Reducción del colesterol LDL
Cuánto falta para el objetivo · Qué combinación lo consigue · Estatina, ezetimiba, ácido bempedoico, anti-PCSK9 e inclisirán · ESC/EAS 2025 · Adultos
Datos del paciente
Escriba el cLDL de hoy, marque el tratamiento que toma y elija la categoría de riesgo. La calculadora da la reducción que falta y el cLDL que se espera con cada combinación de fármacos.
Cada fármaco baja el cLDL que deja el anterior. Las reducciones se multiplican, no se suman: una estatina de alta intensidad (50 %) con ezetimiba (20 % de lo que queda) deja el cLDL en el 40 % del basal, una reducción del 60 %, como en la figura 2 de la ESC/EAS 2025. Son medias: la respuesta de cada paciente varía.
1 · cLDL
2 · Tratamiento que toma hoy
La intensidad de cada dosis es la de la tabla 6 de la guía ACC/AHA 2026; la alta intensidad, la de la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico: atorvastatina de 40 mg o más, o rosuvastatina de 20 mg o más.
3 · Objetivo
1 Cómo se usa la calculadora de reducción del colesterol LDL
La calculadora estima cuánto hay que bajar el colesterol LDL (cLDL) para llegar al objetivo de la categoría de riesgo del paciente y qué combinación de fármacos lo consigue. Se usa en tres pasos:
- El cLDL de hoy, en mg/dL o en mmol/L, con el tratamiento que tome. Si toma algún hipolipemiante y se conoce el cLDL basal, el de antes de cualquier tratamiento, se escribe también: con él la calculadora comprueba la reducción de al menos el 50 % que piden los objetivos del riesgo alto, muy alto y extremo.
- El tratamiento actual: la intensidad de la estatina, la ezetimiba, el ácido bempedoico y, si lo lleva, el inyectable, un anticuerpo anti-PCSK9 (evolocumab o alirocumab) o el inclisirán.
- La categoría de riesgo de la figura 1 de la actualización ESC/EAS 2025 de la guía de dislipemias [1], o una cifra de objetivo distinta.
El resultado da la reducción que falta, una tabla con el cLDL que se espera de cada combinación que queda por dar, la primera que llega al objetivo, lo que recomiendan las guías en cada paso con su clase y su nivel de evidencia, la cuenta escrita y un texto plano para el informe clínico. Las cifras son las de la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca, que hace las mismas cuentas dentro de su recorrido completo, con la categoría de riesgo, la financiación y el síndrome coronario agudo.
2 Objetivos de cLDL según el riesgo cardiovascular
La figura 1 de la actualización ESC/EAS 2025 fija un objetivo de cLDL para cada categoría de riesgo. En el riesgo alto, muy alto y extremo el objetivo es doble: la cifra y una reducción de al menos el 50 % desde el cLDL basal. La figura da la clase de cada objetivo y no imprime nivel de evidencia.
| Categoría de riesgo | Objetivo de cLDL | Clase |
|---|---|---|
| Bajo | Menos de 116 mg/dL (3,0 mmol/L) | IIb |
| Moderado | Menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) | IIa |
| Alto | Menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y reducción de al menos el 50 % | I |
| Muy alto | Menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y reducción de al menos el 50 % | I; IIa en la hipercolesterolemia familiar de riesgo muy alto sin enfermedad cardiovascular |
| Extremo | Menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y reducción de al menos el 50 % | IIb |
El riesgo muy alto incluye la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, clínica o en una prueba de imagen, un SCORE2 o SCORE2-OP del 20 % o más, la enfermedad renal crónica grave y la diabetes con daño de órgano diana; el riesgo extremo, los eventos vasculares recurrentes con la estatina a la dosis máxima tolerada y la enfermedad arterial polivascular. En prevención primaria, el riesgo lo estima la calculadora SCORE2; los criterios de cada categoría están en la GuíaExpress de la ESC/EAS 2025 sobre riesgo cardiovascular y objetivos de cLDL.
