Guía ESC 2025 Manejo de la enfermedad valvular cardiaca

Las Guías ESC/EACTS 2025 para el manejo de la enfermedad valvular actualizan y reemplazan la edición de 2021 con cambios sustanciales en indicaciones de intervención, papel de la imagen multimodal, organización asistencial y estrategias antitrombóticas. Se refuerza la toma de decisiones compartida a través del Heart Team, el enfoque de red de centros valvulares y la priorización de centros de alto volumen para procedimientos complejos, con el fin de garantizar resultados de alta calidad y seguridad, especialmente en pacientes de alto riesgo, en asintomáticos de bajo riesgo y en técnicas con curva de aprendizaje pronunciada.

Entre las novedades clave destacan: criterios refinados para estenosis aórtica sintomática y asintomática (incluida la selección entre cirugía y TAVI), ampliación del rol de TEER en insuficiencia mitral secundaria, recomendaciones actualizadas sobre terapia antitrombótica en válvulas mecánicas y biológicas, orientación para enfermedad valvular múltiple/mixta, y un capítulo específico de consideraciones por sexo.

Organización asistencial: Heart Team, Heart Valve Centre y red asistencial

Las guías sitúan al Heart Team como eje de la atención valvular. Lo integran el cardiólogo clínico responsable del paciente, especialistas en imagen avanzada y guía periprocedimiento, cirujanos cardiacos e intervencionistas con experiencia en cirugía y técnicas transcatéter. Según el caso, se suman enfermería especializada, expertos en insuficiencia cardiaca y electrofisiología, anestesistas cardiovasculares, intensivistas y geriatras. La reunión sistemática del equipo, la gobernanza clínica y la toma de decisiones compartida con la persona atendida son indispensables.

Los Heart Valve Centres deben contar con cardiología intervencionista y cirugía cardiaca in situ 24/7, laboratorio híbrido, imagen multimodal (ecocardiografía avanzada, tomografía cardiaca y resonancia cardiaca), clínica de válvulas para seguimiento, registro continuo de resultados y auditorías internas/externas. La tabla 5 resume estos requisitos; la tabla 6 lista procedimientos complejos que deben concentrarse en centros muy experimentados (por ejemplo, TAVI no transfemoral, TAV-in-TAV, cierre de fugas paravalvulares, M-TEER compleja, TMVI, cirugía de reintervención y reparación mitral compleja).

Imagen multimodal: la base para diagnosticar, planificar y guiar

La ecocardiografía transtorácica es el estudio inicial para confirmar la lesión valvular, su etiología, mecanismo y gravedad, y valorar el daño de cavidades. Cuando la TTE es subóptima o no concluyente, deben emplearse TOE, tomografía cardiaca (CCT) o resonancia cardiaca (CMR), integrando criterios cuantitativos y cualitativos. La figura 2 ilustra la evaluación integrativa con 2D/3D, CCT y CMR; en lesiones regurgitantes, especialmente insuficiencia aórtica, la CMR aporta valor clave para volumen y fracción regurgitantes. La estratificación debe incluir daño extravalvular (hipertrofia ventricular, dilatación auricular, disfunción ventricular, fibrosis y hipertensión pulmonar), que condiciona pronóstico y momento de intervención.

La evaluación seriada y el eco de ejercicio ayudan a desvelar síntomas, cuantificar variabilidad hemodinámica (por ejemplo, en estenosis aórtica e insuficiencia mitral) y refinar indicaciones terapéuticas.

Enfermedad de la válvula aórtica

Insuficiencia aórtica: indicaciones y opciones

Se recomienda cirugía aórtica en pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica grave, independientemente de la función ventricular. En asintomáticos, la cirugía está indicada con diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESD) >50 mm o LVESDi >25 mm/m² (especialmente si la superficie corporal es <1,68 m²) o FEVI ≤50%. En centros con experiencia, la reparación valvular aórtica es una opción cuando se anticipa durabilidad; el reemplazo de raíz con preservación valvular (técnica de David) es recomendable en jóvenes con dilatación de raíz y expectativas de resultado duradero. TAVI puede considerarse en insuficiencia aórtica grave en pacientes sintomáticos no candidatos a cirugía según Heart Team, si la anatomía lo permite.

