Consenso ADA/EASD 2026 sobre diabetes tipo 2: iSGLT2 y terapias basadas en GLP-1 desde el diagnóstico

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) publicaron el 2 de octubre de 2026, a la vez en Diabetologia y en Diabetes Care, el consenso ADA/EASD 2026 sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en adultos no gestantes [1], [2]. Sustituye a la versión de 2022 y cambia de título: el documento anterior trataba de la hiperglucemia y el nuevo trata de la diabetes tipo 2 en su conjunto y de las enfermedades crónicas que la acompañan, a las que llama multiple long-term conditions.

Consenso ADA/EASD 2026 sobre diabetes tipo 2: iSGLT2 y terapias basadas en GLP-1 desde el diagnóstico

Para la cardiología, el consenso ADA/EASD 2026 adelanta el momento de usar los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y las terapias basadas en el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), un grupo que reúne a los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1) y a la tirzepatida (tirzepatide), agonista doble de los receptores de GIP y de GLP-1. Propone introducirlos pronto, potencialmente desde el diagnóstico, en la mayoría de los pacientes y combinarlos de forma precoz cuando coinciden enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca. Incorpora además la finerenona (finerenone) en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada y en la enfermedad renal con albuminuria.

En este artículo:

El punto de partida: el consenso de 2022 y la guía ESC 2023
Cómo se elaboró el consenso ADA/EASD 2026
Objetivos de HbA1c, presión arterial y colesterol LDL
iSGLT2 y terapias basadas en GLP-1 desde el diagnóstico
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular
Enfermedad renal crónica: el iSGLT2 como base
Peso, masa muscular y cirugía metabólica
Hígado graso, apnea del sueño e hipercortisolismo
Insulina, monitorización y seguridad
Qué cambia respecto a la versión anterior

El punto de partida: el consenso de 2022 y la guía ESC 2023

El consenso ADA/EASD de 2022 ya separaba el control de la glucosa de la protección de órganos. Recomendaba un arGLP-1 o un iSGLT2 con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular establecida, un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado (FGe) de 20 mL/min/1,73 m² o más y cociente albúmina/creatinina en orina (CAC) superior a 3 mg/mmol, y un iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca, en todos los casos con independencia de la HbA1c y de la metformina [3]. Para controlar la glucosa, la metformina seguía siendo el fármaco de elección en la mayoría de los pacientes. La finerenona no aparecía en aquel documento y la tirzepatida aún no tenía los resultados de su estudio de desenlaces cardiovasculares.

Al año siguiente, la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes recomendó en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los iSGLT2 y los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, cada uno con clase I y nivel de evidencia A, con independencia de la HbA1c y de la medicación hipoglucemiante concomitante [4]. Una corrección publicada en 2024 dejó la leyenda de su figura 8 en «un arGLP-1 y un iSGLT2». La misma guía recomienda la finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y albuminuria (clase I, nivel de evidencia A) y, en la enfermedad aterosclerótica, deja la metformina en clase IIa (nivel de evidencia C) para cuando hace falta más control de la glucosa.

Entre los dos documentos se publicaron los estudios que el consenso de 2026 incorpora. En el estudio FLOW, con 3.533 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, la semaglutida (semaglutide) subcutánea de 1 mg semanal redujo la variable renal principal (18,7% frente a 23,2%; HR 0,76; IC 95%: 0,66 a 0,88) y la muerte cardiovascular (HR 0,71; IC 95%: 0,56 a 0,89) [5]. En el estudio SOUL, con 9.650 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfermedad renal crónica o ambas, la semaglutida oral redujo los eventos cardiovasculares mayores (12,0% frente a 13,8%; HR 0,86; IC 95%: 0,77 a 0,96) [6]. En el estudio SURPASS-CVOT, la tirzepatida fue no inferior a la dulaglutida (dulaglutide), un arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado frente a placebo [7]. En el estudio FINEARTS-HF, la finerenona redujo los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección del 40% o más [8]. Los Estándares de Atención en Diabetes de la ADA de 2026, cuya parte cardiorrenal repasamos en la actualización 2026 en diabetes tipo 2 para cardiólogos, son la otra referencia reciente de la ADA.