En prevención primaria, la tabla de recomendaciones 1 de la actualización recomienda el tratamiento farmacológico en el riesgo muy alto con un cLDL de 70 mg/dL o más y en el alto con 100 mg/dL o más (clase I, nivel de evidencia A), y pide considerarlo desde la cifra del objetivo de cada categoría (clase IIa, nivel A). En prevención secundaria, su tabla 4 indica un fármaco con cualquier cifra de cLDL. Por eso, sin tratamiento, la calculadora no da por cumplido el objetivo de la enfermedad cardiovascular aunque la cifra esté por debajo: falta la reducción del 50 %.
3 Cuánto baja el colesterol LDL cada tratamiento según la ESC/EAS 2025
La figura 2 de la actualización resume la reducción media del cLDL de los tratamientos con beneficio cardiovascular demostrado, solos o combinados:
| Tratamiento | Reducción media del cLDL |
|---|---|
| Estatina de intensidad moderada | En torno al 30 % |
| Estatina de alta intensidad | En torno al 50 % |
| Ezetimiba | En torno al 20 % |
| Ácido bempedoico | En torno al 23 % |
| Ezetimiba y ácido bempedoico | En torno al 38 % |
| Estatina de alta intensidad y ezetimiba | En torno al 60 % |
| Estatina de alta intensidad y ácido bempedoico | En torno al 58 % |
| Estatina de alta intensidad, ezetimiba y ácido bempedoico | En torno al 68 % |
| Anti-PCSK9 | En torno al 60 % |
| Anti-PCSK9 y ezetimiba | En torno al 70 % |
| Anti-PCSK9, ezetimiba y ácido bempedoico | En torno al 75 % |
| Estatina de alta intensidad y anti-PCSK9 | En torno al 75 % |
| Estatina de alta intensidad, ezetimiba y anti-PCSK9 | En torno al 80 % |
| Estatina de alta intensidad, ezetimiba, ácido bempedoico y anti-PCSK9 | En torno al 86 % |
La actualización atribuye al inclisirán (un ARN de interferencia que inhibe la síntesis de PCSK9) una reducción de alrededor del 50 % en sus estudios de fase 3. Al ácido bempedoico le atribuye alrededor de un 23 % en monoterapia, un 18 % sobre una estatina y un 38 % en combinación fija con ezetimiba. Añade que la respuesta a un mismo fármaco varía mucho entre pacientes y que el cLDL se mide de 4 a 6 semanas después de empezar o intensificar el tratamiento, como recogía la guía ESC/EAS 2019 [2].
La calculadora aplica a cada fármaco su reducción sobre el cLDL que deja el anterior, con las cifras de la guía interactiva. Coincide con la figura en la estatina de alta intensidad, en la ezetimiba y, con uno o dos puntos de diferencia, en las combinaciones orales. Se separa de ella en tres cifras:
- La estatina de intensidad moderada: 43 %, la reducción de la atorvastatina 20 mg en el estudio STELLAR [3], frente al 30 % de la figura, que es el límite inferior de esa intensidad (apartado 4).
- El ácido bempedoico sin estatina: 21 %, el del estudio CLEAR Serenity en pacientes que no las toleraban [4], frente al 23 % del texto de la actualización. Con estatina, 18 %, la cifra del texto y del estudio CLEAR Harmony [5].
- El anti-PCSK9 sobre la estatina: 60 % de lo que queda, la reducción que le atribuye la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico añadido a la estatina [6] y la que midió el estudio FOURIER (59 % frente a placebo, sobre la estatina) [7]. Con esa cifra, la estatina de alta intensidad con el anti-PCSK9 baja el cLDL un 80 % y con ezetimiba, un 84 %, frente al 75 % y el 80 % de la figura. El inclisirán se calcula con el 50 % de los estudios ORION-10 y ORION-11, en los que bajó el cLDL un 52,3 % y un 49,9 % frente a placebo [8].