Estenosis aórtica: cuándo intervenir y cómo elegir entre TAVI y SAVR

Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave de alto gradiente (gradiente medio ≥40 mmHg, Vmax ≥4,0 m/s, área valvular ≤1,0 cm² o ≤0,6 cm²/m²) deben ser intervenidos. También se recomienda intervenir en bajo flujo–bajo gradiente (SVi ≤35 mL/m²) con FEVI <50%, tras confirmar severidad; con FEVI ≥50%, la intervención “debería considerarse” si se confirma AS grave.

Pacientes asintomáticos: se recomienda intervenir si FEVI <50% sin otra causa. Además, debería considerarse intervenir (como alternativa a vigilancia activa estrecha) cuando el riesgo procedimental sea bajo y exista AS de muy alta gravedad (gradiente ≥60 mmHg o Vmax >5,0 m/s), calcificación severa con progresión ≥0,3 m/s/año, biomarcadores muy elevados (BNP/NT-proBNP >3× del límite ajustado por edad/sexo, confirmados) o FEVI <55% sin otra causa. Estas recomendaciones refinan el manejo de asintomáticos con riesgo anatómico o biológico alto.

Elección del modo de intervención: la figura 9 resume factores clínicos, anatómicos y de manejo a lo largo de la vida. En general, TAVI es el tratamiento de elección en ≥70 años con válvula tricúspide y anatomía adecuada por acceso transfemoral; SAVR es preferible si <70 años con bajo riesgo quirúrgico. Para el resto de candidatos a bioprótesis, el Heart Team seleccionará TAVI o SAVR según riesgo, anatomía, expectativas de durabilidad y preferencias del paciente. La TAVI no transfemoral debe considerarse cuando no son factibles cirugía ni acceso transfemoral. En válvula bicúspide, TAVI puede considerarse si el riesgo quirúrgico es mayor y la anatomía es adecuada.

Enfermedad aórtica mixta (estenosis moderada + insuficiencia moderada): se recomienda intervenir si el paciente está sintomático y el gradiente medio ≥40 mmHg o Vmax ≥4,0 m/s; y en asintomáticos con Vmax ≥4,0 m/s y FEVI <50% no atribuible a otra causa. Esto se apoya en datos que muestran que la carga hemodinámica combinada se correlaciona con eventos adversos, aun con AVA >1 cm².

Válvula mitral

Insuficiencia mitral primaria: cirugía temprana y mínima invasión

La reparación mitral es la técnica quirúrgica recomendada cuando se anticipa un resultado duradero. Se recomienda cirugía en sintomáticos operables y en asintomáticos con disfunción ventricular (LVESD ≥40 mm o LVESDi ≥20 mm/m² o FEVI ≤60%). En pacientes asintomáticos de bajo riesgo sin disfunción ventricular (LVESD <40 mm, LVESDi <20 mm/m² y FEVI >60%), la reparación quirúrgica está recomendada si se cumplen al menos tres de estos criterios: fibrilación auricular, SPAP en reposo >50 mmHg, dilatación auricular izquierda (LAVI ≥60 mL/m² o diámetro ≥55 mm), o insuficiencia tricuspídea concomitante ≥moderada. En centros con experiencia, la cirugía mínimamente invasiva puede considerarse para reducir estancia y acelerar recuperación.

Insuficiencia mitral secundaria (ventricular y auricular)

En secundaria ventricular sin enfermedad coronaria concomitante, TEER está recomendada para reducir rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mejorar calidad de vida en pacientes hemodinámicamente estables, sintomáticos, con FEVI <50% y insuficiencia mitral grave persistente pese a tratamiento médico óptimo y resincronización cuando esté indicada, cumpliendo criterios clínicos y ecocardiográficos específicos. Si coexiste enfermedad coronaria y se realiza CABG, se recomienda cirugía mitral concomitante.

En la secundaria auricular, las guías señalan el valor de la terapia médica y control del ritmo; la TEER puede considerarse cuando no es posible cirugía, tras optimizar el tratamiento.

Estenosis mitral: revalvulación percutánea y cirugía

En estenosis mitral reumática clínicamente severa (área valvular mitral ≤1,5 cm²), la comisurotomía mitral percutánea (PMC) está recomendada si no hay contraindicaciones; si no es apta para PMC, se recomienda cirugía. En estenosis degenerativa con calcificación anular severa, podría considerarse TMVI en centros con alta pericia.