Cómo se elaboró el consenso ADA/EASD 2026

Lo redactó un grupo de 16 autores, a partes iguales de las dos sociedades, copresidido por Melanie Davies por la EASD y John Buse por la ADA. Partieron de las ediciones anteriores y revisaron en PubMed los ensayos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis publicados entre el 1 de mayo de 2022 y el 31 de diciembre de 2025; la valoración de la calidad de los datos se orientó con el sistema GRADE. Las recomendaciones se acordaron por discusión y, cuando no hubo acuerdo, por mayoría. El borrador se presentó a comentario público en el congreso de la ADA de 2026, en Nueva Orleans, y pasó una revisión externa antes de que lo aprobaran los comités clínicos de las dos sociedades.

A diferencia de las guías de la ESC, el consenso no gradúa sus recomendaciones con clases ni niveles de evidencia. Las formula con dos verbos: lo que «debería» hacerse (should) y lo que «podría» hacerse (could). En este artículo se mantiene ese verbo al citar cada recomendación.

Objetivos de HbA1c, presión arterial y colesterol LDL

Para la mayoría de los adultos con una esperanza de vida suficiente para obtener beneficio microvascular (en general, unos 10 años), el consenso fija una HbA1c de 48 a 53 mmol/mol (6,5% a 7%) o inferior. Propone 48 mmol/mol (6,5%) o menos en quienes se tratan solo con dieta y estilo de vida o con fármacos que no producen hipoglucemia, y en la diabetes de inicio precoz, antes de los 40 años. Con monitorización continua de glucosa, el objetivo general es pasar más del 70% del tiempo entre 70 y 180 mg/dL. En 2022 el objetivo general era una HbA1c de 53 mmol/mol (7%) o menos. Con fragilidad, esperanza de vida limitada o complicaciones avanzadas, los objetivos pueden ser menos estrictos.

En presión arterial, el objetivo general es inferior a 130/80 mmHg y el consenso anima a buscar una sistólica por debajo de 120 mmHg en las personas con riesgo cardiovascular o renal alto. La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, siempre que se tolere (clase I, nivel de evidencia A) [9]. La guía ESC 2023 de diabetes situaba el objetivo en 130 mmHg, o por debajo si se tolera, pero no por debajo de 120 mmHg.

En lípidos, el consenso recomienda una estatina en la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 de más de 40 años y considera razonable añadir ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 si el colesterol LDL sigue en 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más con la dosis máxima tolerada de estatina y hay varios factores de riesgo cardiovascular. Recuerda que la ESC propone objetivos según el riesgo, como un colesterol LDL inferior a 55 mg/dL (1,4 mmol/L) en el riesgo muy alto.

iSGLT2 y terapias basadas en GLP-1 desde el diagnóstico

El consenso ADA/EASD 2026 considera que la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 se beneficiarían de recibir pronto, potencialmente desde el diagnóstico, un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1, o ambos, junto con la educación terapéutica y la intervención sobre los hábitos de vida. El documento lo apoya en tres efectos: bajan la glucosa sin riesgo de hipoglucemia, ayudan a controlar el peso y protegen el corazón y el riñón de forma directa.

Con ello cambia el lugar de la metformina. Según el consenso, los iSGLT2 y las terapias basadas en GLP-1 aportan beneficio cardiovascular con independencia de la metformina y deberían ser consideraciones terapéuticas de primera línea. El propio documento matiza que esa independencia se ha visto en análisis de subgrupos no protegidos por la aleatorización, de modo que la prueba no es definitiva y hay quien prefiere mantener la metformina al empezar estos fármacos. La metformina conserva su papel para bajar la glucosa; no se usa con un FGe inferior a 30 mL/min/1,73 m² y se valora reducir la dosis por debajo de 45.

