Tratamiento Hipolipemiante
ESC/EAS 2025 · SEC/SEA 2024
Herramienta de apoyo a la decisión clínica basada en las guías ESC/EAS 2025 Focused Update y el Consenso SEC/SEA 2024 para el manejo de las dislipemias
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
Esta guía clínica interactiva de tratamiento hipolipemiante traslada a la práctica el algoritmo del 2025 Focused Update de las guías ESC/EAS sobre dislipemias y el consenso SEC/SEA 2024. A partir de los datos de un paciente —contexto, factores de riesgo, perfil lipídico y tratamiento actual— devuelve tres cosas que normalmente hay que reconstruir a mano: el objetivo de LDL-C, la cascada terapéutica ordenada hasta alcanzarlo y el LDL-C proyectado tras cada escalón.
Esa proyección numérica es la diferencia práctica frente a consultar la tabla de recomendaciones. Un paciente en prevención secundaria con LDL-C de 130 mg/dL y objetivo <55 necesita bajar un 58 %: la herramienta muestra dónde queda tras la estatina de alta intensidad, la ezetimiba, el bempedoico y el inyectable, y en qué punto se alcanza —o si no se alcanza por vía oral.
¿A quién va dirigida?
A cardiólogos, internistas, médicos de familia, endocrinólogos, nefrólogos y residentes que prescriben tratamiento hipolipemiante, y a la consulta de enfermería de riesgo vascular para explicar por qué se añade un segundo o un tercer fármaco cuando el colesterol «ya ha bajado bastante». Ordena decisiones; no sustituye formación.
¿Qué pacientes se pueden evaluar con esta herramienta?
La portada ofrece cinco puertas de entrada, cada una con su propia lógica:
- Prevención primaria — sin ECV establecida. Incorpora SCORE2 y SCORE2-OP, los modificadores y el calcio coronario (CAC) en zona límite.
- Prevención secundaria — ECV aterosclerótica establecida: cardiopatía isquémica, ictus isquémico, arteriopatía periférica.
- Insuficiencia cardíaca — pregunta si la etiología es isquémica o no, porque de eso depende que entre por prevención secundaria o primaria; queda marcado hasta el resultado.
- Intolerancia a estatinas (SAMS) — módulo propio, con la estrategia en cascada para recuperar o sustituir el tratamiento.
- SCA — ingreso índice — prevención secundaria con el contexto de síndrome coronario agudo activado, donde la combinación aguda no se retiene por criterios de financiación (Clase IIa · Nivel B).
Contempla además las situaciones especiales: hipercolesterolemia familiar heterocigota y homocigota, ERC moderada y grave, diálisis, VIH, oncología, anciano y embarazo.
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
- Embarazo y lactancia. Estatinas contraindicadas; la herramienta lo señala y no propone alternativa.
- Hipertrigliceridemia grave como problema principal (TG >500 mg/dL). La prioridad pasa a ser la prevención de la pancreatitis, no el LDL-C.
- Menores de 18 años. Los umbrales de SCORE2 y los objetivos de LDL-C no aplican.
- Como sustituto de la valoración clínica. No conoce comorbilidades, interacciones, adherencia previa ni preferencias del paciente.
- Diálisis. Iniciar una estatina sin ECV aterosclerótica establecida es Clase III · Nivel A: AURORA y 4D no demostraron beneficio, con señal de exceso de ictus hemorrágico. Distinto es no retirarla a quien ya la tomaba.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
- Elija la puerta de entrada: marca el contexto de todo el recorrido.
- Riesgo cardiovascular. En primaria, SCORE2/SCORE2-OP; en zona límite, los modificadores y el CAC.
- Factores y comorbilidades. Determinan el ascenso a riesgo alto, muy alto o extremo.
- Perfil lipídico. LDL-C obligatorio; triglicéridos y Lp(a), opcionales.
- Tratamiento actual. Desde «ninguno» hasta triple terapia oral o inyectable en curso. De aquí parte la cascada: solo se proyectan los escalones pendientes.
- Resultado. Objetivo de LDL-C, reducción necesaria, proyección escalón a escalón, tarjetas de fármaco con dosis, clase y nivel de evidencia, y notas de financiación.
Base clínica: ESC/EAS 2025 y SEC/SEA 2024
Los objetivos de LDL-C siguen la estratificación ESC/EAS: <116 mg/dL en riesgo bajo, <100 en moderado, <70 en alto, <55 en muy alto y <40 en extremo, con una reducción mínima del 50 % sobre el basal desde riesgo alto.
Las potencias de reducción se aplican con un modelo multiplicativo anclado a la dosis que la herramienta recomienda, no a rangos genéricos: moderada ~43 % (atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 10 mg), alta ~50 % (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg), ezetimiba ~20 %, bempedoico ~18 % sobre estatina y ~21 % sin ella. Cada escalón actúa sobre el LDL-C que deja el anterior.