Válvula tricúspide

Insuficiencia tricuspídea: cuándo tratar y cómo

Antes de intervenir, debe evaluarse de forma cuidadosa la etiología, el estadio (grado de insuficiencia, función de ventrículo derecho e izquierdo, y hipertensión pulmonar), el riesgo quirúrgico y la probabilidad de recuperación, a través del Heart Team. Si existe cirugía de válvula izquierda, se recomienda cirugía tricuspídea concomitante cuando la insuficiencia tricuspídea es severa, tanto primaria como secundaria. En ausencia de indicación de cirugía izquierda, la cirugía tricuspídea está recomendada en sintomáticos con insuficiencia tricuspídea primaria severa sin disfunción grave del ventrículo derecho ni hipertensión pulmonar severa. El cuerpo de evidencia en terapias transcatéter (reparación y reemplazo) crece, con mejoras en insuficiencia, remodelado inverso del ventrículo derecho y calidad de vida frente a tratamiento médico.

Estenosis tricuspídea

La cirugía está recomendada en sintomáticos con estenosis tricuspídea severa y cuando exista cirugía concomitante de válvula izquierda.

Enfermedad valvular múltiple o mixta

La evaluación debe evitar errores de severidad, integrando imagen y daño cardiaco global. En enfermedad aórtica mixta (moderada + moderada), los gradientes Doppler reflejan la carga hemodinámica total y se asocian a peor pronóstico; de ahí las indicaciones de intervención mencionadas arriba (tabla 12). En lesiones múltiples, la estrategia transcatéter escalonada permite reevaluar válvulas “aguas arriba” a los 3 meses tras la primera intervención, aunque la evidencia es limitada.

Prótesis valvulares y reparación: selección, seguimiento y complicaciones

Selección de prótesis: una válvula mecánica debe considerarse en pacientes con larga expectativa de vida y sin contraindicaciones para anticoagulación crónica; la biológica es razonable según preferencia informada, mala calidad esperada de anticoagulación con antagonistas de vitamina K, alto riesgo hemorrágico o expectativa de vida corta. En jóvenes seleccionados, el procedimiento de Ross es alternativa válida en centros expertos.

Disfunción protésica: ante fuga paravalvular (PVL) clínicamente significativa y/o hemólisis, la decisión entre cierre transcatéter o quirúrgico debe basarse en Heart Team, morfología de la fuga y experiencia local; se recomienda reoperar si hay endocarditis o hemólisis con transfusiones o síntomas de insuficiencia cardiaca. En trombosis valvular, TOE y/o 4D-CT están recomendadas para confirmar diagnóstico.

Tratamiento antitrombótico: qué hacer y qué no hacer

Válvulas mecánicas

• Anticoagulación oral con VKA de por vida para prevenir tromboembolismo; se recomiendan auto-monitorización y auto-manejo del INR en pacientes entrenados, y establecer objetivos de INR según tipo y posición de la prótesis y factores del paciente. Educación del paciente mejora la calidad de la anticoagulación.

• NO se recomiendan DOAC ni DAPT para prevenir trombosis en prótesis mecánicas.

• Cirugía no cardiaca: continuar VKA en procedimientos menores; en mayores, suspender VKA ≥4 días (objetivo INR <1,5) y reanudar dentro de 24 h si es seguro. Puente con UFH o HBPM según riesgo tromboembólico (p.ej., prótesis mecánica).

Válvulas biológicas y reparación

• TAVI sin indicación basal de anticoagulación: ASA 75–100 mg/día durante 12 meses; NO DAPT salvo indicación clara; NO anticoagulación sistemática. Tras los primeros 12 meses, puede considerarse ASA a largo plazo. La figura 19 resume estas vías.

• TAVI con indicación de anticoagulación: OAC (VKA o DOAC conforme a indicación) es recomendada; OAC en monoterapia fue no inferior y con menos sangrado que OAC más clopidogrel en POPular TAVI (cohorte B). La evidencia comparando DOAC vs VKA es mixta (ENVISAGE-TAVI-AF, ATLANTIS), sin recomendación definitiva para uno u otro en TAVI con indicación previa de OAC.

• Bioprótesis quirúrgica sin indicación de OAC: se debería considerar VKA 3 meses en posición mitral o tricuspídea; ASA 75–100 mg/día o VKA 3 meses en posición aórtica; ASA a largo plazo puede considerarse tras 3 meses.

