Hipertrofia ventricular izquierda en el ECG: Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes y Peguero-Lo Presti
ECG de 12 derivaciones · Solo medidas del trazado, sin datos del paciente · Adultos
Las medidas del ECG
Escriba en milímetros las ondas que haya medido y, en milisegundos, la duración del QRS y el tiempo al pico de la R. Cada criterio se calcula en cuanto tiene sus medidas; los demás dicen cuáles les faltan.
Cómo medir. Desde la línea de base (el segmento PR) hasta el vértice de la R o el fondo de la S, en el complejo más grande de cada derivación. A 10 mm/mV, un cuadrado pequeño es 1 mm (0,1 mV) y uno grande, 5 mm.
Precordiales
Miembros y la S más profunda
Duraciones
Tres datos más para Romhilt-Estes
1¿El eje del QRS está en −30° o más a la izquierda?
Desviación izquierda del eje en el plano frontal. Romhilt-Estes, 2 puntos.
2¿El componente negativo final de la P en V1 mide 1 mm o más de profundidad y 40 ms o más de duración?
Es el criterio de aurícula izquierda de Romhilt-Estes, que se mide como el índice de Morris: 3 puntos.
3¿Hay alteraciones del ST-T secundarias a la hipertrofia?
Vector del ST-T opuesto al del QRS: descenso del ST y onda T negativa y asimétrica en las derivaciones con QRS alto. Romhilt-Estes, 3 puntos sin digital y 1 con digital; la calculadora da los dos totales.
1 Cómo se usa la calculadora de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG
La calculadora aplica a las medidas del electrocardiograma (ECG o EKG) seis criterios de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y dice, criterio a criterio, si se cumple, con su umbral y su fuente. Los umbrales son más de 35 mm en el índice de Sokolow-Lyon, 11 mm o más en la R de aVL y más de 28 mm en varones y de 20 mm en mujeres en el voltaje de Cornell, los tres que usa la guía ESC 2024 de hipertensión arterial [1]. La tabla de criterios de las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009 añade el producto de Cornell, con más de 2.436 mm·ms, y la puntuación de Romhilt-Estes, con 5 puntos o más [2]; el criterio de Peguero-Lo Presti pide 28 mm o más en varones y 23 mm o más en mujeres [3]. Esas recomendaciones no dan ningún criterio por encima de los demás y piden que el informe diga cuáles se han aplicado y cuáles salen alterados.
- Primero, la calibración del ECG y la conducción: con el trazado a doble voltaje, la calculadora divide cada medida entre 2; con bloqueo de rama o hemibloqueo, cambia cómo se leen los criterios.
- Después, las ondas en milímetros y las duraciones en milisegundos que se hayan medido. No hacen falta todas: cada criterio se calcula en cuanto tiene sus medidas y los demás dicen cuáles les faltan.
- Para la puntuación de Romhilt-Estes, tres preguntas: el eje, la onda P en V1 y las alteraciones del ST-T.
- El resultado cuenta los criterios que se cumplen con los umbrales de los varones y con los de las mujeres, porque la calculadora no pide datos del paciente. Debajo, la tabla criterio a criterio, la cuenta paso a paso, lo que dice la guía ESC 2024 de hipertensión y un texto plano para el informe clínico.
Cada onda se mide desde la línea de base, el segmento PR, hasta el vértice de la R o el fondo de la S, en el complejo más grande de cada derivación, como en el estudio de Peguero. A 10 mm/mV, un cuadrado pequeño es 1 mm (0,1 mV) y uno grande, 5 mm: los 35 mm de Sokolow-Lyon son siete cuadrados grandes. Si el rectángulo de calibración mide 20 mm de alto, el trazado está a doble voltaje y todo se ve al doble.
