Escalas CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc de riesgo de ictus
Ictus y tromboembolia en la fibrilación auricular · Lip, 2010 · Guía ESC 2024 · Tasas del estudio FinACAF · Adultos
Datos del paciente
Los mismos datos valen para las dos escalas: al cambiar de pestaña se ve la otra puntuación del mismo paciente. La calculadora suma los puntos y da la categoría de riesgo, el ictus isquémico de esa puntuación en el estudio FinACAF y lo que recomienda la guía ESC 2024, con su clase y su nivel de evidencia.
La guía ESC 2024 decide con la CHA₂DS₂-VA, sin el sexo. Con 2 puntos o más recomienda la anticoagulación oral; con 1, debe considerarse. La pestaña CHA₂DS₂-VASc da la puntuación clásica y su tasa de ictus, y la recomendación sin el punto del sexo.
1 · Edad
2 · Factores de riesgo de la escala
Marque los factores que tenga el paciente o «Ninguno».
Definiciones de la tabla 10 de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular. La edad suma sola, con la cifra del apartado 1. Placa aórtica compleja: móvil, ulcerada, pediculada o de 4 mm o más.
3 · Situaciones en las que la puntuación no decide
Marque las que tenga el paciente o «Ninguna».
Con cualquiera de ellas, la recomendación es la de las guías para esa situación: la anticoagulación o el anticoagulante no dependen sólo de la puntuación.
1 Cómo se usa la calculadora CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc
La escala CHA₂DS₂-VASc (CHA₂DS₂-VASc score, puntuación o puntaje CHA₂DS₂-VASc, que muchos escriben «chads vasc») estima el riesgo de ictus isquémico y tromboembolia de los pacientes con fibrilación auricular y orienta la decisión de anticoagular. La propusieron Lip y colaboradores en 2010, que la compararon con otras escalas en 1.084 pacientes del registro Euro Heart Survey [1], y su nombre reúne en inglés las iniciales de sus criterios: insuficiencia cardiaca (Congestive heart failure), hipertensión (Hypertension), edad de 75 años o más (Age, 2 puntos), diabetes (Diabetes), ictus o tromboembolia previos (Stroke, 2 puntos), enfermedad vascular (Vascular disease), edad de 65 a 74 años (Age) y sexo femenino (Sex category). La guía ESC 2024 de fibrilación auricular propone la CHA₂DS₂-VA, la misma escala sin el criterio del sexo [2]. Los datos se escriben así:
- La escala, en las pestañas: CHA₂DS₂-VA, la de la guía ESC 2024, o CHA₂DS₂-VASc, la clásica. Los datos valen para las dos: al cambiar de pestaña se ve la otra puntuación del mismo paciente.
- La edad, en años cumplidos, y en la CHA₂DS₂-VASc, el sexo.
- Los factores de riesgo que tenga, marcados uno a uno, o «Ninguno»: la calculadora no da por «no» lo que se deja sin marcar.
- Las situaciones en las que la puntuación no decide (prótesis valvular mecánica, estenosis mitral reumática o moderada o grave, miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis, cardiopatía congénita del adulto y embarazo), o «Ninguna».
El resultado da la puntuación con su categoría de riesgo, el ictus isquémico que tuvieron los pacientes con esa puntuación en el estudio FinACAF, una estimación con anticoagulación, lo que recomienda la guía ESC 2024 con su clase y su nivel de evidencia, lo que dicen la guía ESC 2020 y la guía estadounidense de 2023 para los mismos pacientes, la cuenta para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 Los criterios de las escalas CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc
Las dos escalas comparten siete criterios, y la CHA₂DS₂-VASc suma además 1 punto por el sexo femenino. La CHA₂DS₂-VA va de 0 a 8 puntos y la CHA₂DS₂-VASc, de 0 a 9. Las definiciones son las de la tabla 10 de la guía ESC 2024:
| Letra | Criterio y definición | Puntos |
|---|---|---|
| C | Insuficiencia cardiaca: síntomas y signos con cualquier fracción de eyección, o FEVI del 40 % o menos sin síntomas | 1 |
| H | Hipertensión: presión arterial en reposo de más de 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones, o tratamiento antihipertensivo | 1 |
| A₂ | Edad de 75 años o más | 2 |
| D | Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, o tratamiento hipoglucemiante | 1 |
| S₂ | Ictus, accidente isquémico transitorio o tromboembolia arterial previos | 2 |
| V | Enfermedad vascular: coronaria (infarto, angina, revascularización coronaria o enfermedad coronaria significativa en la coronariografía o en la imagen) o periférica (claudicación intermitente, revascularización periférica, intervención sobre la aorta abdominal o placa aórtica compleja) | 1 |
| A | Edad de 65 a 74 años | 1 |
| Sc | Sexo femenino | 1, sólo en la CHA₂DS₂-VASc |
La placa aórtica compleja es la móvil, ulcerada o pediculada, o la de 4 mm o más de grosor. La enfermedad vascular de la guía ESC 2024 incluye la angina, la revascularización coronaria y la enfermedad coronaria significativa en la imagen, además del infarto previo, la arteriopatía periférica y la placa aórtica.