• Reparación valvular quirúrgica sin indicación de OAC: ASA 3 meses (aórtica) y en mitral/tricúspide puede considerarse OAC (VKA o DOAC) 3 meses; si alto riesgo de sangrado, ASA puede preferirse frente a OAC.

Manejo perioperatorio no cardiaco

En prótesis mecánicas, para cirugía mayor se recomienda interrumpir VKA (≥4 días; INR <1,5) y reanudar dentro de 24 h si es seguro, usando puente con UFH o HBPM en pacientes con factores de riesgo tromboembólico; para procedimientos menores, se recomienda continuar VKA.

Embarazo y enfermedad valvular

El embarazo en mujeres con valvulopatía es de alto riesgo y debe manejarse por un Pregnancy Heart Team (ver figura 22). Antes del embarazo, debe corregirse estenosis mitral con área <1,5 cm² (incluso asintomática) y estenosis aórtica severa sintomática o con prueba de esfuerzo anormal o disfunción sistólica. En síndromes aórticos hereditarios, se aconseja cirugía profiláctica de aorta según diámetros (Marfan >45 mm; bicúspide ≥50 mm).

Durante el embarazo, la PMC es la primera opción en estenosis mitral si persisten síntomas o SPAP >50 mmHg pese a tratamiento médico (idealmente tras la semana 20). En estenosis aórtica sintomática refractaria, TAVI podría ser opción en casos muy seleccionados (evidencia limitada); la valvuloplastia con balón es alternativa. La cirugía con circulación extracorpórea conlleva alto riesgo fetal y debe reservarse para situaciones de riesgo vital para la madre. Se prefiere parto vaginal salvo indicación obstétrica o escenarios de alto riesgo (MS/AS severa, diámetro aórtico >45 mm, hipertensión pulmonar severa o parto bajo OAC). En caso de prótesis mecánicas, la anticoagulación es esencial, balanceando eficacia de VKA frente a riesgos fetales; se recomiendan estrategias individualizadas según dosis de warfarina y trimestre.

Consideraciones por sexo

Las mujeres presentan con mayor frecuencia patología mitral (prolapso, enfermedad reumática) y tricuspídea, mientras que los varones predominan en estenosis e insuficiencia aórtica (asociadas a bicúspide). En estenosis aórtica, las mujeres muestran menos calcio y más fibrosis, mayor hipertrofia concéntrica y cavidades menores, por lo que el bajo flujo–bajo gradiente paradójico es más común y puede retrasar la indicación; se sugiere utilizar umbrales de flujo ajustados por sexo y cuantificar calcio valvular por CCT cuando haya discordancia ecocardiográfica. Las mujeres, además, están infraderivadas a cirugía y presentan mayor mortalidad temprana. Se requieren herramientas de riesgo quirúrgico ajustadas por sexo.

Mensajes “qué hacer” y “qué no hacer” (selección práctica)

• CAD y valvulopatía: CCTA está recomendada antes de la intervención valvular si la probabilidad pretest de enfermedad obstructiva es ≤50%; angiografía invasiva si es >50% o en secundaria ventricular mitral grave. CABG está recomendado cuando hay indicación primaria de cirugía valvular y lesiones coronarias ≥70%.

• Atrial fibrillation y valvulopatía nativa: DOAC preferidos frente a VKA en AS, AR o MR; NO usar DOAC en estenosis mitral reumática con área ≤2,0 cm². Cierre quirúrgico de apéndice auricular izquierdo como adyuvante a OAC durante cirugía valvular. Ablación quirúrgica concomitante durante cirugía mitral en candidatos a estrategia de ritmo.

• Antitrombótica tras TAVI sin OAC basal: ASA en monoterapia; NO DAPT ni OAC de forma sistemática.

Conclusión

Las Guías ESC/EACTS 2025 reafirman un modelo centrado en el paciente y el Heart Team, donde la imagen multimodal y la selección cuidadosa del modo de intervención (TAVI vs cirugía) resultan decisivas, con indicaciones más precisas para estenosis aórtica (incluyendo asintomáticos), insuficiencia mitral (impulso a TEER en secundaria), y tricuspídea (consolidación de las terapias transcatéter). La estrategia antitrombótica se simplifica en TAVI y se refuerzan buenas prácticas en prótesis mecánicas. Por último, las guías incorporan embarazo y sexo como determinantes clínicos de primer orden, consolidando una medicina de precisión aplicable a la enfermedad valvular contemporánea.