al alta, pero no tanto como sugieren las guías de práctica clínica; de manera, que solo el 15% recibía triple o cuádruple terapia a la semana del alta.
2. La falta de retirada de la medicación es enorme. En conjunto, solo el 54% de las nuevas prescripciones se iniciaron durante la primera semana tras el alta.
3. El abandono precoz es frecuente. De los que retiraron la medicación, un 22% abandonó el tratamiento durante los primeros 30 días o tras la primera dispensación y a los 6 meses aproximadamente la mitad de los pacientes no mantenían adecuadamente los tratamientos que se les habían prescrito al alta.
4. El problema no parece explicarse solo por contraindicaciones, puesto que tras excluir pacientes con posibles contraindicaciones (insuficiencia renal, hiperpotasemia, etc.) la infrautilización terapéutica era muy alta.
5. Existen oportunidades perdidas en el seguimiento, puesto que en el control ambulatorio y en pacientes sin contraindicaciones se objetivo que no se iniciaron los tratamientos pautados, lo que sugiere inercia terapéutica y dificultades en la transición entre niveles asistenciales (primaria – hospital).
El estudio aborda una cuestión extremadamente relevante, puesto que durante años hemos medido “calidad asistencial" mediante indicadores de prescripción al alta. Sin embargo, este trabajo demuestra que "prescribir" no equivale a "tratar". Existe un enorme "embudo terapéutico" entre la prescripción, la dispensación, la toma real del medicamento y su mantenimiento a largo plazo sobre el cual habrá que hacer hincapié para intentar mejorarlo.
Desde el punto de vista metodológico ofrece una gran fortaleza al presentar un tamaño muestral elevado y utilizar datos de dispensación reales, evaluando el proceso terapéutico en varias fases: prescripción, iniciación, adherencia y persistencia; de manera que identifica dónde se pierde cada paciente.
No obstante, como pegas se puede reflejar que no puede medir la administración real del medicamento puesto que retirar la medicación no supone que la tome, la tome correctamente o alcance dosis objetivo.; por lo que probablemente la adherencia real sea incluso peor que la descrita. Además, el articulo no reporta si la toma de medicación es por abandono voluntario del paciente o suspensión médica justificada.
Otro punto a destacar, del que falta información en el artículo son los datos sobre fragilidad y preferencias del paciente, tan en boga actualmente puesto que condicionan todos los tratamientos, máxime en IC donde muchos pacientes son ancianos, presentan pluripatología y por lo tanto presentan objetivos asistenciales distintos.
Por último, aunque es un trabajo que incluye muchos hospitales, estos son de EEUU y la extrapolación a Europa y sobretodo a España donde el sistema sanitario tiene cobertura farmacéutica universal debe hacerse con cautela.
Como enseñanza del artículo me quedo con que debemos asumir que “prescribir”, “no es tratar” y que el seguimiento ambulatorio con consultas de IC, visitas precoces, seguimiento por enfermería especializada y programas multidisciplinares tiene mucho que aportar en la mejora de la adherencia al tratamiento de los pacientes con IC.
Referencias:
- JAMA Intern Med. - Initiation, Adherence, and Persistence to Guideline-Directed Medical Therapy After Heart Failure Hospitalization
Javier Abellán Martínez