4 Intensidad de cada estatina: por qué subir la dosis no baja lo mismo que empezar
La guía ESC/EAS 2019 define la estatina de alta intensidad como la dosis que baja el cLDL de media un 50 % o más; la de intensidad moderada, como la que lo baja del 30 al 50 %. La guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico concreta la alta intensidad en la atorvastatina de 40 mg o más o la rosuvastatina de 20 mg o más, con una reducción media del 45 al 50 %. La tabla 6 de la guía ACC/AHA 2026 de dislipemia clasifica cada dosis [9]: de alta intensidad, la atorvastatina 40-80 mg y la rosuvastatina 20-40 mg; de intensidad moderada, la atorvastatina 10-20 mg, la rosuvastatina 5-10 mg, la simvastatina 20-40 mg, la pravastatina 40-80 mg, la pitavastatina 1-4 mg, la fluvastatina 80 mg y la lovastatina 40-80 mg; de baja intensidad, la simvastatina 10 mg, la pravastatina 10-20 mg, la fluvastatina 20-40 mg y la lovastatina 20 mg. El estudio STELLAR comparó cuatro estatinas a lo largo de sus dosis durante 6 semanas en adultos con hipercolesterolemia:
| Estatina y dosis | Reducción del cLDL en el estudio STELLAR | Intensidad según la ACC/AHA 2026 |
|---|---|---|
| Atorvastatina 10 mg | 37 % | Moderada |
| Atorvastatina 20 mg | 43 % | Moderada |
| Atorvastatina 40 mg | 48 % | Alta |
| Atorvastatina 80 mg | 51 % | Alta |
| Rosuvastatina 10 mg | 46 % | Moderada |
| Rosuvastatina 20 mg | 52 % | Alta |
| Rosuvastatina 40 mg | 55 % | Alta |
| Simvastatina 10 mg | 28 % | Baja |
| Simvastatina 20 mg | 35 % | Moderada |
| Simvastatina 40 mg | 39 % | Moderada |
| Pravastatina 10 mg | 20 % | Baja |
| Pravastatina 20 mg | 24 % | Baja |
| Pravastatina 40 mg | 30 % | Moderada |
El cLDL de hoy ya lleva la estatina que se toma. Pasar de la atorvastatina 20 mg (43 %) a la alta intensidad (50 %) deja el cLDL en 0,50 ÷ 0,57 = 0,877 del actual: lo baja un 12,3 %, no un 50 %. En el estudio STELLAR, doblar la atorvastatina de 20 a 40 mg añadió 5 puntos de reducción; de 40 a 80 mg, 3 puntos. Desde una estatina de baja intensidad (30 %), la alta intensidad baja el cLDL actual un 28,6 %. La calculadora usa una cifra por intensidad, como la guía interactiva: 43 % para la moderada, 50 % para la alta y 30 % para la baja, el tope de su banda. Con estatinas de intensidad moderada que bajan menos del 43 %, como la atorvastatina 10 mg, la simvastatina 20 mg o la pravastatina 40 mg, el paso a la alta intensidad puede bajar el cLDL más de lo que proyecta la calculadora. Lo que aporta cada estatina está en las fichas de atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina.
Un paciente con cardiopatía isquémica que toma atorvastatina 20 mg tiene un cLDL de 100 mg/dL; antes del tratamiento tenía 160. Su objetivo es un cLDL de menos de 55 mg/dL y, como mucho, 80 mg/dL, la mitad del basal: le falta bajarlo al menos un 46 %. Con la estatina de alta intensidad quedaría en 88 mg/dL; con ezetimiba, en 70; con ácido bempedoico, en 57. Ninguna combinación oral llega. Sobre la estatina de alta intensidad con ezetimiba, un anti-PCSK9 lo dejaría en 28 mg/dL y el inclisirán, en 35.