En las personas de riesgo bajo, con hiperglucemia mínima, poco exceso de peso y sin daño de órgano, o con esperanza de vida limitada, el consenso admite una estrategia escalonada. Insiste en separar el beneficio relativo del absoluto: la reducción relativa del riesgo se mantiene, pero la absoluta crece con el riesgo cardiorrenal de partida, de modo que la decisión debería individualizarse según ese riesgo y el horizonte temporal. Con recursos limitados, propone dar prioridad a los pacientes de riesgo más alto.

La tabla resume cómo valora el consenso cada familia según la situación del paciente, referida a los fármacos con datos o con indicación en su ficha técnica.

Situación	iSGLT2	Terapia basada en GLP-1
Reducción de la glucosa	Alta	La más alta
Reducción del peso	Alta	La más alta
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica o riesgo alto	Datos de desenlaces clínicos	Datos de desenlaces clínicos
Enfermedad renal crónica	Datos de desenlaces clínicos	Datos de desenlaces clínicos
Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida	Datos de desenlaces clínicos	No consta
Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada	Datos de desenlaces clínicos	Datos de desenlaces clínicos, en estudios con IMC de 30 kg/m² o más
Esteatosis hepática metabólica (MASLD o MASH)	Mejora de marcadores	Datos de desenlaces clínicos

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular

En la enfermedad cardiovascular establecida, el consenso establece que debería usarse una terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado para reducir los eventos cardiovasculares mayores y la mortalidad total, o un iSGLT2 con beneficio demostrado para reducir los eventos cardiovasculares mayores, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad total y mejorar los desenlaces renales. Como el beneficio puede sumarse, la combinación de ambos podría considerarse en quienes tienen riesgo cardiovascular alto o enfermedad cardiovascular o renal establecida, con independencia de la HbA1c. En la enfermedad arterial periférica sintomática, la semaglutida puede usarse para mejorar los síntomas.

Según la tabla de fármacos del consenso, tienen beneficio demostrado sobre los eventos cardiovasculares mayores la canagliflozina y la empagliflozina (empagliflozin) entre los iSGLT2, y la dulaglutida, la liraglutida, la semaglutida subcutánea y oral y la tirzepatida entre las terapias basadas en GLP-1. Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con varios factores de riesgo (edad de 55 años o más, obesidad, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria), las dos familias podrían usarse con el mismo fin; el documento advierte de que la certeza es menor en ese grupo.

El estudio SOUL comparó la semaglutida oral, hasta 14 mg diarios, con placebo en pacientes de 50 años o más, con una mediana de seguimiento de 49,5 meses. Además de la reducción de los eventos cardiovasculares mayores, la variable renal secundaria no difirió de forma significativa (HR 0,91; IC 95%: 0,80 a 1,05) y los eventos mayores en las extremidades fueron menos frecuentes (HR 0,71; IC 95%: 0,52 a 0,96), en una variable que ya no se contrastó formalmente porque la secuencia jerárquica de análisis se había detenido antes. Al empezar, el 26,9% de los participantes tomaba un iSGLT2. El estudio SURPASS-CVOT comparó la tirzepatida, hasta 15 mg semanales, con la dulaglutida de 1,5 mg en 13.165 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y una mediana de 4 años: los eventos cardiovasculares mayores fueron del 12,2% frente al 13,1% (HR 0,92; IC 95,3%: 0,83 a 1,01), lo que cumplió el criterio de no inferioridad y no el de superioridad.

Insuficiencia cardiaca: iSGLT2 con cualquier FEVI y terapias basadas en GLP-1 si hay obesidad

En la insuficiencia cardiaca, con fracción de eyección reducida o sin ella, el consenso establece que debería usarse un iSGLT2 para mejorar los desenlaces de la insuficiencia cardiaca y los renales. En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y obesidad, la semaglutida o la tirzepatida deberían usarse para mejorar los síntomas; la figura del consenso precisa que los estudios de estas terapias solo incluyeron pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o más.