Un punto donde la herramienta es deliberadamente explícita: los inyectables no son intercambiables en potencia. Los anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab) reducen el LDL-C en torno al 60 % y el inclisirán en torno al 50 %. Cuando esa diferencia decide si se alcanza el objetivo, la pantalla muestra las dos proyecciones en paralelo y deja la elección —eficacia frente a comodidad— en el clínico y el paciente.
Incorpora también los criterios de financiación del SNS español. Los IPT 12/2020 y 13/2020 exigen C-LDL superior a 100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatinas para evolocumab y alirocumab; el IPT del inclisirán no fija umbral numérico. Con una consecuencia contraintuitiva que la guía señala: añadir ácido bempedoico antes del inyectable puede bajar el LDL-C por debajo de 100 sin alcanzar el objetivo y hacer perder el criterio de financiación. La herramienta lo detecta y reordena la secuencia.
El módulo de intolerancia a estatinas separa la cascada en dos vías. La primera reúne las estrategias para conservar la estatina —bajar dosis, cambiar de molécula, pitavastatina, días alternos—, alternativas entre sí: se prueba una en lugar de la anterior. La segunda es la vía sin estatina, donde los escalones sí se suman: ezetimiba, el inyectable encima y el bempedoico sobre el inyectable.
Las seis opciones de la primera vía incluyen ezetimiba 10 mg, pero en dos tiempos: primero la estatina sola 4-6 semanas y, solo si se tolera, la ezetimiba. No es una cautela genérica. En quien ya ha tenido síntomas musculares estos reaparecen con casi cualquier comprimido: en ODYSSEY ALTERNATIVE, con intolerancia documentada a dos o más estatinas, los acontecimientos musculoesqueléticos fueron del 41,1 % con ezetimiba en monoterapia frente al 46,0 % con atorvastatina reintroducida. Si se dan a la vez y el síntoma vuelve, la culpa se la lleva siempre la estatina, y un paciente que sí la toleraba acaba escalado a un inyectable que no necesitaba. La secuencia hace visible además al que no tolera la ezetimiba pero sí la estatina. La herramienta razona esto en pantalla, con sus fuentes y con el alcance real de la evidencia: ningún ensayo ha comparado ambas pautas en SAMS.
Preguntas frecuentes
¿Respecto a qué se calculan las reducciones de LDL-C que muestra?
Frente a un LDL-C sin tratamiento hipolipemiante, salvo donde la pantalla indique otra escala. Las excepciones están señaladas: la cifra del inyectable es la reducción sobre el tratamiento de base —como la midieron FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES— y la del bempedoico sobre el inyectable es adicional.
¿Por qué a veces propone triple terapia oral en lugar del inyectable?
Porque si la cascada oral completa alcanza el objetivo, no hay motivo para escalar ni criterio de financiación que preservar. Comprueba primero si el paciente llega con estatina de alta intensidad, ezetimiba y ácido bempedoico; solo cuando no llega plantea el inyectable, y entonces cuida el orden para no comprometer el acceso.
¿Evolocumab, alirocumab e inclisirán son intercambiables?
En indicación, prácticamente sí; en potencia, no: los anti-PCSK9 reducen el LDL-C alrededor del 60 % y el inclisirán alrededor del 50 %. Ninguna guía prohíbe uno frente a otro, y cuando la diferencia es determinante la herramienta muestra las dos proyecciones para decidir con la cifra delante.
¿Qué hago si el paciente refiere síntomas musculares con la estatina?
Entre por el módulo SAMS. Lo primero que exige es el dechallenge: suspender por completo y esperar 2-4 semanas —4-8 si hay elevación grave de CK— antes de cambiar nada. Sin causalidad confirmada muchos cambios son innecesarios: en SAMSON, donde cada paciente fue su propio control alternando a ciego meses de estatina, de placebo y sin comprimido, la puntuación media de síntomas fue 16,3 con la estatina y 15,4 con placebo. Por eso el módulo introduce después los fármacos de uno en uno.
¿Tiene en cuenta la normativa autonómica?
No. Recoge el IPT nacional, que las comunidades autónomas pueden modificar o complementar con resoluciones y visados propios. Verifique la normativa de su ámbito.
¿Se guardan los datos del paciente?
No. El cálculo se ejecuta íntegramente en el navegador: sin envío de datos clínicos a ningún servidor, sin cookies de seguimiento y sin almacenamiento de información del paciente.
Referencias
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf190
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455
- Barrios V, Escobar C, Pallarés-Carratalá V, et al. Consenso SEC/SEA sobre el manejo de la dislipidemia. REC: CardioClinics. 2024;59:261-346.
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- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informes de Posicionamiento Terapéutico IPT 12/2020 V2 (evolocumab), IPT 13/2020 V2 (alirocumab) e IPT de inclisirán. Fichas técnicas disponibles en CIMA (AEMPS).
