Síncope
Diagnóstico y Tratamiento
Guía de ayuda a la decisión clínica basada en las recomendaciones de la ESC 2018. Evalúa el episodio sincopal, estratifica el riesgo en urgencias y orienta el manejo según etiología.
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
Esta guía clínica interactiva sobre el síncope recorre los algoritmos de decisión de las Guías ESC 2018 para el diagnóstico y el manejo del síncope (Brignole et al.): desde confirmar que el episodio fue una pérdida transitoria de consciencia hasta la estratificación del riesgo en urgencias, el tratamiento por etiología y la selección de pruebas complementarias.
La ESC define el síncope como una pérdida transitoria de consciencia debida a hipoperfusión cerebral, de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. Esa definición gobierna el primer módulo: antes de estratificar riesgo hay que decidir si lo ocurrido fue un síncope, una crisis epiléptica, un pseudosíncope psicógeno o un cuadro sin pérdida de consciencia. Son cuatro módulos independientes: ninguno obliga a recorrer los demás.
¿A quién va dirigida?
A cardiólogos, médicos de urgencias, internistas, médicos de familia y residentes. El módulo de urgencias cubre el punto de decisión con más consecuencias del proceso: alta, observación o ingreso. Y no es menor: alrededor de un 10 % de los pacientes que consultan en urgencias por síncope sufre un evento grave en los 7 a 30 días siguientes, y casi la mitad ocurre después del alta. La ESC es explícita: las escalas de estratificación sirven de apoyo pero no en solitario (Clase IIb-B). La herramienta trabaja con los criterios de las Tablas 6 y 7, no con una puntuación única.
¿Qué pacientes se pueden evaluar?
- Módulo 1 — Diagnóstico: pérdida transitoria de consciencia de causa no aclarada. Confirma si fue un síncope, clasifica el mecanismo (reflejo, hipotensión ortostática, cardíaco) y aplica los criterios de Clase I de la evaluación inicial. Incluye la matriz diagnóstica de la hipotensión ortostática y los rasgos del pseudosíncope psicógeno.
- Módulo 2 — Urgencias: recorre las cuatro secciones de criterios de la Tabla 6 —episodio, antecedentes, exploración y ECG— y propone alta, observación o ingreso según la Tabla 7. Un criterio ECG menor aislado no basta para el alto riesgo: sólo escala si se acompaña de cardiopatía estructural o de una alteración ECG mayor. El traumatismo causado por el síncope sí lleva siempre a ingreso.
- Módulo 3 — Tratamiento: con el mecanismo ya identificado, siete etiologías: síncope reflejo, hipotensión ortostática, bradiarritmias, marcapasos en el síncope reflejo, taquiarritmias, cardiopatía estructural y síncope inexplicado con riesgo de muerte súbita.
- Módulo 4 — Pruebas complementarias: cuando la evaluación inicial no es concluyente. Orienta la elección entre masaje del seno carotídeo, bipedestación activa, mesa basculante, monitorización electrocardiográfica, estudio electrofisiológico, ecocardiografía, prueba de esfuerzo, vídeo domiciliario y estudio neurológico.
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
- Ante un paciente inestable —hipotensión mantenida, dolor torácico, disnea, focalidad neurológica, sospecha de tromboembolia pulmonar o de disección aórtica— la prioridad es la emergencia, no el algoritmo.
- La herramienta no diagnostica: ordena lo que el profesional ya ha recogido. La anamnesis del episodio y de los testigos, la presión arterial en bipedestación y el ECG de 12 derivaciones siguen siendo el punto de partida.
- El implante de un desfibrilador o de un marcapasos y el estudio de canalopatías y miocardiopatías exigen valoración presencial en una unidad especializada.
- Los módulos de tratamiento no contemplan interacciones farmacológicas exhaustivas ni ajustes de dosis en insuficiencia renal o hepática avanzada.
Cómo usar la guía paso a paso
- Elige el módulo según el motivo de consulta.
- Introduce los datos de cada paso. Los obligatorios bloquean el avance si faltan; los opcionales pueden dejarse en blanco.
- Revisa el resultado: la recomendación principal con su clase (I, IIa, IIb, III) y su nivel de evidencia (A, B, C), el texto de respaldo de la guía y las consideraciones clínicas del caso.
- Genera el informe: texto editable listo para pegar en la historia clínica, que también puede guardarse en PDF.
- Usa Nueva consulta para reiniciar. Hay modo oscuro en el botón de la luna, arriba a la derecha.
Base clínica: las Guías ESC 2018 de síncope
El documento de 2018 introdujo cambios relevantes, y la herramienta los incorpora:
- Bloqueo bifascicular con HV ≥70 ms en el estudio electrofisiológico: marcapasos Clase I-B, antes IIa.