Finerenona (finerenone) en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, el consenso establece que debería usarse un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides con beneficio demostrado «para mejorar la insuficiencia cardiaca y la mortalidad». El estudio de referencia, FINEARTS-HF, incluyó a 6.001 pacientes con fracción de eyección del 40% o más. Con una mediana de 32 meses, la finerenona redujo la variable combinada de episodios totales de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular (razón de tasas 0,84; IC 95%: 0,74 a 0,95), con menos episodios de empeoramiento (razón de tasas 0,82; IC 95%: 0,71 a 0,94). La muerte cardiovascular (8,1% frente a 8,7%; HR 0,93; IC 95%: 0,78 a 1,11) y la mortalidad total (16,4% frente a 17,4%; HR 0,93; IC 95%: 0,83 a 1,06) no difirieron de forma significativa.

Para la mortalidad, el consenso cita además el análisis agrupado FINE-HEART, que reúne FINEARTS-HF con los dos estudios de finerenona en enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2: 18.991 pacientes, el 37% con antecedentes de insuficiencia cardiaca [10]. Su variable principal, la muerte cardiovascular, no se redujo de forma significativa (HR 0,89; IC 95%: 0,78 a 1,01); la mortalidad total fue del 11,0% frente al 12,0% (HR 0,91; IC 95%: 0,84 a 0,99). El encaje de la finerenona en las guías europeas lo repasamos en la finerenona en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada.

Fibrilación auricular

El consenso incluye por primera vez una recomendación sobre las arritmias auriculares: en personas con riesgo alto, la semaglutida o los iSGLT2 con beneficio demostrado podrían considerarse para reducir la incidencia de fibrilación auricular. Se apoya en metaanálisis de ensayos aleatorizados y en estudios observacionales.

Enfermedad renal crónica: el iSGLT2 como base

El consenso define la enfermedad renal crónica como un FGe inferior a 60 mL/min/1,73 m², un CAC de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más, o ambos, confirmados en una segunda determinación. En ella, debería iniciarse un iSGLT2 con beneficio demostrado, con independencia del CAC, y mantenerse hasta que haga falta tratamiento renal sustitutivo. Debería iniciarse también una terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado para mejorar los desenlaces renales y de insuficiencia cardiaca y reducir los eventos cardiovasculares mayores; de esta familia, la semaglutida es la que tiene indicación para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal. Con un CAC superior a 3 mg/mmol debería usarse además un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides con beneficio demostrado, siempre que el FGe sea superior a 25 mL/min/1,73 m².

El documento ordena la secuencia: el iSGLT2 es la base de la protección frente a la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal; la terapia basada en GLP-1 podría añadirse para sumar beneficio sobre los eventos cardiovasculares mayores y el riñón, además del control del peso, y la finerenona, sobre todo con albuminuria, para reducir aún más los eventos cardiorrenales. Cuando coinciden enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca, la combinación precoz debería considerarse.

En el estudio FLOW, que se interrumpió antes de tiempo por eficacia tras una mediana de 3,4 años, la semaglutida redujo también los eventos cardiovasculares mayores (HR 0,82; IC 95%: 0,68 a 0,98) y la mortalidad total (12,8% frente a 15,8%; HR 0,80; IC 95%: 0,67 a 0,95). El consenso cita además el estudio CONFIDENCE, en el que empezar a la vez con finerenona y empagliflozina redujo la albuminuria más que cada fármaco por separado [11].