2 Los seis criterios: cómo se calcula cada uno, su umbral y su origen
El origen de cada criterio es el que da la tabla de la AHA/ACCF/HRS, salvo el de Peguero-Lo Presti, que es posterior.
| Criterio | Cómo se calcula | Umbral | Origen |
|---|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | S de V1 + R de V5 o V6, la mayor | Más de 35 mm | Sokolow y Lyon, 1949 |
| R de aVL | R de aVL | 11 mm o más (ESC 2024); más de 11 mm (AHA/ACCF/HRS) | Sokolow y Lyon, 1949 |
| Voltaje de Cornell | R de aVL + S de V3 | Más de 28 mm en varones y de 20 mm en mujeres | Casale y colaboradores, 1985 |
| Producto de Cornell | Voltaje de Cornell × duración del QRS; en mujeres, 8 mm más de voltaje | Más de 2.436 mm·ms | Molloy y colaboradores, 1992 |
| Peguero-Lo Presti | S más profunda de las 12 derivaciones + S de V4 | 28 mm o más en varones y 23 mm o más en mujeres | Peguero y colaboradores, 2017 |
| Romhilt-Estes | Puntos por voltaje, ST-T, aurícula izquierda, eje, QRS y tiempo al pico de la R | 5 puntos o más; con 4, probable | Romhilt y Estes, 1968 |
Los umbrales del voltaje de Cornell son los que validaron Casale y colaboradores en la autopsia, más de 2,8 mV en varones y de 2,0 mV en mujeres [4]. La R de aVL tiene dos umbrales: 11 mm o más en la guía ESC 2024 y más de 11 mm en la tabla de la AHA/ACCF/HRS; la calculadora cuenta el de la guía y avisa con 11 mm justos. El producto de Cornell figura en esa tabla con más de 2.436 mm·ms; la revisión sistemática de Pewsner y colaboradores lo define con 2.440 y con 8 mm más de voltaje en las mujeres [5]. La calculadora usa el umbral de la tabla y la corrección de las mujeres, y avisa entre 2.436 y 2.440. Sokolow-Lyon se escribe con la R de V5 en la tabla de la AHA/ACCF/HRS y en la guía ESC 2024, con la R de V5 o de V6 en la revisión de Pewsner y con la mayor de las dos en los criterios internacionales del ECG del deportista [6]; la calculadora toma la mayor.
3 La puntuación de Romhilt-Estes, punto por punto
Romhilt y Estes publicaron en 1968 una puntuación que suma el voltaje, la repolarización, la aurícula izquierda, el eje y las duraciones. En su serie de 150 corazones con hipertrofia en la autopsia fue positiva en el 60% y dio HVI en el 3,2% de los corazones sin hipertrofia [7]. Los puntos son los del recuadro de definiciones de la revisión de Pewsner y los de las píldoras de Javier Higueras, que añaden el reparto con la digital:
| Elemento | Qué se mira | Puntos |
|---|---|---|
| Voltaje | R o S de 20 mm o más en una derivación de los miembros, S de 30 mm o más en V1 o V2, o R de 30 mm o más en V5 o V6 | 3 |
| ST-T | Vector del ST-T opuesto al del QRS: descenso del ST y onda T negativa y asimétrica en las derivaciones con QRS alto | 3 sin digital; 1 con digital |
| Aurícula izquierda | Componente negativo final de la P en V1 de 1 mm o más de profundidad y 0,04 s (40 ms) o más de duración | 3 |
| Eje | −30° o más a la izquierda en el plano frontal | 2 |
| Duración del QRS | 0,09 s (90 ms) o más | 1 |
| Deflexión intrinsecoide | Tiempo al pico de la R en V5 o V6 de 0,05 s (50 ms) o más | 1 |
Con 5 puntos o más la puntuación da la HVI, como recoge la píldora de Javier Higueras sobre los criterios de HVI; con 4 la da como probable su píldora sobre los criterios de la miocardiopatía hipertrófica. La revisión de Pewsner recoge los dos umbrales en uso, 4 y 5 puntos, y las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS piden usar «probable» con cautela. La calculadora cuenta como cumplido el umbral de 5 y avisa con 4. Como no pregunta por el tratamiento, con alteraciones del ST-T da el total con y sin digital. La deflexión intrinsecoide es lo que las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS sobre los trastornos de la conducción prefieren llamar tiempo al pico de la R: del comienzo del QRS al vértice de la R [8]. El componente negativo de la P en V1 se mide como el índice de Morris, uno de los criterios del crecimiento auricular izquierdo.