5 Qué recomiendan las guías en cada paso
Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de la guía ESC/EAS 2019 siguen vigentes: la actualización de 2025 las complementa y no las sustituye. La calculadora enseña, en cada consulta, las que tocan a la tabla de ese paciente:
| Situación | Recomendación | Guía, clase y nivel |
|---|---|---|
| Cualquier categoría de riesgo | Estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar el objetivo | ESC/EAS 2019: I, A |
| Sin objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina | Añadir ezetimiba | ESC/EAS 2019: I, B |
| Prevención secundaria de riesgo muy alto, sin objetivo con estatina y ezetimiba | Añadir un anti-PCSK9 | ESC/EAS 2019: I, A; ESC 2024 de síndrome coronario crónico: I, A |
| Hipercolesterolemia familiar de riesgo muy alto, sin objetivo con estatina y ezetimiba | Añadir un anti-PCSK9 | ESC/EAS 2019: I, C |
| Prevención primaria de riesgo muy alto sin hipercolesterolemia familiar, sin objetivo con estatina y ezetimiba | Puede considerarse un anti-PCSK9 | ESC/EAS 2019: IIb, C |
| Riesgo alto o muy alto, con la dosis máxima tolerada de estatina, con o sin ezetimiba | Añadir ácido bempedoico | ESC/EAS 2025: IIa, C |
| No puede tomar estatinas | Ezetimiba, anti-PCSK9 o ácido bempedoico, solos o combinados, según la reducción que haga falta; el ácido bempedoico, para alcanzar el objetivo | ESC/EAS 2025: I, A; ácido bempedoico: I, B |
| Ingreso por síndrome coronario agudo, con hipolipemiante previo | Intensificar el tratamiento durante el ingreso | ESC/EAS 2025: I, C |
| Ingreso por síndrome coronario agudo, sin tratamiento previo, si no se espera llegar al objetivo con la estatina sola | Empezar durante el ingreso la estatina de alta intensidad con ezetimiba | ESC/EAS 2025: IIa, B |
La actualización ESC/EAS 2025 presenta el inclisirán como alternativa a los anticuerpos anti-PCSK9, sin recomendación con clase: sus dos estudios de eventos cardiovasculares, con más de 16.000 y con 17.000 pacientes, tenían previstos sus resultados para 2026 y 2027. La guía ACC/AHA 2026 considera razonable añadirlo en la enfermedad cardiovascular de riesgo muy alto, sobre la estatina con o sin ezetimiba, cuando no se tolera o no se puede obtener el evolocumab o el alirocumab, o cuando se prefiere una dosis menos frecuente (clase 2a, nivel B-R). Lo que comparten y en qué difieren las dos guías está en la guía ACC/AHA 2026 de dislipemia frente a la ESC 2025; el tratamiento combinado durante el ingreso, en el ingreso por síndrome coronario agudo y la terapia combinada precoz.
En España, el informe de posicionamiento terapéutico del evolocumab financia este fármaco con un cLDL de más de 100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatinas, o con intolerancia o contraindicación a ellas, en la hipercolesterolemia familiar y en la enfermedad cardiovascular establecida [10]. Si el siguiente fármaco oral dejara el cLDL en 100 mg/dL o menos sin llegar al objetivo, el inyectable dejaría de cumplir ese criterio: la calculadora lo avisa y la guía interactiva ordena los pasos con esa regla. El detalle de la financiación y de cada fármaco está en las fichas de evolocumab, ezetimiba y ácido bempedoico.
No calcula la categoría de riesgo: la dan la calculadora SCORE2 y la guía interactiva. Aplica reducciones medias de estudios y guías: la respuesta de cada paciente puede ser mucho mayor o menor. En la hipercolesterolemia familiar homocigota, los anti-PCSK9 bajan menos el cLDL y la actualización ESC/EAS 2025 considera el evinacumab (clase IIa, nivel B). No mira la adherencia, las interacciones ni las contraindicaciones de cada fármaco, ni la lipoproteína(a), que tiene su propia pieza en lipoproteína(a) elevada: qué nivel es de riesgo y qué hacer. No es para niños ni para el embarazo. El manejo en la consulta de atención primaria está en dislipemia en atención primaria: objetivo de cLDL y cuándo derivar.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto baja el colesterol LDL una estatina de alta intensidad?