Peso, masa muscular y cirugía metabólica

El consenso equipara los objetivos de peso a los glucémicos: considera que fijarlos, se alcancen por la vía que sea, es tan esencial como fijar el de HbA1c. Una pérdida del 5% ya aporta beneficio metabólico; con las terapias basadas en GLP-1 se consiguen pérdidas cercanas al 15% o superiores. El documento propone ofrecer una intervención intensiva sobre el estilo de vida que busque perder al menos un 10%, con la posibilidad de remisión. Si hay sobrepeso u obesidad, recomienda preferir hipoglucemiantes que reduzcan el peso; de los disponibles, la tirzepatida y la semaglutida a dosis altas son los de eficacia muy alta para perder peso en la diabetes tipo 2.

La cirugía metabólica podría considerarse con un IMC de 30 kg/m² o más (27,5 en personas de ascendencia asiática) y debería considerarse con 35 o más (32,5). En 2022, el consenso la proponía con un IMC de 40 o más, o de 35 a 39,9 si no se lograba una pérdida de peso duradera por otros medios.

El documento dedica un apartado a la masa muscular. Una parte del peso que se pierde con estos fármacos o con la cirugía es masa magra, por lo que recomienda orientar sobre el aporte de proteínas y el ejercicio de fuerza a quien vaya a perder mucho peso. Una vez alcanzado el objetivo, pide atención al mantenimiento, porque al suspender las terapias basadas en GLP-1 se recupera peso.

Los hábitos se ordenan en las «cinco S» de las 24 horas: estar de pie (standing), caminar (stepping), el ejercicio aeróbico (sweating), el de fuerza (strengthening) y el sueño (sleep). La recomendación es acumular al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada o vigorosa (o 75 de vigorosa) repartidos en 3 días o más, con ejercicio de fuerza 2 o 3 veces por semana, menos tiempo sentado y un sueño suficiente y regular. En la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la dieta mediterránea debería considerarse de forma preferente.

Hígado graso, apnea del sueño e hipercortisolismo

En la diabetes tipo 2 con obesidad y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), debería usarse una terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado. En la esteatohepatitis (MASH) confirmada por biopsia se prefiere esta familia, con la pioglitazona o la tirzepatida como alternativas. Con fibrosis moderada o avanzada (F2 o F3), el consenso propone coordinar la derivación al hepatólogo. En la cirrosis descompensada, la insulina es el tratamiento preferido.

En la apnea obstructiva del sueño con obesidad, la tirzepatida o un arGLP-1 con beneficio demostrado podrían priorizarse. En la diabetes que no se controla pese a varios fármacos bien indicados, el consenso propone valorar un cribado dirigido de causas secundarias de hiperglucemia, como el hipercortisolismo. En el deterioro cognitivo, ningún hipoglucemiante ha demostrado ventaja y la elección prioriza la seguridad y la sencillez.

Insulina, monitorización y seguridad

Cuando hace falta insulina, se empieza por una basal, en general después de una terapia basada en GLP-1, y se mantienen los demás hipoglucemiantes, sobre todo los de protección cardiorrenal como los iSGLT2; los que favorecen la hipoglucemia y el aumento de peso, como las sulfonilureas, se retiran. El consenso incorpora las insulinas semanales: la insulina icodec está aprobada para la diabetes tipo 2 en Estados Unidos y en Europa. La monitorización continua de glucosa debería considerarse en la diabetes tipo 2, sobre todo en quien usa insulina.

En seguridad, la tabla de fármacos del consenso recoge para los iSGLT2 el riesgo de cetoacidosis, raro en la diabetes tipo 2 y también euglucémica. Propone suspenderlos antes de una cirugía programada (por ejemplo, 3 o 4 días antes), durante una enfermedad crítica o en un ayuno prolongado; después, reanudarlos cuanto antes. Para las terapias basadas en GLP-1 recoge los efectos digestivos, la vigilancia estrecha de la retinopatía en los pacientes de riesgo (mayores y con más de 10 años de diabetes) y el estudio de la vesícula si se sospecha colelitiasis o colecistitis. La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica se ha comunicado de forma muy rara y no se ha establecido que la cause el fármaco. En las personas frágiles, el consenso pide abordar la retirada de los tratamientos con riesgo de hipoglucemia, sobre todo de las sulfonilureas.