3 Riesgo de ictus con cada puntuación CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc
Las tasas de la calculadora son las del estudio FinACAF, una cohorte retrospectiva de todos los pacientes con fibrilación auricular de nuevo diagnóstico en Finlandia entre 2007 y 2018, de todos los niveles asistenciales: 144.879 pacientes sin anticoagulación previa, la mitad mujeres, con una edad media de 72 años [3]. El seguimiento duraba un año y se cerraba al empezar la anticoagulación, para medir el riesgo sin tratamiento; en 2017-2018, la anticoagulación cerró el seguimiento del 68,2 % de los pacientes. En ese periodo (34.559 pacientes, 11.460 pacientes-año y 596 ictus isquémicos), el ictus isquémico por puntuación fue este:
| Puntos | CHA₂DS₂-VA | CHA₂DS₂-VASc |
|---|---|---|
| 0 | 0,5 (0,2 a 1,0) | 0,6 (0,3 a 1,2) |
| 1 | 1,5 (1,0 a 2,1) | 1,1 (0,6 a 1,6) |
| 2 | 2,9 (2,2 a 3,8) | 2,6 (1,9 a 3,4) |
| 3 | 5,1 (4,2 a 6,2) | 4,1 (3,2 a 5,1) |
| 4 | 7,3 (6,0 a 8,8) | 6,4 (5,3 a 7,6) |
| 5 | 11,2 (9,3 a 13,4) | 7,6 (6,2 a 9,3) |
| 6 | 15,5 (12,4 a 19,2) | 13,3 (10,9 a 16,6) |
| 7 | 14,7 (10,1 a 20,8) | 14,8 (11,3 a 19,0) |
| 8 | 19,5 (10,1 a 34,0) | 16,3 (10,4 a 24,2) |
| 9 | No existe | 15,9 (5,8 a 34,7) |
Las cifras son ictus isquémicos por 100 pacientes-año en pacientes sin anticoagular, con su intervalo de confianza del 95 % entre paréntesis. A partir de 6 puntos hubo pocos pacientes, los intervalos son anchos y la tasa no crece de forma regular. Con anticoagulación el riesgo es menor: la guía ESC 2024 resume que la antivitamina K reduce el ictus un 64 % frente a placebo o ningún tratamiento, cifra de un metaanálisis de seis estudios con 2.900 pacientes [4], y la calculadora la aplica para dar una estimación con anticoagulación.
En la cohorte del registro Euro Heart Survey, los autores describieron una capacidad predictiva modesta de todas las escalas: la CHA₂DS₂-VASc tuvo un estadístico c de 0,606, algo mayor que el de la CHADS₂, y ningún paciente clasificado como de riesgo bajo tuvo un evento tromboembólico. En el estudio de cohortes sueco Swedish Atrial Fibrillation, con 182.678 pacientes, el estadístico c para la tromboembolia fue de 0,67 con la CHA₂DS₂-VASc y de 0,66 con la CHADS₂ [5].
4 Cuándo anticoagular según la puntuación: guías ESC 2024, ESC 2020 y ACC/AHA 2023
La guía ESC 2024 recomienda la anticoagulación oral en los pacientes con fibrilación auricular clínica y riesgo tromboembólico elevado (recomendación de clase I con nivel de evidencia A) y toma como indicador de riesgo elevado una CHA₂DS₂-VA de 2 o más (clase I, nivel de evidencia C). Una puntuación de 1 debe considerarse indicador de riesgo elevado (clase IIa, nivel de evidencia C), con un enfoque centrado en el paciente y decisión compartida. Con 0 puntos no hay recomendación graduada: su texto plantea la anticoagulación para todos los pacientes elegibles salvo los de riesgo bajo.