En torno a un 50 % de media, según la figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025. Son de alta intensidad la atorvastatina de 40 u 80 mg y la rosuvastatina de 20 a 40 mg; en el estudio STELLAR, la atorvastatina 40 y 80 mg bajó el cLDL un 48 y un 51 %, y la rosuvastatina 20 y 40 mg, un 52 y un 55 %, a las 6 semanas. La de intensidad moderada, como la atorvastatina 10-20 mg o la rosuvastatina 5-10 mg, lo baja del 30 al 50 % (guía ESC/EAS 2019).
¿Cuánto más baja el LDL la ezetimiba añadida a la estatina?
Alrededor de un 20 % del cLDL que deja la estatina: según la figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025, una estatina de alta intensidad sola lo baja en torno a un 50 % y con ezetimiba, en torno a un 60 %, por ejemplo con rosuvastatina más ezetimiba. Sola, la ezetimiba lo baja en torno a un 20 %. En Latinoamérica se escribe a menudo ezetimibe.
¿Cuánto baja el colesterol el ácido bempedoico con ezetimiba?
Alrededor de un 38 % en combinación fija, según la actualización ESC/EAS 2025; el ácido bempedoico solo, alrededor de un 23 %; sobre una estatina, alrededor de un 18 %. La calculadora le da un 18 % con estatina y un 21 % sin ella, la cifra del estudio CLEAR Serenity en pacientes que no las toleraban.
¿Cuánto baja el LDL el inclisirán y cuánto el evolocumab?
En sus estudios frente a placebo, el inclisirán bajó el cLDL un 52,3 % y un 49,9 % (estudios ORION-10 y ORION-11); el evolocumab, un 59 % sobre la estatina (estudio FOURIER). La calculadora los proyecta con un 50 % y un 60 % del cLDL que queda, como la guía interactiva. El evolocumab y el alirocumab tienen estudios de eventos cardiovasculares publicados; los del inclisirán estaban en marcha cuando se publicó la actualización ESC/EAS 2025.
¿Cuáles son las metas de LDL según el riesgo cardiovascular?
Las de la figura 1 de la actualización ESC/EAS 2025: menos de 116 mg/dL en el riesgo bajo, menos de 100 en el moderado, menos de 70 en el alto, menos de 55 en el muy alto y menos de 40 en el extremo; en los tres últimos, con una reducción de al menos el 50 % desde el basal. En Latinoamérica se habla a menudo de metas de colesterol LDL o de colesterol malo.
¿Cuándo se repite el análisis después de cambiar el tratamiento?
De 4 a 6 semanas después de empezar o intensificar el tratamiento hipolipemiante, como recoge la actualización ESC/EAS 2025 a partir de la guía de 2019. La respuesta a un mismo fármaco varía mucho entre pacientes: la reducción que da la calculadora se comprueba con la cifra del análisis.
Bibliografía
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- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al.; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-22. doi:10.1056/NEJMoa1615664
- Ray KK, Wright RS, Kallend D, Koenig W, Leiter LA, Raal FJ, et al.; ORION-10 and ORION-11 Investigators. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507-19. doi:10.1056/NEJMoa1912387
- Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, Bittner VA, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-757. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico de evolocumab en hipercolesterolemia (IPT 12/2020, versión 2). Madrid: AEMPS; 2020.
La calculadora de reducción del colesterol LDL (cLDL, LDL-C, colesterol malo) de CardioTeca da el porcentaje que falta para llegar a la meta u objetivo de LDL de cada categoría de riesgo de la actualización ESC/EAS 2025 de la guía de dislipemias (dislipidemia, hipercolesterolemia) y el cLDL que se espera con cada combinación: estatina de intensidad moderada o alta (atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina, simvastatina, pravastatina), ezetimiba (ezetimibe), ácido bempedoico, anticuerpos anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab) e inclisirán, con las recomendaciones de las guías ESC/EAS 2019 y 2025, ESC 2024 de síndrome coronario crónico y ACC/AHA 2026.