Qué cambia respecto a la versión anterior

Comparado con el consenso de 2022, el de 2026 introduce estos cambios:

El objeto: de la hiperglucemia a la diabetes tipo 2 y sus enfermedades crónicas asociadas, con objetivos de peso equiparados a los glucémicos.
El momento: los iSGLT2 y las terapias basadas en GLP-1 se proponen pronto, potencialmente desde el diagnóstico, en la mayoría de los pacientes. En 2022 se indicaban por la enfermedad cardiovascular, la renal o la insuficiencia cardiaca, con la metformina como fármaco de elección para la glucosa.
La familia: la tirzepatida entra entre las terapias basadas en GLP-1 con beneficio cardiovascular.
La combinación: iSGLT2 y terapia basada en GLP-1 podrían combinarse con riesgo cardiovascular alto o enfermedad cardiovascular o renal; la combinación precoz debería considerarse si coinciden enfermedad cardiovascular, renal e insuficiencia cardiaca.
Un fármaco nuevo: la finerenona, en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada y en la enfermedad renal con albuminuria.
Recomendaciones nuevas: fibrilación auricular, síntomas de la enfermedad arterial periférica, apnea obstructiva del sueño e hipercortisolismo en la diabetes resistente al tratamiento.
Objetivos y umbrales: HbA1c de 48 a 53 mmol/mol o menos (antes, 53 o menos) y cirugía metabólica desde un IMC de 30 kg/m² (antes, desde 35 con condiciones o desde 40).

El propio consenso reconoce, entre sus lagunas, que no hay datos concluyentes sobre si las terapias basadas en GLP-1 y los iSGLT2 deben combinarse de forma sistemática, ni sobre el orden óptimo para añadirlos. Admite también que los objetivos de HbA1c inferiores a 53 mmol/mol (7%) apenas tienen respaldo de ensayos. Para quien no debe perder peso pero necesita el beneficio glucémico o cardiovascular de esta familia, propone la dulaglutida.

Frente a las guías de la ESC

En la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el consenso y la guía ESC 2023 coinciden en usar las dos familias con independencia de la HbA1c; la guía las recomienda con clase I y el consenso deja la combinación en «podría considerarse». En presión arterial, el consenso anima a una sistólica inferior a 120 mmHg con riesgo cardiovascular o renal alto, por debajo del intervalo de 120 a 129 mmHg de la guía ESC 2024 de hipertensión. En la enfermedad renal, la guía ESC 2023 recomienda la finerenona (clase I, nivel de evidencia A) con un FGe de 25 a 60 mL/min/1,73 m² y un CAC de 3 mg/mmol o más, o con un FGe superior a 60 y un CAC de 30 mg/mmol o más; el consenso la recomienda con un CAC superior a 3 mg/mmol y un FGe superior a 25, sin ese segundo umbral de albuminuria.

La insuficiencia cardiaca con la clasificación de la guía ESC 2026

El consenso y el estudio FINEARTS-HF usan la clasificación de la fracción de eyección vigente cuando se diseñaron: reducida, ligeramente reducida y preservada. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada en agosto, eliminó la categoría ligeramente reducida: llama reducida a la FEVI inferior al 50% y preservada a la del 50% o más, con alteraciones estructurales o funcionales del ventrículo izquierdo y péptidos natriuréticos elevados [12]. Los pacientes de FINEARTS-HF, con FEVI del 40% o más, quedan así repartidos entre las dos categorías nuevas.

Con la clasificación nueva, la guía ESC 2026 recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (clase I, nivel de evidencia A): esteroideo con FEVI reducida y esteroideo o no esteroideo con FEVI preservada. Recomienda también la dapagliflozina (dapagliflozin) o la empagliflozina con cualquier FEVI (clase I, nivel de evidencia A). La semaglutida o la tirzepatida deberían considerarse con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, con diabetes o sin ella (clase IIa, nivel de evidencia B1). El resumen de la guía está en nuestro artículo sobre la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca.