- Ablación con catéter como primera elección en el síncope por fibrilación auricular (Clase I-B).
- Miocardiopatía hipertrófica de alto riesgo por HCM Risk-SCD: desfibrilador Clase I-B.
- El tilt test cambia de sentido: evalúa la susceptibilidad hipotensiva (Clase IIa-B), pero no sirve para valorar la eficacia del tratamiento (Clase III).
- Betabloqueantes no indicados en el síncope vasovagal (Clase III-A).
- Síndrome de Brugada con síncope de mecanismo no arrítmico: desfibrilador no indicado (Clase III-C).
Respeta además tres umbrales que suelen confundirse: las maniobras de contrapresión física, en menores de 60 años con pródromos suficientemente largos (Clase IIa-B); el masaje del seno carotídeo, en mayores de 40 con síncope de origen desconocido compatible con mecanismo reflejo (Clase I-B); y el marcapasos por asistolia, con pausas sintomáticas de más de 3 segundos o asintomáticas de más de 6.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo puedo dar de alta desde urgencias a un paciente con síncope?
Cuando la evaluación inicial no identifica ningún criterio de alto riesgo de la Tabla 6 y el episodio reúne rasgos de bajo riesgo: pródromos típicos, desencadenante identificable, ausencia de cardiopatía estructural y ECG normal. La ESC recomienda monitorización de hasta 6 horas en urgencias, o 24 si el paciente ingresa. Con criterios de alto riesgo no procede el alta: la elección entre observación en unidad de vía rápida e ingreso depende de la Tabla 7, y el traumatismo inclina siempre hacia el ingreso.
Un ECG con bloqueo bifascicular aislado, ¿es de alto riesgo?
No por sí solo. En la Tabla 6 figura entre las alteraciones electrocardiográficas menores, y un criterio menor sólo eleva a alto riesgo si se acompaña de cardiopatía estructural o de una alteración mayor. Aislado, sin cardiopatía y sin otros criterios, corresponde a riesgo intermedio: observación o valoración en una unidad de síncope, no ingreso.
¿Cómo se confirma una hipotensión ortostática?
Con la prueba de bipedestación activa (Clase I-C): presión arterial y frecuencia cardíaca en decúbito y durante al menos 3 minutos de bipedestación. Es diagnóstica ante una caída progresiva y mantenida de la sistólica de 20 mmHg o más, de la diastólica de 10 mmHg o más, o un descenso de la sistólica por debajo de 90 mmHg. Si reproduce los síntomas espontáneos el diagnóstico es de Clase I; si es asintomática, apoya el mecanismo pero no lo confirma.
¿Qué monitorización electrocardiográfica elijo?
Por la frecuencia de los episodios. Semanales o más: el Holter puede documentar el evento, aunque su rendimiento es el más bajo de todas las opciones. Mensuales: el registrador de eventos externo. Infrecuentes o impredecibles: el registrador de asa implantable, cuya clase varía según la indicación — alcanza Clase I-A en el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con probabilidad razonable de recurrencia durante la vida del dispositivo.
¿Está indicado el marcapasos en el síncope reflejo?
Sólo en casos seleccionados y nunca como norma general. Exige asistolia documentada y edad superior a 40 años: con pausas sintomáticas de más de 3 segundos o asintomáticas de más de 6 registradas en un registrador de asa implantable, es Clase IIa-B, con eficacia esperada moderada. A los 40 años o menos no está indicado (Clase III-B). Si el tilt test es positivo hay un componente hipotensivo coexistente que hay que tratar aparte: el marcapasos solo no evitará las recurrencias.
¿Cómo se distingue un síncope de una crisis epiléptica?
Por los rasgos del episodio y de la recuperación, no por la presencia de movimientos: las sacudidas mioclónicas breves son frecuentes en el síncope. Orientan a crisis epiléptica la duración prolongada, la confusión postcrítica marcada, la desviación forzada de la mirada y la mordedura lateral de la lengua; a síncope, los pródromos autonómicos, la recuperación rápida y la mordedura en la punta. Los ojos cerrados son propios del pseudosíncope psicógeno.
Referencias
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy037
Aviso. Herramienta formativa y de apoyo a la decisión clínica, dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios. No sustituye el juicio clínico individualizado ni la evaluación directa del paciente: la decisión final es siempre responsabilidad del profesional que le atiende. Elaborada de forma independiente por Campus Formación Sanitaria S.L. (CIF B88633318 · C/ Velázquez 12, 4º · 28001 Madrid · cardioteca.com), sin financiación farmacéutica ni comercial.