La guía ESC 2020 usaba la CHA₂DS₂-VASc con umbrales distintos para varones y mujeres [6], y la guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 expresa el umbral como riesgo tromboembólico anual y pone como ejemplo la CHA₂DS₂-VASc [7]. La guía ESC 2024 señala que, al fijar umbrales distintos para varones y para mujeres, las guías anteriores ya aplicaban en la práctica una escala sin sexo: los mismos pacientes caen en el mismo grupo con las dos escalas, y lo que cambia de una guía a otra es la clase o el nivel de evidencia.
| Grupo | ESC 2024 | ESC 2020 | ACC/AHA 2023 |
|---|---|---|---|
| CHA₂DS₂-VA de 0 (CHA₂DS₂-VASc de 0 en varones o de 1 en mujeres) | Sin recomendación graduada | No ofrecer tratamiento antitrombótico (clase I, nivel A) | Sin recomendación sobre la anticoagulación; la aspirina sola no aporta beneficio (clase 3, nivel B-NR) |
| CHA₂DS₂-VA de 1 (CHA₂DS₂-VASc de 1 en varones o de 2 en mujeres) | Considerar la anticoagulación (clase IIa, nivel C) | Considerar la anticoagulación (clase IIa, nivel B) | Anticoagulación razonable con un riesgo del 1 % al 2 % anual (clase 2a, nivel A) |
| CHA₂DS₂-VA de 2 o más (CHA₂DS₂-VASc de 2 o más en varones o de 3 o más en mujeres) | Anticoagulación recomendada (clase I, nivel A; el umbral, clase I, nivel C) | Anticoagulación recomendada (clase I, nivel A) | Anticoagulación recomendada con un riesgo del 2 % anual o más (clase 1, nivel A) |
La calculadora aplica la guía ESC 2024 en las dos pestañas: en la CHA₂DS₂-VASc, el punto del sexo femenino suma en la puntuación y en la tasa de ictus, pero no en la categoría ni en la recomendación. Las dos guías europeas recomiendan reevaluar el riesgo tromboembólico a intervalos periódicos (clase I, nivel de evidencia B), y la de 2020 fijaba la primera reevaluación a los 4-6 meses en los pacientes de riesgo inicialmente bajo (clase IIa, nivel de evidencia B). Según la guía ESC 2024, el patrón temporal de la fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) no se recomienda para decidir la anticoagulación (clase III, nivel de evidencia B), y los antiagregantes no son una alternativa a la anticoagulación (clase III, nivel de evidencia A).
5 CHA₂DS₂-VA frente a CHA₂DS₂-VASc: por qué la guía ESC 2024 quitó el sexo
La guía ESC 2024 considera el sexo femenino un modificador del riesgo de ictus que depende de la edad, más que un factor de riesgo por sí mismo. Añade que incluirlo complica la práctica clínica y deja fuera a las personas no binarias, transgénero o en tratamiento con hormonas sexuales, y propone la CHA₂DS₂-VA mientras no haya otras escalas validadas localmente. Pide además tener en cuenta otros marcadores que modifican el riesgo de ictus: cáncer, enfermedad renal crónica, etnia (negra, hispana o asiática), biomarcadores (troponina y péptido natriurético tipo B) y, en grupos concretos, el tamaño de la aurícula, la hiperlipidemia, el tabaco y la obesidad.
En el estudio FinACAF, la CHA₂DS₂-VASc clasificó mejor que la CHA₂DS₂-VA al principio del periodo estudiado, cuando las mujeres con fibrilación auricular tenían más riesgo de ictus que los varones, y las diferencias se fueron reduciendo. Con los cortes del 1 % y del 2 % anual, el índice de reclasificación neta pasó de −0,118 (a favor de la CHA₂DS₂-VASc) en los primeros años a 0,070 (a favor de la CHA₂DS₂-VA) en 2017-2018, cuando apenas había diferencias de riesgo de ictus entre sexos.
6 Situaciones en las que la puntuación CHA₂DS₂-VA no decide
En estas situaciones, la anticoagulación o el anticoagulante no dependen sólo de la puntuación. Las recomendaciones son de la guía ESC 2024 salvo donde se nombra otra guía:
- Prótesis valvular mecánica: la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías recomienda la anticoagulación oral con antivitamina K de por vida en todos los portadores (clase I, nivel de evidencia A) y no recomienda los anticoagulantes orales directos (clase III, nivel de evidencia A) [8].