Mensajes clave

El consenso ADA/EASD 2026 pasa de tratar la hiperglucemia a tratar la diabetes tipo 2 y sus enfermedades crónicas asociadas, con objetivos de peso equiparados a los de HbA1c.
Propone un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1 (arGLP-1 o tirzepatida) pronto, potencialmente desde el diagnóstico, en la mayoría de los pacientes, con independencia de la metformina.
Con enfermedad cardiovascular, renal e insuficiencia cardiaca a la vez, la combinación precoz debería considerarse, con el iSGLT2 como base de la protección cardiorrenal.
Incorpora la finerenona en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada; en el estudio FINEARTS-HF redujo los episodios de empeoramiento sin diferencias significativas en mortalidad.
No gradúa sus recomendaciones con clases ni niveles de evidencia y difiere de las guías ESC en puntos como la presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg con riesgo alto.

Importancia y aplicación clínica

El consenso ADA/EASD 2026 extiende a la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 un criterio que la guía ESC 2023 ya aplicaba en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica: elegir el hipoglucemiante por su efecto sobre el corazón y el riñón, con independencia de la HbA1c. A ese criterio le añade el momento, potencialmente desde el diagnóstico, y la combinación precoz cuando coinciden enfermedad cardiovascular, renal e insuficiencia cardiaca.

En la consulta de cardiología, el documento lleva a comprobar en cada paciente con diabetes tipo 2 si recibe un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1 y, si tiene enfermedad renal crónica con albuminuria o insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, si le corresponde también la finerenona. En presión arterial y en los umbrales de albuminuria para la finerenona, el consenso y las guías de la ESC dan cifras distintas.

El consenso ADA/EASD 2026 sobre diabetes tipo 2 sitúa los iSGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) y las terapias basadas en GLP-1 (semaglutide, dulaglutide, liraglutide, tirzepatide) desde el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, y añade finerenone en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada y en la enfermedad renal crónica con albuminuria.

Preguntas frecuentes

¿Hay que empezar con un iSGLT2 o un arGLP-1 en lugar de metformina en la diabetes tipo 2?

El consenso ADA/EASD 2026 considera que la mayoría de los pacientes se beneficiarían de recibir pronto, potencialmente desde el diagnóstico, un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1 y los sitúa en primera línea porque su beneficio cardiovascular no depende de la metformina. En pacientes de riesgo bajo admite una estrategia escalonada; la metformina sigue siendo útil para bajar la glucosa.

¿Se pueden combinar un iSGLT2 y un arGLP-1?

Sí. El consenso considera que su beneficio puede sumarse: la combinación podría considerarse con riesgo cardiovascular alto o enfermedad cardiovascular o renal; debería considerarse pronto si coinciden enfermedad cardiovascular, renal e insuficiencia cardiaca. Reconoce que no hay datos concluyentes sobre si combinarlos de forma sistemática ni sobre el orden para añadirlos.

¿Cuándo se añade la finerenona en un paciente con diabetes tipo 2?

Según el consenso, en la enfermedad renal crónica con un cociente albúmina/creatinina superior a 3 mg/mmol y un FGe superior a 25 mL/min/1,73 m², y en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada. La guía ESC 2026 recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI, con la finerenona como opción en la FEVI preservada.

¿Qué objetivo de HbA1c propone el consenso ADA/EASD 2026?

Una HbA1c de 48 a 53 mmol/mol (6,5% a 7%) o menos en la mayoría y de 48 mmol/mol (6,5%) o menos si los fármacos no producen hipoglucemia o la diabetes empezó antes de los 40 años. Con monitorización continua, más del 70% del tiempo entre 70 y 180 mg/dL. Con fragilidad o esperanza de vida limitada, los objetivos pueden ser menos estrictos.