4 El criterio de Peguero-Lo Presti: la S más profunda y la S de V4
Peguero y colaboradores midieron en las 12 derivaciones la R más alta y la S más profunda desde el segmento PR, y sumaron la S más profunda de cualquier derivación a la S de V4. Fijaron el corte en 23 mm o más en las mujeres y en 28 mm o más en los varones; cuando la S más profunda era la de V4, la contaban dos veces. Lo estudiaron en 94 pacientes ingresados, la mitad con una crisis hipertensiva, y lo validaron en 122 pacientes consecutivos enviados a ecocardiograma, sin bloqueo completo de rama izquierda o derecha ni ritmo de marcapasos. La referencia fue el índice de masa del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma: más de 115 g/m² en varones y de 95 g/m² en mujeres.
Un varón de 71 años con HVI moderada en el ecocardiograma (índice de masa de 145 g/m²) tenía una S más profunda de 26 mm y una S de V4 de 7 mm: 33 mm, que cumplen el criterio. No cumplía el voltaje de Cornell, con una R de aVL de 4 mm y una S de V3 de 16 mm (20 mm), ni el índice de Sokolow-Lyon, con una S de V1 de 15 mm y una R de V5 o V6 de 16 mm (31 mm).
En el metaanálisis de Yu y colaboradores, de 6 estudios con 13.564 personas, el criterio tuvo una sensibilidad del 52% y una especificidad del 85%, frente al 29% y el 92% del voltaje de Cornell y el 24% y el 94% de Sokolow-Lyon [9].
5 Qué rendimiento tienen los criterios de HVI en el ECG
Según la AHA/ACCF/HRS, la sensibilidad de los criterios suele quedar por debajo del 50% y su especificidad, entre el 85% y el 90%. En el estudio de Peguero se aplicaron cinco criterios de voltaje a los mismos 216 pacientes, con el ecocardiograma como referencia (entre paréntesis, el intervalo de confianza del 95%):
| Criterio | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| Peguero-Lo Presti | 62% (50-72) | 90% (83-94) |
| Voltaje de Cornell | 35% (24-46) | 92% (86-96) |
| R de I de más de 14 mm | 20% (12-30) | 93% (87-96) |
| Sokolow-Lyon | 17% (10-27) | 98% (94-100) |
| R de aVL de más de 11 mm | 16% (9-26) | 92% (86-96) |
En la autopsia, Molloy y colaboradores compararon en 220 pacientes la sensibilidad con una especificidad del 95%: el 51% con el producto de Cornell, el 36% con el voltaje de Cornell, el 28% con la duración del QRS sola y el 27% con la puntuación de Romhilt-Estes [10]. En la revisión de Pewsner, de 21 estudios con 5.608 pacientes con hipertensión, un ECG negativo bajaba la probabilidad típica de HVI en atención primaria del 33% al 31%; sus autores concluyeron que los criterios no deben usarse para descartarla. El rendimiento de cada criterio en las revisiones sistemáticas está en la píldora de los criterios de HVI.
6 Cuándo los criterios no se aplican o se leen con cautela
- Bloqueo completo de rama izquierda. Según la AHA/ACCF/HRS, solo una P de anomalía auricular izquierda, un QRS de más de unos 155 ms o los criterios de voltaje de las precordiales tienen una especificidad alta; sin ellos, el diagnóstico no debe intentarse. Con este bloqueo, la calculadora aplica esa regla en lugar de contar criterios, con Sokolow-Lyon como criterio de las precordiales. Lo explica la píldora de la HVI con bloqueo completo de rama izquierda.
- Bloqueo de rama derecha. Reduce la S de las precordiales derechas y la sensibilidad de los criterios; ganan valor la anomalía auricular izquierda y la desviación izquierda del eje. Más en la píldora de la HVI con bloqueo de rama derecha.