- Estenosis mitral reumática, o moderada o grave: la guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 recomienda la anticoagulación a largo plazo con antivitamina K en lugar de un anticoagulante directo, independientemente de la CHA₂DS₂-VASc (clase 1, nivel de evidencia B-R), y la ESC/EACTS 2025 no recomienda los anticoagulantes directos con estenosis mitral reumática y área valvular de 2,0 cm² o menos (clase III, nivel de evidencia B). La guía ESC 2024 dice que la antivitamina K es la única opción de tratamiento en estos pacientes y en los portadores de una prótesis mecánica.
- Miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca: anticoagulación oral recomendada sea cual sea la puntuación (clase I, nivel de evidencia B).
- Cardiopatía congénita del adulto con reparación intracardiaca, cianosis, circulación de Fontan o ventrículo derecho sistémico: debe considerarse la anticoagulación oral sean cuales sean los demás factores de riesgo (clase IIa, nivel de evidencia C).
- Embarazo: el riesgo se valora con las mismas reglas; con riesgo elevado, se recomienda heparina de bajo peso molecular o antivitamina K, salvo la antivitamina K en el primer trimestre y desde la semana 36 (clase I, nivel de evidencia C), y el texto de la guía no recomienda los anticoagulantes directos durante el embarazo.
- Aleteo (flutter) auricular: anticoagulación oral recomendada con riesgo tromboembólico elevado, como en la fibrilación auricular (clase I, nivel de evidencia B).
- Fibrilación auricular subclínica asintomática detectada por dispositivos: puede considerarse un anticoagulante directo con riesgo tromboembólico elevado, salvo con riesgo hemorrágico alto (clase IIb, nivel de evidencia B).
- Cardioversión y ablación: la anticoagulación se mantiene al menos 4 semanas tras la cardioversión en todos los pacientes y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se consiga o no el ritmo sinusal (clase I, nivel de evidencia B); tras la ablación, al menos 2 meses en todos (clase I, nivel de evidencia C) y después según la CHA₂DS₂-VA, no según el éxito que se le atribuya al procedimiento (clase I, nivel de evidencia C).
La guía ESC 2024 añade que el término «fibrilación auricular valvular» está obsoleto y no debe usarse: con otras valvulopatías, como la insuficiencia mitral, se prefieren los anticoagulantes directos, y la restricción de estos fármacos no se aplica a las bioprótesis, también la mitral, ni tras el implante percutáneo de válvula aórtica.
No decide sola la anticoagulación: la guía ESC 2024 la plantea con un enfoque centrado en el paciente y decisión compartida, y pide valorar otros factores de riesgo tromboembólico que la escala no recoge. No elige la dosis del anticoagulante, que depende del fármaco, de la función renal, de la edad y del peso. No se aplica a menores de 18 años.
7 El anticoagulante y el riesgo hemorrágico
Cuando se indica la anticoagulación, las guías ESC 2020 y ESC 2024 recomiendan un anticoagulante oral directo (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán) en lugar de una antivitamina K (acenocumarol, warfarina), salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel de evidencia A en las dos). En el metaanálisis de los cuatro estudios principales, con 71.683 pacientes, los anticoagulantes directos redujeron frente a la warfarina el ictus o la embolia sistémica un 19 % (riesgo relativo de 0,81), sobre todo por menos ictus hemorrágicos, la mortalidad total un 10 % y la hemorragia intracraneal un 52 %, con más hemorragia digestiva [9].
La guía ESC 2024 no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico, como la HAS-BLED, para decidir si se inicia o se retira la anticoagulación oral, para no dejar sin anticoagular a quien la necesita (clase III, nivel de evidencia B), y sí evaluar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todos los pacientes candidatos a anticoagulación (clase I, nivel de evidencia B). La HAS-BLED comparte con la CHA₂DS₂-VA la hipertensión, la edad y el ictus previo, aunque con otras definiciones.
8 Más sobre fibrilación auricular y anticoagulación en CardioTeca
- Calculadora HAS-BLED: riesgo de hemorragia mayor en la fibrilación auricular anticoagulada y factores que se pueden corregir.