- Hemibloqueo anterior izquierdo. La R de I y de aVL deja de ser fiable: la calculadora no cuenta la R de aVL ni los dos criterios de Cornell. El hemibloqueo se define por un eje de −45° a −90°, así que suma por sí solo los 2 puntos del eje de Romhilt-Estes. Sus criterios, en la píldora del hemibloqueo anterior izquierdo.
- Deportistas y menores de 35 años. Los criterios internacionales del ECG del deportista consideran normal en el deportista de 12 a 35 años un criterio de voltaje aislado, sin onda T negativa, descenso del ST ni ondas Q patológicas, y piden estudiar una HVI patológica cuando aparecen. La AHA/ACCF/HRS aplica los criterios de voltaje a adultos de más de 35 años.
- Sexo, raza y complexión. El voltaje normal cambia con ellos; la obesidad aumenta la masa del ventrículo sin aumentar el voltaje, según la AHA/ACCF/HRS.
- Doble voltaje y seudoonda delta. Un ECG a 20 mm/mV puede parecer una HVI, como en el caso del Aula del ECG realizado al doble de voltaje. Entre voltajes muy altos, Javier Higueras atribuye a la propia hipertrofia lo que parece una onda delta, como en el ECG del 13 de mayo de 2013, una estenosis aórtica en un preoperatorio.
Antes de leer una HVI, tres situaciones piden otra cosa. Con dolor torácico, el descenso del ST con onda T negativa no se atribuye a la hipertrofia sin descartar un síndrome coronario agudo: la guía ESC 2023 recomienda basar ese diagnóstico en la clínica, el ECG y la troponina de alta sensibilidad (clase I, nivel de evidencia B) [11]. Con una presión arterial de 180/110 mmHg o más, la guía ESC 2024 recomienda descartar una emergencia hipertensiva (clase I, nivel de evidencia C). El síncope de esfuerzo es un criterio mayor de alto riesgo en la guía ESC 2018 de síncope [12]. Qué hacer desde atención primaria con cada situación, con sus niveles de derivación, está en la píldora de los criterios de HVI.
7 Qué dice la guía ESC 2024 de hipertensión
La guía recomienda un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión (clase I, nivel de evidencia B) y un ecocardiograma cuando el ECG tiene anomalías o hay signos o síntomas de enfermedad cardiaca (clase I, nivel de evidencia B). Para la lesión cardiaca de órgano usa Sokolow-Lyon, la R de aVL y el voltaje de Cornell, sin clase ni nivel. Los aplica la guía interactiva de hipertensión arterial ESC 2024 de CardioApp.
8 Practica con estos ECG del Aula
Estos casos del Aula de ECG, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, sirven para medir y pasar las medidas por la calculadora:
- Hipertrofia ventricular izquierda (julio de 2024): R de 12 mm en aVL en un paciente con trasplante renal.
- Hipertrofia VI secundaria concéntrica (26 mm) (octubre de 2019): presión de 195/124 mmHg y R de más de 11 mm en aVL.
- ECG del 24 de noviembre de 2025: HVI grave en una paciente de 80 años; la R de V5 y la S de V2 suman 35 mm.
- ECG del 13 de mayo de 2013: voltajes que se salen del papel en un preoperatorio, por una estenosis aórtica.
- Hipertrofia de ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica (mayo de 2026): un jugador de baloncesto de 18 años.
- Hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama derecha (octubre de 2023).
- ECG del 10 de junio de 2013: HVI con descenso difuso del ST que simuló una lesión de tronco.
- Electrocardiograma realizado al doble de voltaje (diciembre de 2024): una falsa HVI.
9 Más sobre la HVI y el ECG en CardioTeca
- Píldoras de Javier Higueras: criterios de HVI en el ECG, patrones según la localización de la hipertrofia, HVI con bloqueo de rama izquierda y con bloqueo de rama derecha.
- Cómo leer un ECG paso a paso (los diez pasos de la lectura, con sus cifras) y el ESPACIO de ECG.
- ECG normal: valores de cada onda, intervalo y segmento, valores normales en cardiología, cálculo del eje cardiaco y calculadora de QTc.
- Crecimiento auricular izquierdo en el ECG y alteraciones inespecíficas de la repolarización.
- Guías interactivas de CardioApp: hipertensión arterial ESC 2024 y miocardiopatía hipertrófica ESC 2023.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se calcula el índice de Sokolow-Lyon?
Se suma la profundidad de la onda S de V1 y la altura de la onda R de V5 o de V6, la mayor de las dos, en milímetros y con el ECG a 10 mm/mV. Con más de 35 mm se cumple el criterio de hipertrofia ventricular izquierda; con 35 mm justos, no. Por ejemplo, una S de V1 de 15 mm y una R de V5 de 22 mm suman 37 mm. Si el electro está a doble voltaje, cada medida se divide antes entre 2. Es muy específico y poco sensible: en el estudio de Peguero, con el ecocardiograma de referencia, detectó el 17% de las hipertrofias con una especificidad del 98%.
¿Qué es la puntuación de Romhilt-Estes y cuántos puntos indican hipertrofia?
Es una puntuación de 1968 que suma 3 puntos por el voltaje, 3 por las alteraciones del ST-T (1 si el paciente toma digital), 3 por la anomalía auricular izquierda en V1, 2 por el eje de −30° o más a la izquierda, 1 por un QRS de 90 ms o más y 1 por un tiempo al pico de la R en V5 o V6 de 50 ms o más. Con 5 puntos o más da la hipertrofia ventricular izquierda y con 4, la da como probable. En la serie original de 150 corazones con hipertrofia en la autopsia fue positiva en el 60%.
¿Qué son los criterios de Peguero-Lo Presti?
Suman la onda S más profunda de cualquiera de las 12 derivaciones y la onda S de V4. Indican hipertrofia ventricular izquierda con 28 mm o más en los varones y 23 mm o más en las mujeres; si la S más profunda es la de V4, se cuenta dos veces. Los publicaron Peguero y colaboradores en 2017: en sus 216 pacientes detectaron el 62% de las hipertrofias, frente al 35% del voltaje de Cornell, con una especificidad del 90%. El estudio excluyó el bloqueo de rama y el ritmo de marcapasos.
¿Cómo se calcula el producto de Cornell?
Se multiplica el voltaje de Cornell, la R de aVL más la S de V3 en milímetros, por la duración del QRS en milisegundos. La tabla de las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009 da como umbral más de 2.436 mm·ms; la revisión de Pewsner usa 2.440 y suma 8 mm al voltaje en las mujeres antes de multiplicar. En la autopsia de 220 pacientes, con una especificidad del 95%, detectó el 51% de las hipertrofias, frente al 36% del voltaje de Cornell solo.
¿Se puede diagnosticar una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (EKG) con bloqueo de rama?
Con bloqueo completo de rama izquierda, las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009 solo dan por específicos una P de anomalía auricular izquierda, un QRS de más de unos 155 ms o los criterios de voltaje de las precordiales; sin ellos, el diagnóstico no debe intentarse. Con bloqueo de rama derecha baja la sensibilidad de los criterios y ganan valor la anomalía auricular izquierda y la desviación izquierda del eje. Con hemibloqueo anterior izquierdo, la R de I y de aVL deja de ser fiable.
Bibliografía
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La calculadora de hipertrofia ventricular izquierda de CardioTeca aplica al electrocardiograma (ECG o EKG) el índice de Sokolow-Lyon, la R de aVL, el voltaje y el producto de Cornell, el criterio de Peguero-Lo Presti y la puntuación de Romhilt-Estes (left ventricular hypertrophy, LVH), con el umbral de cada criterio para varones y mujeres, la regla del bloqueo de rama izquierda de la AHA/ACCF/HRS y lo que dice la guía ESC 2024 de hipertensión.