- Guía clínica interactiva de fibrilación auricular ESC 2024
- Calculadora de filtrado glomerular CKD-EPI y aclaramiento de Cockcroft-Gault, con la dosis de los anticoagulantes directos según la función renal.
- Fichas de apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, acenocumarol y warfarina
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala CHA₂DS₂-VASc (chads vasc)?
Es una escala de riesgo de ictus isquémico (accidente cerebrovascular) y tromboembolia en la fibrilación auricular que orienta la decisión de anticoagular. Suma puntos por insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad de 75 años o más (2 puntos), diabetes, ictus o tromboembolia previos (2 puntos), enfermedad vascular, edad de 65 a 74 años y sexo femenino, de 0 a 9. Se publicó en 2010 y también se llama CHA₂DS₂-VASc score, chads vasc, chadsvasc o puntaje CHA₂DS₂-VASc.
¿Qué es la CHA₂DS₂-VA y qué cambia frente a la CHA₂DS₂-VASc?
Es la misma escala sin el punto del sexo femenino, de 0 a 8. La propone la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, que considera el sexo un modificador del riesgo que depende de la edad y no un factor de riesgo por sí mismo. Con las dos escalas, los mismos pacientes caen en el mismo grupo de decisión: la CHA₂DS₂-VA de 1 equivale a una CHA₂DS₂-VASc de 1 en varones o de 2 en mujeres, y la de 2 o más, a una de 2 o más en varones o de 3 o más en mujeres.
¿A partir de qué puntuación se anticoagula?
Con una CHA₂DS₂-VA de 2 o más, la guía ESC 2024 recomienda la anticoagulación oral (clase I, nivel de evidencia A), y con 1 debe considerarse (clase IIa, nivel de evidencia C). En la CHA₂DS₂-VASc son los mismos pacientes: 2 o más puntos en varones o 3 o más en mujeres para recomendarla, y 1 punto en varones o 2 en mujeres para considerarla. Con prótesis valvular mecánica, estenosis mitral reumática o moderada o grave, miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis, la anticoagulación no depende de la puntuación.
¿Qué riesgo de ictus tiene cada puntuación?
En el estudio FinACAF, en pacientes sin anticoagulación en 2017-2018, el ictus isquémico fue de 0,5, 1,5, 2,9, 5,1 y 7,3 por 100 pacientes-año con 0, 1, 2, 3 y 4 puntos de CHA₂DS₂-VA, y de 0,6, 1,1, 2,6, 4,1 y 6,4 con los mismos puntos de CHA₂DS₂-VASc. La tabla del apartado 3 da todas las puntuaciones con su intervalo de confianza.
¿Qué diferencia hay entre la escala CHA₂DS₂-VASc y la HAS-BLED?
La CHA₂DS₂-VASc, y la CHA₂DS₂-VA, estiman el riesgo de ictus y orientan la decisión de anticoagular; la HAS-BLED estima el riesgo de hemorragia (sangrado) y sirve para buscar los factores que se pueden corregir. La guía ESC 2024 no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se inicia o se retira la anticoagulación (clase III, nivel de evidencia B). Comparten la hipertensión, la edad y el ictus previo, con definiciones distintas.
¿Se usa la escala con una prótesis mecánica o con estenosis mitral?
No decide en esos pacientes. Con una prótesis valvular mecánica, la guía ESC/EACTS 2025 recomienda la antivitamina K de por vida (clase I, nivel de evidencia A); con estenosis mitral reumática o moderada o grave, la guía ACC/AHA 2023 recomienda la antivitamina K a largo plazo sea cual sea la CHA₂DS₂-VASc (clase 1, nivel de evidencia B-R). En los dos casos no se usan los anticoagulantes directos.
Bibliografía
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- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193
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La calculadora CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc de CardioTeca (escala CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VASc score, chads vasc, chadsvasc, chads2 vasc, chads va, puntaje CHA₂DS₂-VASc) estima el riesgo de ictus (accidente cerebrovascular) y tromboembolia en la fibrilación auricular, da la recomendación de anticoagulación oral de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular junto a la de la ESC 2020 y la ACC/AHA 2023, las tasas anuales de ictus por puntuación del estudio FinACAF y las situaciones en las que la puntuación no decide, y enlaza con la calculadora HAS-BLED de riesgo hemorrágico (sangrado).
